Kazuistiky

25.4 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 16. 5. 2013

25.4 Utřídění informací podle modelu Virginie Henderson ze dne 16. 5. 2013
 
 
1) Pomoci pacientovi normálně dýchat
Objektivně: Frekvence dýchání 18-20 dechů za minutu. Dýchání je povrchní, bez oxygenoterapie. Pacientovi se lépe dýchá ve zvýšené poloze horní části těla. Pacient má k dispozici polohovatelné lůžko, které se mu dle jeho potřeby nastaví. Pacient je bez kašle a sputa.
Subjektivně: „Teď už se mi dýchá dobře, ale pořád to není to, co bylo dřív. Krátce po úrazu jsem dýchat nemohl skoro vůbec. Lepší je, když mám zvednutý podhlavník lůžka.“
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
2) Pomoc pacientovi při příjmu potravy a tekutin
Objektivně: Chuť k jídlu má pacient velmi dobrou. Je nutné hlídat potraviny, které konzumuje, kvůli nedostatku pohybu je velký sklon k nadváze. K příjmu potravy pacient potřebuje asistenci z důvodu základního onemocnění. Není schopen se sám najíst. Krátce po zranění u pacienta došlo k úbytku váhy o 10 kg na 80 kg, nyní je váha v rozmezí podobném jako před zraněním. BMI pacienta je 27. V pacientově stravě se vyskytují potraviny, které podporují peristaltiku střev kvůli složitému vyprazdňování. V den vyprazdňování pacient konzumuje Vincentku, která mu pomáhá.
Na pitný režim pacient dbá, pije často. Nejčastěji pacient pije slazené čaje či čistou vodu. Jeho denní příjem je běžně 2-3 litry. Tekutiny pacient přijímá s asistencí. V nočních hodinách má pacient dlouhé brčko, ze kterého může přijímat tekutiny sám.
Subjektivně: „Jídlo mi chutná, rád bych jedl víc, ale vím, že to nejde, abych nebyl tlustý. Potřebuju krmit, dříve mi to bylo dost nepříjemné, ale nyní už jsem si zvykl. Doma mi dávala jídlo a pití manželka, ve vašem zařízení se o mne v téhle oblasti starají sestřičky nebo sanitáři.“
Měřící technika: BMI 27 (hodnoty v rozmezí 25-29,9 značí nadváhu, zdravotní riziko je nízké).
Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost v oblasti přijímání jídla a pití, nadváha- nízké zdravotní riziko.
 
3) Pomoc pacientovi při vylučování
Objektivně: Pacient se vyprazdňuje na lůžku s asistencí sester, sanitářů či manželky. K vyprázdnění dochází jednou za 2-3 dny po zavedení Bisacodilových čípků. Poslední stolice byla 15. 5. 2013. Pacientovi trvá vyprázdnění obvykle 2 hodiny, kdy leží na boku, bohužel se někdy vyprázdnění nepovede a tak je nutné digitální vybavení stolice či následné zavedení dalšího čípku. Stolice je formovaná, bez viditelných příměsí, fyziologického zbarvení.
Vylučování moče - pacient má zavedený Tiemanův PMK na spád. Pacient trpí urologickými infekcemi, během léčby byly diagnostikovány opakovaně. Nyní bez obtíží. Moč je fyziologicky zabarvená, mírně zapáchající. Pacientovi je pravidelně vyprazdňován sáček s močí ve dne i přes noc. Pocení je fyziologické. Pokožka je suchá s rizikem vzniku dekubitu.
Subjektivně: „Dříve mi bylo vyprazdňování s pomocí nepříjemné, úplně se mi to příčilo, teď už je to lepší. Člověk si asi zvykne časem na všechno. Doma mi vylučování s manželkou nevadí, ale u vás se zatím stydím. Bez čípků bych se nevyprázdnil. Na čůrání mám sáček, který se plní močí a pak se vypouští.“
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: zácpa, riziko infekce, stud
 
