Osetrovatelska_pece_v_otorinolaryngologii

Máte zapnutý náhled celé osnovy, zpět na běžné zobrazení.

Načítání a prohlížení osnovy může být v závislosti na množství obsahu pomalejší.

Osetrovatelska_pece_v_otorinolaryngologii
Osetrovatelska_pece_v_otorinolaryngologii

Ošetřovatelská péče v otorinolaryngologii

 
Anotace předmětu:
Předmět je koncipován jako teoreticko-praktický. Rozšiřuje medicínské poznatky z oblasti klinického ošetřovatelství. Důraz je kladen na preventivní péči o sluch a zabránění vzniku vážnějšího sluchového postižení. Dále seznamuje s klinickými stavy z hlediska ošetřovatelské péče a potřeb pacientů změněných v souvislosti s onemocněním a seznamuje studenty s odlišnostmi multidisciplinární péče o nemocné s poruchami sluchu a onemocněním sluchových orgánů v rámci ambulantních a lůžkových zdravotních služeb.
 
 
Kapitoly:
 
1 Anatomie v otorinolaryngologii
Přejít
Kapitola obsahuje:
4
Obrázek
1
Odpovědník
1
Text
5 Onemocnění v ORL
Přejít
Kapitola obsahuje:
5
Obrázek
1
Odpovědník
58
Text

8 Souhrnné testovací otázky
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník

1 Anatomie v otorinolaryngologii

1 Anatomie v otorinolaryngologii
 
 

1.1 Testovací otázky

1_Anatomie_v_otorinolaryngologii

 
Ucho (auris) je smyslový orgán se dvěma samostatnými systémy – rovnovážným a sluchovým, který je uspořádán tak, že rovnovážné ústrojí vnitřního ucha přijímá příslušné podněty vestibulární a pohybové, přímo ve vnitřním uchu, sluchový orgán má část pro úpravu a převod a část s vlastním percepčním neboli sensoneurálním orgánem. Ucho je složeno ze tří základních částí: zevní ucho (auris externa), k němuž patří ušní boltec (auriculum), zevní zvukovod (meatus acusticus externus), jehož zakončením je bubínek (membrána tympani).
 
Cévy a nervy boltce – k přední straně přicházejí tepny z a. temporalis superficialis, k zadní straně jde a. auricularis posterior z a. carotis externa. Žíly boltce vedou do v. jugularis externa. Prokrvení boltce je bohaté a stav náplně kapilárního řečiště se projevuje barvou kůže boltce. Cévy boltce reagují vazomotoricky citlivě, takže změna barvy kůže může mít emoční podklad. Nervy boltce jsou motorické z n. facialis, pro zevní svaly i vlastní svaly boltce, sensitivní z n. auriculotemporalis pro horní část přední strany boltce.
Cévy a nervy zvukovodu - tepny jsou jako u boltce, kostěná část zvukovodu je zásobovaná ještě větví z a. auricularis profunda z a. maxillaris. Nervy zvukovodu jsou sensitivní n. meatus acutus externi z n. auriculotemporalis.
Cévy a nervy bubínku – tepny přecházejí na zevní plochu z auricularis profunda – větev a. maxillaris a probíhají od okraje bubínku radiálně k jeho středu, na středoušní plochu přicházejí větve z tepenného plexu tympanicu, do něhož vstupují všechny aa. tympanicae. Žíly odtékají podél arterií. Nervy pro vnější stranu bubínku přicházejí jako r. membranae tympani z n. auriculotemporalis a jako větévky z r. auricularis nervi vagi, vnitřní stranu inervují vlákna z plexu tympanicu.
Další částí je střední ucho (auris media), patří k němu středoušní bubínková dutina (cavitas tympani), ve které jsou tři sluchové kůstky (kladívko, kovadlinka a třmínek), ze které vede sluchová (Eustachova) trubice (tuba auditiva) do nosohltanu.
Cévy a nervy středoušní dutiny – tepenné zajišťují čtyři aa. tympanicae, větve z a. maxillaris, a. auricularis, a. meningea media, a. pharyngea. Nervy středoušní dutiny jsou senzitivní, inervace je z plexus tympanicus.
K další části patří vnitřní ucho (auris interna) obsahující kostěný labyrint a v něm blanitý labyrint v pyramidě spánkové kosti. Labyrint má dvě části: část rovnovážná (vestibulární), která je složená z vestibula a tří polokruhovitých chodeb, kde jsou uloženy recepční orgány; část sluchovou, představuje kostěný a blanitý hlemýžď (cochlea), obsahuje recepční sluchový (Cortiho) orgán.
Cévy a nervy vnitřního ucha – tepenné zásobení zajišťují a. stylomastoidea, a. tympanica. Nervy - nervus vestibularis je částí VIII hlavového nervu, která inervuje vestibulární aparát. Nervus cochlearis je sluchovou částí VIII hlavového nervu.
 
