Osetrovatelska_pece_v_oftalmologii

2.4 Metody vyšetřování zrakové ostrosti

2.4 Metody vyšetřování zrakové ostrosti
 
 
Objektivní vyšetřovací metody
Výhodou tohoto typu vyšetření je velmi malá závislost na spolupráci a inteligenci pacienta, což využíváme například u dětí či osob mentálně postižených. Naopak nevýhodu vidíme v nedostatečné přesnosti měření. K získání hodnot zrakové ostrosti používáme nejčastěji objektivní metodu (skiaskopie, oftalmoskop nebo auto refraktometr) a poté vyšetřovaného subjektivně dokorigujeme.
 
Skiaskopie
Při vyšetření pomocí skiaskopie pozorujeme pohybující se reflex očního pozadí záměrně vyvolaný zdrojem světla (zrcátko, retinoskop). I když jde o poměrně složitou techniku, náročnou na zvládnutí bez praktických dlouhodobých zkušeností, jde o jedinou objektivní vyšetřovací metodu, kterou dosahujeme spolehlivých výsledků i při nepříznivých akomodačních stavech. Nejčastější vyšetřovací vzdálenost je jeden metr. Jako zdroj světla je použito planární zrcátko odrážející světlo nacházející se za hlavou vyšetřovaného.
 
Auto refraktometry
Tento automatický přístroj představuje významný pokrok v objektivním zjišťování hodnot refrakčních vad. Velice usnadňuje vyšetření indisponovaných osob a významně nám zkracuje dobu potřebnou ke stanovení objektivní refrakce. Nové generace refraktometrů provedou až 2000 měření během 1/10 vteřiny, které jsou během několika vteřin, za pomoci počítače, vyhodnoceny.
 
Subjektivní vyšetřovací metody
Pro dosažení komfortního a bezproblémového vidění tedy nesmíme opomenout subjektivní ověření zrakové ostrosti a kontrolu binokulární rovnováhy. Subjektivní ověření objektivní refrakce ověřujeme na optotypu. Vkládáme hodnoty před každé oko zvlášť, zatím co je druhé zacloněné a binokulární vyšetření provádíme až po jemném sférickém dokorigování.
 
Optotypy
Minimum separabile (rozlišovací schopnost, rozlišovací mez či, také nejmenší oddělitelný) je jedno z prověřovaných kritérií zrakové ostrosti. Jde o kritérium, prahovou hodnotu nejčastěji prověřovanou v každodenní praxi optometristů. Zrakovou ostrost chápeme jako jakýsi prostorový práh, tzv. minim separabile, což je vlastně nejmenší vzdálenost dvou konkrétních bodů, které je vyšetřované oko schopno rozeznat (rozlišit) jako dva samostatné body. Zraková ostrost (vizus) je ovlivňována celou řadou faktorů, a to faktorů fyzikálních, fyziologických a psychologických.
 
Obrázek 1 - Ukázka různých stylů provedení optotypů
 
Současné znaky používané na optotypech
1) Landoltův kruh
2) Snellovy a Pflügerovy háky (optotypy)
3) Schoberovy optotypy
4) Goldmannův test
5) Dětské optotypy
 
Landoltův kruh
Je považován za normovaný znak. Připomíná písmeno C, ale jedná se o znak
v podobě kružnice resp. mezikruží s výřezem. Jde vlastně o neúplný kruh na tabuli, který slouží ke zkoušení zrakové ostrosti nebo rozlišovací schopnosti oka. Landoltův kruh bývá odbornou veřejností považován za nejobjektivnější vyšetřovací znak vůbec, a to i z toho důvodu, že je předepsán pro mezinárodně uznávané znalecké zkoušky.
 
Obrázek 2 Landoltův kruh
 
Pflügerovy háky
Podobají se písmenu E, přičemž obdélníkový základ výšky k šířce znaku je v poměru 5 : 3 a střední část je ještě o 1/5 zmenšena. Znázorňují se ve čtyřech pozicích a používají se u analfabetů, cizinců a dětí. Vyšetřovaný drží v ruce napodobeninu písmene E a otáčí ji do směru, který vidí na optotypu. I přes shora uvedené, mají tyto optotypy svoje místo i v dnešní době, kdy se nejčastěji a s oblibou používají při vyšetřování lidí nehovořících místním jazykem (cizinců) nebo osob, které jsou nevzdělané (analfabeti) či primitivní, ale i malých dětí v předškolním věku.
 
OSE_203.jpg

Obrázek 3 Pflügerovy háky
 
Schoberovy optotypy
Používají se středně tučná, normovaná písmena, která jsou běžně používaná v polygrafické a reprodukční technice. Tento typ optotypů byl zaveden do praxe z důvodu přiblížení se „dennodennímu životu“, tzn., že zde dochází k jakémusi sblížení znaků s běžným způsobem ručního písma (krasopisu), ale i písma užívaného v tisku, tzv. typografii.
 
Goldmanův test (event. Foucaltův test)
Jde vlastně o čtverec, skládající se ze čtyř rastrových polí, který je postavený na jedné špici stejně jako jednotlivé rastrové pole. Jedno ze čtyř polí má výrazně hrubší rastrování než ostatní, a vyšetřovaná osoba musí sama určit to pole, které je rastrováno hruběji.
 
Dětské optotypy
Při určování vízu u dětí je vhodné používat, a také se používají, běžné obrázkové motivy (obrysy) z každodenního dětského světa (např. obrázky zvířat či věcí).
 
Obrázek 4 Optotyp obsahující tabuli s dětskými znaky
 
Vlastní použití optotypů (prezentace)
Vlastní použití optotypů, jejich prezentace velmi záleží na správně vytvořených podmínkách, a to zejména světelných v místnosti, kde je vyšetření prováděno. Například velmi důležité je zabránit možnosti oslnění vyšetřované osoby a tím i zkreslení či znehodnocení celého vyšetření.
 
Druhy provedení optotypů
V současné době se používá celá škála různých druhů a forem provedení optotypů, přičemž můžeme obecně tři nejběžnější kategorie optotypů, a to optotypy světelné, optotypy tištěné a optotypy projekční.
 
Optotypy do dálky:
Optotypy světelné, jsou stále jedni z nejrozšířenějších optotypů, jsou skladné a praktické a jejich užití není tak vázáno na správné osvětlení místnosti, kde je vyšetření prováděno (viz výše), jako např. užití optotypů tištěných. Mají vysoký kontrast znaků s vyváženým jasem testového pole a nemají oslňující účinek.
V České republice jsou nejčastěji používány jednoduché světelné optotypy domácí produkce, které jsou tvořeny jednou osvětlenou tabulí (tabulovým polem), na které je umístěna celá škála zkušebních znaků. Modernější jsou světelné optotypy, na kterých nesvítí celá tabule (pole), ale jen jeden řádek s konkrétními znaky, což má výhodu v tom, že pozornost vyšetřované osoby je koncentrována jen na tyto současně osvětlené znaky a není rozptylována všemi ostatními znaky tak, jak tomu může být u starších typů světelných optotypů.
 
Obrázek 5 Světelný optotyp
 
Optotypy tištěné (nejjednodušší), jsou to v podstatě papírové či plastové tabule bílé barvy, na kterých jsou kompletní sady testovacích znaků. Vzhledem k tomu, že jsou nejjednodušší, jsou i nejlevnější, a proto jsou velmi často rozšířené v ordinacích praktických lékařů. Je nesmírně důležité je udržovat v pořádku a v čistotě, aby nedocházelo k ušpinění či zežloutnutí (zestárnutí) podkladového materiálu bílé barvy. Velmi důležité je také správné zavěšení a nasvícení tištěného optotypu, tak aby nedocházelo např. k oslnění vyšetřované osoby (sezení proti světlu) nebo nesprávným odrazům či odleskům (např. umístění proti odkrytému oknu) atd.
 
Obrázek 6 Tištěný optotyp
 
Optotypy projekční, jsou vlastně konstruovány jako diaprojektory, se kterými se můžeme běžně setkat i mimo optometrii. K vlastnímu testu se využívá speciálních diapozitivů, na kterých jsou soubory znaků, které postupně promítáme vyšetřované osobě. Jsou zpravidla uložené v otočném (revolverovém) zásobníku, který se na základě impulzu pootočí o jedno či více okýnek a promítne požadovaný znak či znaky. Je možná i vzájemná kombinace promítaných znaků s různými typy testů, clon či polarizačních fólií, protože některé projekční přístroje umožňují větší množství zásobníků v jednom přístroji. Jsou velmi citlivé na osvětlení místnosti, zpravidla bývá osvětlení větší než potřebné a musí docházet k umělému zatmívání místnosti. Jednoduchým řešením by bylo promítání diapozitivů v temné místnosti, což je však nutno striktně odmítnou, protože vyšetření má být prováděno v běžných podmínkách, v běžných situacích a ne podmínkách umělých, takřka laboratorních.
 
OSE_207.jpg

Obrázek 7 Projekční optotyp
 
Obrázek 8 Testy obsažené projekčním optotypu
 
LCD optotypy představují nejmodernější verzi optotypů. Největší výhodou je nepřeberné množství testů, které lze, díky zabudovanému softwaru či propojení s počítačem, měnit a samozřejmě stálý kontrast díky kterému není vyšetření tolik náročné na osvětlení místnosti tak jako u optotypu projekčního. Pro zamezení využití tzv. tvarové paměti při čtení znaků (např. Snellovy znaky) na dálku, lze použít pokaždé jiné a jinak seřazené znaky. Testy, které zahrnuje většina dobrých LCD optotypů jsou například optotypy ETDRS, Snellovy znaky (písmena a číslice), Landoltovy znaky (C), výběr číslic, výběr písmen, dětské optotypy, astigmatický vějíř či růžici, bodový optotyp, test na vyšetření kontrastní citlivosti, monokulární červeno-zelený test, Schoberův test, Worthův test atd. Jako další samostatnou skupinu může brát testy polarizační. Moderní optotypy nabízejí využití jak metody negativní polarizace, tak polarizace pozitivní. Velice důležitá z pohledu MKH metody, kterou měříme a korigujeme motorické odchylky a fixační disparity, polarizace pozitivní. Testy s pozitivní polarizací představuje křížový test, ručičkový test, dvouručičkový test, hákový test, stereotest s nastavitelnou bází trojúhelníků, stereovalenční test, víceřadý diferencovaný stereotest, test na vyvážení binokulární rovnováhy.
U každého LCD optotypu lze nastavit vyšetřovací vzdálenost, nejčastěji po 10-20 cm.
 
Optotypy do blízka
Při vyšetřování vidění do blízka hodnotíme schopnost číst (minimum legibile neboli čitelnost slov v textu) a vykonávat práci s jemnými detaily. Optotypy do blízka jsou nezbytné při stanovení subjektivní refrakce zejména u presbyopů, ale také jako kontrola pohodlného vidění na vzdálenost, na kterou vykonáváme běžné práce, např. po aplikaci kontaktních čoček zejména u myopů (osob krátkozrakých). Vyšetřovací vzdálenost bývá 30 cm, ale může být i jiná, a to podle druhu vykonávané činnosti.
Presbyopie neboli vetchozrakost, někdy také „stařecká vetchozrakost“, je poruchou akomodace, čili schopnosti zaostřovat oko. Jako klasický příklad presbyopa se uvádí muž ve věku 45–50 let, který „mžourá“ na noviny, které si drží ve vzdálenosti 40 cm od očí, aby vůbec přečetl písmenka. Vzhledem k tomu, co jsem uvedla shora, jsou místo použití klasických samostatných znaků, jak je tomu u optotypů do dálky, použity zpravidla části souvislých textů s různými druhy písmen a velikostí (vzestupně si sestupně). Tyto texty jsou upraveny jako kniha či potištěný list. Existuje více různých testů do blízka, např. Niedenovy tabulky, Birkhäuserovy tabulky, Snellenovy tabulky. U nás se pravděpodobně nejčastěji používají Jägerovy tabulky se souvislým tištěným textem. Text je upraven do knižní podoby, přičemž vlastní text je rozdělen na menší odstavce s různými velikostmi písma od nejmenších po největší. Odstavce jsou označeny pořadovými čísly, základní rozmezí je vyjádřeno pořadovými čísly 1–17. Normální zraková ostrost je rovna Jägerově tabulce č. 1. Nesmíme zapomenout na nejmodernější verzi optotypů do blízka, a to na optotypy elektronické. Tento typ je osvětlený, obsahuje více testů a dokonce i testy polarizační.
 
Physiological Visiotest
Visiotest je přístroj určený pro rychlé, orientační, vyšetření zraku a jeho funkcí (naturální vizus D/B, výskyt astigmatismu, kontrastní citlivost, okohybné odchylky, barvocit, prostorové vidění, zorné pole), který respektuje ergonomické vidění. Přístroj byl vyvinut pro orientační vyšetření a obsahuje 12 testových obrazců:
1. Test na uvolnění akomodace
2. Optotyp na dálku pro pravé oko, astigmatický vějíř
3. Duochromatický test pro pravé oko
4. Optotyp na dálku pro levé oko, astigmatický vějíř
5. Duochromatický test levého oka
6. Optotyp na dálku pro obě oči
7. Test na vyváženost binokulárního vidění
8. Test na kontrastní citlivost
9. Test na prostorové vidění
10. Ishiharův test
11. Optotyp na blízko pro obě oči
12. Test na vyšetření horizontální linie zorného pole
 
Obrázek 9 Fyziologický Visiotest vyšetření
 
Pro stanovení optimálních výsledků, je potřeba dodržet určité podmínky, díky kterým by mohlo dojít ke zkreslení naměřených hodnot. Samozřejmě nesmí při vyšetřování dojít k oslnění vyšetřovaného. Dále je důležitá poloha zákazníka a nastavení Visiotestu. K nastavení výšky slouží tlačítko umístěné na základně přístroje. Vyšetřovaný by měl sedět pohodlně a toto nastavení provádíme před zahájením vyšetření. Opěrka na čelo slouží zároveň jako spínač osvětlení testů. K osvětlení předloženého testu dojde pouze tehdy, pokud je opěrka stlačena. Tato funkce nám zaručuje konstantní vyšetřovací vzdálenost během všech testů. Physiological Visiotest se dodává buď v manuální, nebo automatické verzi. Rozdíl mezi těmito přístroji je pouze v ovládání testů za pomoci dálkového ovládání či manuálního nastavování na straně přístroje.
 
Technické parametry:
- intenzita osvětlení segmentu testu zrakové ostrosti: 200 cd/m²
- kontrast optotypu se takřka rovná 1
- hmotnost automatické verze je 8,3 kg (manuální 7,3 kg)
- rozměry: 145 x 145 x 40 cm
- spotřeba 10 W
- osvětlení: 12 LED diod
Konstrukce testů do dálky je na 5 m a do blízka na 33 cm.
 
Seznámení s jednotlivými testy:
Test na uvolnění akomodace
Tento obrazec vyšetřovaný vidí prostorově z důvodu nestejného obrazu promítaného do pravého a levého oka. Při tomto testu seznámíme vyšetřovaného s testy, zatím co on fixuje horu, přičemž dochází k uvolnění akomodace. Důležité je, aby se po tomto testu vyšetřovaný díval již pouze na testy a neodkláněl se od přístroje z důvodu možnosti opětovného zapojení akomodace, tudíž ke zkreslení naměřených hodnot.
 
Obrázek 10 Test na uvolnění akomodace
 
Optotyp na dálku pro pravé oko, astigmatický vějíř
Při předřazení testu dojde k zaclonění levého oka, takže vyšetřovaný se dívá pouze okem pravým. Optotyp je složen z 6 řádků označených na levé straně čísly 2, 4, 6, 8, 10, 12 odpovídající vízům 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1,0, 1,2. Každý řádek obsahuje znaky v podobě písmen a čísel. Pouze řádek pod číslem 2 obsahuje 4 testové znaky, respektive 8, zbývající řádky obsahují 5 znaků respektive10. Dále se zde ve spodní části testu nachází astigmatický vějíř, sloužící k zjištění přítomnosti astigmatismu pravého oka. Skládá se ze 7 paprsků označených čísly, kde úkolem vyšetřovaného je označit nejtmavší paprsek, který si zaznamenáme.
 
Obrázek 11 Optotyp na dálku pro pravé oko
 
Obrázek 12 Astigmatický vějíř
 
Duochromatický test pro pravé oko
Tento test napomáhá ke zjištění důležité informace o pacientově tendenci k hypermetropii nebo myopii. Umožňuje dokonce zjištění správného vyvážení korekční pomůcky, kterou by mohl vyšetřovaný používat. Test obsahuje tři kroužky. Zde je úkolem určit, na kterém pozadí mají kroužky větší ostrost, kde jsou kontrastnější. Při uvedení na zeleném podkladu, víme, že vyšetřovaný má tendenci k hypermetropii. Musíme brát v potaz, že tento test je pouze orientační a nemusí vždy poskytnout validní informace. Může být ovlivněn barvosleposti, akomodačním spazmem, nastavení sítnice na určitou vlnovou délku a jiné.
 
