Máte zapnutý náhled celé osnovy, zpět na běžné zobrazení.
Načítání a prohlížení osnovy může být v závislosti na množství obsahu pomalejší.
Metodický manuál pro práci s ošetřovatelskou dokumentací
Úvod:
Učební manuál je určený pro studenty oboru Všeobecná sestra, Porodní asistentka a Zdravotnický záchranář na vysokých školách. Od konce roku 1989 dochází v České republice k tzv. postkomunistické transformaci, která souvisí se strukturálními změnami různých společenských systémů. Základní změny ve fungování politického, ekonomicko-hospodářského systému zdravotnictví a systému školství nacházejí svůj odraz také ve vývoji zdravotnické dokumentace a s ní spojené dokumentaci ošetřovatelské. Aby dosáhla ošetřovatelská dokumentace v České republice dnešní podoby, musela si projít a stále prochází změnami, vývojem, který zahrnuje legislativní rámec spjatý se vstupem do Evropské unie, zahrnující získávání odborné způsobilosti. Od roku 1989 dochází v ČR k transformačním změnám zejména ve složkách zdravotnické a ošetřovatelské dokumentace a v systému práce sester, kterým poskytuje ošetřovatelský personál péči klientovi/pacientovi.
Metodický manuál se zaměřuje na hlavní zásady vedení ošetřovatelské dokumentace. První obecná část manuálu je věnovaná ošetřovatelské dokumentaci a s ní spojenému legislativnímu rámci k aktuální situaci v České republice. Dále pak vedení ošetřovatelské dokumentace a její využitelnost v praxi. Koncepčním modelům a metodologii ošetřovatelského procesu se věnují následující kapitoly. V závěrečné specifické části manuálu jsou dokumentace dle charakterů oborů vzdělávání na vysoké škole.
Metodický manuál pro práci se studentskou ošetřovatelskou dokumentací tvoří didaktickou pomůcku k odborným ošetřovatelským předmětům a k výkonu odborné praxe. Je užitečný pro vedení studentů k holistickému přístupu, aby chápali důležitost teorie pro praxi a proto, aby se reálné situace probíraly také v učebně a nejenom na odborné praxi v rámci mezipředmětové spolupráce. Prohlubuje schopnost studentů aplikovat teoretické znalosti péče při uplatnění celostního přístupu a to v bezpečném prostředí. Zvyšuje pravděpodobnost přenosu vědomostí do praxe. Problémově zaměřená výuka ve vzdělávání zdravotníků pomáhá rozvíjet tři vzdělávací cíle: osvojení komplexního souhrnu znalostí týkajícího se daného problému, rozvoj a aplikace schopnosti řešit problémy a osvojení dovednosti klinického uvažování a argumentace. Jde o přenositelné dovednosti, které jakmile si student osvojí, může aplikovat v rozličných situacích v klinické praxi.Kapitoly:
Kapitola obsahuje:
1
Text
-
3.1 Hlavní zásady vedení ošetřovatelské dokumentace
-
3.2 Význam ošetřovatelské dokumentace
-
3.3 Základní ošetřovatelská dokumentace
-
3.4 Právo dalších a jiných pracovníků na přístup k dokumentaci
-
3.5 Ošetřovatelská dokumentace jako důkazný materiál soudního šetření
-
3.6 Informační technologie a počítačem vedené záznamy
Kapitola obsahuje:
7
Text
Kapitola obsahuje:
1
Text
Metodický manuál pro práci s ošetřovatelskou dokumentací - jeho kompletní podoba ke stažení
.
Literatura:
BOROŇOVÁ, Jana. Kapitoly z ošetřovatelství. 1. vyd. Plzeň: Maurea, 2010. 196 s. ISBN 978-80-902876-4-8.
DOENGES, Marilynn E. a Mary Frances MOORHOUSE. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. přeprac. a rozš. vyd. Praha: Grada, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
HLINOVSKÁ, Jana, Jitka NĚMCOVÁ et al. Interaktivní procesy v ošetřovatelství a v porodní asistenci. 1. vyd. Plzeň: Maurea, 2012. 168 s. ISBN 978-80-904955-3-1.
JAROŠOVÁ, Darja. Teorie moderního ošetřovatelství. Praha: ISV, 2000. 133 s. ISBN 80-85866-55-2.
KOZIEROVÁ, Barbara, Lenora ERBOVÁ a Glenora OLIVIERIOVÁ. Ošetrovateľstvo: koncepcia, ošetrovatelský proces a prax. 1. vyd. Martin: Osveta, 1995. 2 sv. 836 s. ISBN 80-217-0528-0.
KILÍKOVÁ, Mária a Viera JAKUŠOVÁ. Teória a prax manažmentu v ošetrovateľstve. 1. vyd. Martin: Osveta, 2008. 148 s. ISBN 978-80-8063-290-8.
MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 264 s. ISBN 80-247-1399-3.
MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Úvod do ošetřovatelství: systémový přístup. Učební texty pro vysokoškolský studijní program ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2004. 187 s. ISBN 80-246-0429-9.
NĚMCOVÁ, Jitka a Jana BOROŇOVÁ. Repetitorium ošetřovatelství. 1. vyd. Plzeň: Maurea, 2011. 188 s. ISBN 978-80-902876-7-9.
STAŇKOVÁ, Marta. České ošetřovatelství 3. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 49 s. ISBN 80-7013-282-5.
STAŇKOVÁ, Marta. Základy teorie ošetřovatelství: učební texty pro bakalářské a magisterské studium. Praha: Univerzita Karlova, 1996. 193 s. ISBN 80-7184-243-5.
VONDRÁČEK, Lubomír. Právní předpisy nejen pro hlavní, vrchní, staniční sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 100 s. IBSN 80-247-1198-2.
VONDRÁČEK, Lubomír, Miloslav LUDVÍK a Jana NOVÁKOVÁ. Ošetřovatelská dokumentace v praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 72 s. ISBN 80-247-0704-7.
ŽIAKOVÁ, Katarína a kol. Ošetrovateľstvo teória a vedecký výskum. 1. vyd. Martin: Osveta, Martin, 2003. 318 s. ISBN 80-8063-131-X.
Elektronické zdroje:
Věstník MZČR č. 9/2004 Koncepce ošetřovatelství: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik_3648_1778_11.html
Legislativní normy:
Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování
Zákon č. 375/2011 Sb., o zdravotních službách
Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách
Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě
Zákon č. 369/2011Sb., o veřejném zdravotním pojištění
Zákon č. 298/2011 Sb., o regulačním poplatku za péči
Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů
Vyhláška č. 39/2012 Sb., o dispenzární péči,
Vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků,
Vyhláška č. 56/2012 Sb., o příspěvku na úhradu zaopatření dítěte a jeho průvodce v dětském domově,
Vyhláška č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách,
Vyhláška č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče,
Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci
Vyhláška č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb
Vyhláška č. 101/2012 Sb., o podrobnostech obsahu traumatologického plánu poskytovatele jednodenní nebo lůžkové zdravotní péče a postupu při jeho zpracování a projednání
Vyhláška č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče,
Vyhláška č. 116/2012 Sb., o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému
1 Význam a cíl zpracování studentské ošetřovatelské dokumentace
1 Význam a cíl zpracování studentské ošetřovatelské dokumentace
Zpracováním studentské ošetřovatelské dokumentace má student prokázat schopnosti:
- zpracovat plán ošetřovatelské péče metodou ošetřovatelského procesu u konkrétního klienta/pacienta s využitím teoretických vědomostí získávaných při studiu,
- pracovat dle moderních ošetřovatelských metod,
- používat logické myšlení při plánování péče u daného klienta/pacienta,
- využívat mezipředmětové poznatky a souvislosti,
- pracovat s odbornou literaturou, orientovat se v odborné literatuře,
- pracovat s odbornou literaturou a orientovat se v ní,
- prokázat hlubší porozumění danému tématu.
2 Ošetřovatelství v České republice - analýza aktuální situace
2 Ošetřovatelství v České republice - analýza aktuální situace
Věstník MZČR č. 9/2004 specifikuje ošetřovatelství jako samostatnou vědeckou disciplínu se zaměřením na aktivní vyhledávání a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb nemocného a zdravého člověka v péči o jeho zdraví. Je zaměřeno zejména na udržení a podporu zdraví, navrácení zdraví a rozvoj soběstačnosti, zmírňování utrpení nevyléčitelně nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti. Ošetřovatelství se významně podílí na prevenci, diagnostice, terapii i rehabilitaci. Je založeno na vědeckých poznatcích ověřených výzkumem. Ošetřovatelský personál pomáhá jednotlivci, rodinám i skupinám, aby byli schopni samostatně uspokojovat fyziologické, psychosociální a duchovní potřeby. Vede nemocné k sebepéči, edukuje jejich blízké v poskytování laické ošetřovatelské péče. Nemocným, kteří o sebe nemohou, nechtějí, či neumějí pečovat, zajišťuje profesionální ošetřovatelskou péči.
Hlavním cílem ošetřovatelství je systematicky a komplexně uspokojovat potřeby člověka s respektem k individuální kvalitě života, vedoucí k udržení nebo navrácení zdraví, zmírnění fyzické i psychické bolesti v průběhu umírání. Při dosahování těchto cílů ošetřovatelský personál úzce spolupracuje s nemocným, lékaři, dalšími zdravotnickými i jinými odbornými pracovníky.
Cílem ošetřovatelství je:
- podporovat a upevňovat zdraví,
- podílet se na navrácení zdraví,
- zmírňovat utrpení nemocného člověka,
- zajistit klidné umírání a důstojnou smrt.
Činnost sester v nepřetržitém provozu je při aplikaci ošetřovatelského procesu organizována těmito organizačními systémy práce:
- Systém skupinové péče spočívá na principu zvýšené odpovědnosti sestry za jmenovitou skupinu nemocných. Skupinová sestra se během směny stará o určenou skupinu nemocných a odpovídá za vedení jejich dokumentace, jejich osobní předání příslušné skupinové sestře z další směny a vypracování individuálního ošetřovatelského plánu, který průběžně doplňuje a koriguje.
- Systém primárních sester zajišťuje možnost poskytování individualizované ošetřovatelské péče prostřednictvím ošetřovatelského procesu především u pacientů s delší hospitalizací a u pacientů v těžkém stavu. Primární sestra pečuje o přiděleného nemocného od přijetí až do jeho propuštění. Je hlavním koordinátorem ošetřovatelské péče u svých nemocných. Vypracovává, pravidelně obnovuje a doplňuje plán ošetřovatelské péče. Velmi úzce spolupracuje nejen s nemocným, ale i s rodinou a získává je ke spolupráci.
Uvedené organizační systémy vyžadují pravidelnou a kvalitní výměnu informací o nemocných, která se provádí formou krátkých porad ošetřovatelského týmu a předáváním služby za přítomnosti nemocného. Do ošetřovatelského procesu jsou aktivně zapojeni i studenti, kteří se připravují na zdravotnické povolání. Ošetřovatelskou péči u nemocného plánuje primární nebo skupinová sestra. V terénu provádí sestra ošetřovatelský proces v úzké spolupráci s příslušným lékařem primární péče.
U každého pacienta/klienta je vedena zdravotnická dokumentace, jejíž součástí je ošetřovatelská dokumentace, která zaznamenává údaje o stavu a vývoji individuálních potřeb a ošetřovatelských problémů pacienta/klienta, rodiny, či jeho blízkých nebo komunity. V minulých letech byla ošetřovatelská péče poskytována funkčním organizačním systémem. Je to způsob práce, kdy v průběhu pracovní směny jsou výkony rozděleny do skupin (funkcí) a tyto výkony sestra provádí u všech nemocných na oddělení (např. podávání injekcí, léků, příjmy, apod.). Tento systém je v poskytování péče a v aktivním vyhledávání potřeb pacienta/klienta velmi neefektivní. Tzv. „pokojový systém ošetřovatelské péče“ je tehdy, když je ošetřovací jednotka rozdělena podle pokojů do několika stejných pracovních úseků podle počtu sester ve směně. Sestry zajišťují všechny výkony, ale se systematickou individualizovanou péčí poskytovanou prostřednictvím ošetřovatelského procesu však nemá nic společného.2.1 Koncepce ošetřovatelství v České republice
2.1 Koncepce ošetřovatelství v České republice
Koncepce ošetřovatelství České republiky z roku 1998, publikovaná ve Věstníku MZČR č. 9/2004 a dostupná na internetové stránce http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik_3648_1778_11.html, vychází a respektuje doporučení Organizace spojených národů, Světové zdravotnické organizace, směrnic Evropské unie, doporučení Evropské komise, Mezinárodní organizace práce, Mezinárodní rady sester a Mezinárodní rady porodních asistentek. Tyto dokumenty určují další vývoj a směr ošetřovatelství a porodní asistence v 21. století. Koncepce klade důraz na náročnější a samostatnější práci ošetřovatelského personálu. Zdůrazňuje nutnost práce metodou ošetřovatelského procesu doprovázeného řádně vedenou zdravotnickou dokumentací jako základního metodického postupu ošetřovatelského personálu při práci se zdravým i nemocným člověkem, jeho rodinou a sociálním prostředím. Otevírá cestu k zajištění kvalitní ošetřovatelské péče prostřednictvím ošetřovatelských standardů, které stanovují kritéria k jejímu poskytování a hodnocení. Koncepce vychází ze systému vydávání osvědčení k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu nelékařským zdravotnickým pracovníkům a jejich zápisu do Registru zdravotnických pracovníků způsobilých k výkonu povolání bez odborného dohledu. Systematické používání této koncepce v praxi se odrazí ve zkvalitnění celkové péče o zdraví české populace, a to nejen v kvalitnější ošetřovatelské lůžkové, ambulantní i domácí péči, pevného zakotvení v integrované a paliativní péči, ale i v komunitní ošetřovatelské péči na úseku prevence a výchovy ke zdraví. Koncepce ošetřovatelství je základním východiskem pro tvorbu koncepcí ošetřovatelství v jednotlivých klinických oborech.
2.2 Legislativní vymezení rozsahu činností pracovníku ve zdravotnictví
2.2 Legislativní vymezení rozsahu činností pracovníku ve zdravotnictví
Pro všechny poskytovatele zdravotní péče v ČR je základním legislativním dokumentem mezinárodní Úmluva o ochraně lidských práv a důstojnosti člověka v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (tzv. Konvence o biomedicíně), který je platný od roku 2001.
1. dubna 2012 nabyly účinnosti zákony reformy zdravotnictví ČR. Základním zákonem této reformy je Zákon č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, který se skládá ze 14 částí:
1) Základní ustanovení,
2) Zdravotní služby a zdravotní péče (Hlava I – Druhy a formy zdravotní péče, Hlava II - Obecné podmínky poskytování zdravotních služeb),
3) Oprávnění k poskytování zdravotních služeb,
4) Postavení pacienta a jiných osob v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb (Hlava I – Práva a povinnosti pacienta a jiných osob, Hlava II – Zdravotní služby a zaopatření poskytované v dětských domovech pro děti do 3 let věku),
5) Postavení poskytovatele, zdravotnických pracovníků v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb,
6) Zdravotnická dokumentace a národní zdravotnický informační systém (Hlava I – Zpracování osobních údajů, Hlava II – Zdravotnická dokumentace, Hlava III – Národní zdravotnický informační systém),
7) Nakládání s odejmutými částmi lidského těla, tělem zemřelého, postup při úmrtí a pitvy,
8) Stížnosti,
9) Hodnocení kvality a bezpečí zdravotních služeb,
10) Kontrolní činnost,
11) Kraje,
12) Fakultní nemocnice a centra vysoce specializované péče,
13) Správní delikty,
14) Společná, zmocňovací, přechodná a zrušovací ustanovení.
K tomuto zákonu byly vydány prováděcí právní předpisy - vyhlášky:
č. 39/2012 Sb., o dispenzární péči,
č. 56/2012 Sb., o příspěvku na úhradu zaopatření dítěte a jeho průvodce v dětském domově,
č. 70/2012 Sb., o preventivních prohlídkách,
č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče,
č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci,
č. 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb,
č. 101/2012 Sb., o podrobnostech obsahu traumatologického plánu poskytovatele jednodenní nebo lůžkové zdravotní péče a postupu při jeho zpracování a projednání, č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůžkové zdravotní péče,
č. 116/2012 Sb., o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému.
Výše uvedený zákon, stanovuje také práva a povinnosti zdravotnických pracovníků, dále uvádí, že všichni zdravotničtí pracovníci, mají právo neposkytnout zdravotní služby v případě, že by došlo při jejich poskytování k přímému ohrožení jejich zdraví. Toto právo upravuje § 50 odstavec 1, písmeno b).
Dalším důležitým zákonem je:
zákon č. 375/2011 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o zdravotních službách, zákona o specifických zdravotních službách a zákona o zdravotnické záchranné službě,
dále pak mezi další nové předpisy patří:
zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách,
zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě,
zákon č. 369/2011Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a některé další zákony.
Zavedení těchto právních změn přineslo mimo jiné posílení práv pacientů, legislativní zakotvení hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných služeb, dále úprava úhrady léků, očkování a nadstandartní péče, úprava závodní preventivní péče
Regulační poplatky za hospitalizaci stanovuje zákon č. 298/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a další související zákony. Tento zákon udává, že za dny nedobrovolné hospitalizace (schválené soudem), se regulační poplatky nehradí.
Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků vymezuje některé základní pojmy v ošetřovatelství:
a) Ošetřovatelskou péčí definuje jako soubor odborných činností zaměřených na udržení, podporu a navrácení zdraví a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb změněných nebo vzniklých v souvislosti s poruchou zdravotního stavu jednotlivců nebo skupin nebo v souvislosti s těhotenstvím a porodem, rozvoj, zachování nebo navrácení soběstačnosti; její součástí je také péče o nevyléčitelně nemocné, zmírňování jejich utrpení a zajištění klidného umírání a důstojné smrti.
b) Základní ošetřovatelskou péčí je ošetřovatelská péče podle písmene a) poskytovaná pacientům, kterým jejich zdravotní stav nebo léčebný a diagnostický postup umožňuje běžné aktivity denního života, jejichž riziko ohrožení základních životních funkcí, zejména dýchání, krevního oběhu, vědomí a vylučování, je minimální, a kteří jsou bez patologických změn psychického stavu, pokud není dále uvedeno jinak.
c) Specializovanou ošetřovatelskou péčí ošetřovatelská péče podle písmene a) poskytovaná pacientům, kterým jejich zdravotní stav nebo léčebný a diagnostický postup výrazně omezuje běžné aktivity denního života, jejichž riziko narušení základních životních funkcí nebo jejich selhání je reálné, nebo kteří mají patologické změny psychického stavu, jež nevyžadují stálý dozor nebo použití omezujících
prostředků z důvodu ohrožení života nebo zdraví pacienta nebo jeho okolí; za specializovanou ošetřovatelskou péči se považuje také péče poskytovaná pacientům se závažnými poruchami imunity a pacientům v terminálním (konečném) stavu chronického onemocnění, kde se nepředpokládá resuscitace.
d) Vysoce specializovanou ošetřovatelskou péčí ošetřovatelská péče podle písmene a) poskytovaná pacientům, u kterých dochází k selhání základních životních funkcí nebo bezprostředně toto selhání hrozí nebo kteří mají patologické změny psychického stavu, jež vyžadují stálý dozor nebo použití omezujících prostředků z důvodu ohrožení života nebo zdraví pacienta nebo jeho okolí, specifickou ošetřovatelskou péčí péče podle písmene a) poskytovaná pacientům ve vymezeném úseku zdravotní péče (například ošetřovatelská péče poskytovaná při radiologických výkonech nebo při zabezpečování nutričních potřeb pacientů v oblasti preventivní a léčebné výživy).
e) Indikace - pověření k výkonu činnosti je na základě pokynu, ordinace, objednávky nebo lékařského předpisu.
f) Ošetřovatelský proces pojímá jako zhodnocení stavu individuálních potřeb pacienta nebo skupiny osob a stanovení ošetřovatelských problémů, plánování a realizace ošetřovatelské péče, vyhodnocování účinnosti ošetřovatelské péče a zaznamenávání do zdravotnické dokumentace.
g) Specializovaný postup je postup, metoda nebo výkon při poskytování zdravotní péče, které jsou náročné z hlediska zvýšeného rizika pro pacienta nebo z hlediska technologické náročnosti provedení nebo jsou používány při zdravotní péči poskytované pacientům uvedeným v písmenu d) a kde je nutná zvláštní příprava zdravotnického pracovníka prostřednictvím celoživotního vzdělávání, včetně dlouhodobé přípravy podle dřívějších právních předpisů.
h) Standard je písemně zpracovaný postup při poskytování zdravotní péče nebo související s poskytováním zdravotní péče, který odpovídá současným dostupným poznatkům vědy, zveřejněný ve věstníku Ministerstva zdravotnictví, případně v publikačním prostředku jiného ústředního správního úřadu.
Druhá část vyhlášky č. 55/2011 Sb. § 4 o činnostech zdravotnických pracovníků po získání odborné způsobilosti v § 3 hovoří o činnosti zdravotnického pracovníka s odbornou způsobilostí.
(1) Zdravotnický pracovník uvedený v § 4 až 29 bez odborného dohledu a bez indikace v rozsahu své odborné způsobilosti:
a) poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy,
b) dbá na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu v souladu s právními předpisy upravujícími ochranu veřejného zdraví,
c) vede zdravotnickou dokumentaci a další dokumentaci vyplývající z jiných právních předpisů, pracuje s informačním systémem zdravotnického zařízení,
d) poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně pokyny lékaře,
e) podílí se na praktickém vyučování ve studijních oborech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných středními školami a vyššími odbornými školami, v akreditovaných zdravotnických studijních programech k získání způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání uskutečňovaných vysokými školami v České republice a ve vzdělávacích programech akreditovaných kvalifikačních kurzů,
f) podílí se na přípravě standardů.
(2) Zdravotnický pracovník uvedený v § 30 až 43 po získání odborné způsobilosti pod odborným dohledem zdravotnického pracovníka způsobilého k výkonu povolání bez odborného dohledu v rozsahu své odborné způsobilosti
a) poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy,
b) pracuje se zdravotnickou dokumentací a s informačním systémem zdravotnického zařízení.
(3) Pokud zdravotnický pracovník vykonává činnosti zvláště důležité z hlediska radiační ochrany, musí splňovat zvláštní požadavky
stanovené jiným právním předpisem.
(4) Zdravotnický pracovník, který vykonává činnosti pod odborným dohledem zdravotnického pracovníka se specializovanou způsobilostí, může také vykonávat z těchto činností úzce vymezené činnosti pod odborným dohledem zdravotnického pracovníka, který je v rozsahu své zvláštní odborné způsobilosti k výkonu takových úzce vymezených činností způsobilý.
Vyhláška č. 55/2011 Sb. § 4 o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků definuje činnosti takto:
Všeobecná sestra
(1) Všeobecná sestra vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem poskytuje, případně zajišťuje základní a specializovanou ošetřovatelskou péči prostřednictvím ošetřovatelského procesu. Přitom zejména může:
a) vyhodnocovat potřeby a úroveň soběstačnosti pacientů, projevů jejich onemocnění, rizikových faktorů, a to i za použití měřicích technik používaných v ošetřovatelské praxi (například testů soběstačnosti, rizika proleženin, měření intenzity bolesti, stavu výživy),
b) sledovat a orientačně hodnotit fyziologické funkce pacientů, to je dech, puls, elektrokardiogram, tělesnou teplotu, krevní tlak a další tělesné parametry,
c) pozorovat, hodnotit a zaznamenávat stav pacienta,
d) zajišťovat herní aktivity dětí,
e) zajišťovat a provádět vyšetření biologického materiálu získaného neinvazivní cestou a kapilární krve semikvantitativními metodami (diagnostickými proužky),
f) provádět odsávání sekretů z horních cest dýchacích a zajišťovat jejich průchodnost,
g) hodnotit a ošetřovat poruchy celistvosti kůže a chronické rány a ošetřovat stomie, centrální a periferní žilní vstupy,
h) provádět ve spolupráci s fyzioterapeutem a ergoterapeutem rehabilitační ošetřování, to je zejména polohování, posazování, dechová cvičení a metody bazální stimulace s ohledem na prevenci a nápravu hybných a tonusových odchylek, včetně prevence dalších poruch z mobility,
i) provádět nácvik sebeobsluhy s cílem zvyšování soběstačnosti,
j) edukovat pacienty, případně jiné osoby v ošetřovatelských postupech a připravovat pro ně informační materiály,
k) orientačně hodnotit sociální situaci pacienta, identifikovat potřebnost spolupráce sociálního nebo zdravotně-sociálního pracovníka a zprostředkovat pomoc v otázkách sociálních a sociálně-právních,
l) zajišťovat činnosti spojené s přijetím, přemisťováním a propuštěním pacientů,
m) provádět psychickou podporu umírajících a jejich blízkých a po stanovení smrti lékařem zajišťovat péči o tělo zemřelého a činnosti spojené s úmrtím pacienta,
n) přejímat, kontrolovat, ukládat léčivé přípravky, včetně návykových látek, (dále jen "léčivé přípravky"), manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu,
o) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky a prádlo, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu.
(2) Všeobecná sestra pod odborným dohledem všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí nebo porodní asistentky se specializovanou způsobilostí v oboru, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem může vykonávat činnosti podle odstavce 1 písm. b) až i) při poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče.
(3) Všeobecná sestra může vykonávat bez odborného dohledu na základě indikace lékaře činnosti při poskytování preventivní, diagnostické, léčebné, rehabilitační, neodkladné a dispenzární péče. Přitom zejména připravuje pacienty k diagnostickým a léčebným postupům,
Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků na základě indikace lékaře je provádí nebo při nich asistuje, zajišťuje ošetřovatelskou péči při těchto výkonech a po nich; zejména může:
a) podávat léčivé přípravky s výjimkou nitrožilních injekcí nebo infuzí u novorozenců a dětí do 3 let a s výjimkou radiofarmak; pokud není dále uvedeno jinak,
b) zavádět a udržovat kyslíkovou terapii,
c) provádět screeningová a depistážní vyšetření, odebírat biologický materiál a orientačně hodnotit, zda jsou výsledky fyziologické,
d) provádět ošetření akutních a operačních ran, včetně ošetření drénů,
e) provádět katetrizaci močového měchýře žen a dívek nad 10 let, pečovat o močové katétry pacientů všech věkových kategorií, včetně výplachů močového měchýře,
f) provádět výměnu a ošetření tracheostomické kanyly, zavádět nazogastrické sondy pacientům při vědomí starším 10 let, pečovat o ně a aplikovat výživu sondou, případně žaludečními nebo duodenálními stomiemi u pacientů všech věkových kategorií,
g) provádět výplach žaludku u pacientů při vědomí starších 10 let.
(4) Všeobecná sestra pod odborným dohledem lékaře může:
a) aplikovat nitrožilně krevní deriváty,
b) asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků a dále bez odborného dohledu na základě indikace lékaře ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončovat ji.
§ 5 Porodní asistentka
(1) Porodní asistentka vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále poskytuje a zajišťuje bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči těhotné ženě, rodící ženě a ženě do šestého týdne po porodu prostřednictvím ošetřovatelského procesu.
Přitom zejména může:
a) poskytovat informace o životosprávě v těhotenství a při kojení, přípravě na porod, ošetření novorozence a o antikoncepci; poskytovat rady a pomoc v otázkách sociálně-právních, popřípadě takovou pomoc zprostředkovat,
b) provádět návštěvy v rodině těhotné ženy, ženy do šestého týdne po porodu a gynekologicky nemocné, sledovat její zdravotní stav,
c) podporovat a edukovat ženu v péči o novorozence, včetně podpory kojení a předcházet jeho komplikacím,
d) diagnostikovat těhotenství, předepisovat, doporučovat nebo provádět vyšetření nutná ke sledování fyziologického těhotenství, sledovat ženu s fyziologickým těhotenstvím, poskytovat jí informace o prevenci komplikací; v případě zjištěného rizika předávat ženu do péče
lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví,
e) sledovat stav plodu v děloze všemi vhodnými klinickými a technickými prostředky, rozpoznávat u matky, plodu nebo novorozence
příznaky patologií, které vyžadují zásah lékaře, a pomáhat mu v případě zásahu; při nepřítomnosti lékaře provádět neodkladná opatření,
f) Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků stránka 6 - připravovat rodičku k porodu, pečovat o ni ve všech dobách porodních a vést fyziologický porod, včetně případného nástřihu hráze; v neodkladných případech vést i porod v poloze koncem pánevním; neodkladným případem se rozumí vyšetřovací nebo léčebný výkon nezbytný k záchraně života nebo zdraví,
g) ošetřovat porodní a poporodní poranění a pečovat o ženu do šestého týdne po porodu,
h) přejímat, kontrolovat, ukládat léčivé přípravky a manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu,
i) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky a prádlo, manipulovat s nimi, a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu.
(2) Porodní asistentka může poskytovat bez odborného dohledu a bez indikace ošetřovatelskou péči fyziologickému novorozenci prostřednictvím ošetřovatelského procesu a provádět jeho první ošetření, včetně případného zahájení okamžité resuscitace.
(3) Porodní asistentka pod přímým vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví může:
a) asistovat při komplikovaném porodu,
b) asistovat při gynekologických výkonech,
c) instrumentovat na operačním sále při porodu.
(4) Porodní asistentka pod odborným dohledem porodní asistentky se specializovanou způsobilostí v oboru nebo všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí v oboru, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem může vykonávat činnosti podle § 4 odst. 1 písm. b) až i) při poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče.
(5) Porodní asistentka dále vykonává činnosti podle § 4 odst. 1, 3 a 4 u těhotné a rodící ženy, ženy do šestého týdne po porodu a pacientky s gynekologickým onemocněním.
§ 17 Zdravotnický záchranář
(1) Zdravotnický záchranář vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále bez odborného dohledu a bez indikace poskytuje v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko-resuscitační péče a v rámci akutního příjmu specifickou ošetřovatelskou péči. Přitom zejména může:
a) monitorovat a hodnotit vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch rytmu, vyšetření a monitorování pulzním oxymetrem,
b) zahajovat a provádět kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních křísicích vaků, včetně defibrilace srdce elektrickým výbojem po provedení záznamu elektrokardiogramu,
c) zajišťovat periferní žilní vstup, aplikovat krystaloidní roztoky a provádět nitrožilní aplikaci roztoků glukózy u pacienta s ověřenou hypoglykemií,
d) provádět orientační laboratorní vyšetření určená pro urgentní medicínu a orientačně je posuzovat,
e) obsluhovat a udržovat vybavení všech kategorií dopravních prostředků, řídit pozemní dopravní prostředky, a to i v obtížných podmínkách jízdy s využitím výstražných zvukových a světelných zařízení,
f) provádět první ošetření ran, včetně zástavy krvácení,
g) zajišťovat nebo provádět bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci, transport pacientů a zajišťovat bezpečnost pacientů během transportu,
h) vykonávat v rozsahu své odborné způsobilosti činnosti při řešení následků hromadných neštěstí v rámci integrovaného záchranného systému,
i) zajišťovat v případě potřeby péči o tělo zemřelého,
j) přejímat, kontrolovat a ukládat léčivé přípravky, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu,
k) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky a prádlo, manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu,
m) provádět neodkladné výkony v rámci probíhajícího porodu,
n) Vyhláška č. 55/2011 Sb. o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků s. 17 - přijímat, evidovat a vyhodnocovat tísňové výzvy z hlediska závažnosti zdravotního stavu pacienta a podle stupně naléhavosti, zabezpečovat odpovídající způsob jejich řešení za použití telekomunikační a sdělovací techniky,
o) provádět telefonní instruktáž k poskytování první pomoci a poskytovat další potřebné rady za použití vhodného psychologického přístupu.
(2) Zdravotnický záchranář v rámci přednemocniční neodkladné péče, včetně letecké záchranné služby, a dále v rámci anesteziologicko resuscitační péče a v rámci akutního příjmu může bez odborného dohledu na základě indikace lékaře vykonávat činnosti při poskytování diagnostické a léčebné péče. Přitom zejména může
a) zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádět a udržovat inhalační kyslíkovou terapii, zajišťovat přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečovat o dýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilaci,
b) podávat léčivé přípravky, včetně krevních derivátů,
c) asistovat při zahájení aplikace transfuzních přípravků13) a ošetřovat pacienta v průběhu aplikace a ukončovat ji,
d) provádět katetrizaci močového měchýře dospělých a dívek nad 10 let,
e) odebírat biologický materiál na vyšetření,
f) asistovat při porodu a provádět první ošetření novorozence,
g) zajišťovat intraoseální vstup.
3 Ošetřovatelská dokumentace
3 Ošetřovatelská dokumentace
Vedení ošetřovatelské dokumentace (dále jen OD) je systematické zaznamenávání plánované a neplánované ošetřovatelské péče poskytované pacientovi/klientovi všeobecnou sestrou, porodní asistentkou a zdravotnickým záchranářem. Správné vedení záznamu efektivním způsobem ovlivňuje ošetřovatelskou praxi a porodní asistenci.
V příloze č. 1 k Vyhlášce č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, v platném znění, jsou uvedeny minimální obsahy samostatných částí zdravotnické dokumentace. Dokumentace ošetřovatelské péče (bod 11 výše uvedené vyhlášky) musí obsahovat:
A. Záznam o ošetřovatelské péči, který zahrnuje:
a) ošetřovatelskou anamnézu pacienta a zhodnocení zdravotního stavu pacienta,
b) ošetřovatelský plán, ve kterém se uvede: popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz a předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu se uvede též časový údaj o jeho provedení, hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu,
c) průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta,
d) ošetřovatelskou propouštěcí nebo překladovou zprávu s doporučením k další ošetřovatelské péči, v níž se zejména uvedou souhrnné údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů; může obsahovat doporučení k dalším ošetřovatelským postupům; ošetřovatelská překladová zpráva se zpracuje pouze tehdy, pokud je předem plánovaná hospitalizace nebo umístění do jiného zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb.
B. Rozsah jednotlivých obsahových součástí záznamu o ošetřovatelské péči podle části A písmen a) až d) může poskytovatel zdravotních služeb přizpůsobit charakteru poskytované ošetřovatelské péče, zpravidla pokud celková doba jejího trvání u téhož pacienta nepřesahuje 3 dny.
3.1 Hlavní zásady vedení ošetřovatelské dokumentace
3.1 Hlavní zásady vedení ošetřovatelské dokumentace
Zdravotnická zařízení dokumentují realizaci ošetřovatelského procesu v ošetřovatelské části zdravotnické dokumentace, která vychází a je v souladu s platnou legislativou.
Neexistuje metoda ani šablona pro jednotné vedení OD. Ošetřovatelská dokumentace je hodnocena a upravována na základě konzultací a diskuzí probíhajících na místní úrovni mezi všemi členy víceoborového zdravotnického týmu i s pacientem/klientem. Je to ošetřovatelská dokumentace, která je hodnocena a upravována podle potřeb pacienta/klienta a umožňuje, aby o pacienta/klienta pečovala sestra bez ohledu na stadium procesu péče nebo prostředí péče. Při sestavování ošetřovatelské dokumentace je vhodné použití systematických ošetřovatelských modelů pro získání uceleného přehledu o pacientovi/klientovi.
U každého pacienta/klienta je vedena samostatná ošetřovatelská dokumentace. K efektivnímu vedení ošetřovatelské dokumentace přispívá řada faktorů:
U každého pacienta/klienta je vedena samostatná ošetřovatelská dokumentace:
1. Ošetřovatelská dokumentace by měla obsahovat tyto základní složky: ošetřovatelskou anamnézu a stanovení ošetřovatelské diagnózy, ošetřovatelský plán, postupy poskytování péče, poučení pacienta, hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče, změny v ošetřovatelském plánu a překladovou/propouštěcí zprávu. Dle individuálních problémů pacienta/klienta lze použít další složky ošetřovatelské dokumentace, např. plán péče o dekubity, záznam bolesti apod.
2. Dokumentace je uložena na určeném místě a spolu s lékařskou dokumentací tvoří celek, který slouží jako doklad o léčebné a ošetřovatelské péči u daného pacienta/klienta.
3. Každá složka, formulář ošetřovatelské dokumentace musí být identifikovatelná, tzn., musí obsahovat osobní údaje pacienta/klienta v rozsahu nezbytném pro jeho identifikaci a označení zdravotnického zařízení, které ji vyhotovilo.
4. Do dokumentace může být psáno pouze nesmazatelným psacím prostředkem, nesmí se používat obyčejná tužka ani inkoustové pero.
5. Všechny záznamy, změny a doplňky musí být opatřeny datem, časem a podpisem sestry, která záznam provedla.
6. Provedené záznamy musí být srozumitelné, čitelné, stručné, úplné a obsahující všechny nezbytné informace.
7. Dokumentace pacienta/klienta by měla být konkrétní, přesná, logicky navazující.
8. Každá změna musí dokumentovat stav pacienta, jeho záporné i kladné reakce, léčebné a vyšetřovací výkony, ošetřovatelskou péči apod.
9. Sestra objektivně zaznamenává, co viděla, slyšela a dělala v souvislosti s péčí o pacienta.
10. Dokumentace musí poskytovat jednoznačný důkaz o sdělených informacích, přijatých rozhodnutích, poskytnuté péči.
11. Zkratky používáme pouze standardizované, abychom zajistili čitelnosti pro ostatní členy ošetřovatelského týmu.
12. V případě opravy je provedeno pouze škrtnutí chybného záznamu, nesmí se přepisovat ani přelepovat.
13. Nevyplněné kolonky v dokumentaci jsou proškrtnuty, nesmí být prázdné.
14. Důležité informace je možné zvýraznit barevně, např. podání opiátů, alergie apod.
3.2 Význam ošetřovatelské dokumentace
3.2 Význam ošetřovatelské dokumentace
Ošetřovatelská dokumentace (OD) je součástí celkové zdravotnické dokumentace nemocného. Její účel je jak administrativní, tak klinický. Slouží jako zdroj informací o potřebách pacienta/klienta, cílech ošetřovatelské péče, o péči samotné a jejich výsledcích. Umožňuje hodnotit účinnost či neúčinnost různých ošetřovatelských zákroků. Správně vedená OD je tedy zároveň produktem dobré týmové práce i důležitým nástrojem zvyšování kvality zdravotnické péče a v tomto případě vždy právně chrání pacienta i sestru. Zajišťuje kontinuitu ošetřovatelské péče, dává chronologický přehled o poskytované péči. Umožňuje písemnou komunikaci mezi členy ošetřovatelského týmu, usnadňuje přesné sdělování informací o pacientovi. Poskytuje spolehlivé údaje, které mohou být použity pro další vzdělávání a výzkum. OD musí odpovídat a akceptovat závazná doporučení legislativy (zákonů, směrnic, vyhlášek, akreditačním standardům a profesním standardům). Kvalitní vedení ošetřovatelské dokumentace je odrazem úrovně profesionální praxe. Správné, vhodné a efektivní vedení dokumentace je vizitkou kvalifikovaného odborníka, naopak nedbale vedená a neúplná dokumentace často skrývá i širší problémy praxe určitého jednotlivce nebo zdravotnického zařízení. Aby byla OD smysluplná, musí vyhovovat potřebám oddělení, být jednoduchá, dobře přístupná a sloužit jako informační zdroj všem, kteří poskytují nemocnému nejen ošetřovatelskou, ale celkovou zdravotní péči.
3.3 Základní ošetřovatelská dokumentace
3.3 Základní ošetřovatelská dokumentace
Ošetřovatelský dokumentační systém má tyto základní složky:
A) Vstupní ošetřovatelský záznam, který obsahuje:
- ošetřovatelskou anamnézu,
- subjektivní hodnocení pacienta/klienta sestrou,
- objektivní hodnocení pomocí měřících technik.
B) Plán ošetřovatelské péče - tvoří základní složku ošetřovatelské dokumentace.
Obsahuje:
- ošetřovatelské diagnózy,
- cíle ošetřovatelské péče,
- plánované sesterské intervence,
- postupy poskytování ošetřovatelské péče a podle povahy postupů datum a časový údaj o poskytnutí ošetřovatelské péče nebo četnost poskytnutí jednotlivých ošetření nebo jiných postupů ošetřovatelské péče, včetně poučení pacienta,
- hodnocení efektu poskytované péče,
- datum zpracování, poskytování a hodnocení péče,
- záznam o neplánované situaci či péči, změně v ošetřovatelském plánu,
- podpis sestry, která odpovídá za plán péče (primární, skupinová sestra) a sestry, která péči poskytovala.
C) Výstupní ošetřovatelský záznam (ošetřovatelská zpráva - propouštěcí, překladová), která podává informace další sestře, je-li nemocný přemístěn na jiné pracoviště nebo propuštěn domů. Obsahuje stručné informace o potřebách ošetřovatelské péče, která zajišťuje její kontinuitu:
- shrnutí ošetřovatelské anamnézy,
- aktuální údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů o poslední poskytnuté péči, posledním podání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a použití zdravotnických prostředků,
- aktuální údaje o zdravotním stavu pacienta,
- záznam o rozsahu podané informace v rámci ošetřovatelské péče při propuštění z lůžkové péče,
- ošetřovatelská propouštěcí zpráva se nevypracovává, je-li o propuštění pacienta z lůžkové péče vypracována propouštěcí zpráva.
D) Doplňující formuláře (dle druhu zařízení a péče):
- záznam o bolesti,
- záznam peri-operační péče,
- záznam péče o rány a dekubity, foto defektu a rány,
- Bárthelové test,
- polohovací karta,
- záznam o pádu pacienta,
- mimořádné události,
- sociální záznam,
- záznam o příjmu a výdeji tekutin,
- nutriční záznam,
- diabetický záznam,
- záznam o uložených cennostech,
- edukační záznam,
- záznam o průběhu fyzioterapie,
- laboratorní výsledky,
- list pro výsledky vyšetření RTG, EKG, konzilií (indikuje ošetřující lékař) atd.
K jednotlivým výše uvedeným základním částem ošetřovatelské dokumentace uvádíme stručné vysvětlení:
Ad A) První fáze - ošetřovatelská anamnéza musí obsahovat základní údaje o pacientovi, které jsou nezbytné pro zahájení léčebné a ošetřovatelské péče, pro stanovení ošetřovatelské diagnózy a plánování ošetřovatelských činností. Jde vždy o hodnocení celé osobnosti pacienta (mluvíme o tzv. holistickém - celostním přístupu k nemocnému). Vyhodnocujeme jeho bio – psycho - sociální a duchovní potřeby. Obsahuje ošetřovatelskou anamnézu, subjektivní hodnocení nemocného sestrou a objektivní hodnocení pomocí měřících technik. Hlavním zdrojem informací je pro nás pacient, dále potom jeho zdravotnická dokumentace, veškerý ošetřovatelský personál, rodina a přátelé. Anamnézu odebírá a zpracovává skupinová sestra, která pacienta přijímá. Anamnéza je opatřena podpisem pacienta a sestry. Anamnéza musí být vždy vyplněná celá, včetně údajů o datu a času odebírání anamnézy. Sepsaná musí být do 24 hod po příjmu pacienta. Podle práva není rozdíl mezi odebranou anamnézou lékařem nebo sestrou. Není také dán způsob ani obsah anamnestických údajů. Listina základních práv a svobod v čl. 10, odst. 3 stanovuje, že každý má právo na ochranu před neoprávněným shromažďováním, nebo jiným zneužíváním údajů o své osobě. Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů v § 4, písm. b) uvádí, že pro účel tohoto zákona se rozumí osobním údajem jakýkoliv údaj týkající se určeného nebo určitého subjektu. Subjekt údajů se považuje za určený nebo určitelný, jestliže lze na základě jednoho či více osobních údajů přímo, nebo nepřímo zjistit jeho identitu. Citlivým údajem je osobní údaj, který vypovídá o národnosti, etnickém původu, náboženství, trestní činnosti, zdravotním stavu, sexuálním životě apod. V § 5, v odst. 1, písm. d) stanovuje, že správce je povinen shromažďovat údaje odpovídající stanovenému úkolu a v rozsahu nezbytném pro naplnění stanoveného úkolu. Vyplývá z toho, že do anamnestických údajů můžeme zahrnout jen údaje nezbytně nutné pro naši práci a na kterých můžeme dál stavět (např. alergie, dietní opatření, pravidelnost vyprazdňování apod.).
Ad B) Druhou složkou OD je plán ošetřovatelské péče, který tvoří její základní složku. Obsahuje ošetřovatelské diagnózy, cíl péče, sesterské intervence, hodnocení poskytnuté péče a záznam vývoje stavu nemocného. Formuláře, které slouží k sestavení ošetřovatelského plánu, by měly být praktické a měla by s nimi být lehká a jednoduchá manipulace. Formátově by měly odpovídat ostatním dokumentům, které jsou zakládány do dekurzu nebo do chorobopisu pacienta. Vždy záleží na konkrétním pracovišti, jaký rozsah formuláře plánu ošetřovatelské péče zvolí. Musí v něm být dostatek místa na zaznamenávání informací, které vyžaduje provoz oddělení a specifika péče o nemocné na tomto oddělení. Zakládání plánu ošetřovatelské péče v rámci 3. fáze OP (ošetřovatelského procesu) má význam jen u delší hospitalizace, nebo u závažnějšího stavu hospitalizovaného pacienta.
Plán ošetřovatelské péče postrádá opodstatnění u krátkodobých hospitalizací. Dále u pacienta, který byl přijatý k jednoduchému chirurgickému výkonu (jednodenní chirurgie). Vyhodnocení poskytované péče je 5. fáze procesu. Sestra je odpovědná za hodnocení stavu pacienta a zaznamenávání pokroků provádí denně, vždy ve směně. Hodnocení se provádí porovnáním zaznamenaných očekávaných výsledků a skutečného stavu pacienta. Záznam je opatřen datem, hodinou prováděného zápisu a podpisem sestry, která hodnocení provedla. Po dosažení požadovaného cíle se výsledky zhodnotí a problémy označí jako vyřešené. Když se výsledků nedosáhne, plán se přehodnotí a vede k potřebě dalšího získávání dat, ke změně plánu, jeho provedení a následně k novému zhodnocení, což se opakuje až do propuštění nemocného. Sestra je povinna pravdivě a aktuálně zaznamenat stav každého problému pacienta do dokumentace pod číslo stanovené ošetřovatelské diagnózy.
Realizace aktivní individualizované plánu, která je 4. fází OP. Jde o vlastní péči sestry o nemocného a současně získávání dalších poznatků o nemocném, které umožňují lépe specifikovat ošetřovatelskou diagnózu a operativně modifikovat další ošetřovatelskou péči. Činnosti jsou zaznamenány s datem a podpisem sestry. V případě, že úkon základní ošetřovatelské péče nebyl u pacienta vykonán, provede sestra záznam do Hlášení sester s uvedením důvodu, stvrdí svým podpisem a jmenovkou.
Hlášení sester - ošetřovatelský záznam: do hlášení sester zapisuje sestra důležité informace o změnách zdravotního stavu pacienta, jeho reakcích na výkony, léčbu nebo ošetřovatelské intervence. Vše, co bylo pro pacienta uděláno, musí být dokumentováno. Každá směna musí dokumentovat stav pacienta a jeho reakce na poskytovanou péči. Sestra dokumentuje objektivně přesně to, co viděla, slyšela, vykonala. Všechny záznamy musí být srozumitelné, musí obsahovat datum a podpis sestry. Záznamy se nepřepisují, nepřelepují a nepoužívá se krycí barva. Hlášení se píše pokud možno v průběhu služby. Sestře v další směně se předávají ústně informace, které byly do hlášení zaznamenány.
3.4 Právo dalších a jiných pracovníků na přístup k dokumentaci
3.4 Právo dalších a jiných pracovníků na přístup k dokumentaci
Je to diskutovaná otázka, stále častěji vznikají neshody mezi zdravotnickými pracovníky a pacienty, nebo jejich rodinnými příslušníky, kteří chtějí nahlédnout do zdravotnické dokumentace své, nebo svých příbuzných, což se týká jak lékařské, tak ošetřovatelské. Organizace, zaměstnávající profesionální pracovníky, kteří vedou zdravotnickou dokumentaci, jsou jejími právními vlastníky. To však neznamená, že kdokoliv v organizaci má automaticky právo na přístup k ní či v ní obsaženým informacím. Povinností všech zdravotnických pracovníků je chránit důvěrnost zdravotnické dokumentace pacienta/klienta na základě Zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Patří organizaci, ale informace v ní obsažené jsou důvěrné a měly by být poskytovány dokonce i zaměstnancům pouze se souhlasem pacienta/klienta. Z právního hlediska je povinností lékaře poučit vhodným způsobem nemocného, členy jeho rodiny o povaze onemocnění a o potřebných výkonech tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při péči o své zdraví. Zákon sice neuvádí, jak přesně má být pacient poučen, ale nevyplývá z něho ani povinnost nechat jeho, nebo členy rodiny, nahlížet do zdravotnické dokumentace, aby byli dostatečně informováni.
Do zdravotnické dokumentace mohou nahlížet, a to v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu v rozsahu své kompetence:
- zdravotničtí pracovníci (lékaři, sestry, fyzioterapeuti, lékárníci, psychologové, logopedové a jiní),
- pověření členové příslušné komory při šetření případů podléhajících disciplinární pravomoci příslušné komory,
- revizní lékaři zdravotních pojišťoven,
- soudní znalci v oboru zdravotnictví,
- lékaři správních úřadů ve zdravotnictví, lékaři pověření krajem, členové znaleckých komisí,
- pověření zdravotničtí pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví (hygienici),
- lékaři orgánů sociálního zabezpečení, lékaři úřadu práce a lékaři okresních úřadů při posuzování zdravotního stavu,
- zaměstnanci zdravotnických zařízení zajišťující zpracování dat při vedení dokumentace,
- zaměstnanci státu nebo zpracovatelé zajišťující úkoly Národní zdravotně informační služby (dále jen NZIS),
- pověřené zdravotnické zařízení posuzující zdravotní stav pro účely pojistných a podobných smluv,
- veřejný ochránce práv v souvislosti s šetřením,
- inspektoři Ústavu pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod,
- zaměstnanci státního ústavu pro kontrolu léčiv, kteří provádějí kontrolu.
V legislativě je zvláštním ustanovením upraven přístup těch, kteří dosud nejsou zdravotnickými pracovníky, ale studují nebo se jinak na zdravotnické povolání připravují. Jedná se především o studenty zdravotnických škol, lékařských a lékárenských fakult a některých dalších vysokých škol. V tomto případě musí dát souhlas jednak ten, kdo odpovídá za praktickou výuku a taktéž písemný souhlas pacient či jeho zákonného zástupce. Tento písemný souhlas musí být uložený v dokumentaci daného pacienta. Toto ustanovení osobám připravujícím se na zdravotnické povolání ukládá povinnost zachovat mlčenlivost o skutečnostech, které se dozvěděly. Pacient má právo na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě a v jiných zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu. Za osoby mladší 18 let nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům mají právo na informace podle věty prvé jejich zákonní zástupci.
Zákon neuvádí, zda pacient nebo jeho rodina smí, nebo nesmí do dokumentace nahlížet. V praxi to často bývá tak, že zdravotnické zařízení na podkladě tohoto zákona nedovoluje nahlížet do dokumentace pacientovi ani jeho rodině. V případě, že je ze strany pacienta nebo jeho rodiny vyvíjen nátlak do dokumentace nahlédnout, má pouze primář oddělení právo rozhodnout o tom, zda povolí nahlédnout do dokumentace. Sestra tedy nemá oprávnění povolit nahlédnutí do ošetřovatelské dokumentace ani se souhlasem pacienta. Pacienti/klienti nemají právo omezovat množství informací relevantních pro jejich péči nebo stav, které jsou zařazovány do jejich dokumentace. Mohou však omezit přístup k určitým informacím o sobě a vy musíte toto jejich právo respektovat. Tímto právem by se měly zabývat místní směrnice a standardy. Pacient má právo být seznámen s obsahem zdravotnické dokumentace, ale nemá právo na informace o třetích osobách (např. manželka uvádí, že pacient nedodržuje dietu apod.). Princip důvěrnosti informací, které se zaznamenávají o svých pacientech/klientech, je stejně důležitý u počítačových záznamů jako u všech ostatních záznamů. Sestra je profesionálně povinna zabezpečit, aby kterýkoliv používaný systém byl plně bezpečný. Měly by být vytvořeny jasné místní standardy, které by specifikovaly, kteří pracovníci mají k počítačem vedeným záznamům přístup.
Záznamy pacienta/klienta mohou být použity pro výzkumné účely, při výuce a při klinickém dohledu pouze dle pravidel etické komise a její použití by mělo být schváleno místní etickou komisí. Platí zde stejné principy pro přístup a důvěrnost a mělo by být respektováno právo pacienta/klienta odmítnout přístup k jeho záznamům. V případě, že je záznamů k těmto účelům použito, musí být v dokumentaci písemný souhlas pacienta/klienta. Česká asociace sester (dále jen ČAS) podporuje princip sdílené dokumentace, podle něhož všichni členové zdravotnického týmu zapojení do péče a terapie jednotlivých pacientů/klientů vkládají zápisy do jedné dokumentace v souladu se schváleným místním standardem. Možnost získat informace při dodržování soukromí pacienta/klienta je velmi důležitá. Zápis každého člena zdravotnického týmu do této dokumentace by měl být považován za stejně důležitý. Tato skutečnost odráží širší hodnotu spolupráce ve víceoborovém zdravotnickém týmu.
3.5 Ošetřovatelská dokumentace jako důkazný materiál soudního šetření
3.5 Ošetřovatelská dokumentace jako důkazný materiál soudního šetření
Ošetřovatelská dokumentace pacientů/klientů je někdy vyžadována jako důkaz u soudu anebo za účelem vyšetření stížnosti na místní úrovni. Jako důkaz mohou být požadovány všechny její složky. Sestra si musí uvědomit, že veškeré zápisy, které učiní do ošetřovatelské dokumentace pacienta/klienta, mohou být v určitém okamžiku podrobně zkoumány. Legislativa přistupuje k vedení ošetřovatelské dokumentace tak, že pokud něco není zaznamenáno, nebylo to ani provedeno. Stížnosti na neprofesionální chování sester, porodních asistentek a sester komunitní péče posuzuje etická komise ČAS. Sestra, porodní asistentka nebo sestra komunitní péče má jak profesionální, tak zákonnou povinnost poskytovat péči. Frekvence zaznamenaných informací bude určována jak profesionálním úsudkem sestry, tak místními standardy a předpisy.
Zápis v ošetřovatelské dokumentaci musí být učiněn vždy při změně zdravotního stavu pacienta/klienta a zhodnocen ošetřujícím personálem za každou pracovní směnu. Sestra nebo sestra komunitní péče je profesionálně zodpovědná za to, aby všechny úkoly, byly splněny při zachování stanovené míry kvality. Jestliže např. pověří vedením ošetřovatelské dokumentace studenty ošetřovatelství, musí nad nimi zajistit řádný dohled a musí se přesvědčit, zda jsou schopné tento úkol splnit. Každý takovýto zápis musí čitelně parafovat a musí si být vědoma toho, že je profesionálně zodpovědná za důsledky takových to informací. Musí zajistit, aby každý zápis, který do ošetřovatelské dokumentace udělá, bylo možno snadno identifikovat. Proto je důležité mít na pracovišti veden seznam pracovníků s podpisovými vzory.
Uchovávání a skartace zdravotnické dokumentace se řídí zvláštním právním předpisem. Náležitosti a obsah zdravotnické dokumentace, vzorů tiskopisů, povinných hlášení, a podrobnosti o způsobu vedení, zpracování a zacházení se zdravotnickou dokumentací v písemné a elektronické formě, skartační řád, jehož součástí je skartační plán, stanoví ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Období, po něž se vyžaduje, aby záznamy pacientů/klientů byly uchovávány, závisí na platné legislativě. Je vhodné, aby mělo zařízení vypracované směrnice s uvedením požadavků na uchovávání veškerých záznamů, které je nutno dodržovat. Vyřazování zdravotnické dokumentace ve skartačním řízení zajišťuje zdravotnické zařízení, které ji vede, v souladu se skartačním řádem. To platí obdobně pro správní úřad, který podle zákona převzal zdravotnickou dokumentaci, nebo zřizovatele zrušeného státního zdravotnického zařízení, který nepřevedl práva a závazky tohoto zařízení na jiné jím zřízené zdravotnické zařízení (dále jen skartující správní úřad).
Zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let a označuje se skartačním znakem S, pokud není zvláštním právním předpisem stanoveno jinak. Skartační lhůta pro uchovávání zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jedním zdravotnickým zařízením, s výjimkou lékařských předpisů označených modrým pruhem, jejich průpisů a žádostí o provedení vyšetření a výsledků laboratorních vyšetření, počíná běžet dnem 1. ledna následujícího roku po dni, v němž byl učiněn poslední záznam ve zdravotnické dokumentaci pacienta. Skartační lhůta pro uchování lékařských předpisů označených modrým pruhem a jejich průpisů a žádosti o provedení vyšetření a výsledků laboratorních vyšetření počíná běžet od data jejich vydání. Pokud zdravotnická dokumentace vedená o pacientovi svým zařazením nebo věcným obsahem podléhá několika lhůtám pro její uchování podle vyhlášky, doba uchovávání a skartační znak se stanoví vždy podle nejdelší lhůty.
3.6 Informační technologie a počítačem vedené záznamy
3.6 Informační technologie a počítačem vedené záznamy
Mnoho všeobecných sester, sester komunitní péče některých zdravotnických zařízení nyní k záznamům svých plánů, hodnocení a poskytování péče používá informační technologie, která má své výhody. Počítačové záznamy jsou čitelné, méně objemné, odstraňují potřebu duplicity a zlepšují komunikaci mezi členy zdravotnického týmu. Základní principy, které platí pro ručně psanou dokumentaci, musí být uplatňovány i u počítačových záznamů. Všechny samostatné části zdravotnické dokumentace musí obsahovat elektronický podpis osoby, která zápis provedla. V případě, že zápisy nemají elektronický podpis, musí uchovávat tištěnou formu dokumentace s podpisy. Bezpečnostní kopie datových souborů musí být prováděny nejméně jednou za pracovní den. Uložení archivních kopií se vytváří nejméně jedenkrát za rok, je provedeno způsobem znemožňujícím do záznamů provádět dodatečné zásahy.
4 Koncepční modely v ošetřovatelství
4 Koncepční modely v ošetřovatelství
Koncepční model je soubor abstraktních a všeobecných koncepcí a tvrzení integrovaných do smysluplné konfigurace. Týká se globálních představ o jednotlivcích, skupinách, událostech a jevech zajímavých z hlediska vědní disciplíny. Poskytuje odlišný pohled na koncepce metaparadigmatu - osoba, prostředí, zdraví, ošetřovatelství. Koncepční modely poskytují orientaci pro praxi, vzdělání a výzkum. Představují systémový přístup k praxi, řízení a usnadňuje komunikaci mezi sestrami. Jsou důležité pro sestru, protože jí nabízejí filozofickou a pragmatickou orientaci na služby, které sestra poskytuje pacientům/klientům, které může poskytnout jen sestra, služby, které nabízejí dimenzi celkové péče, která se liší od péče poskytované kterýmkoliv jiným zdravotníkem.
Využití koncepčních modelů a teorií v praxi:
Koncepční modely a teorie ošetřovatelství se uplatňují v praxi prostřednictvím ošetřovatelského procesu, který je podobný vědeckému či procesu řešení problémů a zahrnuje pět fází.
1) Posuzování
Shromážděné specifické údaje o zdravotních potřebách pacienta jsou v přímém vztahu k druhé jednotce koncepčního modelu - klientovi/pacientovi, např. když ho vidíme ve světle jeho potřeb, shromažďujeme údaje o těchto potřebách.
2) Diagnostika
Údaje z první fáze se analyzují, aby se identifikovaly aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy, které se zaznamenávají podle použitého ošetřovatelského modelu.
3) Plánování
Plánování je též v přímém vztahu ke koncepčnímu modelu - cíle rozhodnutí o pacientových problémech, ošetřovatelské zásahy na dosažení těchto cílů a výsledná kritéria, na základě kterých sestra může vyhodnotit, zda se cíle splnily nebo nesplnily, jsou v souladu se způsoby intervence uvedenými v koncepčním modelu.
4) Realizace
Plánované intervence se realizují na základě vědeckých poznatků, které nejsou zahrnuty do ošetřovatelského modelu, který nabízí sestře instrukce, co má dělat, a přímo určuje, které ošetřovatelské zásahy jsou naplánované, ale nehovoří o tom, jak je realizovat.
5) Vyhodnocení
V této fázi sestra vyhodnotí účinnost celého ošetřovatelského procesu a ošetřovatelského modelu.
Nejznámější koncepční modely a teorie ošetřovatelství:
- MARJORY GORDON
- FLORENCE NIGHTINGAL
- MEDELEINE LEININGER
- FAYE G. ABDELLAH
- IDA JEAN ORLANDO
- HILDEGARD E. PEPLAU
- DOROTHY JOHNSON
- IMOGENE KING
- MYRA E. LEVINE
- BETTY NEUMAN
- DOROTHEA OREM
- MARTHA E. ROGERS
- NANCY ROPER
- JEAN WATSON
- ERNESTINA WIEDENBACH
- CALLISTA ROY
5 Ošetřovatelský proces v práci všeobecné sestry
5 Ošetřovatelský proces v práci všeobecné sestry
Hlavní pracovní metodou ošetřovatelského personálu je ošetřovatelský proces (dále jen OP). Jeho cílem je prevence, odstranění nebo zmírnění problémů v oblasti individuálních potřeb pacientů/klientů. Je to racionální metoda poskytování a řízení ošetřovatelské péče, respektuje právo pacienta na individuální péči a účast včetně spolurozhodování. Je založen na systému vyhledávání bio-psycho-socio-spirituálních potřeb pacienta a jejich uspokojování aktivně nabízenou ošetřovatelskou péčí. Představuje sérii plánovaných činností a myšlenkových algoritmů, které profesionálové v ošetřovatelství používají:
- ke zhodnocení stavu individuálních potřeb klienta/pacienta, rodiny nebo komunity
- ke stanovení ošetřovatelských problémů (ošetřovatelských diagnóz)
- k plánování ošetřovatelské péče
- k realizaci ošetřovatelské péče
- k vyhodnocování efektivity ošetřovatelské péče
Tyto ošetřovatelské činnosti umožňují, aby se sestra samostatně rozhodovala pro nejvhodnější způsob péče, dosahovala stanovených cílů a mohla měřit pokrok, kterého pacient jejím přičiněním dosáhl. Tak může zhodnotit účinnost ošetřovatelské péče. Ošetřovatelský proces vede ke zvyšování kvality a efektivity různých metod a technik použitelných při ošetřování nemocných. Zvyšuje profesní pravomoc a tvořivost sester a přináší lepší pocit pracovní spokojenosti a seberealizace. Umožňuje každému, kdo o nemocného pečuje, vyšší stupeň samostatnosti a řízení vlastní práce. Každý člen ošetřovatelského týmu vidí efekt své konkrétní práce v individualizované péči, neplní jen pasivně pracovní povinnosti, ordinace lékaře atd.
Každá fáze je samostatná, ale přístup k ošetřovatelské péči je uplatňován jako celek - tedy každý jednotlivý krok je závislý na ostatních. Proces je míněn jako průběh ošetřovatelské činnosti, způsob práce s nemocným, způsob přístupu k profesionální ošetřovatelské péči, která je uskutečňována v určitém logickém pořadí. Ošetřovatelský proces je vyjádřen jako kontinuální a cyklický, nikdy nekončící vztah mezi sestrou a klientem/pacientem.
Fáze ošetřovatelského procesu (dále OP):
OP se v našich podmínkách v současné době uskutečňuje v 5 fázích:
1. fáze – Shromažďování informací, vytvoření ošetřovatelské anamnézy, identifikace
2. fáze - Stanovení ošetřovatelských potřeb, problémů, diagnóz tj. analýza informací
3. fáze - Stanovení cílů (krátkodobých a dlouhodobých) a očekávaných výsledů tj. rozhodnutí, plánování ošetřovatelské péče
4. fáze - Realizace aktivní individualizované péče
5. fáze - Zhodnocení efektu poskytnuté péče, objektivní změření účinku péče
5.1 První fáze ošetřovatelského procesu - posouzení
5.1 První fáze ošetřovatelského procesu - posouzení
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potenciální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k uspokojení těchto potřeb. Ošetřovatelský proces je logický, systematický přístup k celkové péči o pacienta. Posuzování je nezbytné pro stanovení sesterské diagnózy. Je součástí všech činností, které sestra dělá pro pacienta nebo s pacientem. Zahrnuje sběr dat a jejich validizaci, založení databáze s pacientovými odpověďmi: systematickou a nepřetržitou revizí dat. Cílem posouzení je založení databáze s pacientovými odpověďmi na zdravotní potíže nebo nemoc s ohledem na jeho potřebu ošetřovatelské péče.
Databáze obsahuje všechny základní informace o pacientovi, tj. sesterská anamnéza, fyzikální posouzení, lékařská anamnéza, fyzikální vyšetření, výsledky laboratorních a diagnostických testů a jiné materiály o pacientově zdravotním stavu.
Sběr dat musí být systematický a nepřetržitý. I z tohoto důvodu je nejvhodnější použít některý z ošetřovatelských modelů. Ty umožňují komplexní posouzení pacienta. K vybudování přesné databáze a předcházení předčasným závěrům musí sestra validizovat předpoklady o pacientově fyzickém a emocionálním chování. Nevykonané potvrzení či ověření údajů vede k přijetí neověřených předpokladů považovaných za skutečnost, a tím k nepřesnému nebo neúplnému poznatku sestry. Pokud má být ošetřovatelský proces úspěšným rámcem pro ošetřovatelskou péči, informace shromážděné během posuzovací fáze musí být úplné, faktické a přesné.
Typy údajů
Objektivní - mohou být zjištěny pozorovatelem nebo přezkoušeny porovnáním se standardy - lze je vidět, slyšet, cítit nebo čichat. Subjektivní - jsou zřejmé pouze dané osobě, která je může popsat či verifikovat. Údaje o pacientovi mají obsahovat anamnézu týkající se minulosti i současné problémy.
Prameny údajů
Primární údaje:
- pacient - je pramenem primárních dat, obvykle poskytuje subjektivní údaje. Nemluvný pacient může příznaky podhodnocovat a přecitlivělý je zveličuje.
Sekundární údaje:
- známé osoby - rodinní příslušníci, přátelé často znají pacienta dobře a mohou o něm poskytnout informace,
- zdravotničtí pracovníci - sestry, lékaři, fyzioterapeuti apod. mohou podat informaci o minulém nebo současné styku s pacientem,
- zdravotní záznamy - jsou pramenem údajů o pacientových současných a prodělaných onemocněních,
- jiné záznamy a zprávy - laboratorní záznamy, monitorování farmakoterapie, případně zprávy sociálního odboru o pacientových životních podmínkách.
Metody sběru údajů
Pozorování - znamená získávat údaje z využívání pěti smyslů.
Má dvě hlediska: 1) všímání si příznaků, 2) výběr, uspořádání a vyjasnění dat.
Pozorování je uvědomělá, cílená zručnost, kterou lze rozvíjet pouze soustředěným úsilím a organizovaným přístupem. Pozorování dělíme na krátkodobé, dlouhodobé, cílené a náhodné. Sestra se zaměřuje na celkový stav pacienta, jeho chování, stav vědomí, soběstačnost, spánek, smyslové orgány a jiné
Rozhovor - je plánovaná komunikace nebo konverzace s určitým cílem. Sestra může klást otevřené i uzavřené otázky, naplánuje si místo, čas rozhovoru, připraví vhodnou atmosféru.
Vyšetření, měření - sestry realizují fyzikální vyšetření na shromáždění objektivních údajů potřebných pro dokončení posuzovací fáze ošetřovatelského procesu. Po získání dat uspořádáme tyto do strukturálního rámce. Tím může být některý z ošetřovatelských modelů. Posuzování pacienta, stejně jako utřídění údajů do rámce představuje efektivně vytvořenou databázi a zároveň se tím zamezuje vytváření duplicitních záznamů. Všechny získané údaje pacienta se implementují do rámce.
Význam plánování
- jasná představa o nemocném,
- stanovení individuálních a specifických potřeb,
- navození účinné komunikace a vzájemné spolupráce,
- předmětem péče je nemocný,
- prevence problémů,
- informace pro ostatní členy týmu.
5.2 Druhá fáze ošetřovatelského procesu - diagnostika
5.2 Druhá fáze ošetřovatelského procesu - diagnostika
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potenciální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k uspokojení těchto potřeb. Ošetřovatelský proces je logický, systematický přístup k celkové péči o pacienta.
Definice diagnózy:
- umění určit chorobu na základě jejích znaků a příznaků,
- prohlášení nebo závěr týkající se jevu,
- analýza průběhu a podstaty stavu, situace nebo problému.
Ošetřovatelská diagnóza je klinický závěr o odpovědích jednotlivce, rodiny nebo komunity na skutečné nebo potenciální zdravotní problémy nebo životní proces. Ošetřovatelské diagnózy poskytují základ pro výběr ošetřovatelských zásahů na dosažení výsledků, za které je sestra odpovědná.
Srovnání ošetřovatelské a lékařské diagnózy:
Ošetřovatelská diagnóza
- popisuje odpověď jednotlivce na chorobný proces, stav nebo situaci,
- je zaměřena na jednotlivce, mění se tak, jak se mění odpovědi pacienta,
- usměrňuje nezávislé sesterské činnosti: plánování, realizaci a vyhodnocení,
- je doplňkovou k lékařské diagnóze,
- nemá obecně přijatý klasifikační systém,
- skládá se ze dvou částí a zahrnuje i údaje o etiologii, pokud je známá.
Lékařská diagnóza
- popisuje specifický chorobný proces,
- je zaměřena na patologii,
- usměrňuje lékařské ošetření, část jich může vykonávat i sestra,
- je doplňkovou k ošetřovatelské diagnóze,
- má dobře vyvinutý klasifikační systém, přijatý lékařskou profesí,
- skládá se z 2–3 slov.
Diagnóza je analyticko-syntetický proces. Diagnostický proces má tyto fáze:
Zpracování údajů – interpretace shromážděných dat. Má tyto fáze:
a) uspořádání údajů
b) porovnání údajů se standardy
c) seskupení údajů
d) zjištění mezer a rozporů
Zjištění, resp. hodnocení pacientových zdravotních problémů, zdravotních rizik a pozitiv, silných a slabých stránek.
- po zpracování údajů sestra a pacient společně ohodnotí silné a slabé stránky
- tedy zdravotní pozitiva a negativa
- toto je v podstatě rozhodovací proces
Formulování ošetřovatelských diagnóz
- v tomto konečném stadiu sestra formuluje příčinné vztahy mezi zdravotními problémy a faktory, které je ovlivňují
Forma ošetřovatelské diagnózy:
- Termíny popisující problém (P) - tato složka se týká označení nebo názvu diagnostické kategorie, je popisem pacientova individuálního, rodinného nebo komunitního zdravotního problému, který vyžaduje ošetřovatelskou péči
- Etiologie problému (E) - nebo jiných ovlivňujících faktorů, tato složka identifikuje jednu nebo více možných příčin zdravotního problému a dává směr nezbytné sesterské léčbě
- Charakteristiky pro seskupování znaků a symptomů (S) - určující charakteristiky poskytují informace nezbytné pro stanovení diagnostické kategorie
Psaní diagnostického závěru
- dvousložková ošetřovatelská diagnóza: P + E (problém + etiologie)
- třísložková ošetřovatelská diagnóza: P + E + S (problém + etiologie + symptomy).
Charakteristika diagnostického závěru
- diagnostický závěr je jasný a stručný
- je specifický a zaměřený na pacienta
- vztahuje se na jeden problém pacienta
- je přesný
- vychází ze spolehlivých a podstatných posuzovacích údajů
Chyby a omyly, které se mohou vyskytnout při stanovení ošetřovatelské diagnózy
- uvádění pacientovy odpovědi jako potřeby namísto problému
- používání úsudku/domněnky v závěrech
- kladení etiologie před pacientovu odpověď (problém)
- používání lékařské terminologie namísto sesterské
- používání závěrů, které neurčují specifický směr pro plánování nezávislých ošetřovatelských činností
- zahájení diagnózy ošetřovatelským zásahem
- použití jednoho symptomu vyskytujícího se u pacienta
5.3 Třetí fáze ošetřovatelského procesu - plánování
5.3 Třetí fáze ošetřovatelského procesu - plánování
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potenciální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k jejich uspokojení. Ošetřovatelský proces je logický, systematický přístup k celkové péči o pacienta. Plánování je proces vytýčení ošetřovatelských strategií nebo intervencí s cílem prevence, redukce nebo eliminace pacientových zdravotních problémů, které byly zjištěny a validizovány během diagnostické fáze. Cílem je dosažení kvalitní ošetřovatelské praxe. Plánování je promyšlený systematický proces, nezbytný k dosažení kvalitní ošetřovatelské péče. Je to proces, ve kterém je realizováno rozhodování a řešení problémů. Na plánování ošetřovatelských strategií se mohou účastnit sestry, pacient, členové rodiny, podpůrné osoby, poskytovatelé péče a členové jiných zdravotnických profesí. Proces plánování je v podstatě odpovědností sestry ačkoli, pokud má být účinný, příspěvek pacienta a podpůrných osob je zásadní. Už vůbec neplatí, že sestry plánují pro pacienta, ale pacient se musí podle možností sám podílet na procesu.
Součásti plánování:
1) Vytýčení priorit - stanovení preferenčního pořadí ošetřovatelských strategií. Priorita může být nízká, střední nebo vysoká. Problémy ohrožující život mají nejvyšší prioritu, po nich následují problémy ohrožující zdraví atd. Priority však nezůstávají konstantní, ale mění se tak, jak se objevují pacientovy zdravotní problémy.
Faktory, které mohou působit na stanovení priority:
- urgentnost zdravotního problému
- pacientova hodnota zdraví a názory
- pacientovy priority
- prostředky dostupné sestře i pacientovy
- čas potřebný pro ošetřovatelské postupy
- plán lékařské léčebné péče
2) Stanovení pacientových cílů a očekávaných výsledků - pacientův cíl je žádoucí výsledek nebo změna na jeho cestě za zdravím. Ošetřovatelská diagnóza usměrňuje typ cílového závěru.
Důvody pro stanovení pacientových cílů jsou:
- usměrnit plánování ošetřovatelských zásahů, jimiž by bylo dosaženo předpokládané změny u pacienta
- usměrnit stanovení hodnotících kritérií pro měření účinnosti závěrů
Cíle jsou uvedeny v termínech chování pacienta a nikoli v termínech ošetřovatelských činností – jsou širokým pojmem a je třeba je dále upřesnit.
Usměrňují plánování ošetřovatelských zásahů, jimiž by bylo dosaženo předpokládané změny u pacienta, a stanovení hodnotících kritérií pro měření účinnosti zásahů.
Očekávaný výsledek je standardem nebo modelem, který lze použít v úsudku. Očekávané výsledky jsou závěry o konkrétních, pozorovatelných a měřitelných odpovědích pacienta. Jsou specifikací obecnějších cílů.
Cíle očekávaných výsledků:
- řídí činnost sestry
- poskytují časové limity na plánování aktivity
- slouží jako kritéria hodnocení pokroku na cestě k dosažení cíle
- umožňují pacientovi a sestře určit, kdy byl problém vyřešen
Charakteristika očekávaných výsledků:
- pro každý pacientův cíl je nutné si stanovit 3-6 očekávaných výsledků
- každý očekávaný výsledek souvisí s daným cílem
- výsledek stanovený kritériem je dosažitelný
- každý očekávaný výsledek se týká jediného specifického výsledku
- každý očekávaný výsledek má být co nejspecifičtější a co nejkonkrétnější, to pak usnadňuje měření
- každý očekávaný výsledek je prokazatelný nebo měřitelný, tj. výsledek lze vidět, slyšet, cítit nebo změřit jinou osobou
Součástí očekávaných výsledků:
- podmět - pacient
- sloveso - dělá, zná, pije
- podmínky - jak, kde, co
- plánovaná úroveň výkonu - za jak dlouho
Psaní cílů a očekávaných výsledků:
- cíle a očekávané výsledky se píší z pohledu pacienta a nikoliv z pohledu sestry
- nepoužívá se terminologie, která odráží ošetřovatelský zásah, tj. činnost sestry a neodráží pacientovo chování, resp. jednání
- dodržovat následující vazby + cíl se váže na ošetřovatelskou diagnózu a očekávaný výsledek k cíli
- formulovat očekávaný výsledek tak, aby odrážela pacientovi schopnosti
- poskytnout pacientům srozumitelné, přiměřené informace, kterým porozumí a jazykem, kterému porozumí
- posoudit cíle a očekávané výsledky s prací dalších zdravotnických pracovníků
- formulovat očekávané výsledky konkrétně, měřitelně a nikoli abstraktně a neměřitelně
- pacienta nepoučovat, ale vysvětlovat.
3) Plánování ošetřovatelských strategií - ošetřovatelské strategie (intervence) jsou činnosti sester zvolené na léčbu v intervencích specifických ošetřovatelských diagnóz pro dosažení pacientových cílů. Specifické strategie zvolené pro dané ošetřovatelské diagnózy se mají zaměřit na odstranění nebo zmenšení příčiny, to je v druhé části diagnostického závěru. Plánování ošetřovatelských strategií znamená přebírat různé alternativy sesterských činností k řešení pacientova problému, zvažovat důsledky každé alternativy a nakonec zvolit jednu nebo více ošetřovatelských strategií. Metody při jejich výběru: brainstorming, hypotézování, extrapolace atd. Při výběru je nutné zvážit i důsledky, které mohou použitím dané metody u pacienta vzniknout. Správný výběr vyžaduje od sestry nejen znalosti, ale i zkušenost. Sestra má zohlednit zdravotní stav pacienta v daném okamžiku, biorytmus pacienta, rytmus dne, hodnoty, víru, léčebné metody atd.
4) Napsání ošetřovatelských ordinací - ošetřovatelské ordinace jsou specifické zásahy prováděné sestrou na dosažení vytyčených cílů zdravotní péče. Ordinace by měly být co nejpřesnější. Měly by obsahovat: datum, akční sloveso, obsahovanou oblast, časový prvek a podpis sestry.
5) Napsání plánu ošetřovatelské péče - plán ošetřovatelské péče je písemným vodítkem, podávajícím organizované informace o pacientově zdraví v logickém celku. Zaměřuje se na zásahy, které musí sestra udělat jako odpověď na zjištěné pacientovy ošetřovatelské diagnózy pro dosažení stanovených cílů.
Cíl plánu:
- usměrňovat individualizovanou péči o pacienta
- zajišťovat kontinuitu péče
- dokumentovat potřeby pacienta do pacientova záznamu
- přidělovat ošetřovatelský personál pacientovi
- hradit platby zdravotním pojišťovnám
Pro psaní plánu ošetřovatelské péče se používají různé formuláře podle toho, kde a v jakém zdravotnickém zařízení je péče realizována. Součástí dokumentace jsou identifikační údaje o pacientovi, informace o farmakoterapii, léčebných a diagnostických metodách, vyšetření i propouštěcí zpráva.
6) Konzultace - je konzultace o odborných otázkách, o řešení problémů, které jsou důležité pro zajištění kvalitní a bezpečné péče.
Proces konzultování zahrnuje:
- identifikaci problému
- získávání relevantních údajů o pacientovi
- výběr konzultanta
- komunikaci o problému a příslušných informacích
- diskusi s konzultantem a jeho doporučeních
- začlenění doporučení do pacientova ošetřovatelského plánu
5.4 Čtvrtá fáze ošetřovatelského procesu - realizace
5.4 Čtvrtá fáze ošetřovatelského procesu - realizace
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potenciální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k jejich uspokojení. Ošetřovatelský proces je logický, systematický přístup k celkové péči o pacienta. Realizace čili provedení nebo zásah je uplatnění ošetřovatelských strategií, zaznamenaných v plánu ošetřovatelské péče. V praxi je to ošetřovatelská činnost zaměřená na dosažení žádoucího výsledku nebo cílů. Pacient je vždy prvořadým účastníkem v realizaci plánu ošetřovatelských činnosti, přestože sestra může někdy jednat za něj. Stupeň jeho účasti na realizaci je často závislý na jeho zdravotním stavu. V realizaci nacházíme jednak ošetřovatelské a jednak lékařské ordinace, které se musí vyplnit pro dosažení cíle. Pacient je hlavním účastníkem při realizaci plánu péče.
Do jaké míry se podílí na péči, závisí na:
- věku, zdravotním stavu, schopnostech, hodnotím systému, prostředí
Sestra může činnosti realizovat v plném rozsahu za pacienta nebo jen částečně nebo mu poskytne radu, konzultaci.
V rámci své profese sestry při poskytování ošetřovatelské péče poskytují:
- nezávislou - autonomní činnost
- závislou - komplementární činnost
- interoperabilní činnost
Při realizaci se řídí protokoly nebo nařízeními. Protokol se od nařízení liší tím, že obsahuje upřesňující procedury, které je třeba provést v daném čase, situaci. Nařízení je písemný dokument, který opravňuje sestru vykonávat specifické činnosti za určitých okolností. Všechny činnosti, které sestra dělá, musí vycházet z jejich pravomocí, které jsou upraveny v právních normách.
Typy ošetřovatelských činností:
- Nezávislá ošetřovatelská činnost - je taková, kterou iniciuje sestra na základě vlastních znalostí a dovedností
- Závislá ošetřovatelská činnost - je taková, kterou sestra vykonává na příkaz lékaře, pod lékařským dohledem nebo podle stanovených předpisů
- Součinná ošetřovatelská činnost - je taková, kterou sestra vykonává buď společně s jiným členem zdravotnického týmu, nebo je výsledkem společného rozhodnutí sestry a jiného člena týmu
Realizační proces:
- Opětovné posouzení pacienta - posuzování se dělá během celého ošetřovatelského procesu, nové informace však mohou indikovat změnu priorit nebo strategií. Tím, se změní i rozhodnutí a patřičně se reviduje ošetřovatelský plán
- Validizace plánu ošetřovatelské péče - pokud se změní okolnosti a stav pacienta, sestra musí zvážit hodnotu nových dat a rozhodnout, zda je plán i za těchto okolností platný. Pokud se pacientův stav mění, je nutné plán přizpůsobit novým okolnostem
- Posouzení potřeby asistence při činnostech - sestra může k realizaci některých ošetřovatelských strategií potřebovat pomoc, a to z těchto příčin: není schopna bezpečně realizovat dané strategie sama, obává se zvýšení stresu pacienta, nemá dost znalostí a dovedností k provedení dané činnosti.
- Realizace ošetřovatelských strategií - ošetřovatelské strategie jsou zaměřeny na pomoc pacientovi dosáhnout jeho zdravotních cílů. V realizaci ošetřovatelských strategií rozeznáváme šest významných aspektů:
- pacientovu individualitu
- potřebu pacientovy účasti
- prevenci komplikací
- uchování obranných mechanismů
- poskytnutí pohody a podpory pacientovi
- přesné a pečlivé provedení ošetřovatelských aktivit
- Záznamy a hlášení o ošetřovatelských činnostech - ošetřovatelské činnosti se zaznamenávají písemně nebo ústně po jejich provedení
Význam provádění realizačního procesu spočívá v tom, že nové informace mohou indikovat změnu priorit a strategií, což vyžaduje přizpůsobit plán novým okolnostem. Při realizaci sestra uplatňuje kognitivní, interpersonální a technické dovednosti.
Činnosti, které sestra dělá při realizaci, odrážejí i její roli, kterou v té době zastává.
Sestra může u pacienta zastávat roli:
- učitelky - učí je novým poznatkům a dovednostem
- komunikátorky - poskytuje mu informace, ale i předává a zprostředkovává informace od něj ostatním
- ošetřovatelky - poskytuje mu podporu, ošetřovatelskou péči
- advokátky - hájí zájmy a práva pacienta, podporuje jej v jeho rozhodnutích
- nositelky změn - pomáhá pacientovi rozhodnout se pro změnu, při výběru alternativ v péči
- manažerky - využívá možnost delegování péče na další zdravotnické pracovníky a zajišťuje také dohled nad poskytovanou péčí
- výzkumnice - realizuje péči na základě výsledků výzkumu, vybírá metody, které představují pro pacienta a ošetřovatelství přínos
5.5 Pátá fáze ošetřovatelského procesu – vyhodnocení
5.5 Pátá fáze ošetřovatelského procesu – vyhodnocení
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potenciální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k uspokojení těchto potřeb. Ošetřovatelský proces je logický, systematický přístup k celkové péči o pacienta. Vyhodnotit v ošetřovatelství znamená zjistit, zda bylo dosaženo pacientova cíle a do jaké míry. Vyhodnocení je cílevědomá, organizovaná činnost. Závěry hodnocení určují, zda mají být specifické zásahy ukončeny, pokračovat, revidovány nebo změněny. Vyhodnocování je souběžným i konečným procesem.
Vyhodnocování proces je realizován v šesti oblastech:
- Stanovení výsledných kritérií - kritéria mají dvojí účel, vymezují druh údajů, které je potřeba hodnotit a shromáždit a poskytují standard, s nímž se mají srovnávat
- Získávání údajů s ohledem na definovaná kritéria - údaje se sbírají tak, aby se daly učinit závěry o tom, zda bylo cílů dosaženo. Údaje mohou být subjektivní i objektivní. Shromážděné údaje se musí přesně a jasně zaznamenat
- Hodnocení dosažení cíle - sebrané údaje se porovnávají s vytyčenými kritérii. Existují tři možné výsledky hodnocení: cíl byl splněn, cíl byl splněn částečně, cíl nebyl splněn
- Srovnání ošetřovatelských činností s výsledky u pacienta - nikdy by neměl závěr znít, že ošetřovatelský zásah byl jediným faktorem pro dosažení cíle, částečné dosažení cíle nebo nedosažení cíle. Je důležité najít vztah mezi ošetřovatelskou péčí a výsledky
- Revize pacientova plánu ošetřovatelské péče - zhodnocení dosažení cíle poskytuje zpětnou vazbu potřebnou ke zjištění, zda byl plán péče účinný k vyřešení pacientova problému, jeho omezení nebo prevenci. Sestra musí znova revidovat plán a zjišťovat, zda bylo cílů dosaženo. Pokud jsou cíle splněné, sestra může uzavřít, že problém víc neexistuje a péče k jeho dosažení skončila nebo že problém i přes splnění cíle přetrvává a ošetřovatelská intervence musí pokračovat. Pokud nebylo cíle dosaženo, sestra musí revidovat pacientovu databázi, sesterské závěry, cíle a ošetřovatelské strategie
- Modifikace ošetřovatelských plánů - pokud se sestra rozhodne pro revizi plánu, musí:
- změnit údaje pro posouzení tak, aby odrážely nejnovější zjištění
- revidovat ošetřovatelské diagnózy
- revidovat pacientovy priority, cíle a výsledná kritéria
- určit nové ošetřovatelské strategie
- změnit výsledná kritéria tak, aby odrážely změny v plánu, stará kritéria je nutné zrušit
Cíl se vyhodnocuje ve vztahu k dosaženým výsledkům jako:
- cíl byl splněn
- cíl byl splněn částečně
- cíl nebyl splněn
Pokud byl cíl splněn, tak problém pacienta, který sestra identifikovala a prostřednictvím ošetřovatelské diagnózy formulovala, umožňuje sestře ukončit ošetřovatelskou péči.
Pokud byl cíl splněn částečně a problém pacienta přetrvává, musí sestra v intervencích pokračovat.
Pokud není cíle dosaženo, musí sestra revidovat ošetřovatelský proces, a to v každé jeho části.
6 Metodika jak postupovat při práci se studentskou ošetřovatelskou dokumentací
6 Metodika jak postupovat při práci se studentskou ošetřovatelskou dokumentací
6.1 Studentská ošetřovatelská dokumentace
6.1 Studentská ošetřovatelská dokumentace
Metodou ošetřovatelského procesu pracují všichni nelékařští zdravotničtí pracovníci. Ošetřovatelský plán u pacienta sestavuje skupinová sestra, popř. primární sestra. Na plnění ošetřovatelských intervencí se podílí všichni zdravotničtí pracovníci. Ošetřovatelská dokumentace poskytuje chronologický přehled o ošetřovatelských činnostech a zajišťuje její kontinuitu s lékařskou dokumentací. Ošetřovatelská dokumentace a její hodnotící škály se vyplňuje kompletně u všech pacientů do 24 hodin od jejich příjmu.
Překladová zpráva se vyplňuje při překladu pacienta na jiné oddělení na jinou kliniku nebo do jiného zdravotnického zařízení jako je např. nemocnice, ústav sociální péče atd. Propouštěcí zpráva při propuštění pacienta ze zařízení domů.
1) První fáze ošetřovatelského procesu
Studentskou ošetřovatelskou dokumentaci vyplňujte důsledně, začněte první den odborné praxe. Zaznamenejte zjištěné informace do jednotlivých položek, nevyplňujte osobní údaje pacienta, použijte kódování s ohledem na ochranu osobních dat. Získejte informace o potřebách podle jednotlivých položek, využijte pokud možno zaškrtávací techniku. V části posouzení potřeb upřesněte změny před hospitalizací, v průběhu popřípadě po hospitalizování. Pokud jsou nabízené položky nedostatečně výstižné, potřebné informace doplňte. Posuďte tyto získané informace a identifikujte – problémy klienta/pacienta včetně vlastního vyjádření pacienta k problémům (např. funkční, dysfunkční nebo edukační u jednotlivých domén koncepčního modelu M. Gordon, určující znaky, související faktory, rizikové faktory – potencionální problémy). Zhodnoťte jeho potenciál – jedná se o možnosti, schopnosti, kterých může v dané problematice dosáhnout. Je to část problému, kterou za určitých podmínek může zlepšit. V případě, že informace odmítá sdělit, zaznamenejte to do položky. Anamnestickou fázi procesu doplňte objektivními informacemi o celkovém zdravotním stavu, které uveďte do hodnotících škál (tabulek atd.) a do analýzy zjištěných informací. Identifikované problémy z této části zhodnoťte a následně zakomponujte do ošetřovatelského plánu péče.
2) Druhá fáze ošetřovatelského procesu
Dodržte diagnostické algoritmy pro aktuální, potencionální a diagnózy k podpoře zdraví (edukační). Vždy postupujte krok po kroku. A upřesněte s jakou Taxonomii NANDA (North American Association for Nursing Diagnosis International) pracujete a jakou využíváte didaktickou pomůcku k tvorbě. U aktuálních musí být přítomen minimálně jeden určující znak (příznak) -nenajdete-li jej - ošetřovatelská diagnóza není přítomna. Vyhledejte minimálně jeden související faktor - nenajdete-li jej - není přítomna. Ověřte, zda stav klienta/pacienta odpovídá definici ošetřovatelské diagnózy. Poté proveďte záznam včetně kódu. U potencionálních proveďte vyhledání minimálně jednoho rizikového faktoru (nenajdete-li jej – není přítomna). Ověřte, zda stav klienta/pacienta odpovídá definici ošetřovatelské diagnózy a proveďte záznam včetně kódu dokumentace. U diagnóz k podpoře zdraví proveďte tři kroky – rozpoznejte určující znak ke zlepšení zdraví (nenajdete-li jej – není přítomna). Ověřte, zda klientův/pacientův stav odpovídá definici ošetřovatelské diagnózy a proveďte záznam včetně kódu do dokumentace. Dodržte pravidla pro formulace ošetřovatelských diagnóz dle vybrané NANDA taxonomie (přiřaďte odpovídající kódy). Uveďte datum, od kdy trvá, proveďte záznam (datum) o zrušení platnosti ošetřovatelské diagnózy. Prioritu zdůrazněte pořadím v plánu péče. Priority stanovte podle aktuálního zdravotního stavu a funkční úrovně pacienta. Ty mohou mít vysokou, střední a nízkou prioritu. Pokud se setkáte s rozdílným vnímáním názoru na priority mezi sestrou a pacientem, je třeba o tom otevřeně diskutovat (např. sestra vidí prioritu v problému kouření, pacient ve své obezitě).
3) Třetí fáze ošetřovatelského procesu
Plán péče zpracujte několikadenní, pokud je to dle situace možné. Při zpracování ošetřovatelského plánu dodržujte pravidla odpovídající metodologii a koncepci ošetřovatelství. S obecně formulovanými očekávanými výsledky (cíli) se setkáváme v odborné literatuře. Jejich užití v konkrétním plánu je nutné upravit tak, aby splňovala kritéria individualizovaného plánu péče. Očekávané výsledky (cíle) musí být: individuálně specifikované, reálné, měřitelné, udávající časový rámec pro jejich dosažení a respektující přání pacienta a zdroje.
Součástí správně formulovaného očekávaného výsledku (cíle) má být:
- subjekt: klient, pacient, tělesná teplota, pulz atd.,
- chování: (demonstrující chování) chodí, pije, předvede, uvádí atd.
- kritéria:
a) stanovení podmínek: za kterých předvede určité chování např. pacient pomocí chodítka, dojde ke stolu, podmínky - za pomocí berlí, s použitím chodítka, v doprovodu atd.,
b) časový rámec: např. 1 x denně, do konce měsíce, za 24 hod. atd.
Příklady:
- Pacient vypije 3,0 l tekutin za 24 hod.
- Pacient pomocí chodítka dojde ke stolu na pokoji pětkrát během 24 hodin atd.
Intervencí:
- činnost sester představuje individualizovanou péči uspokojující specifické potřeby klienta/pacienta a zahrnující aktivní účast pacienta (pokud je to možné),
- přesně a jasně formulované, v logickém sledu, infinitivem,
- měly by odpovídat na otázky: Jak? Kdy? Kde? Doba/frekvence, množství atd.
Dále respektujeme pravidla pro realizaci samotné ošetřovatelské péče dle naplánovaných intervencí (závislých, nezávislých a vzájemně závislých). Dodržujeme standardní postupy pro vedení ošetřovatelské dokumentace. Proveďte záznam: kdy a kdo (jaký člen ošetřovatelského týmu) výkon provedl, v jaké části ošetřovatelské dokumentace provede záznam atd.
Příklady:
- Pomoz aktivně se sebepéčí (dvakrát denně a dle potřeby) pacienta a zaznamenej úroveň spolupráce do ošetřovatelské dokumentace – všeobecná sestra.
- Zaznamenej hodnoty dechu a pulzu před, během a po fyzické aktivitě, v případě výrazných změn ihned informuj lékaře – všeobecná sestra,
- Sleduj příjem a výdej tekutin à 12 hodin, proveď záznam do zdravotnické dokumentace ráno a večer – všeobecná sestra atd.
Doplňkové či samostatné listy, škály ošetřovatelské dokumentace
Pro komplexní vedení ošetřovatelské dokumentace využijte i další možné části ošetřovatelské dokumentace. Uvedené informace odpovídajícím způsobem prokáží Vaše znalosti a dovednosti při realizaci komplexní péče o klienta/pacienta.
Příklady:
Sledování akutní bolesti,
Plán péče o dekubity a rány,
Překladová zpráva
Propouštěcí zpráva,
Nutriční anamnéza atd.
4) Čtvrtá fáze ošetřovatelského procesu
Realizované činnosti sestra zapisuje do formuláře či do příslušné kolonky ošetřovatelské dokumentace. Vybrané intervence dle specifik pracovišť i do zdravotnické dokumentace pacienta a stvrzuje svým podpisem provedení těchto činností. Uvědom si, že realizace ošetřovatelských strategií představuje šest významných aspektů: individuální přístup, potřeba zapojení a účasti klienta/pacienta, prevence komplikací (např. zásady asepse), zachování obranných mechanismů (např. celistvosti tkání a kůže), poskytnutí psychické pohody a podpory, přesné a pečlivé provádění všech ošetřovatelských aktivit.
5) Pátá fáze ošetřovatelského procesu
V průběhu hodnocení posuďte, zda došlo k dosažení stanovených očekávaných výsledků (cílů) a do jaké míry.
Příklady:
- cíle bylo dosaženo – pacientova bolest vymizela,
- cíl bylo dosaženo jen částečně – pacientova bolest se zmírnila o 2 stupně na škále intenzity bolesti, klesla ze stupně 5 na stupeň 3,
- cíle nebylo dosaženo - pacientova bolest trvá v intenzitě stupně 5.
Hodnocení ošetřovatelských intervencí probíhá průběžně s ohledem na individualitu pacienta, podle druhu kliniky, ale nejméně 1x týdně.
Dodržujte obecná pravidla:
- uveďte datum, kdy provádíte hodnocení,
- zhodnoťte dosažené cíle, očekávané výsledky: splnění, částečné splnění, nesplnění,
- doplňte odůvodnění při částečném či úplném nesplnění cílů,
- proveďte hodnocení naplánovaných a užitých intervencí, jejich účelnost nebo možné ukončení,
- poveďte revizi plánu péče,
- navrhněte modifikaci plánu péče,
- uveďte podpis sestry, která hodnocení provedla.
Rady pro vedení ošetřovatelské dokumentace
- pište pouze propiskou (modrou barvou), čitelně, záznam musí být nesmazatelný,
- pokud uděláte chybu, opravte ji: vodorovným proškrtnutím a podepište se, zapište správnou informaci,
- záznam provádí osoba, která péči vykonává nebo např. podávala léky (nezaznamenávejte výkon provedený někým jiným, nežádejte nikoho, aby záznam provedl za Vás),
- výkon zapište poté, co byl proveden,
- zaznamenej reakci nemocného na výkon, který jste provedli,
- nikdy nenechávejte nevyplněnou linku, tím zabráníte, aby někdo jiný zaznamenal informaci pod Váš podpis,
- nikdy nepoužívejte značky dtto (ta nemůže prokázat, že výkon byl proveden) místo využijte pro jiný způsob záznamu,
- používejte jen takové zkratky (např. TK, TT, per. os, i. v., i. m., s. c. atd.), které jsou v zařízení běžně používané,
- ošetřovatelskou péči zaznamenej pokud možno několika slovy, užívejte odbornou terminologii.
6.2 Nejčastější chyby při práci se studentskou ošetřovatelskou dokumentací
6.2 Nejčastější chyby při práci se studentskou ošetřovatelskou dokumentací
1) Práce s odbornou ošetřovatelskou terminologií
Odborné výrazy jsou špatně identifikované – potřeba a problém.
Potřeby mají všichni lidé (fyziologické, emocionální, kognitivní, sociální, duchovní např. Maslowova hierarchie potřeb). Zdravý člověk tyto potřeby uspokojuje sebepéčí v interakci se svým přírodním a společenským prostředím.
Problémy nastávají, když člověk z jakýchkoli důvodů svoje potřeby nemůže uspokojit.
Příklady:
- Potřeba: Dýchání, kyslíku.
- Problém: Obtížné dýchání (dušnost).
- Potřeba: Jistoty, bezpečí.
- Problém: Úzkost, obavy, frustrace, strach z vyšetření, ze ztráty zaměstnání, z úmrtí.
- Potřeba: Sebeúcty.
- Problém: Strach z nahoty, ze ztráty intimity.
- Potřeba: Sounáležitosti, lásky, patřit k někomu.
- Problém: Osamělost.
- Potřeba: Tvořivosti a naděje.
- Problém: Smutek, pocit bezmoci a beznaděje.
2) Nejčastější chyby v první fázi ošetřovatelského procesu
Špatně formulované ošetřovatelské problémy klienta/pacienta.
Ošetřovatelský problém je jakýkoli stav nebo situace, ve které nemocný potřebuje pomoc pro udržení nebo znovunabytí zdraví/nebo podporu při klidném umírání.
Příklady ošetřovatelských problémů: obtížné vykašlávání sputa, neschopnost udržet rovnováhu, slabost dolních končetin, neschopnost se umýt, dojít si na toaletu, dehydratace, bolest hlavy, bradykardie, tachykardie, nauzea, zvracení, svědění, krvácení apod.
3) Nejčastější chyby v druhá fázi ošetřovatelského procesu
Ošetřovatelská diagnóza je standardní pojmenování (problému klienta/pacienta) - jeho psychosomatické (celostní) reakce na aktuální a potenciální zdravotní problémy nebo životní procesy a situace. Má svoji příčinu vzniku a charakteristické projevy. Ošetřovatelské diagnózy mohou být aktuální (jasně se projevující) a potenciální (skryté, existuje riziko jejich vzniku).
Příklady:
Pokud je pacient upoután na lůžko z důvodu neuromuskulárního poškození, má sníženou sebepéči. V této situaci je vhodné provést posouzení funkční úrovně pacienta v této oblasti sebepéče, např. Funkční úroveň člověka při vyprazdňování hodnotíme takto: 0 - plně soběstačný, 1 - potřebuje pomocné prostředky, 2 - potřebuje pomoc od další osoby, asistenci, dohled, edukaci, 3 - potřebuje pomoc od další osoby a pomocné prostředky, 4 - je závislý, na tělesné aktivitě se nepodílí. V této situaci, ale také pacient prožívá velmi nepříjemné pocity ztráty intimity (na pokoji s více lidmi) při vykonávání potřeby např. močení. Reaguje celostně - psychosomaticky: prožívá jak pocit nucení na močení aj., tak i úzkost a bezmocnost z důvodu závislosti na okolí, má pocit studu ze ztráty intimity (snížení sebeúcty). Zásah sestry se týká pomoci pacientovi při uspokojení potřeby nejen vlastního močení, ale i potřeby sebeúcty tj. zajištění intimity.
Příklady: Ošetřovatelské diagnózy jsou vytvořeny za využití NANDA taxonomie II.
4. Doména: Aktivita odpočinek
Třída: Sebepéče
00110 Deficit sebepéče při vyprazdňování
Související faktor:
- neuromuskulární poškození
Určující znaky:
- neschopnost přemístit se na toaletu či pojízdný klozet
- dodržovat správnou hygienu při vyprazdňování.
6. Doména: Vnímání sebe sama
Třída: Sebeúcta
00153 Riziko situačně snížené sebeúcty
Rizikové faktory:
- funkční poškození těla (pravé dolní končetiny),
- úbytek energie, kontroly nad situací,
- tělesné onemocnění (neuromuskulární).
Příklady: Ošetřovatelské diagnózy jsou vytvořeny za využití NANDA taxonomie I.
Péče o sebe sama nedostatečná (funkční úroveň 3) při osobní hygieně a v péči o vyprazdňování v souvislosti s neuromuskulárním poškozením projevující se neschopností umýt se celý, vykoupat se, umýt jednotlivé části těla, neschopností dojít si na toaletu nebo použít vyprazdňovací židli, provádět řádnou hygienu po toaletě.
Sebeúcta situačně snížená v důsledku pociťované ztráty zdraví a nezávislého fungování projevující se epizodickým výskytem negativního sebeoceněním, slovním vyjádřením negativních pocitů nad sebou, výrazy studu, hodnocením sebe sama jako neschopného zvládnout různé situace a sebenegujícím slovním vyjádřením.
7 Ošetřovatelský proces v práci porodní asistentky
7 Ošetřovatelský proces v práci porodní asistentky
Kompetence porodních asistentek upravuje legislativa formou zákonů a vyhlášek. Tyto zákony zároveň porodním asistentkám zaručují profesní autonomii ve výkonu povolání. Směrnice pro porodní asistenci (80/154/EHS a 80/155/EHS) Evropské unie, požadují univerzitní vzdělání, čím se změnily některé zákony MZČR.
Zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), ve znění zákona č. 189/2008 Sb., a zákona č. 105/2011 Sb.,
Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Vyhláška č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
Zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Zákon č. 167/1998 Sb., o návykových látkách a o změně některých dalších zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně některých souvisejících zákonů ve znění pozdějších předpisů.
Vyhláška MZČR 55/2011 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků.
Vyhláška vymezuje činnosti, které jsou jednotlivé kategorie pracovníků ve zdravotnictví oprávněny vykonávat; toto vymezení se týká zdravotnických pracovníků po získání odborné způsobilosti, jiných odborných pracovníků a zdravotnických pracovníků po získání specializované způsobilosti.
§ 5
Porodní asistentka
(1) Porodní asistentka vykonává činnosti podle § 3 odst. 1 a dále poskytuje a zajišťuje bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči těhotné ženě, rodící ženě a ženě do šestého týdne po porodu prostřednictvím ošetřovatelského procesu.
Přitom zejména může
a) poskytovat informace o životosprávě v těhotenství a při kojení, přípravě na porod, ošetření novorozence a o antikoncepci; poskytovat rady a pomoc v otázkách sociálně-právních, popřípadě takovou pomoc zprostředkovat,
b) provádět návštěvy v rodině těhotné ženy, ženy do šestého týdne po porodu a gynekologicky nemocné, sledovat její zdravotní stav,
c) podporovat a edukovat ženu v péči o novorozence, včetně podpory kojení a předcházet jeho komplikacím,
d) diagnostikovat těhotenství, předepisovat, doporučovat nebo provádět vyšetření nutná ke sledování fyziologického těhotenství, sledovat ženu s fyziologickým těhotenstvím, poskytovat jí informace o prevenci komplikací; v případě zjištěného rizika předávat ženu do péče lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví,
e) sledovat stav plodu v děloze všemi vhodnými klinickými a technickými prostředky, rozpoznávat u matky, plodu nebo novorozence příznaky patologií, které vyžadují zásah lékaře, a pomáhat mu v případě zásahu; při nepřítomnosti lékaře provádět neodkladná opatření,
f) připravovat rodičku k porodu, pečovat o ni ve všech dobách porodních a vést fyziologický porod, včetně případného nástřihu hráze; v neodkladných případech vést i porod v poloze koncem pánevním; neodkladným případem se rozumí vyšetřovací nebo léčebný výkon nezbytný k záchraně života nebo zdraví,
g) ošetřovat porodní a poporodní poranění a pečovat o ženu do šestého týdne po porodu,
h) přejímat, kontrolovat, ukládat léčivé přípravky a manipulovat s nimi a zajišťovat jejich dostatečnou zásobu,
i) přejímat, kontrolovat a ukládat zdravotnické prostředky a prádlo, manipulovat s nimi, a zajišťovat jejich dezinfekci a sterilizaci a jejich dostatečnou zásobu.
(2) Porodní asistentka může poskytovat bez odborného dohledu a bez indikace ošetřovatelskou péči fyziologickému novorozenci prostřednictvím ošetřovatelského procesu a provádět jeho první ošetření, včetně případného zahájení okamžité resuscitace.
(3) Porodní asistentka pod přímým vedením lékaře se specializovanou způsobilostí v oboru gynekologie a porodnictví může
a) asistovat při komplikovaném porodu,
b) asistovat při gynekologických výkonech,
c) instrumentovat na operačním sále při porodu.
(4) Porodní asistentka pod odborným dohledem porodní asistentky se specializovanou způsobilostí v oboru nebo všeobecné sestry se specializovanou způsobilostí v oboru, v souladu s diagnózou stanovenou lékařem může vykonávat činnosti podle § 4 odst. 1 písm. b) až i) při poskytování vysoce specializované ošetřovatelské péče.
(5) Porodní asistentka dále vykonává činnosti podle § 4 odst. 1, 3 a 4 u těhotné a rodící ženy, ženy do šestého týdne po porodu a pacientky s gynekologickým onemocněním.
Ošetřovatelský proces patří do činnosti porodní asistentky podle vyhlášky č. 55/2011 Sb. a dalších platných legislativních norem v práci, který je modifikovaný v 5 jednotlivých krocích. Diferenciace ošetřovatelského procesu v porodní asistenci, je determinována typem zdravotnického zařízení a oddělení. Rozdílně probíhá proces v ambulantní a lůžkové části ošetřovací jednotky. Svá odborná specifika má gynekologické oddělení, rizikové těhotenství, porodní sál, šestinedělí a onkologické stacionáře.
7.1 První fáze ošetřovatelského procesu - posouzení
7.1 První fáze ošetřovatelského procesu - posouzení
Cílem posouzení je založení databáze subjektivních i objektivních údajů. Subjektivní údaje jsou získávány od klientky/pacientky, rodičky na zdravotní potíže, nemoc nebo blížící se porod. Subjektivní údaje jsou objektivizovány, fyzikálním vyšetřením klientky/pacientky, rodičky, rozhovorem, pozorováním, měřením a vyšetřením. Porodní asistentka při získávání anamnézy využívá komunikační zručnosti s taktem, empatii a logickou návaznosti.
Druhy anamnéz
1. Osobní anamnéza
- Infekční onemocnění
- Chronické onemocnění
- Hospitalizace a operace
- Úrazy
- Transfúze
- Očkování
2. Rodinná anamnéza (zaměřeno na hereditární, interní, onkologická onemocnění)
- Matka
- Otec
- Sourozenci
- Děti
3. Sociální anamnéza
- Rodinný stav
- Bytové podmínky
- Vztahy, role, a interakce v rodině
- Záliby
4. Farmakologická anamnéza
- Název léku
- Skupina
- Forma léku
- Síla léku
- Dávkování léku
5. Gynekologická anamnéza
- Menarche
- Cyklus
- Trvání
- Intenzita bolesti
- Porody
- Abortus
- Interrupce
- Antikoncepce
- In vitro fertilizace
- Záněty
- Endometrióza
- Operace: abdominální, laparoskopická
- Výkony na děložním čípku
- Onemocněni mléčné žlázy
- Úrazy (oblast pánve, břicha)
6. Porodnická anamnéza
Průběh všech předchozích těhotenství
- Porody samovolné
- Porody operační
- Předčasné porody
- Výskyt komplikací
- Krvácení
- Zdravotní stav dětí
- Pohlaví plodů
- Porodní hmotnost
- Poporodní délka
- Průběh šestinedělí
- Délka kojení
V současné graviditě
- Poslední menstruace
- Průběh poslední menstruace, slabé krvácení v době očekávaných menses
- Pohyby plodu
- Termín porodu
- Krvácení
- Ozvy plodu (hodnocení CTG)
- Odtok plodové vody
- Charakter plodové vody
- Gravidita, týden gravidity
- Parita
7. Abúzy
- Alkohol
- Nikotin
- Káva
- Léky
- Jiné drogy
8. Alergologická anamnéza
- Léky
- Potraviny
- Chemické látky
- Hmyz, bodnutí, slunce, chlad
9. Pracovní anamnéza
- Vzdělání
- Pracovní zařazení
10. Spirituální anamnéza
- Religiózní praktiky
Fyzikální assesment
1. Habitus (somatotyp): BMI
2. Hlava
a) Sliznice dutiny ústní
- Vlhké – suché
- Povlak
b) Zabarveni spojivek a exoftalmus
3. Krk štítná žláza
4. Hrudník
a) Prsa
- Tvar prsů
- Bradavky
5. Břicho
- Pigmentace
- Strie
- Jizvy
6. Horní končetiny
- Otoky
- Pigmentace
7. Dolní končetiny
- Varixy
- Otoky
- Trofické poúrazové změny
8. Kůže
- Hydratace
- Alergie
- Rány
- Jizvy
Gynekologické vyšetření
Zevní vyšetření
- Pohledem (aspekce) - zevního genitálu,přední poševní klenby, cervixu
- Poklepem (perkuse)
- Pohmatem (palpace) - Pawlíkovy hmaty, Budínuv hmat
- Vyšetření prsů
Vnitřní vyšetření
- Per vaginam
- Bimanuální palpační vyšetření
- Cervix skore
- Per rectum
Vyšetření a měření
- FF (P, D, TT, TK)
- Vyšetření moči pomoci diagnostických proužků (bílkoviny, ketolátky, krev)
- Temesvaryho zkouška
- CTG, poslech ozev plodu a záznam děložní činnost
- USG, flowmetrie
Hodnocení laboratorních údajů
- Krevní obraz, krevní skupina, Rh – faktor, protilátky
- Mineralogram – Na, K, Cl
- Urea, kreatinín, kyselina močová, bilirubin , ALT, AST, GMT
- HIV, HbSAg, GBS,BWR
7.2 Druhá fáze ošetřovatelského procesu - diagnóza
7.2 Druhá fáze ošetřovatelského procesu - diagnóza
Ošetřovatelská diagnóza je výsledkem analyticko-syntetického procesu. Porodní asistentka stanovuje ošetřovatelskou diagnózu jako reakci na aktuální nebo potencionální problém, diskomfort z bio-psycho-sociální oblasti.
Fáze diagnostiky
1. Zpracování údajů – interpretace shromážděných
- Uspořádání údajů
- Porovnání údajů se standardy
- Seskupení údajů
- Zjištění mezer a rozporů
2. Formulování ošetřovatelských diagnóz
Porodní asistentka formuluje příčinné vztahy mezi zdravotními problémy a faktory, které je ovlivňují.
Popis ošetřovatelské diagnózy
- Termíny popisující problém (P) - tato složka se týká označení nebo názvu diagnostické kategorie, je popisem individuálního, rodinného nebo komunitního zdravotního problému pacientky, který vyžaduje ošetřovatelskou péči.
- Etiologie problému (E) - nebo jiných ovlivňujících faktorů, tato složka identifikuje jednu nebo více možných příčin zdravotního problému a dává směr nezbytné sesterské léčbě a péče.
- Charakteristiky pro seskupování znaků a symptomů (S) - určující charakteristiky poskytují informace nezbytné pro stanovení diagnostické kategorie.
Psaní diagnostického závěru
- Dvousložková ošetřovatelská diagnóza: P + E (problém + etiologie)
např. Akutní bolest v křížové oblasti, související s pravidelnou děložní činnosti
Riziko krvácení
- Třísložková ošetřovatelská diagnóza: P + E + S (problém + etiologie + symptomy).
např.
např.
Neefektivní kojení, v souvislosti s nesprávnou technikou kojení, projevující se ragádami na prsních bradavkách a pláčem dítěte.
Porodní bolest v souvislosti s pravidelnými děložními kontrakcemi, projevující se křikem.
Charakteristika diagnostického závěru
- Diagnostický závěr je jasný a stručný
- Je specifický a zaměřený na pacienta
- Vztahuje se na jeden problém pacienta
- Je přesný
- Vychází ze spolehlivých a podstatných posuzovacích údajů
7.3 Třetí fáze ošetřovatelského procesu - plánování
7.3 Třetí fáze ošetřovatelského procesu - plánování
Součásti plánování
1) Vytýčení priorit
- Vysoká priorita (ruptura dělohy, hemoragický šok, DIC) – život zachraňující péče
- Střední priorita (porodnická bolest, porodnické obraty) – zdraví zachraňující péče
- Nízká priorita (nikotinizmus, porucha vyprazdňování) – uspokojení psyché bez poškození klientky/pacientky
např. Plán intervencí
- Vytvořit důvěrný vztah mezi PA a rodičkou ihned- PA
- Zjistit a zhodnotit bolest dle VAS ihned- PA
- Sleduj intenzitu, délku i pravidelnost porodních bolestí pomoci CTG monitoru v průběhu porodu- PA
- Informuj o nefarmakologických metodách (hydroanalgezie, aromaterapie, masáže, akupresuru, akupunkturu) v průběhu porodu- PA
- Doporuč farmakologickou analgezii (EDA) v průběhu porodu- PA
- Doporuč vhodnou úlevovou polohu k dané porodní době- PA
- Aplikuj farmakologickou terapii, formou analgetik podle ordinace lékaře- PA
- Zabezpečit klid a soukromí v mezi kontrakčním období- PA
- Zajisti relaxaci rodičky mezi kontrakcemi- PA
- Monitoruj FF u rodičky kontinuálně- PA
- Monitoruj a zaznamenávej stav plodu – kontinuálně, intermitentně- PA
- Odpoutej od bolesti- předveď správné dýchání ihned- PA
- Sleduj psychický stav rodičky – v průběhu porodu- PA
- Poskytuj psychickou oporu a podporu v průběhu porodu- PA
- Kontroluj sestup hlavičky do porodních cest a postup porodu v 1. a 2. době porodní- PA
- Informuj lékaře o stupňování bolesti či vzniku komplikací ihned- PA
- Důsledně veď ošetřovatelskou dokumentaci v průběhu celého porodu- PA
- Zabezpeč anesteziologický tým (lékař a sestra) v případě potřeby- PA
- Zaznamenávej do dokumentace verbální a neverbální projevy porodních bolestí v průběhu porodu- PA
Faktory, které mohou působit na stanovení priority
Urgentnost zdravotního problému
- Pacientova hodnota zdraví a názory
- Pacientovy priority
- Prostředky dostupné porodní asistence i pacientovy
- Čas potřebný pro ošetřovatelské postupy
- Plán lékařské léčebné péče
2) Stanovení pacientových cílů a očekávaných výsledků – pacientčin/klientčin cíl je žádoucí výsledek nebo změna na jeho cestě za zdravím. Ošetřovatelská diagnóza usměrňuje typ cílového závěru.
Důvody pro stanovení pacientových cílů
- Usměrnit plánování ošetřovatelských zásahů, jimiž by bylo dosaženo předpokládané změny u pacientky
- Usměrnit stanovení hodnotících kritérií pro měření účinnosti závěrů
Cíle jsou uvedeny v termínech chování pacientky/klientky a nikoli v termínech ošetřovatelských činností – jsou širokým pojmem a je třeba je dále upřesnit. Usměrňují plánování ošetřovatelských zásahů, jimiž by bylo dosaženo předpokládané změny u pacienta a stanovení hodnotících kritérií pro měření účinnosti zásahů.
Druhy cílů – krátkodobý, dlouhodobý
Kritérium je standardem nebo modelem, který lze použít v úsudku. Očekávané výsledky jsou závěry o konkrétních, pozorovatelných a měřitelných odpovědích pacienta. Jsou specifikací obecnějších cílů.
např.
Cíl krátkodobý
Rodička má zmírněnou porodní bolest, akceptuje porodní bolest, vnímá porodní bolest nižší intenzity.
Cíle a očekávané výsledky
- Řídí činnost porodní asistentky
- Poskytují časové limity na plánování aktivity
- Slouží jako kritéria hodnocení pokroku na cestě k dosažení cíle
- Umožňují pacientovi a porodní asistence určit, kdy byl problém vyřešen
Charakteristika očekávaných výsledků
- Pro každý pacientův cíl je nutné si stanovit 3-6 očekávaných výsledků
- Každý očekávaný výsledek souvisí s daným cílem
- Výsledek stanovený očekávaným výsledkem je dosažitelný
- Každý očekávaný výsledek se týká jediného specifického výsledku
- Každý očekávaný výsledek má být co nejspecifičtější a co nejkonkrétnější, to pak usnadňuje měření
- Každý očekávaný výsledek je prokazatelný nebo měřitelný, tj. výsledek lze vidět, slyšet, cítit nebo změřit jinou osobou
Součástí očekávaných výsledků
- Podmět- pacient
- Sloveso- dělá, zná, pije
- Podmínky- jak, kde, co
- Plánovaná úroveň výkonu- za jak dlouho
např.
Klientka vypije 2000 ml tekutin za 24 h
Rodička akceptuje v maximální možné míře porodní bolesti do 2 hodin
Pacientka dodržuje pohybový režim po operaci do 3 dnů
Stanovení cílů a očekávaných výsledků
- Cíle a očekávané výsledky se stanoví z pohledu pacientky a nikoliv z pohledu porodní asistentky
- Nepoužívá se terminologie, která odráží ošetřovatelský zásah, tj. činnost sestry a neodráží pacientovo chování, resp. jednání
- Dodržovat následující vazby + cíl se váže na problém a očekávaný výsledek k cíli
- Formulovat očekávané výsledky tak, aby odrážela schopnosti pacientky
- Poskytnout pacientům srozumitelné, přiměřené informace, kterým porozumí a jazykem, kterému porozumí
- Posoudit cíle a očekávané výsledky s prací dalších zdravotnických pracovníků
- Formulovat očekávané výsledky konkrétně, měřitelně a nikoli abstraktně a neměřitelně
Pacientku nepoučovat, ale vysvětlovat7.4 Čtvrtá fáze ošetřovatelského procesu - realizace
7.4 Čtvrtá fáze ošetřovatelského procesu - realizace
Realizace propojuje všechny fáze procesu v jeden dynamický celek. Ve fázi realizace je činnost porodní asistentky zaměřena na dosažení naplánovaných cílů individualizované péče o pacientku/klientku.
7.5 Pátá fáze ošetřovatelského procesu - vyhodnocení
7.5 Pátá fáze ošetřovatelského procesu - vyhodnocení
Poslední fází ošetřovatelského procesu je zhodnocení výsledků poskytnuté péče a dosažení stanovených cílů. Porodní asistentka provádí objektivní pozorování- měřením a testem a v neposlední řadě subjektivním hodnocením samotné klientky v možnostech její psychického a fyzického komfortu. Vyhodnocení se zapisuje do ošetřovatelské dokumentace.
Cíl se vyhodnocuje ve vztahu k dosaženým očekávaným výsledkům jako
- Cíl byl splněn
- Cíl byl splněn částečně
- Cíl nebyl splněn
např.
Cíl byl splněn. Rodička akceptuje porodní bolesti, spolupracuje s porodní asistentkou. Průběh porodu je bez komplikací.
8 Ošetřovatelský proces v práci zdravotnického záchranáře
8 Ošetřovatelský proces v práci zdravotnického záchranáře
Ošetřovatelský proces v práci zdravotnického záchranáře je vzhledem ke krátkému časovému úseku, který záchranář stráví s pacientem, modifikovaný v jednotlivých krocích. Ošetřovatelský proces patří do činnosti zdravotnického záchranáře podle Vyhlášky č. 55/2011 Sb. a dalších platných legislativních norem.
Náročnost aplikace ošetřovatelského procesu v urgentní medicíně se týká zejména toho, že sestra/záchranář nemá dostatek prostoru k hlubšímu zkoumání všech ošetřovatelských problémů, a jedná se tedy hlavně o problémy akutního charakteru nebo problémy chronického charakteru v momentálně akutní fázi. Největší nároky na znalosti sestry/záchranáře v urgentní medicíně spočívají v tom, že musí být schopna všechny fáze ošetřovatelského procesu provádět lidově řečeno „v hlavě“. V urgentní medicíně není dostatek prostoru pro ošetřovatelskou dokumentaci, takže sestra/záchranář záchranné služby je odkázána na to, jak rychle dokáže stanovit diagnózu, naplánovat a realizovat ošetřovatelskou péči. Ale i v urgentní medicíně jsou situace, například během zajištěných transportů na větší vzdálenosti, kdy má sestra/záchranář pro ošetřovatelský proces daleko více prostoru.
8.1 První fáze ošetřovatelského procesu - posouzení
8.1 První fáze ošetřovatelského procesu - posouzení
Cílem posouzení je založení databáze s pacientovými odpověďmi na zdravotní potíže nebo nemoc s ohledem na jeho potřebu zdravotnického zásahu.
Zhodnocení stavu pacienta probíhá stejně jako v jakémkoli jiném zdravotnickém zařízení. Využívají se stejné metody získávání informací (rozhovor, pozorování, měření). V případě pacienta v bezvědomí nebo stavu, kdy komunikace s ním není možná, je posouzení zúženo na objektivní projevy eventuálně na výpovědi svědků události.
Databáze záznamu o výjezdu obsahuje všechny základní informace o pacientovi, tj. anamnéza, fyzikální posouzení, lékařská anamnéza, fyzikální vyšetření, výsledky orientačních laboratorních a diagnostických testů a jiné materiály o pacientově zdravotním stavu včetně terapeutických postupů ke zvládnutí kritického stavu.
Identifikační údaje obsahují jméno a příjmení pacienta/ky, pohlaví, datum narození, číslo pojišťovny, kód ZP, adresa trvalého pobytu, státní příslušnost.
Historie případu: datum, naléhavost akce, čas výzvy, čas výjezdu, čas příjezdu na místo, čas odjezdu z místa, předání pacienta/ky, čas návratu, konec akce. Identifikační údaje posádky /1,2/ - lékař/ka, sestra/záchranář, řidič/záchranář. Vozidlo, kilometry. Součinnost jiných posádek. Volající, operátorka. Příbuzní (kontakt).
Místo zásahu (byt, ulice, silnice, veřejná místnost, škola, terén, příroda, zemědělství, průmysl, služby, zdravotnické zařízení, sportovní zařízení).
Adresa zásahu, obsah výzvy, začátek příznaků. Výjezd indikovaný, výjezd neindikovaný. Komplikace výjezdu (dopravní, stav pacienta, technické, chybné místo zásahu, organizační, okolí, dostupnost, napadení posádky ZZS). Vliv alkoholu, žádost PČR o odběr krve na alkohol, vliv drog.
Osobní anamnéza, alergologická anamnéza, farmakologická anamnéza.
Nynější onemocnění.
Příčina zásahu: onemocnění, úraz, domácí násilí, sebevražda, intoxikace, toxikomanie, psychické onemocnění, jiné.
Objektivní zhodnocení lékařem, popis EKG, terapie, pracovní lékařská diagnóza.
Fyzikální assessment se zaměřuje na projevy ohrožující život a zdraví pacienta/ky.
Hodnocení krevního tlaku, pulzu, SpO2, vědomí (GCS), dechová aktivita, tělesná teplota, glykemie, EtCO2, posouzení zornic, u novorozenců Apgar skóre (po 1., 5., 10. Minutě), alkohol (promile, dechová zkouška).
Vstup do oběhu
EKG (3sv., 12sv)
Triáž pozitivita (cílené směřování pacientů k poskytnutí definitivní péče) – posouzení fyziologických ukazatelů (F), posouzení anatomických poranění (A), posouzení mechanických poranění (M), pomocná kritéria (P).
Informovaný souhlas obsahuje podpis pacienta s tvrzením, že je způsobilý k projevu svobodné vůle, byl poučen o postupech léčby a riziku spojeném s odmítnutím zdravotnické péče. Eviduje se i možnost, kdy pacient odmítá podepsat informovaný souhlas. Podpisy lékaře, záchranáře, řidiče, dalších osob.
Terapeutické postupy:
Zajištění dýchacích cest (endotracheální kanyla, laryngální maska, koniopunkce, kombitubus).
Ventilace (inhalace O2, IPPV, BiPAP, NIV, SIMV CPAP).
Minutový výdej, srdeční frekvence, FiO2, PEEP, PinsP, ΔASB.
Kardiopulmonální resuscitace (prodlení do zahájení, trvání). Laická KPR (neprováděna, masáž, dýchání, užití AED). Stav při zahájení (mióza, lapavé dechy, podchlazení, cyanóza). EKG při zahájení (fibrilace komor, komorová tachykardie, asystolie, bezpulzová elektrická aktivita). Defibrilace (J), zevní kardiostimulace.
Poloha při převozu (na zádech, polosed, sedící, jiná)
Použité přístroje (defibrilátor, ventilátor, odsávačka, inkubátor, inj. pumpa, vol. pumpa)
Pomůcky (scoop rám, vakuová matrace, dlaha, fixační límec, transportní plachta, evac chair, přetlakové infúze, kardiopumpa, ferno klíny, vyprošťovací pomůcky).
NACA (skórovací systém hodnocení závažnosti stavu):
0 – žádné ohrožení
I – bezvýznamné
II – ambulantní ošetření
III – nutná hospitalizace
IV – potenciální ohrožení života
V – přímé ohrožení života
VI – resuscitace
VII – smrt.
Spolupráce (Policie České republiky, Městská policie, Hasičský záchranný sbor)
Ukončení (na místě, odvoz domů, odmítnutí ZP, předán LZS, předán ZZS, předán DZS, předán PČR, předán PaZS).
Předán zdravotnickému zařízení (oddělení).
Úmrtí (dne, čas, před příjezdem, po KPR, při převozu, při předání)
Cennosti, kontakt, předáno, průkaz ZP, OP (pas)
Nepitván, zdravotní pitva, soudní pitva.
Kdo pacienta/ku předal, kdo pacienta/ku převzal.
Situační analýza je souhrn bio-psycho-sociálních problémů pacienta v situaci ohrožující jeho zdraví nebo život.
8.2 Druhá fáze ošetřovatelského procesu – diagnostika
8.2 Druhá fáze ošetřovatelského procesu – diagnostika
Diagnóza je analyticko-syntetický proces. Diagnostický proces má tyto fáze:
Zpracování údajů – interpretace shromážděných dat. Má tyto fáze:
a) uspořádání údajů
b) porovnání údajů se standardy
c) seskupení údajů
d) zjištění mezer a rozporů.
V podmínkách urgentní medicíny je tato fáze odlišná z důvodu kritického stavu a omezeného časového prostoru. Od lékařské diagnózy se odvíjí i terapie na zvládnutí urgentního postižení a minimalizování druhotných komplikací. V tomto kroku může sestra/záchranář stanovit sesterskou diagnózu jako reakci na aktuální nebo potenciální problém pacienta/ky.
Formulování ošetřovatelských diagnóz
- v tomto konečném stadiu sestra formuluje příčinné vztahy mezi zdravotními problémy a faktory, které je ovlivňují
Forma ošetřovatelské diagnózy:
- Termíny popisující problém (P) - tato složka se týká označení nebo názvu diagnostické kategorie, je popisem pacientova individuálního, rodinného nebo komunitního zdravotního problému, který vyžaduje ošetřovatelskou péči
- Etiologie problému (E) - nebo jiných ovlivňujících faktorů, tato složka identifikuje jednu nebo více možných příčin zdravotního problému a dává směr nezbytné sesterské léčbě
- Charakteristiky pro seskupování znaků a symptomů (S) - určující charakteristiky poskytují informace nezbytné pro stanovení diagnostické kategorie
Psaní diagnostického závěru
- Dvousložková ošetřovatelská diagnóza: P+E (problém + etiologie)
- třísložková ošetřovatelská diagnóza: P+E+S (problém + etiologie + symptomy).
Charakteristika diagnostického závěru
- diagnostický závěr je jasný a stručný
- je specifický a zaměřený na pacienta
- vztahuje se na jeden problém pacienta
- je přesný
- vychází ze spolehlivých a podstatných posuzovacích údajů.8.3 Třetí fáze ošetřovatelského procesu – plánování
8.3 Třetí fáze ošetřovatelského procesu – plánování
Plánování v urgentní medicíně a v práci sestry/záchranáře má svá specifika. Jsou daná naléhavostí situace, časovým limitem.
Součásti plánování:
1) Vytýčení priorit - v podmínkách urgentní péče se jedná ve většině případů o vysoké priority, ale také o ohrožení zdravotního stavu, tedy priority střední. Na řešení problémů s nízkou prioritou není často časová rezerva.
Faktory, které mohou působit na stanovení priority:
- urgentnost zdravotního problému
- pacientova hodnota zdraví a názory
- pacientovy priority
- prostředky dostupné sestře i pacientovy
- čas potřebný pro ošetřovatelské postupy
- plán lékařské léčebné péče
2) Stanovení pacientových cílů a očekávaných výsledků - pacientův cíl je žádoucí výsledek nebo změna na jeho cestě za zdravím. Ošetřovatelská diagnóza usměrňuje typ cílového závěru.
Důvody pro stanovení pacientových cílů:
- usměrňují plánování ošetřovatelských zásahů, jimiž by bylo dosaženo předpokládané změny u pacienta a stanovení hodnotících kritérií pro měření účinnosti zásahů
Cíle jsou uvedeny v termínech chování pacienta a nikoli v termínech ošetřovatelských činností – jsou širokým pojmem a je třeba je dále upřesnit. Usměrňují plánování ošetřovatelských zásahů, jimiž by bylo dosaženo předpokládané změny u pacienta. Také usměrňují stanovení hodnotících kritérií pro měření účinnosti zásahů.
Kritérium je standardem nebo modelem, který lze použít v úsudku. Očekávané výsledky jsou závěry o konkrétních, pozorovatelných a měřitelných odpovědích pacienta. Jsou specifikací obecnějších cílů.
Cíle a očekávané výsledky:
- řídí činnost sestry/záchranáře
- poskytují časové limity na plánování aktivity
- slouží jako kritéria hodnocení pokroku na cestě k dosažení cíle
- umožňují pacientovi a sestře/záchranáři určit, kdy byl problém vyřešen
Charakteristika očekávaných výsledků:
- pro každý pacientův cíl je nutné si stanovit 3-6 kritérií očekávaných výsledků
- každý očekávaný výsledek souvisí s daným cílem
- stanovený očekávaný výsledek je dosažitelný
- každý očekávaný výsledek se týká jediného specifického výsledku
- každý očekávaný výsledek má být co nejspecifičtější a co nejkonkrétnější, to pak usnadňuje měření
- každý očekávaný výsledek je prokazatelné nebo měřitelné, tj. výsledek lze vidět, slyšet, cítit nebo změřit jinou osobou
Součástí očekávaných výsledků:
- podmět - pacient
- sloveso - dělá, zná, pije
- podmínky - jak, kde, co
- plánovaná úroveň výkonu - za jak dlouho
Plánování péče v podmínkách urgentní medicíny je krok náročný na znalosti sestry/záchranáře a její schopnost reagovat v kritických situacích a dovednosti řešit diagnostikované problémy pacienta.
Řeší se aktuální problémy a krátkodobé cíle.
Stanovení cílů a očekávaných výsledků
- cíle a očekávané výsledky se stanoví z pohledu pacienta a nikoliv z pohledu sestry
- nepoužívá se terminologie, která odráží ošetřovatelský zásah, tj. činnost sestry a neodráží pacientovo chování, resp. jednání
- dodržovat následující vazby + cíl se váže na problém a očekávaný výsledek k cíli
- formulovat očekávaný výsledek tak, aby odrážela pacientovi schopnosti
- poskytnout pacientům srozumitelné, přiměřené informace, kterým porozumí a jazykem, kterému porozumí
- posoudit cíle a očekávané výsledky - s prací dalších zdravotnických pracovníků
- formulovat očekávaný výsledek - konkrétně, měřitelně a nikoli abstraktně a neměřitelně
- pacienta nepoučovat, ale vysvětlovat
V plánování péče dominují myšlenkové operace sestry/záchranáře před písemnou formou. Na aktuální problém reagují z pozice svých kompetencí. Je potřebné si položit otázku: „Jak bude pacient vypadat po ošetřovatelských intervencích?“ a „Co pro to musím udělat?“
8.4 Čtvrtá fáze ošetřovatelského procesu – realizace
8.4 Čtvrtá fáze ošetřovatelského procesu – realizace
Realizace propojuje všechny fáze procesu v jeden dynamický celek. Ve fázi realizace je činnost sestry/záchranáře zaměřena na dosažení naplánovaných cílů individualizované péče o pacienta. V urgentní medicíně jsou však jisté rozdíly oproti „realizaci“ v zařízení lůžkového charakteru. Prvním a největším rozdílem je, že není možné „realizaci“ dokumentovat. Sestra/záchranář záchranné služby musí péči realizovat automaticky a na základě stanovených cílů. S tím souvisí fakt, že naplánovanou péči realizuje sama, jinými slovy nepředává na oddělení, kde je klient přebírán, dokumentaci provedené dosavadní péče. Sestra/záchranář záchranné služby by však měla slovně seznámit sestru nemocničního zařízení o poskytnuté péči, aby bylo na ni možno plynule navázat.
8.5 Pátá fáze ošetřovatelského procesu – vyhodnocení
8.5 Pátá fáze ošetřovatelského procesu – vyhodnocení
Poslední fází ošetřovatelského procesu je zhodnocení výsledků poskytnuté péče a dosažení stanovených cílů. Rozdíl mezi hodnocením v zařízení lůžkového typu a mezi urgentní medicínou není nijak velký. Shodně se provádí objektivní pozorování - měřením a testem a v neposlední řadě subjektivním hodnocením samotného pacienta v možnostech jeho psychického a fyzického komfortu. Stejně jako u ostatních fází ošetřovatelského procesu v urgentní medicíně je rozdíl v dokumentaci, resp. v možnostech dokumentování částí ošetřovatelské péče. V urgentní péči se zpravidla dokumentují jen objektivní a měřené výsledky.
Cíl se vyhodnocuje ve vztahu k dosaženým výsledkům výsledných kritérií jako:
- cíl byl splněn
- cíl byl splněn částečně
- cíl nebyl splněn