4) Pomoc pacientovi při udržování, optimální polohy (chůze, sezení, ležení, změna polohy)
Objektivně: Pacient má antidekubitní lůžko, polohování probíhá ve 22,00, kdy se pacient otáčí na levý bok, ve 24,00 následuje otočení na záda a ve 4,00 na pravý bok kvůli odlehčování již vzniklého dekubitu a prevenci výskytu dalších proleženin a otlaků. Přes den je pacient na elektrickém invalidním vozíku, který ovládá ústy. Po obědě je pacient na dvě hodiny uložen do lůžka k odpočinku. Přesun provádí dva sanitáři. Pacient je při změnách polohy zcela závislý na péči a pomoci druhých. Pacient je v centru Paraple na rehabilitačním pobytu, každý den tedy absolvuje cvičení s fyzioterapeutem a spoustu dalších aktivit.
Subjektivně: „Sám se nikam nepřesunu, ani si nic neudělám, takže potřebuju pomoc. Naštěstí mám elektrický vozík, který dokážu obsluhovat sám. Tady v Parapleti hodně cvičím, což mi pomáhá.“
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost v jakémkoliv pohybu, riziko pádu
 
5) Pomoc pacientovi při spánku odpočinku
Objektivně: Pacient se spánkem potíže nemá. Každé čtyři hodiny musí být v noci buzen kvůli polohování, poté mu nedělá problém znovu usnout. V centru Paraple má hodně aktivit a tak se cítí unavenější než v domácím prostředí. Odpoledne odpočívá dvě hodiny v lůžku, pokud mu tento odpočinek nestačí, vynechá po domluvě nějaké cvičení. Doma odpočívá pacient více, rád poslouchá klidnou muziku či relaxuje při puštěné televizi.
Subjektivně: „Usínám většinou hned, polohování mi potíže nedělá, usnu pak zase hned. Přes den se doma unavený necítím, ale tady u vás trošku jo, je tu více aktivit. Není naštěstí problém si jít na chvilku lehnout.“
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
6) Pomoc pacientovi při výběru vhodného oděvu, při oblékání a svlékání
Objektivně: Pacient není schopen se samostatně obléknout ani svléknout. K těmto úkonům potřebuje asistenci. Doma ho obléká i svléká manželka, v centru Paraple sanitáři či sestry. Každé ráno si pacient po domluvě vybere oblečení, pokud přes den potřebuje přiobléknout nebo naopak svléknout, přijede si říct. Pacientovi bývá často zima, a tak je zapotřebí většinou více vrstev oblečení. Pacient i v letních měsících nosí mikiny.
Subjektivně: „Nezvládám se sám obléknout, potřebuju pomoct. Rád nosím volné oblečení. Co jsem po úraze, je mi často zima, takže často nosím více vrstev oblečení.“
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost v oblasti oblékání a svlékání
 
7) Pomoc pacientovi při udržování tělesné teploty ve fyziologickém rozmezí (oděv, prostředí)
Objektivně: Pacientovi je často zima, má k dispozici dvě deky, které občas využije. Tělesná teplota se u pacienta neměří, pouze na vyžádání, nebo pokud se necítí dobře. Pacient má tělesnou teplotu v normě 36-36,9 °C.
Subjektivně: „Je mi zima skoro pořád, i když takhle v létě je to samozřejmě trošku lepší.“
Měřící technika: digitální teploměr
Ošetřovatelský problém: porucha termoregulace
 
8) Pomoc pacientovi při udržování tělesné čistoty, upravenosti a ochraně pokožky
Objektivně: Pacientovi je hygienická péče prováděna na lůžku denně a to ráno. Zahrnuje umytí intimních partii, jejich následné promazání ochranným krémem Menalindem. Každé ráno je pacientovi proveden převaz dekubitu, jehož lokalizace je na sedacím hrbolu. Dekubitus je II. stupně o velikosti 2x3 cm - ošetřován 1x denně oplachem Prontosanem, hydrokoloidním – Granuflexem a sterilním krytím. V koupelně jsou pacientovi sanitářem či sestrou vyčištěny zuby, omyt obličej a učesány vlasy. Večer se tyto procedury opakují. Jednou za 3 dny (po vyprazdňování stolice) je pacient odvezen na koupacím vozíku do koupelny, kde je asistentem vysprchován. Následně je promazáno celé tělo krémem (včetně predilačních míst), intimní partie Menalindem. Nehty má pacient čisté a krátké. Střih vlasů je také krátký, kvůli snadnému udržování. Pacient má vlastní hygienické pomůcky.
Subjektivně: „Vždycky jsem se o sebe staral sám, to mytí od cizích mi trošku vadí, ale sprchování je příjemný, to mi dělá dobře. Jen to zabere dost času, jak mě musí přesouvat více lidí na vozík a pak do postele.“
Měřící technika: škála dle Nortonové- 19 bodů (riziko vzniku dekubitů vzniká při 25 bodech a méně). Barthelové test základních všedních činností (ADL) - 20 bodů (hodnoty 0-40 značí vysokou závislost).
Ošetřovatelský problém: nesoběstačnost při udržování čistoty, úpravy těla a ochraně pokožky, dekubitus II. stupně, hodnocení dle Northenové 19 bodů
 
