Metodicky_manual
5.1 První fáze ošetřovatelského procesu - posouzení
5.1 První fáze ošetřovatelského procesu - posouzení
Ošetřovatelský proces je systematická, racionální metoda plánování, poskytování a dokumentování ošetřovatelské péče. Jeho cílem je zhodnotit pacientův zdravotní stav, skutečné nebo potenciální problémy péče o zdraví, vytýčit plány na posouzení potřeb a poskytnout konkrétní pečovatelské zásahy k uspokojení těchto potřeb. Ošetřovatelský proces je logický, systematický přístup k celkové péči o pacienta. Posuzování je nezbytné pro stanovení sesterské diagnózy. Je součástí všech činností, které sestra dělá pro pacienta nebo s pacientem. Zahrnuje sběr dat a jejich validizaci, založení databáze s pacientovými odpověďmi: systematickou a nepřetržitou revizí dat. Cílem posouzení je založení databáze s pacientovými odpověďmi na zdravotní potíže nebo nemoc s ohledem na jeho potřebu ošetřovatelské péče.
Databáze obsahuje všechny základní informace o pacientovi, tj. sesterská anamnéza, fyzikální posouzení, lékařská anamnéza, fyzikální vyšetření, výsledky laboratorních a diagnostických testů a jiné materiály o pacientově zdravotním stavu.
Sběr dat musí být systematický a nepřetržitý. I z tohoto důvodu je nejvhodnější použít některý z ošetřovatelských modelů. Ty umožňují komplexní posouzení pacienta. K vybudování přesné databáze a předcházení předčasným závěrům musí sestra validizovat předpoklady o pacientově fyzickém a emocionálním chování. Nevykonané potvrzení či ověření údajů vede k přijetí neověřených předpokladů považovaných za skutečnost, a tím k nepřesnému nebo neúplnému poznatku sestry. Pokud má být ošetřovatelský proces úspěšným rámcem pro ošetřovatelskou péči, informace shromážděné během posuzovací fáze musí být úplné, faktické a přesné.
Typy údajů
Objektivní - mohou být zjištěny pozorovatelem nebo přezkoušeny porovnáním se standardy - lze je vidět, slyšet, cítit nebo čichat. Subjektivní - jsou zřejmé pouze dané osobě, která je může popsat či verifikovat. Údaje o pacientovi mají obsahovat anamnézu týkající se minulosti i současné problémy.
Prameny údajů
Primární údaje:
- pacient - je pramenem primárních dat, obvykle poskytuje subjektivní údaje. Nemluvný pacient může příznaky podhodnocovat a přecitlivělý je zveličuje.
Sekundární údaje:
- známé osoby - rodinní příslušníci, přátelé často znají pacienta dobře a mohou o něm poskytnout informace,
- zdravotničtí pracovníci - sestry, lékaři, fyzioterapeuti apod. mohou podat informaci o minulém nebo současné styku s pacientem,
- zdravotní záznamy - jsou pramenem údajů o pacientových současných a prodělaných onemocněních,
- jiné záznamy a zprávy - laboratorní záznamy, monitorování farmakoterapie, případně zprávy sociálního odboru o pacientových životních podmínkách.
Metody sběru údajů
Pozorování - znamená získávat údaje z využívání pěti smyslů.
Má dvě hlediska: 1) všímání si příznaků, 2) výběr, uspořádání a vyjasnění dat.
Pozorování je uvědomělá, cílená zručnost, kterou lze rozvíjet pouze soustředěným úsilím a organizovaným přístupem. Pozorování dělíme na krátkodobé, dlouhodobé, cílené a náhodné. Sestra se zaměřuje na celkový stav pacienta, jeho chování, stav vědomí, soběstačnost, spánek, smyslové orgány a jiné
Rozhovor - je plánovaná komunikace nebo konverzace s určitým cílem. Sestra může klást otevřené i uzavřené otázky, naplánuje si místo, čas rozhovoru, připraví vhodnou atmosféru.
Vyšetření, měření - sestry realizují fyzikální vyšetření na shromáždění objektivních údajů potřebných pro dokončení posuzovací fáze ošetřovatelského procesu. Po získání dat uspořádáme tyto do strukturálního rámce. Tím může být některý z ošetřovatelských modelů. Posuzování pacienta, stejně jako utřídění údajů do rámce představuje efektivně vytvořenou databázi a zároveň se tím zamezuje vytváření duplicitních záznamů. Všechny získané údaje pacienta se implementují do rámce.
Význam plánování
- jasná představa o nemocném,
- stanovení individuálních a specifických potřeb,
- navození účinné komunikace a vzájemné spolupráce,
- předmětem péče je nemocný,
- prevence problémů,
- informace pro ostatní členy týmu.