Kazuistiky

38.5.1 Popis fyzického stavu

38.5.1 Popis fyzického stavu
 
 
HLAVA A KRK       
Subjektivně: „Hlava mě nebolí. Ani po té bouračce ne.“
Objektivně: Hlava normocefalická, bez deformit, poklepově nebolestivá, exkoriace vpravo nad horním rtem 2x1 cm; bulby ve středním postavení, bez nystagmu, hybné všemi směry, skléry bez ikteru, oči, noc, uši bez výtoku, slyší dobře, jazyk plazící se středem bez povlaku, chrup sanován, problémy s polykáním nemá, krk souměrný, bez deformit, náplň krčních žil nezvětšena, pulzace na a. carotis hmatná oboustranně, krční uzliny nehmatné, nebolestivé.
 
HRUDNÍK A DÝCHACÍ SYSTÉM
Subjektivně: „S dýcháním potíže nemám.“
Objektivně: Hrudník souměrný, bez deformit, bez srdečního vyklenutí. Poslechově dýchání čisté, sklípkové, počet dechů 24/min.
 
SRDCE A CÉVNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Nemám potíže.“
Objektivně: Srdeční rytmus pravidelný (76/min.), TK 120/85 mmHg. Dolní končetiny bez otoků, lýtka nebolestivá, pulzace dobře hmatná.
 
BŘICHO A GIT
Subjektivně: „Břicho jako takový mě nebolí. Nemám vůbec chuť k jídlu.“
Objektivně: Břicho pod úrovní hrudníku, palpačně nebolestivé, BMI: 23,7.
 
VYLUČOVACÍ A POHLAVNÍ ÚSTROJÍ
Subjektivně: „V pořádku. Měl jsem cévku, ale tu mi ráno vyndali. Na velký jsem také byl těsně před operací.“
Objektivně: Dnes na JIP odstraněn PMK, pacient močí spontánně, moč vizuálně bez příměsi; stolice před 2 dny v rámci předoperační přípravy.
 
POHYBOVÝ APARÁT
Subjektivně: „Nemůžu se skoro ani pohnout. Ani to moc nebolí, něco dostávám.“
Objektivně: Stav po otevřené repozici fragmentů a osteosyntéze fct. acetabula l. sin.; skeletární extenze za kondyly femuru s tahem 6 kg, končetina uložena v mírné abdukci v Zahradníčkově závěsu. Aktivní hybnost ostatních končetin a páteře je zachovalá, svalový tonus přiměřený. Pacient udává bolest v oblasti levého kyčelního kloubu 3 (numerická škála bolesti 0–10). Pacient upoután na lůžko, v rámci lůžka soběstačný.
 
NERVOVÝ SYSTÉM
Subjektivně: „Potíže žádné nemám. Jsem úplně orientovaný. Jmenuji se X. Y., je 23. nebo 24. listopadu. 2014, jsem v nemocnici po bouračce.“
Objektivně: Pacient je orientován místem, časem, osobou, situací. Potíže se zrakem a sluchem neguje.
 
ENDOKRINNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Nemám žádné problémy.“
Objektivně: Dle anamnézy a laboratorních výsledků nejsou poruchy endokrinního systému patrny. Patologické projevy poruch endokrinního systému nejsou pozorovány.
 
IMUNITNÍ SYSTÉM
Subjektivně: „Alergii na nic nemám, nemám žádné potíže.“
Objektivně: Lymfatické uzliny nezvětšené, nebolestivé, tělesná teplota v normě 36,9 ºC.
 
KŮŽE A JEJÍ ADNEXA
Subjektivně: „V pořádku.“
Objektivně: Turgor kůže v normě. Vlasy, nehty bez patologických defektů. Exkoriace nad horním rtem 2x1 cm vpravo, ošetřena sol. Novikov, sutura operační rány v oblasti levého kyčelního kloubu, Kirschnerův drát zavedený za kondyly femuru l. sin., PŽK v levé kubitální jamce (apl. 23. 10. 2014 na JIP).
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše