Metodicky_manual
3.3 Základní ošetřovatelská dokumentace
3.3 Základní ošetřovatelská dokumentace
Ošetřovatelský dokumentační systém má tyto základní složky:
A) Vstupní ošetřovatelský záznam, který obsahuje:
- ošetřovatelskou anamnézu,
- subjektivní hodnocení pacienta/klienta sestrou,
- objektivní hodnocení pomocí měřících technik.
B) Plán ošetřovatelské péče - tvoří základní složku ošetřovatelské dokumentace.
Obsahuje:
- ošetřovatelské diagnózy,
- cíle ošetřovatelské péče,
- plánované sesterské intervence,
- postupy poskytování ošetřovatelské péče a podle povahy postupů datum a časový údaj o poskytnutí ošetřovatelské péče nebo četnost poskytnutí jednotlivých ošetření nebo jiných postupů ošetřovatelské péče, včetně poučení pacienta,
- hodnocení efektu poskytované péče,
- datum zpracování, poskytování a hodnocení péče,
- záznam o neplánované situaci či péči, změně v ošetřovatelském plánu,
- podpis sestry, která odpovídá za plán péče (primární, skupinová sestra) a sestry, která péči poskytovala.
C) Výstupní ošetřovatelský záznam (ošetřovatelská zpráva - propouštěcí, překladová), která podává informace další sestře, je-li nemocný přemístěn na jiné pracoviště nebo propuštěn domů. Obsahuje stručné informace o potřebách ošetřovatelské péče, která zajišťuje její kontinuitu:
- shrnutí ošetřovatelské anamnézy,
- aktuální údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů o poslední poskytnuté péči, posledním podání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a použití zdravotnických prostředků,
- aktuální údaje o zdravotním stavu pacienta,
- záznam o rozsahu podané informace v rámci ošetřovatelské péče při propuštění z lůžkové péče,
- ošetřovatelská propouštěcí zpráva se nevypracovává, je-li o propuštění pacienta z lůžkové péče vypracována propouštěcí zpráva.
D) Doplňující formuláře (dle druhu zařízení a péče):
- záznam o bolesti,
- záznam peri-operační péče,
- záznam péče o rány a dekubity, foto defektu a rány,
- Bárthelové test,
- polohovací karta,
- záznam o pádu pacienta,
- mimořádné události,
- sociální záznam,
- záznam o příjmu a výdeji tekutin,
- nutriční záznam,
- diabetický záznam,
- záznam o uložených cennostech,
- edukační záznam,
- záznam o průběhu fyzioterapie,
- laboratorní výsledky,
- list pro výsledky vyšetření RTG, EKG, konzilií (indikuje ošetřující lékař) atd.
K jednotlivým výše uvedeným základním částem ošetřovatelské dokumentace uvádíme stručné vysvětlení:
Ad A) První fáze - ošetřovatelská anamnéza musí obsahovat základní údaje o pacientovi, které jsou nezbytné pro zahájení léčebné a ošetřovatelské péče, pro stanovení ošetřovatelské diagnózy a plánování ošetřovatelských činností. Jde vždy o hodnocení celé osobnosti pacienta (mluvíme o tzv. holistickém - celostním přístupu k nemocnému). Vyhodnocujeme jeho bio – psycho - sociální a duchovní potřeby. Obsahuje ošetřovatelskou anamnézu, subjektivní hodnocení nemocného sestrou a objektivní hodnocení pomocí měřících technik. Hlavním zdrojem informací je pro nás pacient, dále potom jeho zdravotnická dokumentace, veškerý ošetřovatelský personál, rodina a přátelé. Anamnézu odebírá a zpracovává skupinová sestra, která pacienta přijímá. Anamnéza je opatřena podpisem pacienta a sestry. Anamnéza musí být vždy vyplněná celá, včetně údajů o datu a času odebírání anamnézy. Sepsaná musí být do 24 hod po příjmu pacienta. Podle práva není rozdíl mezi odebranou anamnézou lékařem nebo sestrou. Není také dán způsob ani obsah anamnestických údajů. Listina základních práv a svobod v čl. 10, odst. 3 stanovuje, že každý má právo na ochranu před neoprávněným shromažďováním, nebo jiným zneužíváním údajů o své osobě. Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů v § 4, písm. b) uvádí, že pro účel tohoto zákona se rozumí osobním údajem jakýkoliv údaj týkající se určeného nebo určitého subjektu. Subjekt údajů se považuje za určený nebo určitelný, jestliže lze na základě jednoho či více osobních údajů přímo, nebo nepřímo zjistit jeho identitu. Citlivým údajem je osobní údaj, který vypovídá o národnosti, etnickém původu, náboženství, trestní činnosti, zdravotním stavu, sexuálním životě apod. V § 5, v odst. 1, písm. d) stanovuje, že správce je povinen shromažďovat údaje odpovídající stanovenému úkolu a v rozsahu nezbytném pro naplnění stanoveného úkolu. Vyplývá z toho, že do anamnestických údajů můžeme zahrnout jen údaje nezbytně nutné pro naši práci a na kterých můžeme dál stavět (např. alergie, dietní opatření, pravidelnost vyprazdňování apod.).
Ad B) Druhou složkou OD je plán ošetřovatelské péče, který tvoří její základní složku. Obsahuje ošetřovatelské diagnózy, cíl péče, sesterské intervence, hodnocení poskytnuté péče a záznam vývoje stavu nemocného. Formuláře, které slouží k sestavení ošetřovatelského plánu, by měly být praktické a měla by s nimi být lehká a jednoduchá manipulace. Formátově by měly odpovídat ostatním dokumentům, které jsou zakládány do dekurzu nebo do chorobopisu pacienta. Vždy záleží na konkrétním pracovišti, jaký rozsah formuláře plánu ošetřovatelské péče zvolí. Musí v něm být dostatek místa na zaznamenávání informací, které vyžaduje provoz oddělení a specifika péče o nemocné na tomto oddělení. Zakládání plánu ošetřovatelské péče v rámci 3. fáze OP (ošetřovatelského procesu) má význam jen u delší hospitalizace, nebo u závažnějšího stavu hospitalizovaného pacienta.
Plán ošetřovatelské péče postrádá opodstatnění u krátkodobých hospitalizací. Dále u pacienta, který byl přijatý k jednoduchému chirurgickému výkonu (jednodenní chirurgie). Vyhodnocení poskytované péče je 5. fáze procesu. Sestra je odpovědná za hodnocení stavu pacienta a zaznamenávání pokroků provádí denně, vždy ve směně. Hodnocení se provádí porovnáním zaznamenaných očekávaných výsledků a skutečného stavu pacienta. Záznam je opatřen datem, hodinou prováděného zápisu a podpisem sestry, která hodnocení provedla. Po dosažení požadovaného cíle se výsledky zhodnotí a problémy označí jako vyřešené. Když se výsledků nedosáhne, plán se přehodnotí a vede k potřebě dalšího získávání dat, ke změně plánu, jeho provedení a následně k novému zhodnocení, což se opakuje až do propuštění nemocného. Sestra je povinna pravdivě a aktuálně zaznamenat stav každého problému pacienta do dokumentace pod číslo stanovené ošetřovatelské diagnózy.
Realizace aktivní individualizované plánu, která je 4. fází OP. Jde o vlastní péči sestry o nemocného a současně získávání dalších poznatků o nemocném, které umožňují lépe specifikovat ošetřovatelskou diagnózu a operativně modifikovat další ošetřovatelskou péči. Činnosti jsou zaznamenány s datem a podpisem sestry. V případě, že úkon základní ošetřovatelské péče nebyl u pacienta vykonán, provede sestra záznam do Hlášení sester s uvedením důvodu, stvrdí svým podpisem a jmenovkou.
Hlášení sester - ošetřovatelský záznam: do hlášení sester zapisuje sestra důležité informace o změnách zdravotního stavu pacienta, jeho reakcích na výkony, léčbu nebo ošetřovatelské intervence. Vše, co bylo pro pacienta uděláno, musí být dokumentováno. Každá směna musí dokumentovat stav pacienta a jeho reakce na poskytovanou péči. Sestra dokumentuje objektivně přesně to, co viděla, slyšela, vykonala. Všechny záznamy musí být srozumitelné, musí obsahovat datum a podpis sestry. Záznamy se nepřepisují, nepřelepují a nepoužívá se krycí barva. Hlášení se píše pokud možno v průběhu služby. Sestře v další směně se předávají ústně informace, které byly do hlášení zaznamenány.