Osetrovatelska_pece_ve_stomatologii
6.2 Ošetřovatelský proces u pacienta s úrazy ve stomatologii
6.2 Ošetřovatelský proces u pacienta s úrazy ve stomatologii
Vyšší frekvencí dopravních nehod dochází často ke zraněním v orofaciální oblasti. Příčinou úrazů zubů a čelistí jsou také napadení druhou osobou, pracovní a sportovní úrazy (především kolektivní sporty), sebevraždy, rány po kousnutí zvířetem, v poslední době stoupá i počet střelných poranění.
Úrazy zubů jsou časté u dětí, zlomeniny čelistí se vyskytují u mužů až 5x častěji než u žen, s maximem výskytu ve 2. až 4. deceniu.
Zlomeniny dolní čelisti jsou 2x častější než v horní čelisti, v 10-15 % případů jsou postiženy obě čelisti současně.
Rozdělení - poranění měkkých tkání a zubů
- zlomeniny střední obličejové etáže
- zlomeniny dolní čelisti
- poranění čelistního kloubu, krční páteře, polytrauma
Klinický obraz zranění v orofaciální oblasti:
- bolest (spontánní, funkční, tlaková)
- deformity obličeje (otok, krevní výron, emfyzém, deformace skeletu)
- poruchy okluze (mezičelistních vztahů – nedovíravý nebo zkřížený skus)
- poruchy funkce (žvýkání, polykání, dýchání, řeč, diplopie…)
- patologická pohyblivost a krepitace úlomků
- zápach z úst, soor, poškození hlavových nervů, osychání jazyka apod.
Diagnostika – klinické vyšetření, RTG vyš. (včetně CT, MR, Clementschitsch)
Terapie – repozice, konzervativní nebo operační fixace, je bezprostředně nutné odstranění nebezpečí, které hrozí z asfyxie, krvácení, traumatického šoku a poranění CNS.
Poranění zubů
Nejčastěji se vyskytují úrazy zubů v dětském věku, nejexponovanější částí chrupu je horní frontální úsek.
Rozdělení:
Kontuze zubu - lehké poškození závěsného aparátu zubu, mírná viklavost, zachovaná pozitivní reakce zubu na chlad. Terapie - šetřící režim, kašovitá strava.
Subluxace zubu - větší poškození periodoncia a částečné přetržení periodontálních vazů, viklavost zubu, vychýlená korunka, ale zůstává v lůžku, gingiva edematózně prosáklá, někdy potrhaná, podél zubu často vytéká z alveolu krev. Terapie - repozice zubu a následná fixace pryskyřičnou dlahou po dobu 3 týdnů, nutné hlídat vitalitu dřeně a v případě jejího odumření ošetřit kořenový kanálek.
Luxace zubu - úplné uvolnění zubu ze zubního lůžka, při nepoškození alveolární kosti či vlastního zubu je možná replantace zubu = opětovného vsazení do zubního lůžka, poté fixace zubu např. pryskyřičnou dlahou, u ztráty vitality zubu nutno vhodně konzervačně ošetřit. Prognóza replantace - závisí na délce času mezi úrazem a ošetřením zubu (nejpozději do 2 hod.) a závisí také na prostředí transportu zubu, nutno uchovat ve vlhkém prostředí - transport v nádobce s fyziologickým roztokem nebo v dutině ústní pacienta (nelze ale doporučit u dětí - hrozí aspirace nebo polknutí zubu). Nelze replantovat zuby s resorbovanými kořeny.
Zlomeniny zubů - zlomeniny zubní korunky - pokud zlomenina zubní korunky zasahuje do skloviny - zábrus ostré hrany, při obnaženém dentinu - nutné překrytí lomné plochy pastou s hydroxidem kalcia a nahrazení chybějící části zubu výplní či korunkou, u otevřené dřeňové dutiny je vždy ohrožena vitalita zubu a ošetření se přizpůsobí věku pacienta a stupni vývoje kořene zubu.
Zlomeniny kořene zubu - nutné provedení RTG vyšetření - je-li prognóza nepříznivá, terapie - extrakce zubu, jinak resekce kořenového hrotu v apikální třetině zubu.