9) Pomoc pacientovi vyvarovat se nebezpečí z okolí a předcházet zranění sebe i druhých
Objektivně: Pacient má na lůžku z obou stran zábrany, které se zvedají v noci na žádost pacienta. Léky má pacient na sesterně, jsou mu pravidelně vydávány. V okolí postele nemá pacient žádné nástrahy, které by mu mohly ublížit.
Subjektivně: „Nejsem si tu jistý, trošku se bojím cizího prostředí. Vždycky mi déle trvá si zvyknout. Jinak se ale nebojím, že by mi tu někdo měl ublížit.“
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: strach z neznámého prostředí
 
10) Pomoc pacientovi při komunikaci s ostatními, při vyjadřování potřeb, emocí, pocitů a obavy
Objektivně: Pacientovi komunikace nedělá žádné potíže, je velmi otevřený. Často vyžaduje kontakt se sestrami a ostatními zaměstnanci Paraplete. Pacient má na pokoji spolubydlícího, s kterým se velmi spřátelil, hodně si povídají, koukají spolu na sportovní kanály v televizi. Pacient si každý den telefonuje s manželkou, které vypráví, co se ten den dělo.
Subjektivně: „Rád si s ostatními povídám, jenom nerad mluvím o svých problémech, připadá mi, že obtěžuju.“
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
11) Pomoc pacientovi při vyznání jeho víry
Pacient ani jeho rodina nejsou věřící.
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
12) Pomoc pacientovi při práci a produktivní činnosti
Objektivně: Pacient není po úraze schopen dále vykonávat svou profesi, ani provádět koníčky, které dříve měl. K veškeré činnosti potřebuje asistenci. Manželka se doma snaží co nejvíce manžela zapojovat do pracovních činností, i když jeho pomoc může být pouze verbální. V centru Paraple má pacient spoustu sezení s ergoterapeuty, kteří s ním soběstačnost v rámci jeho stavu nacvičují. Každý den se pacientovi věnuje také fyzioterapeut, se kterým cvičí.
Subjektivně: „Dost mi vadí, že už nemůžu pracovat, doma jsou dny dlouhé. Tady to utíká mnohem lépe, když mám spoustu aktivit a činností.“
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: celková nesoběstačnost
 
13) Pomoc pacientovi při odpočinkových a rekreačních aktivitách
Objektivně: Pacient rád relaxuje, nejčastěji si nechává pouštět muziku, jeho nejoblíbenější žánr je jazz. Často si také předčítá knihy, obvykle detektivky. U čtení knih potřebuje asistenci při obracení stránek. V televizi rád sleduje dokumentární pořady či sportovní přenosy různých sportů – všech disciplín.
Subjektivně: „Rád si pouštím muziku, při ní zapomenu na chvilku na ty svoje problémy nebo čtu knihy, ale to mi trošku vadí, že obtěžuju s obracením stránek.“
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
14) Pomoc pacientovi při učení, při objevování, uspokojování zvědavosti (což vede k normálnímu vývoji a zdraví)
Objektivně: Pacientovi bylo po úraze podáno již mnoho informací, musel se naučit žít jinak a nově. Nemůže dělat věci tak, jak byl zvyklý před úrazem. Ke všem činnostem potřebuje asistenci, které už je schopen vše vysvětlit a poučit jí.
Subjektivně: „Myslím, že už můžu říct, že se spoustou věcí jsem se už naučil žít, i když je to hodně těžký.“
Měřící technika: 0
Ošetřovatelský problém: 0
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše