Hematologie

4.4.2 Hodgkinův lymfom

4.4.2 Hodgkinův lymfom
 
 
Hodgkinův lymfom (maligní lymfogranulom) je nádorová onemocnění lymfatického systému, které se liší od ostatních typů lymfomů genetikou, morfologií, průběhem nemoci a její léčbou. Vychází pravděpodobně z B lymfocytů. V patogenezi onemocnění hrají roli genetická zátěž v rodině, porucha imunity, přítomnost EBV a HIV infekce. Nemoc začíná v lymfatické uzlině (nejčastěji v axiální distribuci), odkud se šíří do uzlin a celého těla. Pro Hodgkinův lymfom je charakteristický výskyt nádorových tzv. Hodgkinových buněk a Reed-Sternbergových buněk (RS). Reed-Sternbergové buňky jsou velké nádorové buňky, které mají jedno (Sternbergovy buňky) nebo více jader (Reedové buňky mají 2 jádra v zrcadlovém postavení) s výraznými jadérky. Hodgkinovy buňky jsou podobné RS buňkám, ale mají jedno světlé jádro s jedním jadérkem. RS buňky vznikají mutací z B–lymfocytů, které unikly apoptóze a zůstávají poté dlouho v lymfatické uzlině. Důležitou roli při přeměně lymfocytů v nádorové buňky hraje EB virová infekce. Hodgkinův lymfom je nejčastěji diagnostikován mezi 20. a 35. rokem života. Pro stanovení diagnózy je důležitá biopsie a histologický nález Hodgkinových a RS buněk. Onemocnění se projevuje nebolestivým zvětšením uzlin a tzv. B symptomy, které jsou podobné jako u non-hodgkinských lymfomů - úbytek na váze, noční pocení a opakující se teplota nad 38 °C neinfekčního původu. U pacientů s Hodgkinovým lymfomem se může také objevit svědění kůže bez viditelných patologických změn, zvýšená sedimentace erytrocytů, zvýšený počet eozinofilů a vyšší hodnoty fibrinogenu a někdy je popisována bolestivost uzlin po požití alkoholu. Většina pacientů (až 90 %) má zasažené uzliny nad bránicí, v pozdějších stádiích bývají zasaženy také plíce, játra, slezina a kostní dřeň.
 
Podle histologického nálezu rozlišujeme dva různé typy Hodgkinova lymfomu:
a) klasický Hodgkinův lymfom,
b) nodulární predominantně lymfocytární Hodgkinův lymfom.
 
ad a) Klasický Hodgkinův lymfom představuje asi 95 % všech případů Hodgkinovy choroby ve vyspělých zemích. Rozděluje se dále na čtyři podtypy, z nichž všechny mají klasické RS buňky.
- Nodulární skleróza - jedná se o nejběžnější typ Hodgkinovy nemoci ve vyspělých zemích (70 %). Vyskytuje se zejména u mladších lidí (15-20 let). Většinou postihuje lymfatické uzliny na krku nebo hrudníku.
- Smíšená buněčnost – jde o druhý nejčastější typ (25 %) a vyskytuje se zejména u dětí a starších lidí. Často je spojena s EBV virovou infekcí. Může zasáhnout jakékoliv lymfatické uzliny, ale nejčastěji postihuje uzliny v horní části těla.
- Hodgkinův lymfom bohatý na lymfocyty - tento podtyp představuje přibližně 5 % případů. Nejčastěji se vyskytuje v uzlinách v horní části těla.
- Lymfocytární deplece – představuje nejméně běžnou formu Hodgkinovy nemoci, je spojena s EBV a HIV infekcí HIV. Vyskytuje se hlavně u starších lidí a diagnostikována je poměrně pozdě. Ze všech Hodkinových typů mají pacienti s touto formou nemoci nejhorší prognózu.
 
Ad b) Nodulární predominantně lymfocytární Hodgkinův lymfom představuje přibližně 5 % případů Hodgkinovy nemoci. Liší se od klasického Hodgkinova lymfomu typem buněk, které nejsou typickými RS buňkami, ale jde o populaci velkých nádorových buněk s laločnatými jádry (často nazývané popcorn buňky). Vyskytuje se u mladších lidí (kolem 35 let) a postihuje častěji muže. Zasaženy jsou nejčastěji uzliny na krku
a v podpaží. Tento typ onemocnění má mírnější průběh než klasický Hodgkinův lymfom.
 
K určení prognózy se dnes používá Ann Arbor klasifikace doplněná o další parametry.
Podle míry postižení lymfatických uzlin a ostatních orgánů se člení onemocnění do 4 klinických stádií (Tabulka 4.5).
 
Tabulka 4.5 Klinická stádia (Ann Arbor klasifikace)
Stádium
Systémové příznaky
Stádium I
zasažení jedné skupiny lymfatických uzlin (I)
nebo jednoho extralymfatického orgánu (I E)
Stádium II
zasažení dvou nebo více uzlin na jedné straně bránice (II)
nebo jedné či více skupin lymfatických uzlin a jednoho extralymfatického orgánu na jedné straně bránice (II E)
Stádium III 
postižení lymfatických uzlin na obou stranách bránice (III)
nebo postižení lymfatických uzlin na obou stranách bránice a jednoho extralymfatického orgánu (III E), nebo sleziny (IIIS)
Stádium IV
postižení více extralymfatických orgánů bez ohledu na postižení uzlin
Zdroj: autor
 
Podle výskytu systémových příznaků se rozlišuje stádium A (bez celkových příznaků) a stádium B (s celkovými příznaky – B symptomy).
Pacienti jsou léčeni podáním několika cyklů chemoterapie (dle stádia Hodgkinova lymfomu), kdy jsou zničena nerozpoznaná ložiska, a následným ozářením zasažených lymfatických oblastí. Při neúspěšné léčbě se přistupuje k podání vysokodávkové chemoterapie s autologní transplantací kostní dřeně. Léčba Hodgkinova lymfomu je velmi úspěšná, vyléčí se většina nemocných (až 80 %).