Sluchová část – vlastní smyslový sluchový orgán nazýváme Cortiho orgán. Jde o soustavu podpůrných buněk, mezi nimi jsou umístěné smyslové vláskové buňky. Vláskových buněk jsou dvě řady, vnější řada reaguje při malých podnětech a je citlivější na poškození a vnitřní řada je drážděná, při větších intenzitách a je odolnější vůči poškození.
 
Vestibulární aparát je umístěn v kostěném pouzdře těsně vzadu za hlemýžděm. Funkce rovnovážného ústrojí je dvojí, podílí se na určení polohy hlavy v prostoru a na určení změny pohybu těla. Při poruchách vestibulárního aparátu vznikají nepříjemné pocity nauzey, závrati, zvracení, ztráta stability.
 
Obr. č. 1
 
Dýchací systém (systéma respiratorium) - vzniká společně s ústrojím trávicím. Vznikem tvrdého a měkkého patra se rozdělí ústní dutina na vlastní dutinu ústní a na dutinu nosní nad patrem, která začíná vpředu zevním nosem s nosními dírkami a vzadu se otvírá vnitřními nozdrami do nosohltanu.
 
Horní dýchací cesty – dutina nosní (cavitas nasalis) je vystlaná sliznicí, je silná a prokrvená, vzduch se zde zvlhčuje, zbavuje prachu a předehřívá, jsou zde čichové buňky a na ni navazující nosohltan (nasopharynx). Po stranách vyúsťují do nosohltanu sluchové neboli Eustachovy trubice, které spojují nosohltan a střední ucho, slouží k vyrovnání tlaku vzduchu ve středním uchu. V blízkosti ústí trubic jsou nosohltanové mandle, které slouží k zachycení bakterií. Nosohltanová mandle (tonsila pharyngela) je tvořená nahromaděním lymfatické tkáně, která nasedá na strop v klenbě nosohltanu (pars nasalis pharyngis).
 
Vedlejší dutiny nosní (sinus paranasalis) jsou prostory v kostech kolem dutiny nosní, vyplněné jsou vzduchem. Jejich sliznice je stejná s nosní sliznicí. Sliznice srůstá s periostem kostí. K paranazálním dutinám patří dutina horní čelisti (sinus maxillaris), dutina čelní (sinus frontalis), dutiny čichové kosti (sinus ethmoidales), dutina klínové kosti (sinus sphenoidalis).
 