Poranění měkkých tkání
Jsou izolovaná nebo kombinovaná s traumatem i tvrdých tkání obličeje a úst (čelistních kostí a zubů). Orofaciální oblast má určitá specifika, která ovlivňují, jak ošetřování, tak i průběh hojení ran: - bohaté cévní zásobení měkkých tkání
- husté větvení nervových vláken
- komunikace rány s ústní dutinou
- estetické následky zranění obličeje
- možnost poranění velkých slinných žláz s následným vytvořením slinné píštěle
Rozlišení: kontuze, exkoriace, řezné, tržné a tržně zhmožděné rány, rány kousnutím, střelné, defektní (ztrátové), kombinovaná poranění
Terapie: - toaleta rány – dezinfekce rány, oplach fyziolog. roztokem, odstranění krevní sraženiny a cizích těles, citlivé odstranění nekrotické tkáně a zastavení krvácení
- sutura rány – rány tržné či tržně-zhmožděné se zpravidla drénují
- přiložení obvazu (mastný tyl + mul)
- antitetanická profylaxe, ATB léčba, u pokousání zvířetem – nebezpečí vztekliny, nutné veterinární vyš. zvířete (i vlastního)
Zlomeniny střední obličejové etáže
Střední obličejová třetina – oblast horní čelisti, nosních a jařmových kostí a přilehlých okrajů očnice je tvořena mnohočetnými tenkými lamelami kosti a systémem dutin. Zlomeniny vznikají hlavně přímým mechanismem a jsou často tříštivého charakteru, často spojeny s rozsáhlejším poraněním hlavy a CNS a alterací celkového stavu.
Rozdělení: - zlomeniny alveolárních výběžků horní čelisti
- dolní subzygomatická zlomenina (Le Fort l)
- sagitální zlomenina horních čelistí
- zlomeniny nosních kostí a nazomaxilárního komplexu
- horní subzygomatická zlomenina - pyramidová (Le Fort ll)
- zlomenina zygomatikomaxilárního komplexu a lícního oblouku
- izolované zlomeniny očnice
- suprazygomatická zlomenina (Le Fort lll)
Klinický obraz: rozsáhlý otok obličeje, brýlový hematom očnic, miskovitý obličej, subkonjuktivální hematomy, diplopie, emfyzém, třaskání při palpaci, patologická pohyblivost alveolárních výběžků a maxily
Vyšetření: klinické, RTG, CT
Terapie: repozice, fixace destičkami a šrouby, ATB léčba, tekutá strava, ledovat, pacient nesmí smrkat (zabránění emfyzému), nosní kapky
Zlomeniny dolní čelisti
Lokalizace: alveolární výběžek, ozubená část čelisti v oblasti špičáků, premolárů a molárů, za zubní řadou a v úhlu čelisti, kloubní a svalový výběžek, ztrátové a střelné zlomeniny.
Rozdělení: dislokované x nedislokované
jednoduché x dvojité x vícečetné
zavřené x otevřené
ztrátové
Klinický obraz: dislokace a poruchy okluze, abnormální pohyblivost úlomků, omezené otvírání úst, poškození měkkých tkání obličeje, výrazná bolestivost, zkřížený nebo otevřený skus
Diagnostika: klinické a RTG vyšetření
Terapie: - konzervativní ošetření dentálními dlahami s mezičelistní fixací
- osteosyntéza (drátem, kovovými ploténkami se šrouby nebo pryskyřičnými dlahami)
Poranění čelistního kloubu - kontuze a distorze; luxace
Kontuze a distorze čelistního kloubu - léze artikulárního disku s porušením chrupavky kloubních ploch nebo i porušení vazivového pouzdra a ligamentárního aparátu, spontánní i pohmatová bolest, posun dolní čelisti ke zdravé straně.
Terapie: konzervativní - studené obklady
- funda
- analgetika
- antipyretika
Luxace čelistního kloubu - kloubní hlavice opustí kloubní jamku do nefyziologického postavení, kde se zafixuje a v této pozici je zaklíněna křečí žvýkacích svalů a napnutými kloubními vazy (může být i oboustranná). Luxace habituální - často se opakující vykloubení mandibuly při sebemenším podnětu.
