Osetrovatelska_pece_v_dermatovenerologii
7.1 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním ulcus cruris
7.1 Ošetřovatelský proces u pacienta s onemocněním ulcus cruris
Ulcus cruris - bércový vřed je povrchový nebo hluboký defekt na přední ploše bérce. Má nepravidelný, mapovitý, okrouhlý tvar, porušený kožní kryt a viditelné spodní vrstvy tkáně. Na jedné končetině může být i více vředů.
Příčina – Spojující žily, jsou neprůchodné, žilní krev z povrchových žil odtéká pomalu, tekutina z těchto žil prosakuje do tkání, vzniká otok končetiny. Zpomaluje se odplavení odpadních produktů metabolismu, tkáň se rozpadá a vzniká kožní defekt – bércový vřed.
Příznaky – vzniká otok, cyanóza končetiny, deformace nehtu. Všechny příznaky vznikají v důsledku žilní insuficience a defektu na bérci. Vředy se hojí rychle, jiné přetrvávají mnoho let.
Diagnostika – Anamnéza – OA, TO, RA, SA, FA, Abúzy,
fyzikální vyšetření – aspekce - pohled, palpace - pohmat, auskultace- poslech, perkuse – poklep,
laboratorní vyšetření – základní hematologické a základní a speciální biochemické vyšetření,
mikrobiologické vyšetření - ze spodiny vředu,
histologické vyšetření - při podezření na maligní bujení a granulaci ze spodiny nebo z okrajů ulcerace,
funkční zkoušky – zjištění průchodnosti hlubokého žilního systému a nedomykavosti spojek - Perthesova zkouška. Trendelenburgová zkouška – přesnější lokalizace insuficientních chlopní a spojek.
Ultrasonografie – při diagnostice flebotrombózy a chlopenní insuficience žil.
Flebografie – rtg vyšetření s aplikací jodové kontrastní látky, kterou aplikujeme do žíly na dorzu nohy se současným zobrazováním povrchového a hlubokého žilního systému, jeho spojek a průchodnosti.
Arterigrafie – aplikace kontrastní látky do a. femoralis pod tříselným vazem, při podezření na arteriosklerotický původ ulcerace (studené prsty).
Léčba – na vyčištění vředu používáme 1% roztok chloraminu, koupel v hypermanganu a odstraňování nekrotické tkáně. Do vředu se aplikují léky dle ordinace lékaře – borová vazelína s 10% s rybím tukem nebo vazelína s 5% kyselinou salicylovou, Infadolan mast. Končetina musí být správně zabandážovaná, tím se podporuje žilní návrat a zmenšuje otok. Při lokální terapii vředu, hojení rány probíhá ve fázích, které se časově překrývají a nelze od sebe oddělit jednotlivé fáze ošetřování rány a to – fáze čištění, granulace, epitelizace.
Celková léčba je nutná, protože místní léčba nestačí. Je nutné léčit onemocnění a odstranit faktory, které zhoršují hojení – nedostatek vitaminu C, hypoproteinemie, anémie, hypoxie, hypotermie, léčba -kortikosteroidy, ATB, antikoagulancia, venotonika, lokálně protizánětlivé léky.
Kompresivní léčba je doplňující léčebná metoda, používají se kompresívní obinadla.
Naložení zevní komprese má následující účinky:
- při správném naložení bandáže se zúží lumen transportních žil, zvýší se rychlost proudění žilní krve, odstranění venostázy a žilní hypertenze
- uzavření insuficientních perforátorů
- zúžení suprafasciálních žil s částečným obnovením funkce chlopní
- lokální podpora mikrocirkulace
- zvýšený tlak na tkáň a zvýšená resorpce tkáňové tekutiny v kapilárním lůžku a lymfatických cévách.
Kontraindikace kompresivní terapie jsou kožní choroby, infekce a závažné lokální poruchy krevního oběhu.
Chirurgická terapie je metoda nařezávání navalitých okrajů vředu, k urychlení růstu epitelu, oživení tkáně.
Ošetřovatelský proces
Posouzení – získávaní informací
Zjišťujeme příznaky, charakter, lokalizace projevů onemocnění
FF – TK, P, D, TT,
Dodržování léčebného režimu
Dietní režim
Psychologická anamnéza
Projevy možných komplikací
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II
Porucha integrity kůže kód 00046
Bolest chronická kód 00133
Deficitní znalost kód 00126
Riziko infekce kód 00004
Ošetřovatelská diagnóza
Porucha integrity kůže kód 00046
Cíl ošetřovatelské péče
Kožní defekt se hojí bez průvodních komplikací
Pacient nemá projevy poruchy celistvosti kůže
Krátkodobý cíl kožní
Dlouhodobý cíl pacient
Priorita střední
Plánování - Intervence sestry
Posuďte stav rány – hodnoťte vznik a rozsah postižení - spodiny rány, povahu exsudátů, infekci v ráně, lokalizaci rány a stáří rány.
Provádějte vlastní ošetření rány – provádějte pravidelné převazy rány dle ordinace lékaře, aplikujte do okolí a místa defektu léčiva dle ordinace lékaře, kontroluj místní efekt aplikace léčiva, dodržujte hygienická opatření při zacházení s otevřenou ranou, kontrolujte místní efekt aplikace léčiva, odstraňujte předešlé nánosy předchozích léčebných mastí a bakteriálních povlaků dezinfekčním roztokem asistujte při chirurgickém odstranění nekrózy, Zajistěte dle ordinace lékaře, odběr biologického materiálu ze secernující rány na bakteriologické vyšetření.
Sledujte průběh hojení rány – zaznamenávej průběh hojení do dokumentace.
Edukujte nemocného o nutnosti pravidelného ošetřování rány, zajistěte a zdůrazněte prevenci poranění, doporučte pravidelné cvičení a chůzi, poučte pacienta o používání kompresívní léčby a jeho způsobu přikládání, doporučte snížit tlak v dolních končetinách (např. bandážemi a podkládáním nohou do zvýšené polohy), zaznamenejte charakteristiku kožního defektu, zajistěte provádění převazů i v domácnosti – agentuře domácí péče.
Realizace – dle naplánovaných aktivit sestry.
Hodnocení – zaznamenejte – cíl byl splněn, cíl byl částečně splněn v naplánovaných činnostech je nutné pokračovat, cíl nebyl splněn - v naplánovaných činnostech u dlouhodobého cíle je nutné pokračovat.
Modelová kazuistika u pacientky s onemocněním ulcus cruris
Paní X. Y., narozená 1939, vdova, bydliště Praha, důchodkyně. Byla přijatá na doporučení ambulantního kožního lékaře, je přijatá k hospitalizaci, k léčbě ulcus cruris venosum na pravé dolní končetině (PKD).
Anamnéza:
RA: matka zemřela na ca žaludku, otec na infarkt myokardu
OA: běžná dětská onemocnění, vřed žaludku v roce 2001, diabetes melitus II. typu
FA: Siofor 500 mg 1x denně, Ranitál 2x 1 tabl. Novalgin p.p., Detralex 2x 1 tabl.
AA: neudává alergii
SA: důchodkyně, žije sama, je bezdětná
Abúzus: Káva 2x denně, alkohol příležitostně, nekouří
Nynější onemocnění: pacientka má bércový vřed na PDK s nekrózou na vnitřní straně bérce. Pacientka je přijatá z domácího prostředí k hospitalizaci na kliniku dermatovenerologie, předchozí hospitalizace na diabetologii.
Pacientka: je orientovaná, místem, časem, osobou, spolupracuje
Diagnosticko-terapeutická péče v den přijetí:
krev v normě: Na, K, CL, ALT, AST, urea, kreatinin, KO-diff., Quick
krev odchylka: FW30/45, CRP 34,6/l, leukocyty 12,6x10/1, G 10,6 mmol/l
moč v normě: leukocyty, UBG, ph
moč odchylka: erytrocyty 29 elem/µl
stěr z vředu: bakteriologické vyšetření, nález+++staphyloccocus aureus
Ošetřovatelská anamnéza a současný stav: 2. den hospitalizace
Režim: pacientka je klidná
Dieta: 9/1, dodržení pitného režimu 2 l denně
FF: TK- 140/86, P - 85', TT – 37,2
Glykémie: 6. hod.- 7,2 mmol/l, 18. hod. – 6,3 mmol/l
Terapie: Siofor 500 mg 1x denně, Ranitál 2x 1 tabl. Novalgin p.p. Detralex 2x 1 tabl.
Defekt: bércový vřed na PDK s nekrózou na vnitřní straně bérce. Rána bez sekrece.
Ošetření: ulcus – Flamingel – Melolin krytí
Vyšetření: dle ordinace lékaře
Bolest: v místě defektu
BMI: 25,4
Váha:70 kg, výška: 167 cm
Celkový stav pacientky: necítí se dobře, má bolest, která jí brání v pohybové aktivitě. Kůži na těle má suchou, na bérci PDK mokvající rána s výraznou nekrózou.
Pacientka používá francouzskou hůl, na čtení používá brýle.
Pacientka je dostatečně informovaná o dietním sytému kvůli diabetu. Dietu dodržuje v souvislosti s daným onemocněním.
Pacientka je informovaná o zdravotním stavu, medikaci užívá dle ordinace lékaře, spolupracuje při ošetřovatelských činnostech, zvládá sebeobslužné činnosti s dopomoci a zúčastňuje se rehabilitace.
Pacientka spolupracuje při ošetřovatelských činnostech.
Ošetřovatelské problémy dle aktuálního stavu:
Chronická bolest PDK v oblastí bérce
Porucha tkáňové integrity v oblasti vředu
Nedostatečná sebepéče z důvodu onemocnění PDK – bércový vřed
Změna výživy z důvodu DM II. typu
Únava z důvodu onemocnění
Ošetřovatelské potencionální problémy:
Riziko vzniku pádu
Riziko vzniku infekce
Riziko vzniku poškození nežádoucími účinky léků.
Ošetřovatelské diagnózy:
Chronická bolest – 00133
Porucha tkáňové integrity v oblasti vředu – 00046
Zhoršená pohyblivost – 00085
Nadměrná výživa – 00001
Únava – 00093
Riziko pádu – 00155
Riziko vzniku infekce – 00004
Riziko poškození - 00035