Osetrovatelska_pece_ve_stomatologii
Osetrovatelska_pece_ve_stomatologii

Ošetřovatelská péče ve stomatologii

 
Anotace předmětu:
Předmět je koncipován jako teoretický. Rozšiřuje medicínské poznatky v oblasti profesionálního klinického ošetřovatelství v oblasti péče o dutinu ústní. Seznamuje s preventivní péčí ve stomatologii u dětí a dospělých a nejčastějšími klinickými stavy a onemocněními dutiny ústní.
 
 
Kapitoly:
 
Kapitola obsahuje:
4
Obrázek
1
Odpovědník
1
Text
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník

1 Anatomie a fyziologie ve stomatologii

1 Anatomie a fyziologie ve stomatologii
 
 
 
Dutina ústní (cavitas oris) začíná štěrbinou ústní (rima oris) a sahá až k úžině hltanové (isthmus faucium), kde přechází do hltanu. Vpředu a zevně vytvářejí ohraničení dutiny ústní rty (labia oris) a tváře (buccae). Strop tvoří tvrdé a měkké patro (palatum durum, molle). Dnem dutiny je spodina úst, která je vyztužená průběhem svalstva (m. mylohyoideus, m. digastricus) a přisedá k ní jazyk (lingua). Jazyk je pomocí svých svalů upnut a propojen s dalšími okolními strukturami – dolní čelist (mandibula), jazyka (os hyoideum), měkké patro (palatum molle), trnový výběžek (procesus styloideus), stěna hltanu. Celá dutina ústní je vystlaná sliznicí, která má různý charakter a funkce. Další podstatnou součástí dutiny ústní jsou zuby (dentes), které jsou pevně upevněny s alveolárním výběžkem horní (maxilla) a dolní čelisti (mandibula). Samotnou dutinu ústní oddělují na dva prostory. Vnější část nazývanou ústní předsíň (vestibulum oris) a vnitřní část, která se nachází směrem dozadu od zubů a dásní - vlastní dutina ústní (cavitas oris propria).
 
Cévní a nervové zásobení obličeje
Tepny – jsou větvemi společné krkavice a. carotis communis. Tato tepna se dělí na a. carotis externa zásobující horní polovinu krku a obličej a a. carotis interna zásobující mozek a obsah očnice. Větvemi a. carotis externa, které odstupují v jejím průběhu, jsou především a. lingualis (jazyk a spodina úsní), a. facialis (obličej) a konečné větve a. maxillaris (zuby, žvýkací svaly, obličej) a a. temporalis superficialis (příušní slinná žláza, spánková krajina).
Žíly – hlavními vénami jsou v. jugularis interna, která odvádí krev z lebeční dutiny, obličeje a krku a v. jugularis externa, která drénuje především povrchové části hlavy a krku. V. profunda faciei a vény z povrchu m. buccinator tvoří spojky do plexus pterygoideus ve fossa infratemporalis, odkud vedou další bází lebeční do nitrolebečních žilních splavů. Postižení v této části horního rtu a tváře je velmi závažné při šíření infekce z obličeje do mozkových splavů.
Nervy – hlavním senzitivním nervem je trojklaný nerv (nervus trigeminus) (V. hlavový nerv), který se dělí na tři větve. První (n. ophtalmicus) a druhá (n. maxillaris) přivádí senzitivní vlákna pro očnici a horní čelist. Třetí větev (n. mandibularis) obsahuje motorická vlákna ke žvýkacím svalům a přední skupině svalů nadjazylkových. Mimické svaly tváře motoricky inervuje lícní nerv (n. facialis) (VII. hlavový nerv).
 
Dáseň (gingiva) 
Dáseň je světlejší sliznice kryjící alveolární výběžky čelistí s rohovějícím dlaždicovým epitelem. Její vazivo neobsahuje elastická vlákna a nejsou v ní žádné slinné žlázky. Sliznice gingivy je pevně srostlá s periostem alveolárního výběžku a při chirurgickém zákroku v této oblasti se většinou odklápí spolu s periostem tzv. mukoperiost. Dáseň kryjící kost čelistí je pevně připojena ke kostěnému podkladu a nazývá se dáseň připojená. Směrem k zubu tento podklad opouští a je volně připojena k zubu – dáseň volná. Na tomto přechodu vystupuje kolem zubu ve vyvýšený okraj (margo gingivalis) mezi nímž a zubem je žlábek (sulcus gingivalis). V oblasti sulcus gingivalis se nachází tzv. dentogingivální uzávěr, který fixuje zub k dásni a alveolární kosti. Tím je zabráněno u zdravého parodontu eventuálnímu vniknutí infekce do pojiva kolem krčku a kořene zubu. Mezi sousedními krčky zubů je dáseň vyvýšená ve formě papil (papillae gingivales), které na zevní a vnitřní straně zubu vybíhají ve viditelný přední a zadní cíp.
 
Cévní a nervové zásobení
Tepny - pocházejí z cévních pletení pro zuby. V horní čelisti vychází zásobení z aa. alveolares superiores a podílejí se na něm i cévy patra. V dolní čelisti vychází z a. alveolaris inferior s podílem z cév spodiny ústní a vestibulum oris.
Žíly - vedou nezávisle na průběhu tepen. Z předních částí ústí do v. facialis a ze zadních do plexus pterygoideus. Z některých částí dásně v dolní čelisti též odtéká krev do žil jazyka.
Nervy - nervové zásobení dásní pochází z pletení společných pro zuby a dásně. V horní čelisti je to plexus dentalis superior z 2. větve n. trigeminus (n. maxillaris), v dolní čelisti plexus dentalis inferior ze 3. větve n. trigeminus (n. mandibularis).
 
Zuby
Zuby – dentes jsou složené z tvrdých zubních tkání, které vyčnívají z alveolárních výběžků horní a dolní čelisti ve dvou obloukovitých řadách. Chrup člověka slouží k uchopování, dělení a rozmělňování potravy. Zuby se skládají ze čtyř hlavních klinických částí - kořen, krček, korunka a dřeňová dutina. Korunka (corona dentis) je viditelnou částí zubu. Je pokrytá sklovinou - enamelum, kterou tvoří mineralizované hranoly (prismata). Sklovina je velmi odolná a při poškození nemá schopnost regenerace, protože neobsahuje žádné buňky. Je možné jí ovlivnit pouze lokálně působícími prostředky s obsahem fluoridů. Pod sklovinou se nachází zubovina – dentin. Krček zubu (collum dentis) je malý úsek zubu mezi korunkou a kořenem. Je pokryt měkkými tkáněmi dásně tzv. gingivodentální uzávěr, který brání vnikání různých látek a baktérií z úst do pojivových tkání kolem kořene zubu. Kořen zubu (radix dentis) je uložen v kostěném lůžku čelisti (alveol), do něhož je připojen systémem vazivových vláken (periodontium - ozubice). Kořen může být jednoduchý nebo rozdělený ve více větví. Je tvořen dentinem a na svém povrchu má zubní cement. Dutina dřeňová (cavitas dentis) je uvnitř každého zubu. Je rozšířená v korunce (cavitas coronae), ze které přechází krčkem do kořenového kanálku (canalis radicis dentis). Ten poté prochází kořenem až na jeho konec, kde ústí jako foramen apicis dentis do okolních kostěných struktur. V dřeňové dutině je obsažena pojivová zubní dřeň - pulpa dentis s cévami a nervy. Po jejím obvodu jsou při stěně seřazené cylindrické buňky-odontoblasty, které vysílají svá vlákna do kanálků tvrdé zuboviny.
 
Stavba zubu
Zubovina (dentin, dentinum) – představuje hlavní složku zubu. Obsahuje vysoký podíl anorganické hmoty až 75 %. Zbytek tvoří organické složky asi 28 % a voda. Je tvrdší než kost, ale zachovává si určitou pružnost. Je vytvářen odontoblasty, které jsou umístěny na hranici s pulpou. Odontoblasty do dentinu vysílají výběžky. Jedná se o živou, měnící se strukturu. Dentin je produkován celý život, čímž se zmenšuje dřeňová dutina.
Sklovina (enamelum) – kryje povrch korunky zubu. Je to nejtvrdší hmota v lidském těle. Obsahuje 96-97 % minerálních látek, 1,0-1,7 % organických látky a zbytek je voda. Základní hmota skloviny je tvořená proteiny, které neobsahují kolagen - hlavní z nich jsou amelogeniny a enameliny.
Cement zubní (cementum) – má strukturu podobnou kosti a je spojen kolagenními vlákny s povrchem dentinu. Obsahuje asi 46-50 % minerálních látek. Pokrývá kořen zubu a podílí se na úponu zubu do kosti alveolu.
Dřeň zubní (pulpa dentis) je měkká růžová tkáň. Skládá se z velmi řídkého vaziva, nervů, krevních a mízních cév. Cévy a nervy zubu vstupují a vystupují hrotovým otvorem. Po obvodu dřeně je vrstva odontoblastů. Tvorbou sekundárního dentinu se postupujícím věkem dřeňová dutina zmenšuje, ubývá v ní buněk i cév. Otevření dřeňové dutiny nebo proniknutí zubního kazu od povrchu zubu vede k zanesení infekce, zánětu a k zániku dřeně.
Upevnění zubu v alveolu - dentoalveolární spojení, je tvořeno zvláštním systémem vaziva označovaného jako ozubice (periodontium), které vyplňuje úzkou štěrbinu mezi kořenem zubu a stěnou alveolu. U krčku zubu je spojeno s vazivem dásně a tvoří tzv. dentogingivální uzávěr. Základem spojení jsou Sharpeyova vlákna, která z kosti alveolu pronikají do cementu zubního kořene a krčku.
 
Popis zubů
Lidský chrup se skládá ze dvou dentic.
1. Zuby dočasné (dentes decidui) - celkem 20, v každém kvadrantu horní i dolní čelisti 2 řezáky, 1 špičák, 2 stoličky.
2. Zuby stálé (dentes permanentes) - celkem 32 zubů, v každé kvadrantu horní i dolní čelisti 2 řezáky, 1 špičák, 2 zuby třenové, 3 stoličky.
Zuby se označují různými způsoby. Jedna z klasifikací začíná písmenem, kterým začíná latinský název zubu. Podle pohledu zpředu číslem pořadí v té které skupině, počítáno od střední čáry (např. M1, M2). Vzorec je rozdělen vodorovnou čárou, jenž značí hranici horních a dolních zubů a svislou čárou, označující střední čáru. Mléčný chrup se označuje malými písmeny, stály chrup velkými písmeny.
 
Názvy zubů:
dentes incisivi – řezáky - (I)
dentes canini – špičáky – (C)
dentes premolares – třenové zuby – (P)
dentes molares – stoličky (M)
 
Cévní a nervové zásobení zubů
Tepny - zuby jsou zásobovány rr. dentales, které pro horní čelist odstupují z a. alveolaris superior posterior a z aa. alveolares superiores anteriores. V dolní čelisti vystupují rr. dentales z a. alveolaris inferior.
Žíly - sbíhají se podél tepen do plexus pterygoideus a do vv. maxilares.
Mízní cévy - vystupují ze zubní pulpy kořenovým kanálkem a sbírají se do nodi submandibulares, z nichž míza pokračuje do nodi cervicales profundi. Míza z dolního M3 jde do hlubokých krčních uzlin přímo, z horního M3 přes nodi parotidei.
Nervy - přicházejí jako rr. dentales superiores z plexus dentalis superior a rr. dentales inferiores z plexus dentalis inferior. Do plexus dentalis superior vstupují vlákna z 2 větve n. trigeminus. Plexus dentalis inferior je v kanálu dolní čelisti tvořen větvemi n. alveolaris inferior z 3 větve n. trigeminus. Rr. dentales vnikají kořenovým kanálkem do dřeně, odkud z dřeňových pletení přecházejí tenká bezmyelinová vlákna a jdou podél cév dřeně.
 
Obr. č. 1: Ústní dutina 1
 
Obr. č. 2: Ústní dutina 2
 
Obr. č. 3: Anatomie zubu 1
 
Obr. č. 4: Anatomie zubu 2
 
 
Literatura
ČIHÁK, R. Anatomie 2 - druhé, upravené a doplněné vydaní. Praha: Grada, 2002. s. 433. ISBN 80-247-0143-X.
DOSTÁLOVÁ, T., SEYDLOVÁ, M. a kol. Stomatologie. Praha: Grada, 2008. s. 190. ISBN 978-80-247-2700-4.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech - dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
KLEPÁČEK, I. a kol. Klinická anatomie ve stomatologii. Praha: Grada, 2001. ISBN 80-7169-770-2.
 
 

2 Charakteristika oboru stomatologie

2 Charakteristika oboru stomatologie
 
 

2.3 Testovací otázky

 
Stomatologie je lékařským oborem, který se zabývá fyziologií orofaciální soustavy, prevencí, diagnostikou a léčením chorob dutiny ústní, zubů a tkání s nimi funkčně a topograficky spojených; výzkumem onemocnění a vývojových poruch zubů a tkání dutiny ústní.
Cílem oboru je zabezpečení kvalitní úrovně orálního zdraví všech věkových skupin obyvatelstva na základě současných vědeckých poznatků a také dle mezinárodně uznávaných programů zvyšování kvality zdraví z dokumentů Světové zdravotnické organizace (WHO).
 
Mezi základní stomatologické obory patří:
1. Preventivní stomatologie - náplní je prevence chorob v oblasti dutiny ústní, především zubního kazu, plakem podmíněných parodontopatií, vývojových poruch zubů a ortodontických anomálií.
2. Záchovná stomatologie (konzervační) se zabývá diagnostikou a léčením onemocnění zubů, především zubního kazu, zánětu zubní dřeně (pulpitis), zánětu závěsného aparátu zubu (periodontitis). Podobory záchovné stomatologie - kariologie (příčiny, vznik a terapie zubního kazu) a endodoncie (léčba komplikací zubního kazu - postižení zubní dřeně).
3. Stomatologická chirurgie dělí se na dentoalveolární (ústní) a maxillofaciální (ústní, čelistní a obličejovou) chirurgii. Dentoalveolární chirurgie zahrnuje chirurgické výkony na zubech, alveolárním výběžku čelistí a měkkých tkání dutiny ústní. Výkony se zpravidla provádějí ambulantně v místním znecitlivění. Maxillofaciální chirurgie se zabývá chirurgickou terapií rozsáhlejších zánětů, úrazů, nádorů v oblasti čelistí, obličeje, krku, očnice a baze lební a spolupracuje s dalšími lékařskými obory (např.: plastická chirurgie, neurochirurgie, oční, ORL...). V současné době se stále více vyvíjí i rekonstrukční chirurgické postupy s využitím mikrochirurgických a endoskopických technik využívaných v anatomické oblasti čelistní dutiny a temporomandibulárního kloubu. Uplatňují se laserové techniky, využívání biomateriálů a to včetně implatologie, kdy nahrazujeme chrup pacienta.
4. Protetická stomatologie - řeší nahrazování poškozených nebo ztracených zubů, měkkých tkání a kostí v oblasti dutiny ústní, obličeje nebo hlavy pomocí pevných nebo snímatelných náhrad, ev. dalších zařízení.
5. Parodontologie zabývá se onemocněními a léčbou tkání závěsného aparátu zubů (parodontu) a také onemocněními ústní sliznice různé etiologie
a projevů.
6. Pedostomatologie (dětská stomatologie) zabývá se stomatologickou problematikou dětského věku (do 18 let), která spočívá v odlišném profesionálním přístupu a jednání s dětským pacientem, zvládnutí přítomnosti rodiče, získání dítěte a rodiče pro aktivní spolupráci.
7. Ortodoncie - diagnostikuje a léčí anomální postavení a tvar zubů a vzájemných vztahů čelistí snímacími nebo fixními aparáty, úzce spolupracuje s čelistní chirurgií (př.: skeletální anomálie čelistí, rozštěpové vady, deformity). Cílem je dosažení esteticky uspořádaného vysoce funkčně výkonného chrupu a v časném dětském věku těmto anomáliím předcházet.
8. Forenzní stomatologie - její náplní je zejména identifikace osob podle chrupu, stanovení věku podle chrupu a znaleckým právním posuzováním, k jejichž vyřešení jsou potřebné znalosti z oboru stomatologie.
9. Stomatologická rentgenologie - RTG diagnostika pomocí zobrazovacích metod (RTG, CT, MR, sonografie, invazivní radiologie, apod.)
 
Soudobá stomatologie se stále vyvíjí a tak vzniká řada podoborů.
 
Literatura:
DOSTÁLOVÁ, T., SEYDLOVÁ, M. a kol. Stomatologie. Praha: Grada, 2008. s. 190. ISBN 978-80-247-2700-4.
KILIÁN, J., a kol. Stomatologie pro studující všeobecného lékařství. Praha: Karolinum, 2003. s. 101. ISBN 10:80-246-0772-7
LAMB, D. J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. Praha: Quintessenz, 1995. S. 159. ISBN 80-901024-7-6.
MAZÁNEK, J., URBAN, F. a kol. Stomatologické repetitorium. I. vyd. Praha: Garda, 2003. s. 456. ISBN 80-7169-824-5.
MERGLOVÁ, V. a kol. Stomatologie pro studující bakalářských oborů lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2000. s. 89. ISBN 80-246-0094-3.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech- dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
 
 

2.1 Charakter práce sestry v ambulanci ve stomatologii

2.1 Charakter práce sestry v ambulanci
 
 
Ambulantní stomatologická zařízení poskytují preventivní péči, základní stomatologickou diagnostiku a terapii akutních či chronických onemocnění, konziliární péči a také zabezpečení pohotovostní služby.
Základem stomatologické ambulance je zubní souprava, zubní instrumentárium, přístrojové vybavení a dnes již také RTG přístroje. Denně před ordinací všeobecná sestra otře povrchy ambulancí a stomatologickou soupravu dezinfekčními prostředky v originálním balení dle dezinfekčního programu a provozního řádu daného pracoviště a taktéž učiní po ukončení ordinace. Stomatologickou soupravu se všemi jejími plochami sestra dezinfikuje také po každém pacientovi. Ke své práci používá pouze jednorázové pomůcky, pro každého pacienta je ambulance též vybavena jednorázovými pomůckami. Všeobecná sestra sleduje expiraci a expozici daných dezinfekčních prostředků, denně připravuje čerstvé a po měsíci dezinfekci střídá z důvodu zabránění rezistence bakterií. Jednou ze základních činností všeobecné sestry je předcházení a zabránění vzniku nozokomiálních infekcí, dodržování bariérové ošetřovatelské péče, zásad dezinfekce a sterilizace, dekontaminace nástrojů, správné manipulace s odpady a špinavým prádlem, správná manipulace s biologickým materiálem a nebezpečným odpadem dle platných směrnic a zákonů.
Sestra je vizitkou čistoty a péče ve stomatologické ordinaci, proto by měla být v čistém ochranném oděvu, mít čisté krátce střižené nehty a předloktí bez šperků a hodinek (zdroj infekce). Sestra pracující na stomatologii musí mít znalosti nejen z oboru stomatologie, ale také z dalších klinických oborů - chirurgie, vnitřního lékařství, ORL, pediatrie, psychologie, onkologie apod. Je velmi důležité mít výborné komunikační dovednosti, být ochotná, vstřícná, empatická, aby dokázala vytvářet pozitivní ovzduší na pracovišti. Vždyť stomatologie patří mezi nejméně oblíbené a strach vzbuzující prostředí. Sestra musí zvládat základní i specifické výkony, znát léčebné postupy ve stomatologii, protože připravuje instrumentárium a asistuje při zákrocích, manipuluje s léčivy, stomatologickými prostředky a přístroji. Všeobecná sestra má na starosti i organizaci provozu stomatologické ambulance, objednává pacienty k ošetření v lokální anestézii, k ošetření v analgosedaci nebo v celkové anestézii, zajišťuje podepisování informovaných souhlasů s výkonem, komunikuje s laboratoří a zajišťuje dodání modelů a hotových výrobků z laboratoře, objednává další vyšetření dle ordinace lékaře. Náplní práce je také zdravotně výchovná činnost (edukace pacientů a rodičů ohledně správné péče o dutinu ústní, používání vhodných pomůcek ústní hygieny, edukuje o technikách čištění zubů, péči o zubní náhrady a ortodontické aparáty, také o správné výživě a prevenci ve stomatologii). Všeobecná sestra musí zvládat komunikaci, která má ve stomatologii svá specifika: komunikace s dětskými pacienty, pacienty vyššího věku, s pacienty se sociálními, psychickými, smyslovými, tělesnými a mentálními poruchami, s cizinci. Mnohdy převládá u pacientů strach a obavy, proto je komunikace s nimi velmi náročná.
 
 

2.2 Charakter a specifika práce sestry na oddělení ve stomatologii

2.2 Charakter a specifika práce sestry na oddělení
 
 
Pacienti se přijímají k hospitalizaci za účelem vyšetření a léčení, cílem je navrácení zdraví a opětovné zařazení do rodinného, pracovního a společenského života a k tomu je také směřována veškerá léčebná a ošetřovatelská péče během hospitalizace i péče po propuštění do domácího ošetřování, event. další léčení ambulantní. Sestra pracuje formou ošetřovatelského procesu, zachovává individuální přístup k pacientovi podle fyzického a psychického stavu. Při plánovaném přijetí pacienta na ambulanci lůžkového odd. předá pacient výsledky předoperačního vyšetření, včetně RTG snímků, EKG, interní závěr s vyjádřením souhlasu s výkonem, lékař pacienta příjme k hospitalizaci, seznámí ho s plánovaným výkonem včetně vyšetřovacích metod a pacient podepíše do dokumentace pozitivní revers, je odveden sestrou na pokoj, seznámen s domácím řádem, právy pacientů, oddělením, pacienty na pokoji a s vybavením pokoje, sestra provede veškeré potřebné ošetřovatelské výkony a nejpozději do 24 hodin zavede ošetřovatelskou dokumentaci. Pacienti před operačním výkonem jsou uloženi na standardní pokoj, po operaci jsou z operačního sálu převezeni na pokoj jednotky intenzívní péče (JIP) nebo na oddělení anesteziologicko-resuscitační (ARO). Dle pooperačního stavu se 2. - 6. den převáží na lůžko standardního oddělení. Poloha nemocného se řídí typem onemocnění a operace, indikací lékaře. Po operaci se sledují vitální funkce pacienta, tj. TK, P, D, TT, saturace kyslíkem, monitoruje se EKG, příjem a výdej tekutin a jejich bilance, podávání antibiotik a věnuje se pozornost celkovému stavu a to jak tělesnému, tak i psychickému, dle něho se přizpůsobuje léčba a ošetřovatelská péče. Vždy je nutný individuální přístup k pacientovi. Zajištění patřičné výživy je u pacientů po operačním výkonu v dutině ústní složité a vyžaduje náležitou péči. I při velmi dobře vedené výživě dochází k jistému váhovému úbytku, který se plně vyrovná až po odstranění fixace čelistí. Tento jev souvisí nejen s pochopitelným nechutenstvím při nutné tekuté dietě, kdy chybí reflektorický účinek běžné stravy na zažívací trakt, ale i s menší výkonností trávení, kdy potrava tekuté konzistence prochází zažívacím ústrojím rychleji. Po ortognátních operacích je značný otok v obličeji, který je možný omezit aplikací léků, ledováním a pohybem ve vzpřímené poloze. Je nezbytně nutné, aby pacient po operaci v horní čelisti nesmrkal obvykle 14 dní, jinak je riziko otoku hlavy v důsledku emfyzému do měkkých tkání obličeje. Pro bolest se pacientům podávají analgetika a jako prevence infekce a dalších komplikací antibiotika, také nosní kapky a mast na promazávání rtů.
 
Pohybový režim – po operaci je nutná zvýšená poloha v úhlu 30-45 ° s podloženou hlavou a co nejdříve po operaci se pohybovat ve vzpřímené poloze. Omezeno může být otevírání úst z důvodu intermaxilární fixace, tj. spojení oblouků horní a dolní čelisti elastickou fixací, která se dá kdykoliv zrušit otevřením úst nebo přestřižením. První týden po operaci je pacientovi doporučeno otevírat a zavírat ústa jemně. Postupně lékař indikuje cvičení otevírání a zavírání úst. Cílem je dosáhnout fyziologického pohybu do 8 týdnů od operace. Všechny pohyby musí být nenásilné a opatrné. Náročná je i hygiena dutiny ústní po operačním výkonu. Zde je nezastupitelná role sestry edukátorky, která pacienta informuje o technikách čištění, které s pacientem nacvičí pomocí vhodných pomůcek, důležité jsou i výplachy dutiny ústní heřmánkem nebo šalvějí a později i vhodnými ústními vodami.
 
Psychoterapie je léčba podpůrná, ale je nutné si uvědomit, že průběh nemoci je často silně ovlivněn psychickým stavem nemocného, jeho náladou, obavami a naději, znalostmi a neznalostmi průběhu choroby, jeho osobností. Každý člověk prožívá nemoc zcela odlišně podle individuálních rysů své osobnosti i podle sociální situace, ve které se právě nachází. Nezbytná je komplexnost v přístupu k pacientovi. Obličej je pro život člověka nesmírně důležitý. Při jeho poranění nebo závažnějších anomáliích nejde jen o rehabilitaci estetiky a vzhledu souvisejícího s úpravou fyziologických pochodů dýchacího a trávicího ústrojí, fonace a senzorických funkcí. Významné a mnohdy prioritní jsou funkce, které plní obličej v komunikaci člověka s jeho okolím. Jde o část těla, která je v dané oblasti trvale exponovaná a nezastupitelná. Obličej má zásadní význam pro formování „sebepojetí“, vědomí identity a integrity vlastního těla v jednotě s jeho duševním životem. Každá změna nebo porucha tvaru a funkce obličeje působí zpětně na psychiku jedince. Výsledek chirurgické korekce může mít u mnohých osob zásadní význam pro jejich další život. K tomu, aby byl i estetický efekt co největší, přispívá správně stanovená diagnóza, vhodná léčba a ošetřovatelská péče. Praxe potvrzuje, že neestetický vzhled chrupu je ve společnosti přesycené reklamou na dokonalost všeho druhu pro řadu pacientů velkým životním problémem. Hospitalizace znamená pro člověka radikální, byť dočasnou změnu sociální situace a prostředí, v němž se odehrává každodenní život. U pacienta, který je pracovně velmi aktivní a má určité společenské uplatnění, se mohou projevit bezdůvodné pocity méněcennosti nebo depresivní nálada, proto jsou i na lůžkovém odd. velmi důležité správné komunikační dovednosti sester, edukace, empatie, vstřícnost, ochota a trpělivost. I na lůžkovém odd. sestra používá dezinfekčními prostředky v originálním balení dle dezinfekčního programu a provozního řádu daného pracoviště, sleduje expiraci a expozici daných dezinfekčních prostředků, denně připravuje čerstvé a po měsíci dezinfekci střídá z důvodu zabránění rezistence bakterií, snaží se předcházet vzniku nozokomiálních infekcí, dodržovat bariérovou ošetřovatelskou péči, zásady dezinfekce a sterilizace, dekontaminaci nástrojů, správnou manipulaci s odpady a špinavým prádlem, správnou manipulaci s biologickým materiálem a nebezpečným odpadem dle platných směrnic a zákonů. I zde je sestra vizitkou čistoty a péče, proto používá čistý ochranný oděv, má čisté krátce střižené nehty a předloktí bez šperků a hodinek (zdroj infekce). Při výkonech dodržuje zásady asepse a používá vždy jednorázové pomůcky a sterilní nástroje. Vede řádně ošetřovatelskou dokumentaci.
 
 
Obr. č. 5: Stomatologická ambulance

3 Diagnostika ve stomatologii

3 Diagnostika ve stomatologii
 
 

3.4 Testovací otázky

 
Vyšetření ve stomatologii se skládá z několika částí: anamnézy, extraorálního vyšetření, intraorálního vyšetření, pomocných vyšetření. Vyšetření končí stanovením diagnózy a terapeutického plánu.
 
Literatura:
DOSTÁLOVÁ, T., SEYDLOVÁ, M. a kol. Stomatologie. Praha: Grada, 2008. s. 190. ISBN 978-80-247-2700-4.
LAMB, D. J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. Praha: Quintessenz, 1995. S. 159. ISBN 80-901024-7-6.
MAZÁNEK, J., URBAN, F. a kol. Stomatologické repetitorium. I. vyd. Praha: Garda, 2003. s. 456. ISBN 80-7169-824-5.
MERGLOVÁ, V. a kol. Stomatologie pro studující bakalářských oborů lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2000. s. 89. ISBN 80-246-0094-3.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech- dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
 
 

3.1 Anamnéza ve stomatologii

3.1 Anamnéza ve stomatologii
 
 
Odebrání anamnézy pacienta je při stomatologickém onemocnění stejně důležité jako v jiných medicínských oborech. Umožňuje nám získat přehled o celkovém zdravotním stavu pacienta a dojem o psychickém stavu pacienta. Pomáhá navázat kontakt s nemocným a získat jeho důvěru. Anamnéza musí byt uspořádaná a přesná. Postup je stejný jako u jiných lékařských oborů. Dospělých pacientů se ptáme na nejčastěji se vyskytující onemocnění, které mohou mít význam pro jeho stomatologické ošetření (např. kardiovaskulárního aparátu, krvácivé stavy, diabetes mellitus, onemocnění ledvin, štítné žlázy, infekční onemocnění, alergie). Zaznamenáváme rovněž abúzus alkoholu, či jiných návykových látek a kouření. Důležité je také zjistit pracovní prostředí pacienta, které může mít vliv na vznik chorobných stavů v dutině ústní (např. chemické látky, prašné prostředí). U ortodontických anomálií je důležitá rodinná anamnéza a dědičná onemocnění.
U dětí a těžce raněných osob v bezvědomí je nutné pátrat po údajích u rodičů nebo doprovázejících osob. V těchto případech je přesná anamnéza a její záznam velmi důležitý i z hlediska forenzního.
V případě odebírání anamnézy a vyšetření dětského pacienta je nutná účast jednoho z rodičů. Vhodné jsou cílené dotazy na onemocnění, průběh těhotenství, porodu a doby poporodní, zda bylo, či nebylo kojeno, porodní váhu a míru, prodělané infekční onemocnění, operace, vrozené vady, alergie a úrazy. V případě úrazu zkontrolujeme očkovací průkaz a podle potřeby zajistíme protitetanovou prevenci.
U hospitalizovaných dětí kontrolujeme vždy očkovací průkaz.
 
 

3.2 Fyzikální vyšetření ve stomatologii

3.2.1 Extraorální vyšetření

3.2.1 Extraorální vyšetření
 
 
Aspekcí si všímáme barvy, tvaru a symetrie obličeje, podčelistní krajiny a horní části krku. Asymetrie – např. zduření a vyklenutí, mohou být způsobeny různými čelistními anomáliemi, zánětlivými procesy, nádory, zlomeninami, hematomy a edémy. Můžeme nalézt i píštěle a jizvy po dřívějších onemocněních. Typické změny konfigurace a výrazu obličeje nalézáme při parézách lícního nervu.
Aspekci doplňujeme vždy palpací. Zjišťujeme teplotu kůže, bolestivost, konzistenci zduření, pohyblivost, souvislost s kostním podkladem a fluktuaci. Důležité je
i vyhmatání regionálních mízních uzlin, jak na obličeji, tak na krku, včetně submandibulárních a submentálních uzlin a krčních uzlin podél kývačů. Nehodnotíme pouze zvětšení, ale také palpační bolestivost. Na krku dále vyšetříme štítnou žlázu, palpací eventuálně auskultací karotidy a zhodnotíme náplň krčních žil. Zevní vyšetření obvykle doplňujeme tlakem prstu na výstup všech větví trojklaného nervu.

3.2.2 Intraorální vyšetření

3.2.2 Intraorální vyšetření
 
 
Ke stomatologickému vyšetření používáme nástroje – ústní zrcátka, zubní sondy a osvětlení. Při vyšetření si všímáme přítomnosti zubního kazu, povlaku, kamene a stavu marginální gingivy. Získáme tak i základní představu o úrovni ústní hygieny pacienta. Dále si všímáme, jak pacient otevírá ústa. Ztížené otevírání úst může být příznakem onemocnění. Často bývá při zlomeninách, zánětech nebo tetanii.
Vyšetření dutiny ústní je potřeba provést systematicky a to nejdříve sliznici dutiny ústní a pak zuby. Při vyšetření sliznice si všímáme její barvy, prokrvení, vlhkosti a kvality povrchu. Prohlédneme oblast měkkého a tvrdého patra, uvulu a jazyk. Zkontrolujeme pohyblivost jazyka, podjazykovou oblast, jazykovou uzdičku, krční mandle, patrové oblouky, viditelnou část hltanu. V dalším vyšetření přejdeme na vývod příušní slinné žlázy, který je lokalizován v úrovni horního druhého moláru. Klidný vývod je takřka neznatelný a vytéká z něj čirá slina. Při zánětu žlázy můžeme exprimovat zkalenou slinu či hnis. Kontrolujeme vývody podčelistní a podjazykové slinné žlázy na spodině dutiny ústní. Všímáme si eventuálně konkrementů ve vývodech slinných žláz.
Po vyšetření sliznice přecházíme k vyšetření zubů. Všímáme si konfigurace zubních oblouků, jejich vzájemných vztahů, okluze a artikulace. Jednotlivé zuby vyšetřujeme důkladně, přičemž si všímáme změny barvy zubů, zubních kazů, kamene a povlaků. Posuzujeme funkční schopnost chrupu a úplnost zubního oblouku. U dětí posuzujeme postup prořezávaní zubů ve vztahu k jejich věku, výměny zubů dočasných za zuby stálé a všímáme si zubních anomálií.
Zjištění přítomnosti zubního kazu provádíme pohledem a taktilně zubní sondou. Zubní sondu používáme opatrně, abychom neponičili kryt nekavitované kariesní léze. Obrácený konec sondy použijeme k zjišťování bolestivosti zubu na poklep. Ke zjišťování hloubky parodontálního chobotu slouží speciální WHO parodontologická sonda, která je zakončena kuličkou a má stupnici.
Vyšetření zubní dřeně na citlivost a chlad zjišťujeme velice opatrně smotkem vaty navlhčené chlorethylem nebo sněhem kyseliny uhličité. Reakci zkoušíme nejdříve na zdravé vitální zuby, abychom vyzkoušeli úroveň citlivosti zubů pacienta.

3.3 Speciální diagnostika ve stomatologii

3.3 Speciální diagnostika ve stomatologii
 
 
 
Rentgenové vyšetření (RTG) – při onemocnění zubů a okolí kostí provádíme nejčastěji rentgenologický snímek. Typ snímku volíme podle rozsahu a umístění zobrazovaných struktur. Ortopantomograf je přehledné rentgenové vyšetření chrupu pacienta včetně přilehlých struktur. Intraorální snímek slouží pro detailnější zobrazení zubu nebo menší skupiny zubů. Sialografie je rentgenové vyšetření průchodnosti slinných žláz pomocí kontrastní látky.
Počítačová tomografie (CT) – počítačové zpracování RTG záření, které poskytuje detailní 3D zobrazení pacientova skeletu a jiných struktur včetně patologických ložisek a útvarů.
Magnetická rezonance (MR) – diagnostické zobrazení, které není na bázi RTG záření. Ve stomatologii se využívá méně často a to zejména k zobrazení útvarů
a tkání, kde chceme postihnout především měkké tkáně např. orofaciální tumory včetně angiomů a temporomandibulární kloub včetně jeho dynamiky. Při vyšetření MR není pacient vystaven ionizujícímu záření.
Ultrasonografie (US) – ve stomatologii se používá při vyšetření afekcí slinných žláz, detekci zvětšených cyst a mízních uzlin na krku a v submandibulární krajině, zjištění kolikvace u kolem čelistních zánětů.

3.3.1 Pomocná vyšetření

3.3.1 Pomocná vyšetření
 
 
Ve stomatologii se převážně používají různé laboratorní metody.
- mikrobiologické vyšetření (bakteriologické, virologické, mykologické – vyšetření slin, ran)
- biochemické, hematologické, imunologické, revmatologické, genetické vyšetření (vrozené vady na obličeji).
 
Vzhledem k lokalizaci chrupu a přítomnosti okolních struktur je v některých případech nutný multidisciplinární přístup k problému a kooperace s ostatními medicínskými obory. Konziliární vyšetření ordinujeme u nemocného s akutním či chronickým celkovým onemocněním. Odborná konzilia – ORL, interní, alergologické, oftalmologické vyšetření. U operačních výkonů vyžadujeme interní předoperační vyšetření.

4 Terapie ve stomatologii

4 Terapie ve stomatologii
 
 

4.9 Testovací otázky

 
Při ošetření pacienta je důležité zvolit odpovídající terapii, posoudit onemocnění a stav pacienta, jeho věkovou kategorii. Důležitý je přístup nejen terapeutický, ale i psychologický. Způsoby terapie ve stomatologii v podstatě odpovídají jednotlivým stomatologickým oborům.
 
Literatura:
DOSTÁLOVÁ, T., SEYDLOVÁ, M. a kol. Stomatologie. Praha: Grada, 2008. s. 190. ISBN 978-80-247-2700-4.
LAMB, D. J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. Praha: Quintessenz, 1995. S. 159. ISBN 80-901024-7-6.
MAZÁNEK, J., URBAN, F. a kol. Stomatologické repetitorium. I. vyd. Praha: Garda, 2003. s. 456. ISBN 80-7169-824-5.
MERGLOVÁ, V. a kol. Stomatologie pro studující bakalářských oborů lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2000. s. 89. ISBN 80-246-0094-3.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech- dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
 
 

4.1 Záchovná stomatologie

4.1 Záchovná stomatologie
 
 
Kariologie – se zabývá terapií kazivých lézí, která většinou spočívá v odstranění veškerých kazivých hmot v dané lokalizaci. Preparace se provádí rotačním nástrojem ve vrtačce nebo ručně exkavátorem. Kavita musí být preparací připravena tak, aby mohl být aplikován výplňový materiál (amalgám, fotokompozita, skloinomerní cement atd.) a byla zajištěna retence a rezistence výplně. Výplňová hmota nesmí být závadná.
 
Endodoncie – v případě onemocnění zubní dřeně, které je nejčastěji způsobeno přestupem bakterií ze zubního kazu nebo otevřením dřeně při úrazech, je nutná trepanace zubu, odstranění zubní dřeně až po konec kořenových kanálků a v konečné fázi jejich zaplnění speciálním výplňovým materiálem (guttepercha v kombinaci s pastou - sealerem). Výsledkem ošetření je zub bez vitální dřeně, který ovšem můžeme po konzervativním či protetickém ošetření plnohodnotně ponechat v dutině ústní.
 
Paradontologie – léčí zánětlivá onemocnění postihující všechny tkáně parodontu. Základním terapeutickým výkonem je redukce plaku v dutině ústní a zlepšení hygienického režimu pacienta. Terapie zahrnuje komplexní plán, kterým musí projít každý pacient. Jedná se v první fázi o iniciální terapii, kde je již zmíněná hygienická fáze, na níž navazuje odstranění zubního kamene pomocí kyret a ultrazvuku
a ošetření povrchu kořenů a chobotů. Pokud není patologický stav vyléčen a pacient dodržuje perfektní hygienu, můžeme přistoupit k chirurgické terapii – terapeutická (lalokové operace), estetická (gingivoplastika, krytí obnažených krčků), preventivní (frenulektomie, frenulotomie).
 
 

4.2 Ortodoncie

4.2 Ortodoncie
 
 
Tento obor se zabývá úpravou postavení zubů a čelistí navzájem. Postiženo je až 90% populace. Ortodontická léčba je dlouhodobá a nutně závislá na spolupráci pacienta, zvlášť na dodržování perfektní ústní hygieny, která je ortodontickým aparátem značně komplikována. Léčba je zaměřená, jak na děti, tak dospělé pacienty. Ortodontické vady chrupu je možné upravit pomocí fixních nebo snímacích aparátů – rovnátka.
 
Ortodontické aparáty se dělí na aparáty snímatelné a fixní. Použití jednotlivých typů se odvíjí od věku pacienta, druhu vady a strategie terapie. V dnešní době by se dalo říci, že snímatelné aparáty se používají v nižších věkových kategoriích. Fixní aparáty se většinou používají po prořezání všech nebo aspoň většiny stálých zubů a tvoří mnohem větší skupinu. K oběma typům aparátů lze v určitých případech využít extraorálního příslušenství v podobě vně úst kotvených drátěných oblouků nebo speciálních obličejových masek, i když mnoho těžších skeletálních vad se řeší ortognátními operacemi.
Snímatelné ortodontické aparáty slouží velice často pouze jako příprava před definitivním vyřešením vady fixním ortodontickým aparátem. Dělí se na aktivní a pasivní aparáty. Aktivní aparáty se nazývají desky a jsou zvlášť pro horní a dolní čelist. Mají v sobě aktivní prvek, který přímo působí na zuby (např. šroub, výtlačná či posuvná pera). Pasivní snímatelné aparáty používáme hlavně v době maximálního růstu čelistí pacienta a to převážně k úpravě mezičelistních vztahů. Umožňují správný růst čelistí.
Základem fixního aparátu jsou ortodontické kroužky a zámky. Kroužky jsou celokovové, ze slitiny chromu a niklu a na vestibulárních stranách jsou upevněné kanyly na zasunutí oblouku případně extraorálního příslušenství. Kroužky obepínají celý zub po obvodu a jsou pevně připevněné cementem. Umisťují se ve většině případů na první moláry. Zámky jsou celokovové, rovněž ze slitiny chromu a niklu, nebo z průhledného plastu či keramiky. Zámečky jsou napevno přilepeny k jednotlivým zubům na jejich vestibulární plochu, i když existují systémy, kdy je celý aparát připevněn lingválně. Nevýhodou těchto aparátů je ztížená hygiena dutiny ústní. Separační gumičky - mají za úkol zuby separovat od sebe, čímž se vytváří mezizubní prostor pro usazení kroužku. Instalují se před nalepením fixního aparátu, zpravidla na několik dní (1 a více).
 
Ortodontické dráty, oblouky - jsou z různých kovů, které určují jejich vlastnosti a slouží k posunování zubů. Drát je fixován do zámečku. Ortodontista několikrát během léčby drát vyměňuje za jiný s odlišnými parametry.
 
Gumičky – mají za úkol podpořit fixaci drátu v zámečku ortodontického aparátu.
 
 

4.3 Protetika

4.3 Protetika
 
 
Protetická stomatologie - je zaměřená na doplnění chybějících tkání a struktur - jednotlivých zubů, skupin zubů, chrupu jako celku, tvrdých i měkkých tkání alveolárních výběžků i čelistních kostí. Cílem protetické sanace chrupu je rehabilitovat pacienta funkčně i esteticky. K těmto účelům používané zubní náhrady, které rehabilitují pacienta právě po stránce funkční, estetické, ale i fonační a mají
i preventivní význam, jelikož eliminují škody na žvýkacím aparátu vzniklým jako následek ztráty či poškození zubu. Zubní náhrady se zhotovují v laboratoři na základě sádrových modelů totožných se situací v ústech pacienta.
 
Zubní korunka je nejmenší zubní náhrada. Ošetřující lékař jí zhotovuje při ztrátě tvrdých zubních tkání, která nelze řešit konzervativně výplní. Korunku tvoří plášť z umělého materiálu, který pokrývá obroušený pahýl klinické korunky přirozeného zubu a funkčně i morfologicky jej začleňuje do zubního oblouku. Korunka může pouze doplňovat tvar zubu, případně slouží jako opora snímatelné náhrady nebo funguje jako pilíř k zhotovení můstku.
 
Můstek je fixní náhrada, kterou tvoří korunky a mezičleny spojené v jeden celek. Mezičleny jsou zubní náhradou v místech chybějících zubů. Korunky (pilíře) upevňují můstek na obroušené přirozené zuby, které většinou ohraničují nahrazovaný defekt. Indikace můstku je ztráta zubů, onemocnění parodontu, rozštěpové vady, vrozené vady postavení zubů. Můstek se dá v určitých situacích nahradit zubním implantátem.
 
Zubní implantáty nahrazují jednotlivé zuby, jejich skupiny nebo celé zubní oblouky. Jsou variantou ošetření na místo můstků a snímatelných náhrad. Nitrokostní část implantátu je zavedena přímo do kosti čelisti a v podstatě nahrazuje skutečný kořen. Do této části se poté připevní suprastruktura, která již nahrazuje vlastní klinickou korunku zubu.
Úspěšnost zubních implantátů závisí na technice zavedení, indikaci ošetření a na celkovém zdravotním stavu pacienta. Některé chorobné stavy jsou relativní nebo i absolutní kontraindikací k ošetření implantáty a mohou ovlivnit jeho vhojení – např. diabetes mellitus, metabolické poruchy, osteoporóza, poruchy imunity. Při nedostatečné úrovni zubní hygieny a kouření se snižuje schopnost organizmu implantát z dlouhodobého pohledu přijmout. Věk není pro úspěch implantace rozhodujícím faktorem.
Kostní tkáň musí mít také odpovídající objem a určitou kvalitu k zavedení implantátu. V některých případech s nedostatkem kosti je možné využití augmentace kosti (zesílení tloušťky čelistní kosti speciální směsí) a řízené kostní regenerace s použitím kostních štěpů, bariérových membrán, bioaktivní keramiky.
 
Snímatelné zubní náhrady – tvoří velkou a různorodou skupinu náhrad. Jedná se
o částečné snímatelné náhrady nebo celkové náhrady. Částečné snímatelné náhrady nahrazují pouze určité úseky zubních oblouků (zubů i měkkých tkání). Zhotovují se většinou při větším rozsahu postižení, kdy již není možná rehabilitace pacienta fixní náhradou. K retenci využívají zbytkový chrup. Celkové náhrady nahrazují celý zubní oblouk pacienta a jsou zhotoveny z umělých hmot.
 
Užívaní náhrad, komplikace – protetické náhrady představují cizí tělesa, na která biologické tkáně reagují s různou intenzitou a kvalitou.
Náhrada působí na tkáně negativně na podkladě:
 - bakteriologickém - protetické náhrady se mohou stát útočištěm bakteriálních kultur, jelikož představují retenční místa plaku, který se usazuje, jak na zubech, tak na náhradách.
- elektrogalvanickém – v případech přítomnosti více kovů a slitin v ústech pacienta může docházet ke vzniku galvanických proudů, které mohou mít různé projevy. Nejčastější jsou pocity pálení, parestézie jazyka a pachutě.
- chemických vlivů – z náhrad se mohou uvolňovat v dutině ústní v malých koncentracích, ale dlouhodobě, některé látky chemické povahy (např. zbytkového monomeru z polymetylmetakrylátů – snímatelné náhrady). Tento projev se vyskytoval spíše u starších a méně kvalitních materiálů.
 - alergickém a toxickém – jedná se o reakce na používané kovové konstrukční prvky náhrad. Alergické reakce jsou nejběžněji na kovové prvky v dentálních slitinách nebo metalmetakrylát v pryskyřicích. Nejčastěji se projevují zarudnutím sliznic a pocity pálení.
- mechanických vlivů – náhrady mohou působit lokální traumatizaci, provokovat k nezánětlivým proliferacím sliznice, mohou působit nežádoucím ortodontickým účinkem na zbývající zuby, případně omezit růst a vývoj čelisti. Tento aspekt se dá eliminovat precizním a korektním zhotovením náhrad. Po zhotovení nových snímatelných náhrad dojde často ke vzniku dekubitů. Pro to je nutné pacienta zkontrolovat a případně protézu upravit.
Působení jednotlivých faktorů se může navzájem překrývat a kombinovat a může být příčinou i kombinovaných klinických obtíží. Náhrada, která není přizpůsobená morfologicky i funkčně stomatognátnímu komplexu, může mechanicky traumatizovat nejen lokálně (dekubitus), ale i přeneseně (svalstvo, kloub) ve smyslu funkční poruchy.
 
 

4.4 Extrakce zubu

4.4 Extrakce zubu
 
 
Patří mezi nejčastěji prováděné chirurgické výkony ve stomatologii. Před samotnou extrakcí musíme pacientovi odebrat anamnézu, kde cíleně zjišťujeme onemocnění závažného charakteru, farmakologickou anamnézu a alergické reakce. Před výkonem je nutné empatickým přístupem pomoci překonat obavy pacienta a přispět k hladkému průběhu výkonu. Je vhodné mít k dispozici RTG snímek, který nás informuje o anatomických poměrech a případných odchylkách. Zákrok se provádí v drtivé většině případů v lokální anestézii. U dětských a hendikepovaných pacientů nebo při složitějších výkonech je možné využít celkové anestézie. Extrakce má být vedena šetrně a s trpělivostí. Bezprostředně po dokončení extrakce je nutné zub zkontrolovat, zda byl extrahován celý. Na kontrolu objednáváme podle rozsahu výkonu. Po jednoduché extrakci je kontrola s odstupem jednoho týdne. Pacienta poučíme o průběhu poextrakční doby (drobný otok) a případných komplikacích (masivní zvětšující se otok, krvácení, bolesti, zánětlivá exsudace), kdy je kontrola nutná ihned. V případě komplikované situace je někdy nutné provést chirurgickou extrakci s odklopením měkkých tkání a snesení kosti. Někdy je vhodná pracovní neschopnost a aplikace antibiotik, které zabraňují sekundární infekci rány. Pacientovi doporučíme pravidelnou aplikaci analgetik, ledování rány, měkkou stravu a klidový režim.
 
 

4.5 Terapie u nádorové orofaciální oblasti

4.5 Terapie u nádorové orofaciální oblasti
 
 
Nádory orofaciální oblasti se vyskytují poměrně často. Mohou mít benigní (nezhoubný) nebo i maligní (zhoubný) charakter. Nádory obecně dělíme na epitelové (vznikají z výstelkových tkání) a mezenchymové (vznikají z pojivové tkáně). Často jsou spojeny s úrovní hygieny pacienta, užíváním alkoholu a cigaret.
Diagnostika – anamnéza pacienta, klinické vyšetření, histologický rozbor - excize, ultrazvuk, tomografie.
Terapie – excize - kompletní chirurgické odstranění. Při maligních nádorech se na terapii podílí tým stomatochirurga, chemoterapeuta, radioterapeuta. Pokud se u nádorů vytvoří sekundárně ložiska v mízních uzlinách, odstraňují se spolu s okolními tkáněmi.
 
 

4.6 Terapie úrazů

4.6 Terapie úrazů
 
 
Úrazy a dopravní nehody jsou častými příčinami zranění ve stomatologii, které způsobují poranění měkkých tkání, ztráty zubů, deformace v obličeji, krvácení, zlomeniny horní a dolní čelisti.
Diagnostika – anamnéza, fyzikální vyšetření, základní laboratorní vyšetření, RTG.
Při poraněních měkkých tkání musí dojít k sutuře s ohledem na anatomické poměry a i estetický aspekt výsledku. Fraktura zubu se může řešit konzervativně dostavbou event. v kombinaci s endodontickým ošetřením nebo při komplikovanějším postižení musí být zub extrahován. Při luxaci (vyražení) zubu je možné zub replantovat zpět, ale pouze za dodržení podmínky malého časového prodlení od úrazu a udržení zubu ve vlhkém prostředí. Zlomeniny čelistí se řeší konzervativně mezičelistní fixací nebo operativně osteosyntetickým spojením fragmentů.
 
 

4.7 Předoperační příprava

4.7 Předoperační příprava
 
 
Předoperační příprava a vyšetření pacienta se odvíjí od toho, zda se jedná o výkon plánovaný nebo neplánovaný. Váže se i k charakteru a lokalizaci jednotlivých stomatologických onemocnění a vad. Podstatný je též celkový zdravotní stav a věk pacienta. V podstatě se jedná o základní interní vyšetření, RTG snímky a fyzikální vyšetření. Neopomenutelná je také psychická příprava a podpora pacienta. Psychické přípravy se účastní zdravotnický personál (psycholog, sestra, lékař a jiný zdravotnický personál). Řada zákroků je spojená s komplikacemi, které musíme řešit a předem s nimi počítat a také na ně připravit pacienta (např. somatické, psychické, zhoršení verbální komunikace, obtížné přijímání potravy). Ošetřovatelský plán péče je dán základním zdravotním a psychickým stavem pacienta a jeho individuálními potřebami, které se řídí ošetřovatelským procesem.
 
 

4.8 Pooperační péče

4.8 Pooperační péče
 
 
Pooperační péče se řídí celkovým stavem pacienta, charakterem výkonu a jeho důsledky. Z operačního sálu se pacient převáží na jednotku intenzívní péče event. na standartní pokoj a celkově lze říci, že zásady pooperační péče se neliší od ostatních chirurgických oborů.
Pacient je po operaci uložen do mírně zvýšené polohy, sledujeme fyziologické funkce, zabezpečíme prevenci tromboembolické nemoci, monitorujeme ránu pacienta a jakékoliv změny zaznamenáváme do ošetřovatelské dokumentace a informujeme lékaře.
Pooperační péče u stomatochirurgických výkonů může mít svá specifika. Patří k nim péče dietetická. Přijímání potravy může být znemožněno omezením otevření úst. V prvních dnech zpravidla pacienti přijímají tekutou dietu, později kašovitou a to často po několik týdnů (záleží na poranění a operačním výkonu). Dieta musí být kaloricky hodnotná a přitom chuťově vyhovující. Ve výjimečných případech je nutná výživa žaludeční sondou nebo parenterálně.
Dalším důležitým krokem je ošetřovatelská péče v oblasti hygieny dutiny ústní. Snížení samoočišťovacích pochodů, přítomnost dlah v ústech podporujících retenci zbytků potravy, mechanické dráždění ústní sliznice, to vše nezanedbatelně zhoršuje podmínky a možnosti pro čistění ústní dutiny a zubů. Při nedokonalé hygieně vznikají záněty, které zhoršují průběh hojivých procesů. Pacienti často nemohou samostatně provádět řádnou hygienu dutiny ústní a mnohdy ani přijímat potravu. K jejich ošetření je zapotřebí mít speciálně školený zdravotnický personál.
Po konsolidaci zlomeniny a po sejmutí fixačních dlah je nutná rehabilitace, která je zaměřená na funkci čelistního kloubu, odstraňování kontraktur a předcházení svrašťování jizev kožních i svalových.
Dále zohledňujeme možnosti komunikace pacienta, která může být po stomatochirurgických výkonech omezena. Někdy hraje velkou roli i neverbální forma komunikace - bolest, čelistní fixace, tracheostomie, vyčerpání. Před výkony je důležitá plná informovanost pacienta, neboť některé výkony sebou nesou závažné důsledky, kterým musí pacient plně rozumět a musí na ně být připraven.
Je vhodné zamezit možnost vzniku sociální izolace z důvodu změny tělesného vzhledu. Ošetřující personál zajistí kontakt s rodinnými příslušníky.

5 Preventivní postupy ve stomatologii

5 Preventivní postupy ve stomatologii
 
 
 
Prevence je soubor opatření, metod a prostředků k upevnění zdraví a odvrácení vzniku a šíření onemocnění, vzniku lokálních i celkových komplikací a trvalých následků vedoucích ke ztrátě funkcí orgánů dutiny ústní. Prevence ve stomatologii je zaměřena především na zubní kaz, ortodontické anomálie, parodontopatie, nádorová onemocnění, úrazy a choroby z povolání. Stejně jako v ostatních oborech medicíny, má prevence ve stomatologii tři složky: primární, sekundární a terciární. Těžiště prevence spočívá především v domácí péči o chrup a dutinu ústní, která je integrální součástí osobní hygieny civilizovaného člověka a její význam je stejně důležitý ve všech fázích stomatologické prevence.
 
Literatura:
DOSTÁLOVÁ, T., SEYDLOVÁ, M. a kol. Stomatologie. Praha: Grada, 2008. s. 190. ISBN 978-80-247-2700-4.
KILIÁN, J., a kol. Stomatologie pro studující všeobecného lékařství. Praha: Karolinum, 2003. s. 101. ISBN 10:80-246-0772-7
LAMB, D. J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. Praha: Quintessenz, 1995. S. 159. ISBN 80-901024-7-6.
MAZÁNEK, J., URBAN, F. a kol. Stomatologické repetitorium. I. vyd. Praha: Garda, 2003. s. 456. ISBN 80-7169-824-5.
MERGLOVÁ, V. a kol. Stomatologie pro studující bakalářských oborů lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2000. s. 89. ISBN 80-246-0094-3.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech - dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
 
 

5.1 Prevence primární

5.1 Prevence primární
 
 
Úkolem primární prevence je předcházet vzniku onemocnění v dutině ústní a týká se všech věkových kategorií. U dětského věku se preventivní opatření zaměřují především na předcházení vzniku zubního kazu a ortodontických anomálií, u pacientů ve středním věku je v popředí preventivních opatření předcházení parodontopatiím, v pokročilejším věku primární prevence věnuje pozornost aktivnímu vyhledávání nádorových onemocnění.
Opatření profylaxe zubního kazu: ústní hygiena, úprava stravy, podávání fluoridů. Základem prevence zubního kazu je pravidelná, správně prováděná hygiena dutiny ústní, která spočívá v důkladném odstranění zubního mikrobiálního plaku mechanickým narušením jeho struktury zubním kartáčkem za použití doplňkových prostředků. V hygieně dutiny ústní u dětí má významnou roli příklad rodičů. Rodiče učí dítě hygieně dutiny ústní, pomáhají jim s dočištěním chrupu, kontrolují je a také správně motivují. Důležité je v rámci prevence zavedení Zubních průkazů dítěte, který je součástí Očkovacího průkazu, do něho se vkládá a slouží k zápisu pravidelných preventivních stomatologických prohlídek u dětí. Předpokladem je ale včasná a pravidelná návštěva stomatologa, dodržování všech jeho doporučení ohledně používání vhodných pomůcek a technik čištění, správné životosprávy, aktivní účast a důslednost rodičů. Nejlepší motivací pro dítě je příklad jeho rodičů a starších sourozenců.
 
Doporučení v prevenci zubního kazu u dětí:
- pečlivá hygiena dutiny ústní matky i dítěte, zuby čistit alespoň dvakrát denně - ráno po snídani, večer před spaním, systematicky na vnitřní i zevní straně zubních oblouků a také na kousacích ploškách
- neolizování dudlíku, nenamáčení do medu, sirupu
- neochutnávání dětské stravy stejnou lžičkou, kterou matka dítě krmí
- neolizování prstů dítěte a nelíbání na ústa
- nepodávání slazených a granulovaných čajů, džusů, ovocných šťáv před spaním a v noci
- celodenní nepopíjení sladkých nápojů (např.: Jupík, Kubík, Figo, Fruko)
- omezení přílišného podávání sladkostí, zcela vyloučit večer po vyčištění zubů
- snížení konzumace tepelně upravených škrobů (hranolky, chipsy, langoše apod.)
- starším dětem doporučení žvýkaček bez cukru - zvýšená tvorba slin (rychlejší odstranění zbytků potravy, neutralizace prostředí dutiny ústní)
- 1. návštěva stomatologa do 12. měsíce života dítěte
- pravidelné prohlídky každých 6 měsíců (seznámení dítěte s prostředím stomatologické ambulance, informace o vhodném výběru pomůcek ústní hygieny, nácvik optimální techniky čištění chrupu, informace o výživě, používání fluoridů - do 12 let věku, tablety cucat)
 
Stále více se v prevenci ortodontických vad uplatňuje genetika a genetické poradenství - stanovení přesné dg., typu dědičnosti, terapie a stanovení rizika pro příbuzné. Důležitý je i nerušený průběh těhotenství (infekční choroby, vliv léků, RTG záření). Přirozenému vývoji chrupu, čelistí a obličeje neprospívají různé zlozvyky a špatné návyky (dumlání prstů, okusování tužek apod.), důležitá je i péče o správné dýchání nosem.
Cílem prevence parodontopatií je eliminace všech faktorů, které se na vzniku choroby mohou podílet: zubní mikrobiální plak, zubní kámen, nežádoucí odchylky v anatomické stavbě parodontu, parafunkce apod.). S prevencí úrazů je nutné začínat včas výchovným působením již u dětí (sport, doprava). Prevence nemocí z povolání předpokládá zajistit opatření směřující ke zlepšování pracovního prostředí a dodržování bezpečnostních předpisů, technologických postupů a používání ochranných pracovních pomůcek na pracovišti.
 
 

5.2 Prevence sekundární

5.2 Prevence sekundární
 
 
Cílem je včasné podchycení každého patologického stavu, jeho vyléčení nebo alespoň zastavení a zabránění dalšímu zhoršování, vzniku komplikací a napomáhání stabilizaci stavu stávajícího. V rámci sekundární prevence se opět provádějí pravidelná lékařská vyšetření, snímkování podezřelých zubů, včasná diagnostika a okamžitá léčba konzervační, protetická či chirurgická. Do sekundární prevence ve stomatologii také patří opětovná motivace, instruktáž správné hygieny dutiny ústní a výživové poradenství. Základem stále zůstává pravidelné a účinné čištění chrupu kartáčkem, zubní pastou a dalšími doplňkovými prostředky ústní hygieny (mezizubní kartáčky, dentální niť, jednosvazkové kartáčky, stomatologické irigátory). V případě zvýšené kazivosti lze použít léčebných zubních past s vyšším obsahem fluoridů, výplachy dutiny ústní chlorhexidinem na doporučení a za kontroly stomatologa a také častěji navštěvovat stomatologickou ambulanci v rámci prevence.
 
 

5.3 Prevence terciární

5.3 Prevence terciární
 
 
Směřuje k vyléčení vzniklých komplikací onemocnění a zabránění jejich další možné progresi. Ve stomatologii je do této skupiny řazena léčba onemocnění zubní dřeně, periodoncia, chirurgické extrakce, protetická sanace chrupu, resekce kořenového hrotu a také psychoterapie. Všechna preventivní opatření směřují k zabezpečení morfologické, funkční a estetické dokonalosti orgánů dutiny ústní. Při volbě určitého typu terapie v rámci terciární prevence musí ošetřující lékař vždy zohlednit věk, pohlaví a profesi pacienta.
 
Obr. č. 6: Zubní pasty (foto)
 
Obr. č. 7: Přípravek na báze chlórhexidinu (foto)
 
Obr. č. 8: Zubní kartáčky a mezizubní pomůcky (foto)
 
Obr. č. 9: Nástroje na odstranění měkkých/tvrdých zubních plaků (foto)
 
Obr. č. 10: Ambulance dentální hygieny pro děti (foto)
 
Obr. č. 11: Ambulance dentální hygieny pro dospělé (foto)
 
Edukace dítěte
U 6 leté Marie si rodiče všimli, že má na zubech žlutý povlak. V koupelně se Maruška zdržuje jen chvíli a nechce dovolit rodičům, aby jí pomohli s dočištěním chrupu. Rodiče si také povšimli zduřelých dásní a růžového kartáčku po vyčištění zubů. Rozhodli se proto, že vyhledají pomoc dentální hygieničky.
 
Edukace správné techniky čištění zubů zubním kartáčkem
Posuzování
Věk: 6 let
Vzdělání:
Zaměstnání: navštěvuje mateřskou školu
Mentální úroveň: přiměřená věku
Fyzická zdatnost: pacientka dobře vidí a slyší
nemá problémy s jemnou motorikou
nepoužívá žádné kompenzační pomůcky
Názory na zdraví: pacientka je ze strany rodičů vedená ke správnému životnímu stylu, chápe, že zdraví je důležité, a uvedla, že „nechce, aby ji zuby bolely, a chce mít zoubky jako perličky“
Motivaci k učení: pacientka o svém nedostatku ví a uvědomuje si, že zuby budou jen tehdy bílé, když si je bude správně čistit ráno i večer
Překážky v učení: nejsou
Předcházející vědomosti: pacientka ví, že má zažloutlé zuby
 
Diagnostika
Nedostatek zručnosti při manipulaci se zubním kartáčkem v souvislosti s věkem pacientky projevující se nesprávnou technikou používání zubního kartáčku.
 
Plánovaní
Téma edukace: postup používání zubního kartáčku při hygieně dutiny ústní
Priorita edukace: střední
Cíl:
- kognitivní: seznámit pacientku se správným používáním zubního kartáčku
- afektivní: vytvořit pozitivní postoj pacientky ke zvládnutí vhodné techniky čištění chrupu zubním kartáčkem
- behaviorální: zabezpečit pravidelné a správné používání zubního kartáčku při hygieně dutiny ústní
Výsledná kritéria ve vztahu k cílům:
- pacientka zvládá postup a techniku čištění zubů
- pacientka má pozitivní postoj k čistění zubů
- pravidelně a správně používá zubní kartáček při ústní hygieně
- čistění zubů je bez projevu krvácení z dásní.
Forma edukace: individuální
Pomůcky: zubní kartáček, zubní pasta, zrcadlo
Postup:
- motivační fáze: rozhovor s pacientkou o nutnosti použití zubního kartáčku alespoň dvakrát denně půl hodiny po jídle
- expoziční fáze: využití klasických edukačních metod - metoda vysvětlování, přesvědčování, demonstrace, cvičení.
 
Obsah edukace:
1. Kartáček přilož šikmo k dásni, začni na pravé straně, na horních zubech vzadu.
2. Hlavičkou zubního kartáčku začni pohybovat jemnými krouživými pohyby směrem od dásní dolů. Postupuj od zadních zubů na přední, přejdi na levou stranu. Takto si vyčisti zoubky i zevnitř.
3. Vyčisti si i dolní zoubky jemným krouživým pohybem od dásní ke hraně zubu. Začni na levé straně vzadu, postupuj k předním zoubkům na pravou stranu. Stejným pohybem si vyčisti zoubky i zevnitř.
4. Na závěr si vyčisti zoubky na místech, kde koušeš, a to krouživým pohybem.
5. Nesmíš příliš tlačit, pohyb zopakuj na jednom místě 4 až 5krát.
6. Po vyčistění zubů si vypláchni ústa tak, že vodu protlačíš mezi zuby.
7. Na závěr si 2-3 tahy očisti zubním kartáčkem jazyk, a to od krku k zubům.
 
- fixační fáze: zopakování důležitých informací a názorné použití zubního kartáčku před zrcadlem
- fáze ověřování a hodnocení vědomostí:
- ověření účinnosti edukace pomocí kladených otázek
- vyhodnocení odpovědí a předvedení pacientkou správné používání zubního kartáčku
Dodržování zásady edukace: zásada vědeckosti, názornosti, přiměřenosti, postupnosti
 
Realizace
Edukace byla realizována jedno odpoledne v ambulanci dentální hygieny. Pacientka aktivně spolupracovala a projevovala zájem o správnou techniku používání zubního kartáčku.
 
Vyhodnocení
Cíl edukace byl splněn.
 
Edukace matky
35 letá matka má 6 letou dceru, která má na zubech silně zažloutlé povlaky. Matka si toho všimla před pár dny. Dítě si zuby pravidelně čistí, ale povlaky na nich stále zůstávají. Matka se dítěti věnuje, zuby si čistí pravidelně a obě společně.
Matka je státním zaměstnancem a dcera navštěvuje mateřskou školu. Péče o chrup své dcery je pro matku důležitá, proto se snaží získat co nejvíce informací ohledně prevence a péče o dutinu ústní.
 
Posuzovaní
Věk: 35 let
Vzdělání: vysokoškolské
Zaměstnání: státní zaměstnanec
Mentální úroveň: přiměřená věku a vzdělání
Fyzická zdatnost: matka dobře vidí, slyší
nemá problémy s jemnou motorikou
nepoužívá žádné kompenzační pomůcky
Názory na zdraví: matka vyhledává informace se zdravotní a výchovnou problematikou prostřednictvím článků, odborné literatury, internetu, má zájem své dceři pomoci
Motivace učení: matku stav dceřina chrupu trápí a chce jí pomoci, ví, že dceru barva jejích zubů také trápí, že se stydí a proto se málo usmívá, bojí se, aby se jí děti ve školce nesmály
Překážky v učení: nejsou
Předcházející vědomosti: matka nemá dostatečné vědomosti o hygieně dutiny ústní má zájem si informace doplnit a prokonzultovat zejména techniky čistění a vhodné pomůcky ústní hygieny
 
Diagnostika:
Edukační diagnóza: částečný nedostatek vědomostí a zručností v technice čištění chrupu v souvislosti s nedostatečnou péčí její dcery o chrup projevující se kladením otázek k dané problematice
Plánování: při realizaci edukačního procesu matka aktivně spolupracovala
Téma edukace: nácvik vhodné techniky čištění chrupu u dítěte
Priorita edukace: střední
Cíl edukace:
- kognitivní: seznámit matku s nutností změny techniky čištění zubů dcery
- afektivní: vytvořit pozitivní postoj matky ke zvládnutí a uchování změn
- behaviorální: zabezpečit každodenní dodržování zásad týkajících se změn v hygieně dutiny ústní
 
Výsledná kritéria: 
- Matka chápe nutnost změny v technice čištění zubů její dcery.
- Matka zná vhodný způsob péče o dutinu ústní a má pozitivní postoj k zabezpečení každodenního dodržování péče o chrup.
- Matka kontroluje denně správnou hygienu dutiny ústní své dcery.
Forma edukace: individuální
Pomůcky: odborná literatura, zdravotně - výchovný leták, fotografie s problematikou ústní hygieny, zubní kartáček, model chrupu, zrcadlo
Postup:
- motivační fáze: rozhovor s matkou o možnosti výrazného ovlivnění orálního zdraví jejího dítěte prostřednictvím dodržování zásad vhodné hygieny dutiny ústní
- expoziční fáze: využití edukačních metod - vysvětlování, přesvědčování, rozhovor, demonstrace, cvičení
 
Obsah edukace:
1. zakoupení doporučeného zubního kartáčku
2. vhodná technika čištění zubů, klidné prostředí, dostatek času
3. společné čištění zubů s dítětem, nechat nejprve dítě si zuby vyčistit samo
4. z důvodu kontroly správného vyčistění chrupu podat detekční tabletu
5. pokud bude pozitivní detekční test čistění zubů, zopakovat čištění ještě jednou
6. čištění zubů realizovat 30 min po příjmu stravy
7. používat vhodnou čistící techniku
8. po vyčištění zubů vypláchnut ústa ústní vodou
9. postupně nechat dceru samotnou při čištění zubů, ale je nutné ji po hygieně dutiny ústní zkontrolovat
10. správně dceru motivovat
11. zajistit dostatek zeleniny ve stravě, omezit příjem lepivých sladko-kyselých jídel
 
- fixační fáze: zopakování nových informací
ověření účinnosti edukace kladením otázek, demonstrací
- fáze ověřování a hodnocení vědomostí: vyhodnocení odpovědí a zručností matky a dcery
Dodržování zásad edukace: zásady vědeckosti, přiměřenosti, postupnosti.
 
Realizace
Edukace byla realizována v ambulanci dentální hygieny. Matka aktivně
spolupracovala, projevovala zájem o úpravu hygieny dutiny ústní u své dcery
i úpravu prostředí pro lepší motivaci.
 
Vyhodnocení
Cíl edukačního procesu byl splněn. Matka byla spokojená se získanými vědomostmi a zručnostmi.
 
Obr. č. 12: Metoda edukace – hraní rolí (foto)

6 Ošetřovatelský proces u vybraných onemocnění ve stomatologii

6 Ošetřovatelský proces u vybraných onemocnění ve stomatologii
 
 
 
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování a poskytování ošetřovatelské péče. Skládá se z pěti fází, které se prolínají (posuzování, diagnostika, plánování, realizace, vyhodnocení) a jeho cílem je kvalitní ošetřovatelská péče – uspokojení individuálních biologických, psychologických, sociálních a duchovních potřeb pacienta. I u vybraných onemocnění ve stomatologii je ošetřovatelský proces neoddělitelnou částí ošetřovatelské péče, kde sestry pracují podle jednotlivých fází ošetřovatelského procesu. Kvalitní ošetřovatelská péče není možná bez kontaktu mezi zdravotníkem a pacientem, bez vzájemné důvěry, porozumění, objektivního posouzení diagnosticko-terapeutických metod a úzké spolupráce s příbuznými. Významnou roli hraje profesionální přístup, který je základem ošetřovatelské péče zdravotnických pracovníků.
 
Literatura:
BENCKO,V. a kol. Hygiena a epidemiologie 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. 178 s. ISBN 80-246-1129-5.
DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha: Garda, 2001. 568 s. ISBN 80-247-0242-8.
DOSTÁLOVÁ, T., SEYDLOVÁ, M. a kol. Stomatologie. Praha: Grada, 2008. s. 190. ISBN 978-80-247-2700-4.
JEDLIČKOVÁ, J. a kol. Ošetřovatelská perioperační péče. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2012. 268 s. ISBN 978-80-7013-543-3.
KILIÁN, J., a kol. Stomatologie pro studující všeobecného lékařství. Praha: Karolinum, 2003. s. 101. ISBN 10:80-246-0772-7
LAMB, D. J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. Praha: Nakladatelství Quintessenz, 1995. S. 159. ISBN 80-901024-7-6.
MAZÁNEK, J., URBAN, F. a kol. Stomatologické repetitorium. I. vyd. Praha: Garda, 2003. s. 456. ISBN 80-7169-824-5.
MERGLOVÁ, V. a kol. Stomatologie pro studující bakalářských oborů lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2000. s. 89. ISBN 80-246-0094-3.
NANDA International. 2010. Ošetřovatelské diagnózy, definice a klasifikace 2009 – 2011. 1. vyd. Praha: Garda, 2010. 480 s. ISBN 978-80-247-3424-1.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech- dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
WEBER, T. Memorix zubního lékařství. 2. vyd. Praha: Garda, 2006. 456 s. ISBN 80-247-1017-X.

6.1 Ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním ve stomatologii

6.1 Ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním ve stomatologii
 
 
V dutině ústní je výskyt nádorů poměrně častý (3-5 % z celkového počtu zhoubných novotvarů), což je podmíněno tím, že orofaciální oblast je vystavena intenzivnímu působení zevních i vnitřních vlivů (chemické látky, mechanické či termické působení, vlivy biologické povahy a dědičné faktory).
Mezi nejrizikovější zevní vlivy patří kouření, konzumace koncentrovaných destilátů, špatná nebo žádná péče o hygienu dutiny ústní, chronické dráždění měkkých tkání ostrými okraji zubů postižených kazem, také ponechané zubní kořeny, či nevhodně zhotovené protetické náhrady, ovzduší znečištěné průmyslovými exhalacemi, nevhodná skladba stravy, vlivy, kterým jsou lidé vystaveni v zaměstnání (práce s herbicidy či pesticidy, s ionizujícím zářením, s azbestem, arzénem, s látkami užívanými při konzervaci potravin apod.). Z vnitřních vlivů se jedná o virová, bakteriální a mykotická onemocnění (např. syfilis, candidosis), některé choroby trávicího ústrojí (onemocnění jater, vředová choroba žaludku, diabetes mellitus), rizikem je i hypercholesterolémie, ateroskleróza a neurastenie.
Benigní i maligní novotvary se v orofaciální oblasti vyskytují u pacientů všech věkových skupin, malignity jsou však častější až po 40. roce, muži jsou postiženi až 7x častěji než ženy.
 
Prevence nádorů
je jednou z hlavních náplní každého lékaře, tedy i stomatologa.
Primární – odhalování a eliminace zevních i vnitřních vlivů podmiňujících vznik nádorů.
Sekundární – včasná diagnostika a účelná terapie (depistáže, dispenzarizace).
Terciární – kontrola oblasti výskytu nádorového procesu a mízních uzlin (prvních 6 měsíců je pacient kontrolován každý měsíc, po 6 měsících každé 2 měsíce, v druhém roce každé 3 měsíce, pak následují kontroly po 6 měsících do 5 let). Součástí terciární prevence je také zařazení „vyléčeného“ pacienta do pracovního poměru a společnosti.
Nedílnou součástí účinné onkologické prevence je zdravotní výchova s onkologickým zaměřením.
 
Rozdělení nádorů v orofaciální oblasti:
a) benigní mezenchymální - fibrom, lipom, chondrom, osteom, osteoklastom, myom, hemangiom, lymfangiom...
b) benigní epiteliální - papilom, veruka
c) maligní mezenchymální - sarkomy (fibrosarkom, chondrosarkom, osteosarkom…), nádory krvetvorných tkání hemoblastomy (myelosarkom, hodgkinské a non- hodgkinské lymfomy, retotelosarkom....), hemoblastózy
d) maligní epiteliální - karcinom kůže (bazaliom, spinaliom), karcinom rtu, karcinom jazyka, spodiny ústní, maligní nádory pigmentové
e) odontogenní nádory
f) nádory slinných žláz
g) epulidy a ostatní nepravé nádory
h) prekancerózy ústní sliznice (př.: leukoplakie, erytroplakie, keratoma senile…)
Benigní nádory se nejčastěji vyskytují na rtech, tvářích, jazyku, patře.
 
Symptologie - bolest, poruchy citlivosti, porucha motorické inervace nervu VII., zduření, výrůstky různého tvaru a velikostí, krvácející ulcerace při dotyku, zápach z úst, zvýšená salivace, asymetrie obličeje, ztížené otevírání úst, někdy rozestupování a viklání zubů, zvětšení regionálních lymfatických uzlin, dle umístění nádoru i oční problémy.....
 
Diagnostika - klinická symptomatologie, RTG vyšetření, CT, MR, endoskopická vyš., biopsie, diagnostická excize
V prvním kroku ošetřovatelského procesu – posouzení, velmi důležité jsou anamnestické údaje (OA – výskyt příznaků, RA - výskyt nádorového onemocnění, AA, PA, SA).
Fyzikální vyšetření – aspekce – viditelné povrchové změny mohou chybět, jestliže se nádor vyvíjí v hloubce měkkých tkání, v kostech nebo v čelistní dutině, mohou být náhodným nálezem při RTG vyšetření, k diagnostice nádorů a jejich určení, se využívá palpace, velmi důležité je vyšetření lymfatických uzlin.
Samovyšetření dutiny ústní – podezřelé mohou být:
- příznaky v dutině ústní jako bolest, edém, krvácení - východiskem vzniku zhoubného nádoru
- krvácení, vřed v ústech
- edém čelisti, jehož příčinou není zánětlivá komplikace zubního kazu
- obtíže při polykání potravy, žvýkání
- snížená citlivost jazyka nebo sliznice dutiny ústní
- bulka nebo ztluštěnina na sliznici tváře, rudá skvrna na dásních
Vyšetření krve – hematologické, biochemické, hemokoagulační.
 
Terapie - zpravidla kompletní - kombinace chirurgického výkonu, radioterapie, chemoterapie, příp. imunoterapie a doplňkové a podpůrné léčby.
a) chirurgická terapie
- benigní nádory se léčí prakticky vždy chirurgicky, exstirpací nebo excizí ve zdravé tkáni
- maligní nádory provádí se resekční výkon s bezpečnostní hranicí v makroskopicky zdravé tkáni, u existence regionálních uzlinových metastáz se patologicky změněné uzliny odstraňují v jedné operační době spolu s primárním nádorem
b) radioterapie - zpravidla se indikuje u nádorů maligních, celková dávka je 60-80 Gy (grejů), postupuje se frakcionovaně
c) chemoterapie - podávání cytostatik perorálně nebo parenterálně přirozeného nebo syntetického původu, cytostatická terapie je agresívní a zpravidla vede k poškození kostní dřeně
d) imunoterapie - aktivní nebo pasivní imunizace organismu
e) doplňková a podpůrná léčba - léčení připojených chorob (diabetes mellitus, hepatopatie, nefropatie, ICHS, apod.), léčba komplikací onkologické terapie a léčení průvodních projevů nádorového onemocnění (bolest, problémy výživy, mukozita, zvýšené riziko infekce, zvýšená kazivost chrupu, snížená schopnost hojení ran apod.).
Hovoříme-li o kompletní léčbě, je prováděna ve spolupráci stomatologa s onkologem, lékařem ORL, oftalmologem, protetikem, RHB pracovníkem apod.
 
Ošetřovatelský proces monitoring na základě získávaní informací – posouzení
- sběr informací o pacientovi (identifikační údaje)
- anamnestické údaje
- fyzikální vyšetření dle údajů pacienta
- RTG vyšetření (OPG, i. o. snímky, MR, CT) dle doporučení lékaře
- na základě monitoringu problému pacienta určíme ošetřovatelskou diagnózu
- situační analýza problému pacienta
 
Ošetřovatelská diagnóza je určená dle priority pacienta a jeho problému a potřeby.
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostická doména:
Bolest akutní
Poškozená ústní sliznice
Zhoršená verbální komunikace
Nedostatečná výživa
Porušený tělesný obraz
Deficit znalostí
Porucha tkáňové integrity
Riziko vzniku infekce
 
Bolest akutní kód 00132
Bolest akutní z důvodu základního onemocnění - chirurgického zákroku projevující se (verbalizací bolesti, bolestivým výrazem v obličeji, poruchami polykání).
Cíl ošetřovatelské péče: pacient je bez bolesti, nebude pociťovat bolest
Intervence sestry: - posuďte příčiny bolesti a vyvolávací faktory, monitorujte bolest
- edukujte pacienta o mechanismech snížení bolesti
- edukujte pacienta o podání léků na bolest a zaujímání úlevové polohy
- posuzujte bolest vždy znovu, kdykoliv se objeví, dle stejné škály
- edukujte pacientku o nutnosti ledování operační rány
- podávejte léky dle ordinace lékaře
- sledujte účinek podaných léků
- zajistěte klidné prostředí, tělesnou a psychickou pohodu
- zaznamenejte veškeré změny u pacienta do dokumentace
 
Realizace: dle intervence sestry, určení časového hlediska při jednotlivých výkonech
Hodnocení: určení cílů, zda byl zcela splněn nebo byl splněn částečně anebo cíl splněn nebyl a v naplánovaných činnostech je nutné pokračovat.
Celkové hodnocení onemocnění: popisujeme celkové hodnocení pacienta s daným onemocněním, ošetřovatelskou péči o pacienta, řešení stanoveného problému a jeho pečlivé zaznamenání do dokumentace.
 
 
 

6.2 Ošetřovatelský proces u pacienta s úrazy ve stomatologii

6.2 Ošetřovatelský proces u pacienta s úrazy ve stomatologii
 
 
Vyšší frekvencí dopravních nehod dochází často ke zraněním v orofaciální oblasti. Příčinou úrazů zubů a čelistí jsou také napadení druhou osobou, pracovní a sportovní úrazy (především kolektivní sporty), sebevraždy, rány po kousnutí zvířetem, v poslední době stoupá i počet střelných poranění.
Úrazy zubů jsou časté u dětí, zlomeniny čelistí se vyskytují u mužů až 5x častěji než u žen, s maximem výskytu ve 2. až 4. deceniu.
Zlomeniny dolní čelisti jsou 2x častější než v horní čelisti, v 10-15 % případů jsou postiženy obě čelisti současně.
Rozdělení - poranění měkkých tkání a zubů
- zlomeniny střední obličejové etáže
- zlomeniny dolní čelisti
- poranění čelistního kloubu, krční páteře, polytrauma
Klinický obraz zranění v orofaciální oblasti:
- bolest (spontánní, funkční, tlaková)
- deformity obličeje (otok, krevní výron, emfyzém, deformace skeletu)
- poruchy okluze (mezičelistních vztahů – nedovíravý nebo zkřížený skus)
- poruchy funkce (žvýkání, polykání, dýchání, řeč, diplopie…)
- patologická pohyblivost a krepitace úlomků
- zápach z úst, soor, poškození hlavových nervů, osychání jazyka apod.
Diagnostika – klinické vyšetření, RTG vyš. (včetně CT, MR, Clementschitsch)
Terapie – repozice, konzervativní nebo operační fixace, je bezprostředně nutné odstranění nebezpečí, které hrozí z asfyxie, krvácení, traumatického šoku a poranění CNS.
 
Poranění zubů
Nejčastěji se vyskytují úrazy zubů v dětském věku, nejexponovanější částí chrupu je horní frontální úsek.
Rozdělení:
Kontuze zubu - lehké poškození závěsného aparátu zubu, mírná viklavost, zachovaná pozitivní reakce zubu na chlad. Terapie - šetřící režim, kašovitá strava.
Subluxace zubu - větší poškození periodoncia a částečné přetržení periodontálních vazů, viklavost zubu, vychýlená korunka, ale zůstává v lůžku, gingiva edematózně prosáklá, někdy potrhaná, podél zubu často vytéká z alveolu krev. Terapie - repozice zubu a následná fixace pryskyřičnou dlahou po dobu 3 týdnů, nutné hlídat vitalitu dřeně a v případě jejího odumření ošetřit kořenový kanálek.
Luxace zubu - úplné uvolnění zubu ze zubního lůžka, při nepoškození alveolární kosti či vlastního zubu je možná replantace zubu = opětovného vsazení do zubního lůžka, poté fixace zubu např. pryskyřičnou dlahou, u ztráty vitality zubu nutno vhodně konzervačně ošetřit. Prognóza replantace - závisí na délce času mezi úrazem a ošetřením zubu (nejpozději do 2 hod.) a závisí také na prostředí transportu zubu, nutno uchovat ve vlhkém prostředí - transport v nádobce s fyziologickým roztokem nebo v dutině ústní pacienta (nelze ale doporučit u dětí - hrozí aspirace nebo polknutí zubu). Nelze replantovat zuby s resorbovanými kořeny.
Zlomeniny zubů - zlomeniny zubní korunky - pokud zlomenina zubní korunky zasahuje do skloviny - zábrus ostré hrany, při obnaženém dentinu - nutné překrytí lomné plochy pastou s hydroxidem kalcia a nahrazení chybějící části zubu výplní či korunkou, u otevřené dřeňové dutiny je vždy ohrožena vitalita zubu a ošetření se přizpůsobí věku pacienta a stupni vývoje kořene zubu.
Zlomeniny kořene zubu - nutné provedení RTG vyšetření - je-li prognóza nepříznivá, terapie - extrakce zubu, jinak resekce kořenového hrotu v apikální třetině zubu.
 
Poranění měkkých tkání
Jsou izolovaná nebo kombinovaná s traumatem i tvrdých tkání obličeje a úst (čelistních kostí a zubů). Orofaciální oblast má určitá specifika, která ovlivňují, jak ošetřování, tak i průběh hojení ran: - bohaté cévní zásobení měkkých tkání
- husté větvení nervových vláken
- komunikace rány s ústní dutinou
- estetické následky zranění obličeje
- možnost poranění velkých slinných žláz s následným vytvořením slinné píštěle
Rozlišení: kontuze, exkoriace, řezné, tržné a tržně zhmožděné rány, rány kousnutím, střelné, defektní (ztrátové), kombinovaná poranění
Terapie: - toaleta rány – dezinfekce rány, oplach fyziolog. roztokem, odstranění krevní sraženiny a cizích těles, citlivé odstranění nekrotické tkáně a zastavení krvácení
- sutura rány – rány tržné či tržně-zhmožděné se zpravidla drénují
- přiložení obvazu (mastný tyl + mul)
- antitetanická profylaxe, ATB léčba, u pokousání zvířetem – nebezpečí vztekliny, nutné veterinární vyš. zvířete (i vlastního)
 
Zlomeniny střední obličejové etáže
Střední obličejová třetina – oblast horní čelisti, nosních a jařmových kostí a přilehlých okrajů očnice je tvořena mnohočetnými tenkými lamelami kosti a systémem dutin. Zlomeniny vznikají hlavně přímým mechanismem a jsou často tříštivého charakteru, často spojeny s rozsáhlejším poraněním hlavy a CNS a alterací celkového stavu.
Rozdělení: - zlomeniny alveolárních výběžků horní čelisti
- dolní subzygomatická zlomenina (Le Fort l)
- sagitální zlomenina horních čelistí
- zlomeniny nosních kostí a nazomaxilárního komplexu
- horní subzygomatická zlomenina - pyramidová (Le Fort ll)
- zlomenina zygomatikomaxilárního komplexu a lícního oblouku
- izolované zlomeniny očnice
- suprazygomatická zlomenina (Le Fort lll)
Klinický obraz: rozsáhlý otok obličeje, brýlový hematom očnic, miskovitý obličej, subkonjuktivální hematomy, diplopie, emfyzém, třaskání při palpaci, patologická pohyblivost alveolárních výběžků a maxily
Vyšetření: klinické, RTG, CT
Terapie: repozice, fixace destičkami a šrouby, ATB léčba, tekutá strava, ledovat, pacient nesmí smrkat (zabránění emfyzému), nosní kapky
 
Zlomeniny dolní čelisti
Lokalizace: alveolární výběžek, ozubená část čelisti v oblasti špičáků, premolárů a molárů, za zubní řadou a v úhlu čelisti, kloubní a svalový výběžek, ztrátové a střelné zlomeniny.
Rozdělení: dislokované x nedislokované
jednoduché x dvojité x vícečetné
zavřené x otevřené
ztrátové
Klinický obraz: dislokace a poruchy okluze, abnormální pohyblivost úlomků, omezené otvírání úst, poškození měkkých tkání obličeje, výrazná bolestivost, zkřížený nebo otevřený skus
Diagnostika: klinické a RTG vyšetření
Terapie: - konzervativní ošetření dentálními dlahami s mezičelistní fixací
- osteosyntéza (drátem, kovovými ploténkami se šrouby nebo pryskyřičnými dlahami)
 
Poranění čelistního kloubu - kontuze a distorze; luxace
Kontuze a distorze čelistního kloubu - léze artikulárního disku s porušením chrupavky kloubních ploch nebo i porušení vazivového pouzdra a ligamentárního aparátu, spontánní i pohmatová bolest, posun dolní čelisti ke zdravé straně.
Terapie: konzervativní - studené obklady
- funda
- analgetika
- antipyretika
 
Luxace čelistního kloubu - kloubní hlavice opustí kloubní jamku do nefyziologického postavení, kde se zafixuje a v této pozici je zaklíněna křečí žvýkacích svalů a napnutými kloubními vazy (může být i oboustranná). Luxace habituální - často se opakující vykloubení mandibuly při sebemenším podnětu.
Příčina: zpravidla nadměrné spontánní otevření úst
Terapie: manuální repozice Hippokratovým manévrem (někdy i při i. v. aplikaci Diazepamu, nebo také v celkové anestézii)
 
Polytrauma
U rozsáhlejších úrazů (dopravní, pracovní) bývá závažné poranění obličeje kombinováno i se zraněním CNS (např. mozková komoce, kontuze, intrakraniální krvácení), také s poraněním vnitřních orgánů, páteře, končetin apod. Tato polytraumata obvykle ohrožují život zraněného. Zranění s těžkými úrazy jsou transportováni na oddělení emergency, ARO či traumatologii nebo chirurgii velkých nemocnic, kde se pacient komplexně vyšetří, zajistí se jeho vitální funkce a stabilizuje jeho stav. Ošetření maxilofaciálního poranění je v těchto souvislostech odložitelné. Přivolaný stomatochirurg zraněného vyšetří, případně odstraní z ústní dutiny úlomky zubů a náhrad, zastaví krvácení a provede provizorní fixaci zlomenin. Definitivní stomatochirurgické ošetření závisí na celkovém stavu pacienta. Operační výkon stomatochirurgů nastupuje obvykle až na závěr po neurochirurgickém, chirurgickém či ortopedickém výkonu. Někdy bývá povolán k operaci i lékař ORL oddělení oftalmolog. Intubace před zavedením celkové anestézie se provádí pokud možno nosem, mezičelistní fixaci musíme někdy o 1-2 dny odložit, např. pro nebezpečí aspirace zvratků při mozkové komoci. Pokud je pacient s polytraumatem hospitalizován v menší nemocnici, ve které není součástí stomatochirurgické oddělení, překládá se na specializované pracoviště až po základním traumatologickém ošetření a stabilizaci stavu, méně často pak vyjíždí stomatochirurgický tým k provedení výkonu do této nemocnice. Na oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie se odesílají primárně pouze pacienti s izolovaným zraněním orofaciální oblasti.
 
První pomoc a nutná opatření při maxilofaciálním poranění
V důsledku zúžení nebo obstrukce dýchacích cest nastává život ohrožující stav, který je způsoben posunutím jazyka dorzálně (zlomeniny bradové části DČ, oboustranné zlomeniny kloubních výběžků DČ), otokem měkkých tkání nebo při aspiraci (krve, zubů, kostních fragmentů, částí zubních protéz a pod.).
Terapie
- nachýlení hlavy dopředu
- vytažení jazyka z úst
- vyčištění dutiny ústní a orofafyngu
- zastavení krvácení kompresním obvazem
- intubace
- ošetření měkkých tkání
- krevní náhrady
- stabilizovaná poloha před transportem pacienta
 
Chyby při ošetřování pacienta s obličejovým zraněním
- operační řešení poranění bezprostředně po úrazu
- postup pořadí chirurgických výkonů se neřídí podle naléhavosti a rozsahu výkonu
- urgentní indikace výkonů, které mohou svým rozsahem zhoršit celkový stav pacienta nebo i exitus
- realizace operačních výkonů bez patřičné erudice a zkušeností lékaře
- opomenutí RTG vyšetření plic (možnost aspirace zubů a fragmentů protéz)
- předčasný a neuvážený transport pacienta na specializační pracoviště nevhodným transportním prostředkem apod.
 
Ošetřovatelský proces monitoring na základě získávaní informací – posouzení
- sběr informací o pacientovi (identifikační údaje)
- anamnestické údaje
- fyzikální vyšetření dle údajů pacienta, příbuzných, svědků úrazu
- RTG vyšetření (OPG, i. o. snímky, CT, MR, RTG plic)
- na základě monitoringu problému pacienta určíme ošetřovatelskou diagnózu
- situační analýza problému pacienta
 
Ošetřovatelská diagnóza je určená dle priority pacienta a jeho problému a potřeby.
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostická doména:
Bolest akutní
Strach
Poškozená ústní sliznice
Zhoršená verbální komunikace
Nedostatečná výživa
Porušený tělesný obraz
Deficit znalostí
Riziko vzniku infekce
 
Bolest akutní kód 00132
Bolest akutní z důvodu základního onemocnění - chirurgického zákroku projevující se (verbalizací bolesti, bolestivým výrazem v obličeji, poruchami polykání).
Cíl ošetřovatelské péče: pacient je bez bolesti, nebude pociťovat bolest
Intervence sestry: - posuďte příčiny bolesti a vyvolávací faktory, monitorujte bolest
- edukujte pacienta o mechanismech snížení bolesti
- edukujte pacienta o podání léků na bolest a zaujímání úlevové polohy
- posuzujte bolest vždy znovu, kdykoliv se objeví, dle stejné škály
- edukujte pacientku o nutnosti ledování operační rány
- podávejte léky dle ordinace lékaře
- sledujte účinek podaných léků
- zajistěte klidné prostředí, tělesnou a psychickou pohodu
- zaznamenejte veškeré změny u pacienta do dokumentace
 
Realizace: dle intervence sestry, určení časového hlediska při jednotlivých výkonech.
Hodnocení: Určení cílů, zda byl zcela splněn nebo byl splněn částečně anebo cíl splněn nebyl a v naplánovaných činnostech je nutné pokračovat.
Celkové hodnocení onemocnění: popisujeme celkové hodnocení pacienta s daným onemocněním a ošetřovatelskou péči o pacienta v řešení stanoveného problému, jeho důkladné zaznamenání do dokumentace.
 

6.3 Ošetřovatelský proces u pacienta se záněty ve stomatologii

6.3 Ošetřovatelský proces u pacienta se záněty ve stomatologii
 
 
Relativně častým onemocněním orofaciální oblasti jsou záněty postihující tkáně okolo čelistí a na jejich podkladě se někdy rozvíjejí závažné průvodní komplikace a následky, které mohou v krajním případě ohrožovat i život pacienta.
 
Nespecifické záněty
Příčiny - odontogenní původ (gangrenózní zuby, zánět lůžka po extrakci zubu, obtížné prořezávání zubů moudrosti, zhnisané cysty, parodontózní zuby)
- přestup infekce z povrchu do hloubky (př. furunkl, infikovaná rána)
- zlomeniny čelistních kostí
- zánět vývodu nebo parenchymu slinných žláz
- šíření zánětu z tonzil, mízních uzlin apod.
- při injekční anestézii jehlou nebo anestezujícím roztokem
Jsou zpravidla způsobeny aerobní (streptokoky, stafylokoky) i anaerobní (actinomycety, peptostreptokoky...) mikroflórou, většinou probíhají jako hnisavé nebo putridní s tendencí k ohraničení a k tvorbě abscesu, někdy však se šíří i do vzdálenějších anatomicky perforovaných prostorů a nabývají charakteru flegmóny. Projevují se špinavě hnědým, silně páchnoucím, řídkým exudátem. Zánět se šíří od zdroje nejčastěji per continuitatem, také cestou lymfatickou a velmi nebezpečné je šíření infekce cestou krevní, kdy mohou být příčinou i úmrtí pacienta.
 
Záněty dásní - gingivitis
jsou nejčastější a současně nejvýznamnější nemocí dásní, vznikají jako primárně podmíněné zubním mikrobiálním plakem. Zanícená dáseň je zarudlá, bolestivá, provázená edémem různé intenzity, velmi snadno krvácí na podnět (jídlo, čištění zubů) nebo i spontánně, při postupujícím zánětu je v ohrožení dentogingivální spojení a nebezpečí další destrukce parodontu, kdy se dříve či později vyvine závažnější onemocnění - parodontitis.
Terapie: spočívá v důsledné a účinné domácí hygienické péči o dutinu ústní, při trvale zlepšené hygieně dutiny ústní se gingiva zhojí ad integrum.
Plakem podmíněná gingivitis se může zhoršovat během puberty, gravidity nebo v průběhu užívání hormonální antikoncepce.
 
Parodontitis je zánětlivé onemocnění, které se vyvíjí po různě dlouhé době z neléčené, plakem podmíněné gingivitidy.
Klinický obraz: chronický zánět dásní, resorpce okraje alveolární kosti, ztráta závěsného aparátu zubu (poškozené dentogingivální spojení směrem k hrotu kořene), nekróza cementu na povrchu kořene podmiňují rozvoj nejvýznamnějšího klinického projevu, pravého parodontálního chobotu = štěrbinovitý prostor mezi dásní a částí zubního kořene, který již není kryt kostí zubního lůžka, krvácení z dásní, viklavost zubů, foetor ex ore, putování zubů, obnažování krčků zubu, akutní bolestivé stavy (např. abscesy a retrográdní pulpitidy), spontánní eliminace zubů
a další.
Terapie: vhodná orální hygiena - odstranění zubního plaku a kamene, motivace pacienta s instruktáží pomocí vhodných dentálních pomůcek (zubní kartáček, zubní pasta, mezizubní a jednosvazkový kartáček, dentální vlákno, zubní irigátor…)
Parodontitis se nejčastěji vyskytuje u osob středního a staršího věku, mnohem vzácnější je v období časné dospělosti, popř. v období puberty, může se ale vyskytnout i v dětském věku, dokonce v dočasném chrupu. Obecně platí, že čím dříve se projeví, tím agresivnější má průběh.
Záněty ústní sliznice - sliznice dutiny ústní bývá postižena onemocněními různé etiologie, závažnosti a prognózy. Jsou to především záněty vyvolané různými faktory. Záněty ústní sliznice se nazývají stomatitidy, záněty v oblasti rtů cheilitidy, záněty jazyka glossitidy, záněty dásní gingivitidy.
 
Záněty a abscesy v okolí alveolárních výběžků
Subperiostální abscesy vznikají nahromaděním hnisu mezi povrchem kosti a okosticí, po nekróze periostu se hnis provalí pod sliznici dásně, podle lokalizace příčinného zubu vestibulárně, palatinálně nebo linquálně a vzniká submukózní absces v horní nebo dolní čelisti.
Klinický obraz: zarudnutí sliznice dásně nad hrotem kořene zubu, bolestivost na tlak, často i spontánně bodavá, při utvořeném abscesu je proti kosti hmatná fluktuace, regionální lymfatické uzliny jsou zvětšené a palpačně bolestivé, teplota 38-39°C, někdy výrazný zánětlivý otok rtu, tváře, dolního víčka a zúžení mezioční štěrbiny, při neléčení se může absces spontánně vyprázdnit perforací sliznice do dutiny ústní a vzniká orální píštěl. Jindy se může hnisavý proces šířit směrem pod kůži a utvářet podkožní (subkutánní) absces, nejčastěji na tváři, bradě, krku, v podčelistní krajině.
Diagnóza: klinické vyšetření, RTG snímek zubů
Terapie: intraorální incize abscesu až ke kosti, drenáž, antibiotika, odstranění příčiny zánětu, léčení bývá zpravidla ambulantní, obvykle se ale doporučuje vystavení pracovní neschopnosti.
 
Kolemčelistní záněty
- hnisavé záněty postihující anatomicky vyznačené prostory hlouběji v měkkých tkáních okolo čelistí, které jsou vyplněny řídkým vazivem a tukovou tkání a vzájemně spolu komunikují štěrbinami mezi anatomickými útvary. Infekce se tak může šířit per continuitatem, hematogenně nebo lymfogenně a může proto postihnout i prostory značně vzdálené původnímu místu vzniku (mediastinum, meningy, kavernózní splavy apod.)
Z banálního subperiostálního abscesu se může hnis šířit do měkkých tkání v okolí čelisti, kde se pod tlakem hromadí a utváří abscesovou dutinu. Podle lokalizace zánětem postiženého prostoru hovoříme v okolí horní čelisti o následujících: abscessus fossae caninae, perimaxillaris, buccae, retromaxillaris, fossae infratemporalis, orbitae. V okolí dolní čelisti jsou to abscessus submandibularis, submentalis, perimandibularis, sublingualis, linguae, massetericus, pterygomandibularis a parapharyngicus.
Klinický obraz: je výraznější než u zánětů v okolí alveolárních výběžků, různě intenzivní bolest podle stadia rozvoje zánětu, zánětlivé zarudnutí a zvýšená teplota postižené oblasti, výrazný otok, hmatná bývá fluktuace, porucha funkce - omezení otevírání úst (kontraktura), snížená pohyblivost jazyka, potíže při polykání, horečka, alterace celkového stavu.
Terapie: incize abscesu (extraorální - většinou v celkové anestezii, nebo intraorální) s evakuací hnisu, drenáž, účinná antibiotika (podle citlivosti a i. v.), odstranění příčiny zánětu (př. extrakce příčinného zubu), dostatečné množství tekutin, příp. parenterální výživa - při obtížích s polykáním, kolemčelistní záněty nebo záněty u imunodeficientních pacientů léčíme obvykle při hospitalizaci na stomatochirurgii, léčba kolemčelistních zánětů nesmí být odkládána, protože při prodlení mohou komplikace ohrožovat pacienta na životě!
 
Zánět čelistní dutiny
Etiologie: - rinogenní původ (asi 85 % způsobeno rýmou nebo chřipkou)
- dentální původ (15 % je příčinou akutní či chronická parodontis, oroantrální komunikace po extrakci zubu, zatlačený kořen do čelistní dutiny, zhnisalé dentální cysty, osteomyelitis, infikovaný hematom po zlomeninách čelisti)
Klinický obraz: bolesti hlavy, až neuralgiformní bolesti v oblasti 2. větve trigeminu, palpační bolestivost nad tuber maxillae, ve fossa canina a při vnitřním koutku oka, hnisavý výtok z nosu, nosní přízvuk řeči, celkové příznaky
Diagnostika: klinický obraz, RTG vyš., diafanoskopie, endoskopie, rinoskopie
Terapie: akutní forma - ATB, antipyretika, nosní kapky s adstringentním účinkem, punkce čelistní dutiny s jejím výplachem
chronická forma - radikální operace, sanace příčinných zubů, uzávěr komunikace.
 
Záněty čelistních kostí (ostitis, osteomyelitis)
při zánětech kostní tkáně jsou patologickým procesem postiženy vždy všechny složky kosti (kortikalis, spongióza, kostní dřeň, cévy Haversových kanálků, popř. i periost), zánětlivý proces v kosti se označuje jako osteomyelitis, ve stomatologii se označují menší, lokalizované a ohraničené zánětlivé procesy v kosti jako ostitis, rozsáhlejší jako osteomyelistis, i když patologickoanatomický podklad je stejný.
V čelistech může vzniknout ostitis stěny zubního lůžka jako poextrakční komplikace, jindy ostitis v periapikální oblasti zubu s gangrenózní dření apod.
Etiologie: - hematogenní infekce (spála, spalničky, záškrt, panaricia, furunkly a jiné kožní a slizniční afekce, hnisavé záněty vedlejších dutin nosních a očnice, záněty mandlí) se vyskytují hlavně u kojenců a menších dětí
- dentogenní příčiny (gangrenózní zuby, periapikální granulomy, záněty perikoronárního vaku zubů moudrosti, ulcerózní záněty sliznice dásní komplikované zlomeniny čelistí) převládají u dospělých pacientů
- fyzikální - po protinádorové léčbě
- chemické - dnes vzácné (dříve špatně aplikovaná devitalizační vložka)
Klinický obraz: akutní forma - teplota, silné bolesti, třesavka, v horní čelisti - edémy tváře, horního rtu a dolního víčka, tvorba subperiostálních a submukózních abscesů, píštělí, uvolňování zubů, zduření lymfatických uzlin, v dolní čelisti - prudká periostitis na alveolárním výběžku kosti, tvorba abscesů a píštělí v DÚ a v okolních měkkých tkáních, bolesti přetrvávají i po extrakcích příčinných zubů, uvolňování zubů v postiženém úseku kosti, vytékání hnisu ze zubních lůžek, regionální lymfonoditis, Vincentův příznak, RTG změny.
chronická forma - rozpad a novotvorba kosti v rovnováze, kostní změny v menším měřítku a pomalejší průběh než u akutní formy, otok tváře, zduření kostí, neurčité bolesti v čelistech vystřelující do okolí, tvorba mnohočetných píštělí, sekvestrace, změny struktury kosti jsou patrné až po 2-3 měsících od počátku onemocnění.
Diagnóza: klinický obraz, opakované RTG vyšetření
Terapie: - akutní forma - okamžitě vysoké dávky ATB, vitamínů B a C, imunomodulačních látek, orální a extraorální incize abscesů profylaktická imobilizace zubů a čelistí dlahou nebo mezičelistní fixací, sekvestroektomie, reparace kostí trvá 12-18 měsíců, výrazné škody zanechává kojenecká osteomyelitis (poškození zárodků zubů, mikrogenie s vymizelou bradou), patologické zlomeniny a defekty kostí
- chronická forma chirurgické řešení u výraznějších klinických příznaků nebo při recidivách, v mnoha případech dochází ke spontánnímu zhojení.
 
Záněty slinných žláz (sialoadenitis)
Původce: bakteriální, mykogenní, virogenní
Symptomatologie: tupá bolest, zduření žlázy v souvislosti na jídle, zarudlá papila salivaria, výtok hnisavého sekretu z vývodu žlázy, pocity suchosti v ústech, obtíže při polykání a otevírání úst.
Diagnostika: dentogenní zánět, sialóza, lymfomy, tumory, arthritis
Terapie: odstranění příčiny (kámen), ATB, studené obklady, podpora sekrece sliny (pitná kúra), incize při vytvoření abscesu, při recidivách extirpace žlázy nebo radioterapie v protizánětlivé dávce.
 
Specifické záněty
Nazývají se také specifické granulomy, charakteristický je jejich chronický průběh, zvláštní makroskopický vzhled a přítomnost specifické granulační tkáně. Patří mezi ně aktinomykosis, TBC, syfilis.
 
Aktinomykosis
je chronické specifické zánětlivé onemocnění vyvolané aktinomycetami, žijícími saprofyticky v DÚ, které se stávají patogenními, pronikají-li do tkáně se sníženou rezistencí (např. po nespecifickém hnisavém zánětu).
Klinický obraz: zpočátku jako nespecifická periostitis, nejčastěji v distálních částech DČ, při běžné chirurgické a ATB léčbě dojde k ústupu obtíží, otok se zmenší, ale nezmizí a prknovitě ztuhne, v místě původní incise nebo v nejbližším okolí se vytvoří jeden nebo několik dalších abscesů, které se incidují nebo spontánně perforují,
z abscesu vytéká řídký hnis se žlutavými zrníčky - aktinomykotickými drúzami, celkový stav - subfebrilie, kost zasahuje aktinomykóza jen zřídka, pokud k tomu dojde, jedná se většinou o DČ. Infekce přitom proniká do kosti z měkkých tkání a periostu do kortikalis nebo proniká do kosti extrakční ranou. Zánět má pak charakter aktinomykotické osteomyelitis.
Diagnóza: anamnéza, klinický obraz, bakteriologické vyšetření hnisu
Terapie: vysoké dávky PNC i. v. nebo podle citlivosti, incize abscesů, drenáž, extrakce gangrenózních zubů
 
Syfilis
Je chronicky probíhající infekční onemocnění způsobené anaerobní spirochetou Treponema pallidum, přenáší se pohlavním stykem (i orálním či análním), výjimečně je možný přenos např. do kožních nebo slizničních poranění. Závažný je přenos z matky na plod. Syfilis probíhá klasicky ve třech stadiích, jedná se o onemocnění získané i vrozené, u získané syfilis se manifestují v ústech všechna tři stadia, při čemž nejčastějším je 2. stadium:
- primoinfekt nejvíce na rtech, jazyku a patře, projevující se jako nebolestivá eroze až vřed se zatvrdlou spodinou, mizí spontánně
- 2. stadium - na sliznici se nacházejí makuly a papuly s erodovaným povrchem
- 3. stadium je charakteristické přítomností a rozpadem gumat nebo intersticiálním zánětem jazyka, který se stává tuhým a špatně pohyblivým.
Uzliny mohou být syfilitickým zánětem postiženy jako primární syfilitická lymfonoditis, která provází primární vřed v orofaciální oblasti. Při sekundárním stadiu lymfonoditis je velmi častá a většinou generalizovaná - uzliny jsou bolestivé jen tam, kde se přidruží sekundární infekce. U třetího stadia syfilis vzniká lymfonoditis velmi zřídka. Léčba náleží dermatovenerologovi.
 
Specifické záněty mízních uzlin
Tuberkulóza je závažné infekční onemocnění, jehož vyvolavatelem je nejčastěji bakterie komplexu Mycobacterium tuberculosis. Mykobakterie mají schopnost intracelulárního přežívání, což navozuje reakci buněčné imunity s tvorbou cytokinů, reakcí opožděné hypersenzitivity, aktivaci makrofágů a vznikem granulomatózního zánětu. V dutině ústní nalézáme ulcerózní formu infekce lokalizovanou nejčastěji na sliznici jazyku a patra. Vřed má nepravidelný tvar, pomalu se zvětšuje a bolí. Na sliznicích hřbetu jazyka a v ústních koutcích mohou pak vzniknout bolestivé ragády.
 
Tuberkulózní lymfonoditis
Jedná se o zánět lymfatických uzlin (vzácně primární lokalizovanou tuberkulózou, častěji sekundární lymfogenní infekcí z tuberkulózní afekce v DÚ nebo sekundární hematogenně získanou infekcí při generalizované tuberkulóze).
K projevům TBC v ústech patří vředy, které vznikají sekundárně infekcí drobných defektů (např. drobných poranění) Kochovým bacilem ze sputa nemocného, nejčastěji na sliznici jazyka a patra, vřed má nepravidelný tvar, pomalu se zvětšuje a bolí, na sliznici hřbetu jazyka a v ústních koutcích vznikají bolestivé ragády. Od tuberkulózních vředů a projevů syfilis prvního a třetího stadia je třeba v ústech diferenčně diagnosticky odlišit rozpadlé nádory, zejména karcinomy.
Dělení - forma kaseózní (jedna nebo několik submandibulárních či krčních uzlin zvětšených, spojují se do paketu a některé kolikvují a vytvářejí píštěle secernující řídký hnis, zánět v uzlinách provází zánět okolních tkání - perilymfonoditis, po vyhojení na kůži zůstávají vtažené hvězdicovité a pruhovité jizvy (scrophulosis).
- forma lymfomatózní - značné zduření jedné nebo více uzlin na jedné nebo obou stranách, napodobující nádor (lymfom), je měkké, proti okolí pohyblivé a nemá tendenci ke kolikvaci
Je nutné protituberkulózní léčení, event. exstirpace uzlin, odstranění příčiny.
 
Ošetřovatelský proces monitoring na základě získávaní informací – posouzení
- sběr informací o pacientovi (identifikační údaje – bolest a její lokalizace, intenzita, charakter, vyzařování), účinky podávaní léků, laboratorní vyšetření, krvácení, verbální komunikace, příznaky infekce, žilní vstup, stav dutiny ústní, příjem potravy a tekutin, výdej tekutin a vyprazdňování, dodržování léčebního režimu
- anamnestické údaje OA, RA, AA, PA, SA
- fyzikální vyšetření dle údajů pacienta (aspekce, palpace)
- základní fyziologické funkce – TK, P, D, TT, stav vědomí
- RTG vyšetření – intraorální snímek (i. o.), panoramatický snímek celého chrupu (OPG)
- terapie se řídí druhem zánětu a místa postižení
- na základě monitoringu problému pacienta určíme ošetřovatelskou diagnózu
- situační analýza problému pacienta
 
Ošetřovatelská diagnóza je určená dle priority pacienta a jeho problému a potřeby.
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostická doména.
Bolest akutní
Bolest chronická
Poškozená ústní sliznice
Nedostatečná hygiena dutiny ústní
Deficit znalosti
Strach
Riziko vzniku infekce
 
Bolest akutní kód 00132
Bolest akutní z důvodu zánětu projevující se nonverbálními projevy.
Cíl ošetřovatelské péče: pacient je bez bolesti, nepociťuje známky bolesti, pacient vykonává běžnou denní činnost do vymizení bolesti (10-12 dní, nebo 35-40 dní v případě chirurgické léčby).
Intervence sestry: Identifikujte a monitorujte bolest
Lokalizujte bolest, zhodnoťte charakter bolesti
Při bolesti používejte stejnou škálu bolesti
Podávejte léky dle ordinace lékaře
Sledujte účinek podaných léků
V případě netypických bolestí nebo bolesti velké intenzity informujte ihned lékaře
Zajistěte pacientovi tělesnou a psychickou pohodu
Zaznamenejte veškeré změny pacienta do dokumentace
 
Realizace: dle intervence sestry, určení časového hlediska při jednotlivých výkonech.
Hodnocení: Určení cílů, zda byl cíl zcela splněn nebo byl splněn částečně anebo cíl splněn nebyl a v naplánovaných činnostech je nutné pokračovat.
Celkové hodnocení onemocnění: popisujeme celkové hodnocení pacienta s daným onemocněním, ošetřovatelskou péči o pacienta, řešení stanoveného problému a jeho pečlivé zaznamenání do dokumentace.
 
 
 
 

7 Souhrnné testovací otázky