Mikrobiologie a imunologie
14.2 Možnosti diagnostiky a léčby, prevence
14.2 Možnosti diagnostiky a léčby, prevence
Pandemická varianta chřipky H1 N1
Virus se objevil začátkem roku 2009 v USA a v Mexiku. Tato varianta má RNA lidských i prasečích kmenů. Jedná se o kmen, u kterého jsou prokazatelné sekvence prasečí H1 N1, lidské H1 N1 a H3 N2. Antigen H1N1 nové varianty je odlišný od H1N1 epidemické, imunita není zkřížená. Mezilidský přenos je běžný. Průběh infekce i smrtnost je podobná jako u epidemické chřipky.
Rizika pandemie chřipky:
1. velký počet nemocných v krátkém časovém úseku (riziko ochromení zdravotnictví, zásobování, dopravy apod.)
2. finanční náročnost léčby i riziko výpadku hospodářství
3. smrtnost (% úmrtí z infikovaných) 0,5-1 %
4. úmrtnost (počet zemřelých na počet obyvatel) závisí na počtu infikovaných
Prognózy onemocnění:
V současné době se z pandemické varianty H1 N1 stala běžná epidemická varianta.
Virus má zatím stále vyšší potenciál invazivity do plicní tkáně, tzn., že vyšší procento pacientů má primární virovou pneumonií. Předpokládá se, že variant vývoje je několik. Epidemie se např. bude vyvíjet jako dosud, virus bude kolovat v dalších letech jako varianta epidemické chřipky nebo v další vlně se průběh zhorší, zvýší se smrtnost (v současné době je tato varianta již málo pravděpodobná). Poslední možností je, že se objeví nová varianta viru, nelze však předpovědět ani kdy, ani jak závažná bude. Jako příklad můžeme uvést virus H1 N1 new variant, který koluje jako epidemický, nahradil H1 N1 Chabarovsk, který tvořil v roce 2010 až 98 % všech infekcí. Společně s ním koluje stále varianta H3 N2 (pouze 2 %). Současné klinické formy H1 N1 jsou o něco mírnější, než byly v roce 2009. Tento kmen se stal součástí vakcíny proti „sezónní“ chřipce. Ptačí kmeny s potenciální patogenitou pro člověka jsou následující:
Otázkou zůstává, jestli je stále typ H5 N1 hrozbou. Zkušenosti ukazují, že za téměř 10 let se neprokázal mezilidský přenos, i když je virus rozšířen po celém světě. Objevila se však vysoko patogenní varianta pro zvířata. V této fázi nejde o problém medicínský, ale jedná se o problém veterinární a ekonomický. Varování a epidemiologická bdělost momentálně nejsou zbytečné. Pravděpodobnost mutace stávající H5 N1 je malá, ale může se objevit jiná nebezpečná varianta přenosná na člověka.
Infekce prionové
Jsou to přenosná onemocnění zvířat a lidí, kdy vlastně po dlouhé inkubační době vzniká postupně se zhoršující a smrtelné poškození mozku. Nejdříve dochází k úbytku neuronů a k vaskularizaci šedé hmoty mozkové, která má při mikroskopickém vyšetření houbovitý vzhled. Díky tomuto vzhledu označujeme tyto nemoci jako transmisivní spongioformní encefalopatie. Za etiologické agens se považuje částice prion (PrP) – infekční bílkovina. Jedná se o protein, který je běžně přítomný v membráně nervových a jiných buněk. Protein náhle změní své vlastnosti, stává se odolným vůči buněčným proteázám, hromadí se v nervové buňce v podobě amyloidních fibril a způsobí její zánik. Patogenní formu prionu označujeme PrPrsc (prion zjištěný u nemocí ovcí nazvané scrapie neboli klusavka). Patogenní PrP způsobuje změny vlastností prionu i v dalších buňkách a je přenosný na další jedince. Jsou to vesměs infekční agens, která na rozdíl od virů nebo bakterií neobsahují žádnou nukleovou kyselinu a v napadeném organizmu nevyvolávají imunitní odpověď. Tento původce je značně odolný na běžné způsoby dezinfekce a sterilizace.
K prionovým chorobám u člověka patří kuru (kanibalové na Nové Guinei), nová varianta morbus Creutzfeld Jacob a u zvířet je to scrapie (ovce), encefalopatie norků a kočkovitých šelem a od roku 1996 BSE – nemoc šílených krav. Příčinou této rozsáhlé epidemie u skotu v Anglii v devadesátých letech bylo zkrmování masokostní moučky, která byla kontaminovaná priony. V té době bylo krmivo pro skot vyráběno technologickým způsobem, který nevedl k destrukci patogenního prionu.
Jacob Creutzfeldova nemoc (CJN)
Infekce je způsobená prionem s četností jeden případ na milion obyvatel za rok. Rozlišujeme tři formy onemocnění, a to sporadickou, familiární a iatrogenní.
Nejčastější forma sporadická (asi 85 % případů z celkového počtu případů) vzniká náhodnou mutací genu pro tvorbu prionového proteinu. Přibližně v 15 % se jedná o formu familiární CJN s vrozenou mutací genu kódujícího tvorbu PrP. Jedno procento tvoří iatrogenní formu tohoto onemocnění, která vzniká v souvislosti s přenosem infikované lidské tkáně, např. léčba růstovým hormonem získaným z lidských hypofýz, transplantace tvrdé pleny mozkové nebo rohovky. Nemoc postihuje osoby starší padesát let, projevuje se rychle postupující demencí, mimovolnými pohyby a abnormitami na EEG. Postižený se pak stává neschopným sebeobsluh, je inkontinentní, upadá do bezvědomí a do jednoho roku od nástupu nemoci umírá. Léčba zatím není známa.