Obrázek 13 Duochromatický test
 
Optotyp na dálku pro levé oko, astigmatický vějíř
Tento test odpovídá stejnému složení jako test číslo jedna, pouze s tím rozdílem,
že zde jsou pouze jiné znaky a je zde zacloněno oko pravé.
Obrázek 14 Tabulka se znaky, které vidí vyšetřovaný
 
Duochromatický test pro levé oko
Test odpovídá složení duochromatického testu pro oko pravé. Velikost kroužků je také 2,5/10 – 3,5/10 – 4/10.
 
Optotyp na dálku pro obě oči
Skládá se opět z šesti řádků odpovídajícím hodnotě vízu 0,2 – 0,4 – 0,6 – 0,8 – 1,0 – 1,2.
Obrázek 15 Tabulka se znaky, které binokulárně vidí vyšetřovaný
 
Test na vyvážení binokulárního vidění
Úkolem tohoto testu je stanovit okulomotorickou nerovnováhu při vidění do dálky za použití červené tečky v zeleném obdélníku. Levé oko dívající se přes zelený filtr vidí pouze zelený obdélník a pravé oko, dívající se přes červený filtr vidí pouze červenou tečku.
 
Obrázek 16 Test na vyvážení binokulárního vidění
 
Test na kontrastní citlivost
Zrakovou ostrost obvykle měříme za pomoci černé stupnice na bílém pozadí. Tento test se skládá ze tří řádků s písmeny a čísly pro měření zrakové ostrosti v rozsahu 0,4 - 0,6 - 0,8. Jednotlivé řádky mají tři různé kontrastní hodnoty, a to 0,6 – 0,4 a 0,2. Intenzita osvětlení je přibližně 200 cd/m². Vyšetřovaný s normálním kontrastním viděním by podle výrobce měl přečíst vše kromě řádku 0,8 při kontrastu 0,2, což jsou mezní hodnoty křivky při vízu 1,0 a kontrastu 1.
Obrázek 17 Tabulka se znaky, které vidí vyšetřovaný (bez postupného snižováni kontrastu)
 
Test na prostorové vidění
Obraz prostorového, trojrozměrného předmětu se na sítnici vykreslí na dvojrozměrné ploše, tudíž nám k dokonalé reprodukci okolního světa chybí jeden rozměr. Při současném použití obrazů na dvou nezávislých plochách sítnice (pravého a levého oka) se vytváří třetí rozměr, protože perspektiva obou obrazů na sítnici se mírně liší v důsledku dvou různých úhlů pohledu pravého a levého oka.
 
Obrázek 18 Test na prostorové vidění
 
Jestliže bereme nejvzdálenější tečku jako referenční bod, odpovídá zraková ostrost pro stereoskopické vidění těmto hodnotám:
- skupina 1:400´´
- skupina 2:200´´
- skupina 3:100´´
- skupina 4:70´´
- skupina 5:50´´
 
Ishiharův test
Ověřuje, zda schopnost barevného vnímání odpovídá chromatickému standardu, který stanovil Dr. Ishihara. V testu je použito 6 kruhových destiček. Tyto destičky umožňují určit poruchy v červeno-zelené ose, které byly popsány u kongenitální dyschromatopsiáze a některých forem získané dyschromatopsiázy.
 
Obrázek 19 Ishiharův test
 
Optotyp na blízko
Při tomto vyšetření musí vyšetřovaný sklopit oči (o 33°) a pozorovat optotyp v ose dívání do blízka. Test se skládá ze šesti řádků a umožňuje určit poruchu akomodace ať už fyziologickou či získanou.
 
Test na vyšetření horizontální linie zorného pole
Tento test slouží k orientačnímu vyšetření horizontálního zrakového pole a nedá se srovnávat s vyšetřením na perimetru. Podstatou testu je za pomoci blikajících diod, jejichž barva odpovídá maximální citlivosti oka, takzvaná periferní stimulace. Vyšetření se provádí pro každé oko jednotlivě.
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše