Osetrovatelska_pece_o_seniory
4.3 Hodnocení mobility, pohybu a sebepéče
4.3 Hodnocení mobility, pohybu a sebepéče
Normálním stavem i ve stáří je stav dobré fyzické i duševní kondice a s tím související schopnost vést plný, kvalitní a nezávislý život. Z toho je třeba vycházet při jakémkoli uvažování o zdravotních a sociálních potřebách starších lidí. Cílem všech služeb a veškerých opatření by mělo být zlepšení zdravotního stavu seniorů, jejich soběstačnosti a kvality jejich života.
Zatímco za rozhodující projev zdraví považujeme v dětství schopnost zdravého a normálního rozvoje, v dospělosti pracovní a reprodukční schopnost, ve stáří se zaměřujeme zejména na soběstačnost, tedy schopnost vést samostatně co nejkvalitnější život.
Stárnutí jako proces je provázeno zejména snížením homeostatických rezerv, které se navenek projevují sníženou silou a vytrvalostí, poruchou mobility, rovnováhy a stability seniorů, což nejlépe definuje pojem „frailty“ stařecká křehkost, neboť dochází ke snížení celkové tělesné i duševní výkonnosti (TOPINKOVÁ, 2003).
Frailty seniorů, vzniklá na podkladě involučních změn, které se však nemusí projevovat žádnými klinickými symptomy, vede často k restrikci některých aktivit denního života, a přesto lze proces považovat za fyziologické stáří. Omezení soběstačnosti ve stáří označujeme pojmem „disabilita“. Etiologie dekondice seniorů, která vede k různé míře nesoběstačnosti, je značně široká, je však důležité rozlišit, zda je dána disabilitou samotnou, nebo chorobným procesem na úrovni orgánů, který vede ke změně fyzické funkce, což označujeme pojmem „impairment“. Vlivem jak disability, tak chorobného procesu dochází k rozvoji deficitu sebepéče, který definujeme jako „handicap“. Jedná se o změnu/poruchu v sociální funkci.
Počet let s disabilitou (Years Lived With A Disability, YLD) je měřítkem zátěže disabilitou a chronickými onemocněními, která ji způsobují. Jedná se o komponentu DALY (Disability Adjusted Life Years), což je počet potenciálních let života, která byla ztracena pro předčasnou mortalitu a počet let produktivního života, která byla ztracena v důsledku disability (YLD). YLL označuje roky ztracené předčasným úmrtím.
DALY=YLL+YLD
Zatímco mezi nejčastější příčiny úmrtí patři onemocnění kardiovaskulárního systému, onkologická onemocnění a onemocnění dýchacího systému, je pořadí z hlediska DALY poněkud jiné. Velmi významnou skupinu zde představuje problematika duševního zdraví, dále jsou významné smyslové poruchy (zhoršení zraku a sluchu). Ve skupině lidí 60letých a starších pak představují největší zátěž nemoci (měřenou DALY) kardiovaskulární onemocnění, onkologická a neuropsychiatrická onemocnění.
Měření soběstačnosti
Dalším pohledem na populaci seniorů je soběstačnost. Zatímco omezení v některých instrumentálních aktivitách denního života (Instrumental Activities Of Daily Living, IADL) vede ke zhoršení kvality života seniora, ale nepředstavuje ještě potřebu péče druhé osoby, omezení v základních aktivitách denního života (Activities Of Daily Living, ADL) již takovouto potřebu představuje.
Soběstačnost je schopnost uspokojovat samostatně obvyklé potřeby v daném konkrétním prostředí, tudíž je dána dvěma faktory: funkční zdatností organismu včetně dovedností a znalostí a funkční náročností prostředí (KALVACH, 2011). V geriatrii posuzujeme soběstačnost pomoci různých škál. Hovoříme o škálách základních a instrumentálních aktivit denního života (ADL a IADL). V literatuře se objevuje také dělení ADL na PADL (Personal Activities Of Daily Living), což odpovídá testu Barthelové a IADL (Instrumental Activities Of Daily Living).
Základní (bazální) aktivity denního života
Pod pojmem základní (bazální) aktivity denního života rozumíme základní sebeobslužné aktivity, jejichž porucha vypovídá o potřebě ošetřování. Jedná se (dle původniho Katzova indexu) o samostatné provedení hygieny, samostatné oblékání, používání toalety, kontinenci, schopnost přesunu a pohybu, samostatné jídlo.
Původní index nezávislosti v každodenních aktivitách vytvořil Katz v roce 1964. Ten prošel několika zjednodušujícími úpravami. Zkráceně se označuje jako Katz ADL a existuje ve více podobách (pracoviště si jej často modifikují pro své potřeby). Původní šestipoložkový index však zůstává zlatým standardem.
Tabulka Katzův index nezávislosti
Aktivita |
Nezávislost (žádná osobní asistence, vedení ani supervize)
1 bod |
Závislost (úplná péče, osobní asistence, vedení či supervize)
0 bodů |
Koupání |
Myje se sám, či dopomoc u jedné části těla (např. záda či ochrnutá končetina) |
Dopomoc s mytím více částí těla ať ve vaně, ve sprše, na lůžku nebo kompletní mytí |
Oblékání |
Vyndá oblečení ze skříně či zásuvky, kompletně se obleče, včetně kabátu a zapínání, možná dopomoc s ponožkami či punčochami |
Pomoc při oblékání či pasivní oblečení |
Používání toalety |
Dojde na toaletu, dokáže se posadit i vstát, upravit oblečení, event. očistit si genitál |
Pomoc s přemístěním na toaletu, s očistou nebo užívání podložní mísy či gramofonu (toaletní křeslo) |
Přemisťování |
Přesun z lůžka a do něj či do křesla bez asistence. Mechanické pomůcky jsou možné. |
Potřeba pomoci k přesunu z lůžka do křesla či kompletní přemisťování |
Kontinence |
Kompletní kontrola vyměšování. Možná je stresová inkontinence žen. |
Úplná či částečná inkontinence moči či stolice. |
Jezení |
Vkládání stravy z talíře do úst bez dopomoci, přípravu jídla může zajistit jiná osoba. |
Částečná či kompletní pomoc s jídlem či pasivní krmení. |
Zdroj: KALVACH, 2011, s. 99
V současné době používáme spíše test modifikovaný, test aktivit denního života dle Barthelové, který zahrnuje deset položek ohodnocených příslušnou bodovou hodnotou. Jedná se o najedení a napití, oblékání, osobní hygienu, koupání, kontinenci moči, kontinenci stolice, použití WC, chůzi po schodech, přesun z lůžka na židli či vozík, chůzi po rovině. Z výčtu těchto základních sebeobslužnych aktivit vyplývá, že vypovídají o základní sebeobsluze, ale nikoli o schopnosti žít zcela samostatně, bez pomoci a vyrovnat se s nástrahami každodenního života. O těchto schopnostech vypovídají testy instrumentálních aktivit denního života.
Tabulka Test základních činností podle Barthelové
Zdroj: HOLMEROVÁ, 2007, s. 54
Instrumentální aktivity denního života
Testy instrumentálních aktivit denního života existují v mnoha různých podobách, známá je například Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL), která hodnotí následující schopnosti (v jejich dílčích úkolech): telefonování, nakupování, přípravu jídla, vedení domácnosti, praní, samostatnou dopravu, samostatné užívání léků, nakládání s penězi.
Tabulka Test instrumentálních všedních činností
Zdroj: HOLMEROVÁ, 2007, s. 53
Posuzování soběstačnosti v geriatrii je stejným celostním pohledem na pacienta, jako je funkční hodnocení nezávislosti FIM (Functional Independence Measure), které se používá zejména v rehabilitačním lékařství, které posuzuje na základě dílčích kritérií schopnost osobní hygieny, jídla a kontinence, přesunů a lokomoce, komunikace a sociálních schopností. Škála FDS (Functional Dementia Scale) hodnotí stupeň postižení instrumentálních aktivit denního života v důsledku kognitivního postižení atd. Není podstatné, kterou z metod použijeme, každá z nich pomůže získat lepší a ucelenější pohled na pacienta, než nám jej může poskytnout pouhý soubor diagnóz. Není podstatné, jaké zobrazení těchto schopností použijeme, zda to bude výsledný součet bodů nebo grafické zobrazení, které bývá někdy používáno u FIM. Z potřeby lepšího pohledu na soběstačnost pacienta v základních a instrumentálních aktivitách denního života vychází také vyhláška, která tvoří přílohu zákona o sociálních službách.
Tabulka Funkční míra nezávislosti (FIM)
Zdroj: KALVACH, 2011, s. 101
Tabulka Grafická podoba funkční míry nezávislosti (FIM)
Zdroj: KALVACH, 2011, s. 102
V praxi se setkáváme také s Klasifikací funkčních úrovní sebepéče v modelu Gordonové, která hodnotí v oblasti zajištění obživy, osobní hygieny, oblékání/svlékání, pohyblivosti, vyprazdňování moči a stolice.
Tabulka Klasifikace funkčních úrovní sebepéče v modelu M. Gordonové
Stupeň |
Kritérium |
Nezávislý | |
1 |
Potřebuje minimální pomoc, sám používá pomůcky, sám zvládá 75 % činností |
2 |
Potřebuje menší pomoc, dohled, sám zvládá 50 % činností |
3 |
Potřebuje velkou pomoc (sestra, přístroj), sám zvládá méně než 25 % činností |
4 |
Celkově závislý na pomoci druhých, potřebuje stálý dohled |
5 |
Absolutní deficit sebepéče, není schopen si sám pomáhat, potřebuje pomoc 24 hodin denně |
Zdroj: POKORNÁ, 2013, s. 171
Další variantou, kterou lze hodnotit stupeň soběstačnosti, určovat míru ošetřovatelské péče, finanční zátěž a zároveň je nezbytnou povinností lékaře, kterou mu ukládá zdravotní pojišťovna, je určování pohybového režimu pacienta či jeho kategorizace.
Tabulka Legislativně stanovené kategorie pacientů
Kategorie |
Konkretizace kategorie |
Pacient na propustce | |
1 |
Pacient soběstačný, nezávislý na základní ošetřovatelské péči, nebo obdobně soběstačné dítě nad 10 let věku. |
2 |
Pacient částečně soběstačný, nebo spolupracující dítě od 6 do 10 let věku včetně, sebeobsluha s dopomocí, pochopen pohybu mimo lůžko s dopomocí či samostatně na invalidním vozíku, pacient vykazující mírné příznaky duševní poruchy. |
3 |
Lucidní pacient neschopný pohybu mimo lůžko ani s dopomocí či samostatně na invalidním vozíku, vyžadující téměř úplnou obsluhu, psychicky alterovaný pacient nebo pacient vykazující středně těžké příznaky duševní poruchy vyžadující zvýšený dohled, případně přechodné omezení pohybu či farmakologické zklidnění. Také dítě od 2 do 6 let. |
4 |
Pacient imobilní, lucidní pacient zcela imobilní, příp. inkontinentní, vyžadující ošetřovatelskou pomoc při všech i nejběžnějších úkonech, pacient vykazující příznaky závažné duševní poruchy vyžadující omezení pohybu a farmakologické zklidnění. Dítě od 0 do 2 let věku. |
5 |
Pacient v bezvědomí, případně v deliriózním stavu, pacient vykazující příznaky těžké duševní poruchy, nebezpečný sobě či okolí, vyžadující trvalý ošetřovatelský dohled, popřípadě použití omezovacích prostředků intenzivní psychiatrické péče. |
Zdroj: Sbírka zákonů č. 467/2012
Lékařem bývá v chorobopisu stanoven pohybový režim pacienta na každý den léčby. Bývá označován číslicemi 1-4 nebo písmeny A-D nebo barevně. Toto ohodnocení pacienta má zcela jiný význam v klinické praxi než legislativní kategorizace pacienta. Pohybový režim udává povolenou maximální míru soběstačnosti pacienta lékařem pro zachování maximální bezpečnosti, která je součástí léčebného režimu.
Tabulka Pohybové režimy pacientů
Označení |
Konkretizace pohybového režimu |
A-1, žlutá |
Pacient zcela soběstačný, chodící, volný pohyb po areálu nemocnice |
B-2, zelená |
Chodící nemocný, volný pohyb po oddělení |
C-3, modrá |
Částečně soběstačný pacient, soběstačný v rámci lůžka, nutná dopomoc, neopouští pokoj |
D-4, červená |
Nesoběstačný pacient, upoután v lůžku, lůžko neopouští |
Zdroj: POKORNÁ, 2013, s. 95
Výkonové testy (performance measures) se snaží charakterizovat schopnost organizmu podávat určité testovací výkony při zdravotním postižení. Často se seskupují do baterií. Některé testy hodnotí tělesné schopnosti (rychlost chůze, komplexní funkce dolních končetin, stisk ruky), jiné mentální schopnosti (nakreslení hodin), některé jsou smíšené (vaření čaje či instantní polévky). Příklady dalších užívaných testů:
- Test schopnosti vstát ze sedu na židli,
- chodecká aktivita, rozsah chůze,
- testy rovnováhy,
- test zdvižení a přenesení břemene,
- test zámek a klíč (KALVACH, 2011).
Nedílnou součástí hodnocení soběstačnosti seniora je popis náročnosti prostředí, v němž se pohybuje, včetně všech nalezených bariér, používaných kompenzačních pomůcek. Při popisu se zaměřujeme na koupelny, schodiště, podlahy, osvětlení, instalaci madel, vytápění, výšku sedaček, lůžka a jeho bezprostředního okolí. Hodnocení provádí praktičtí lékaři, agentury domácí péče a komunitní sestry.