V roce 1995 byla popsána nová varianta Jacob Creutzfeldovy nemoci, která postihuje osoby mladší 40 let. Pro klinický obraz jsou charakteristické poruchy chování, poruchy čití a rozvoj nemoci je pomalý. Etiologickým agens nemoci je prion velmi podobný prionu nemoci šílených krav. Míní se, že onemocnění je pravděpodobně důsledkem nákazy geneticky vnímavého lidského jedince bovinním prionem po konzumaci infikovaného hovězího masa. K rizikovým tkáním u hovězího masa patří především mozek, pak mícha, kostní dřeň, slezina a distální ileum. Většina případů nemoci byla dosud popsána v Anglii.
Diagnóza se opírá hlavně o klinický nález, o detekci tzv. markerů neuronálního poškození v séru a v likvoru a o vyšetření EEG. Potvrdit však může definitivní diagnózu jedině morfologické vyšetření mozku spojené s imunohistochemickým průkazem patogenního proteinu. Každý případ onemocnění i suspektní podléhá povinnému hlášení. U nás jsou nemocní soustředění v Praze v Thomayerově nemocnici na neurologické klinice. V této nemocnici při patologicko-anatomickém oddělení působí Národní referenční laboratoř pro transmisivní encefalopatie. Izolace není nutná vzhledem k tomu, že kontakt s nemocným není spojený s žádným rizikem nákazy. Přenos nákazy transfuzí krve je nepravděpodobný, ale i přesto jsou osoby s vyšším rizikem nákazy (ti, kteří pobývají déle v oblasti s vysokým rizikem výskytu bovinní spongioformní encefalopatie) vyřazovány z dárcovství krve. V souvislosti s dezinfekcí v rámci prevence je nutno podotknout, že původce této infekce je odolný vůči běžným fyzikálním a chemickým způsobům dekontaminace. Destrukce původce je možná jediným způsobem, a to autoklávováním.
Virové infekce
Virová horečka Chikungunya
Nově se objevující a znovu zavlečené nákazy (tzv. emerging viruses) zahrnují také virovou horečku Chikungunya. Etilologickým agens této infekce je virus z čeledi Togaviridae Chikungunya (CHIKV). Zmínka a popis onemocnění se poprvé objevil v roce 1952 v Tanzánii. Virus pravděpodobně pochází z tropické Afriky, kde cirkuluje mezi divokými primáty a moskyty rodu Aedes spp. (Aedes aegypti, Aedes africanus a Aedes albopictus, který je nazýván „komár tygr“ pro své agresivní chování a vysokou akitivitu i ve dne za světla). K dalším hostitelům viru patří lidé, ale i jiní savci a ptáci. Můžeme konstatovat, že mezilidský přenos prozatím prokázán nebyl. Onemocnění se vyskytuje ve světě hlavně v Africe, Indii, jihovýchodní Asii a na Filipínách. Jaká infekční dávka je potřebná k přenosu, to není známo. Imunita přetrvává dlouhodobě a obvyklá inkubační doba je 1-12 dní.
Klinický průběh infekce většinou bývá mírný a velmi vzácně končí úmrtím. Příznaky onemocnění se poprvé začínají objevovat většinou 5.-7. den po přenosu původce infekce na hostitele. Dominují především vysoká tělesná teplota, bolesti hlavy, kloubů a svalů, objevuje se erytém na tvářích a trupu, který může přecházet v makulopapulózní exantém s pruritem. Dále se pak může objevit konjunktivitida s fotofóbií. Bolesti drobných kloubů mohou přetrvávat až několik měsíců, ojediněle se mohou vyskytnout příznaky neurologické a hemoragické. K úzdravě dochází spontánně, terapie je pouze symptomatická.
Původce infekce byl detekován u místně se vyskytujících komárů Aedes albopictus, který se vyskytuje v Evropě v Albánii, v Belgii, v Bosně a Hercegovině, v Černé hoře, v Chorvatsku, ve Slovinsku, ve Španělsku, ve Švýcarsku, ve Francii, v Itálii, v Nizozemí, v Portugalsku a v Řecku.
Doporučení pro cestovatele do endemických zemí:
- Používat repelenty alespoň s 30 % koncentrací DEET (N,N-diethyl-m-toluamid). Těhotné ženy a děti mladší 12 let po konzultaci s lékařem.
- Nosit světlé volné oblečení s dlouhými rukávy a kalhotami zejména v období největší aktivity komárů, tj. ráno a večer. Komár Aedes albopticus je aktivní i ve dne za plného světla. K ochraně spících osob jsou vhodné moskytiéry.
- Těhotné ženy, imunosuprimovaní pacienti a pacienti s jiným závažným základním onemocněním zváží jiné ochranné prostředky po konzultaci s lékařem.
- Cestovatelům, kteří po návratu z rizikových oblastí do 12 dnů pozorují horečku nebo kloubní bolesti, je doporučeno kontaktovat svého praktického lékaře
V České republice se provádí laboratorní diagnostika v SZÚ v NRL pro arboviry pomocí komplement fixační reakce.
Na závěr se můžeme pokusit o shrnutí hlavních problémů, které souvisejí v současnosti s nově se objevujícími infekčními agens. V první řadě se jedná o problémy v diagnostice, v úvahu přichází elektronová mikroskopie, molekulárně genetické metody (PCR, sekvenace) event. kultivace a následně vyšetření protilátek. Dále je potřeba mít hlubší poznání o způsobu šíření, prevence a léčby těchto infekcí. Posledním problémem je pak šíření informací, tzn. rychlé šíření odborných informací a snaha zamezit šíření informací neodborných, které vedou k panice mezi lidmi.