Příčina: zpravidla nadměrné spontánní otevření úst
Terapie: manuální repozice Hippokratovým manévrem (někdy i při i. v. aplikaci Diazepamu, nebo také v celkové anestézii)
Polytrauma
U rozsáhlejších úrazů (dopravní, pracovní) bývá závažné poranění obličeje kombinováno i se zraněním CNS (např. mozková komoce, kontuze, intrakraniální krvácení), také s poraněním vnitřních orgánů, páteře, končetin apod. Tato polytraumata obvykle ohrožují život zraněného. Zranění s těžkými úrazy jsou transportováni na oddělení emergency, ARO či traumatologii nebo chirurgii velkých nemocnic, kde se pacient komplexně vyšetří, zajistí se jeho vitální funkce a stabilizuje jeho stav. Ošetření maxilofaciálního poranění je v těchto souvislostech odložitelné. Přivolaný stomatochirurg zraněného vyšetří, případně odstraní z ústní dutiny úlomky zubů a náhrad, zastaví krvácení a provede provizorní fixaci zlomenin. Definitivní stomatochirurgické ošetření závisí na celkovém stavu pacienta. Operační výkon stomatochirurgů nastupuje obvykle až na závěr po neurochirurgickém, chirurgickém či ortopedickém výkonu. Někdy bývá povolán k operaci i lékař ORL oddělení oftalmolog. Intubace před zavedením celkové anestézie se provádí pokud možno nosem, mezičelistní fixaci musíme někdy o 1-2 dny odložit, např. pro nebezpečí aspirace zvratků při mozkové komoci. Pokud je pacient s polytraumatem hospitalizován v menší nemocnici, ve které není součástí stomatochirurgické oddělení, překládá se na specializované pracoviště až po základním traumatologickém ošetření a stabilizaci stavu, méně často pak vyjíždí stomatochirurgický tým k provedení výkonu do této nemocnice. Na oddělení ústní, čelistní a obličejové chirurgie se odesílají primárně pouze pacienti s izolovaným zraněním orofaciální oblasti.
První pomoc a nutná opatření při maxilofaciálním poranění
V důsledku zúžení nebo obstrukce dýchacích cest nastává život ohrožující stav, který je způsoben posunutím jazyka dorzálně (zlomeniny bradové části DČ, oboustranné zlomeniny kloubních výběžků DČ), otokem měkkých tkání nebo při aspiraci (krve, zubů, kostních fragmentů, částí zubních protéz a pod.).
Terapie
- nachýlení hlavy dopředu
- vytažení jazyka z úst
- vyčištění dutiny ústní a orofafyngu
- zastavení krvácení kompresním obvazem
- intubace
- ošetření měkkých tkání
- krevní náhrady
- stabilizovaná poloha před transportem pacienta
Chyby při ošetřování pacienta s obličejovým zraněním
- operační řešení poranění bezprostředně po úrazu
- postup pořadí chirurgických výkonů se neřídí podle naléhavosti a rozsahu výkonu
- urgentní indikace výkonů, které mohou svým rozsahem zhoršit celkový stav pacienta nebo i exitus
- realizace operačních výkonů bez patřičné erudice a zkušeností lékaře
- opomenutí RTG vyšetření plic (možnost aspirace zubů a fragmentů protéz)
- předčasný a neuvážený transport pacienta na specializační pracoviště nevhodným transportním prostředkem apod.
Ošetřovatelský proces monitoring na základě získávaní informací – posouzení
- sběr informací o pacientovi (identifikační údaje)
- anamnestické údaje
- fyzikální vyšetření dle údajů pacienta, příbuzných, svědků úrazu
- RTG vyšetření (OPG, i. o. snímky, CT, MR, RTG plic)
- na základě monitoringu problému pacienta určíme ošetřovatelskou diagnózu
- situační analýza problému pacienta
Ošetřovatelská diagnóza je určená dle priority pacienta a jeho problému a potřeby.
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostická doména:
Bolest akutní
Strach
Poškozená ústní sliznice
Zhoršená verbální komunikace
Nedostatečná výživa
Porušený tělesný obraz
Deficit znalostí
Riziko vzniku infekce
Bolest akutní kód 00132
Bolest akutní z důvodu základního onemocnění - chirurgického zákroku projevující se (verbalizací bolesti, bolestivým výrazem v obličeji, poruchami polykání).
Cíl ošetřovatelské péče: pacient je bez bolesti, nebude pociťovat bolest
Intervence sestry: - posuďte příčiny bolesti a vyvolávací faktory, monitorujte bolest
- edukujte pacienta o mechanismech snížení bolesti
- edukujte pacienta o podání léků na bolest a zaujímání úlevové polohy
- posuzujte bolest vždy znovu, kdykoliv se objeví, dle stejné škály
- edukujte pacientku o nutnosti ledování operační rány
- podávejte léky dle ordinace lékaře
- sledujte účinek podaných léků
- zajistěte klidné prostředí, tělesnou a psychickou pohodu
- zaznamenejte veškeré změny u pacienta do dokumentace
Realizace: dle intervence sestry, určení časového hlediska při jednotlivých výkonech.
Hodnocení: Určení cílů, zda byl zcela splněn nebo byl splněn částečně anebo cíl splněn nebyl a v naplánovaných činnostech je nutné pokračovat.
Celkové hodnocení onemocnění: popisujeme celkové hodnocení pacienta s daným onemocněním a ošetřovatelskou péči o pacienta v řešení stanoveného problému, jeho důkladné zaznamenání do dokumentace.
Obr. č. 16