Dolní dýchací cesty – vznikají samostatně, nezávisle na horních dýchacích cestách, jako výchlipka přední stěny hltanu, vznikající z endodermu, vzniká u čtyřtýdenního embrya - délky kolem 3 mm. Nejprve je výchlipka jednoduchá a pak se dělí na pravou a levou část, z této výchlipky vznikají: hrtan, průdušnice, průdušky, plíce.
Hrtan - larynx zepředu připojený k pars laryngea pharyngis. Slouží k dýchání a tvorbě zvuků (fonací). Hrtan je tvořen chrupavkami a pohyblivě spojenými klouby, vazy a svaly, tak vzniká utvořená trubice se slizniční výstelkou. Hrtan je dorsálně spojen s hltanem a zavěšen vazivovou membránou na jazylce a prostřednictvím jazylky, pomocí lig. stylohyoideum na bázi lebeční.
Hrtan vykonává řadu funkcí spojených s dýcháním a tvorbou hlasu.
Cévy a nervy hrtanu – arteriální krev je přiváděná a. laryngea z a. thyroidea. Inervace hrtanu - motoricky jsou svaly laryngu inervovány z n. laryngeus recurrens nervi vagi. Senzitivní inervaci laryngu zajišťují n. vagus.
Průdušnice - trachea je nepárová trubice navazující kaudálně na hrtan, před jícnem je tvořená chrupavkami, které jsou spojené vazivem, ve výši 4-5. hrudního obratle se rozděluje na průdušku pravou a levou. Po stranách trachey jsou kraniálně pravý a levý lalok štítné žlázy, v úhlech kontaktu jícnu s tracheou probíhají pravý a levý n. laryngeus recurens. Topograficky se rozsah průdušnice mění s věkem a růstem.
Průdušky - bronchi – rozvětvený systém trubic vedoucích vzduch z průdušnice až do dýchacích odstavců plic. Větvení bronchů odpovídá stavebnímu členění plic, vzniká tak strom s konstantními větvemi, označovaný jako arbor bronchialis, jehož postupnými větvícími úseky jsou: dva hlavní bronchy (bronchi principáles).. Uložené v mediastinu, od lalokových bronchů do periferie jsou bronchiální stromy již součástí plic. Vývoj bronchů souvisí s růstem výchlipky dolních dýchacích cest a s jejím rozvidlením ve dva váčky pro plíce.
Plíce – pulmones jsou párový orgán, v nich zde dochází k vlastní výměně dýchacích plynů mezi vzduchem a krví. Plíce vyplňují prostor hrudní dutiny, kromě prostorů v tzv. mezihrudí (prostor mezi plícemi, kde je uloženo srdce a velké cévy). Plíce jsou kryté na svém povrchu vazivovou blanou - poplicnicí(pleura visceralis), vnitřní stranu hrudníku vystýlá blána – pohrudnice (pleura parietalis). Mezi oběma blánami je tekutina, při pohybu plic obě po sobě hladce kloužou. V plicích se průdušky dělí na průdušinky (bronchioli), které jsou zakončené plicními váčky v tzv. plicních sklípcích (alveolech).
 
Obr. č. 2
 
Dutina ústní (cavitas oris) začíná jako štěrbina ústní (rima oris), sahá až k zúžení na přechodu do hltanu, nazývá se úžina hltanová (isthmus faucium). Ohraničení dutiny vpředu a zevně vytvářejí rty (labia oris), tváře (buccae), patro (palatum) – tvoří strop dutiny ústní. Spodina úst je vyztužená průběhem m. mylohyoideus, na horní ústní ploše je m. digastricus, na svalovém dnu ústní dutiny je sliznice. Uprostřed spodiny úst je jazyk (lingua) – je svalový, sliznicí pokrytý orgán na spodině dutiny ústní. Pomocí svých svalů je spojen s okolními útvary: s dolní čelistí, s jazylkou, s měkkým patrem, s proc. styloideus a se stěnou hltanu. Sliznice přechází ze spodní plochy jazyka ve sliznici spodiny úst. Vnější stranou zubů a dásní je vpředu oddělena předsíň dutiny ústní (vestibulum oris) od zubů a dásní, směrem dozadu je vlastní dutina ústní (cavitas oris propria).
 
Hltan (pharynx) je trubice, kraniálně slepě zakončená klenbou, je významnou křižovatkou cest polykacích a dýchacích. Dělí se na nosohltan (nasopharynx), ústní část hltanu (oropharynx, epipharynx) a hrtanovou část hltanu (laryngopharynx, hypopharynx). Oblast orofaringu zahrnuje oblast krčních mandlí (tonzíl), spodiny jazyka, měkkého patra a zadní stěny hltanu. Oblast epifaryngu představuje horní část hltanu, která komunikuje s nosní dutinou a oblast hypofaryngu je spodní částí hltanu, v návaznosti na hltan se nachází hrtan.
 
Na cévách a nervech tváře se zčásti podílejí cévy a nervy rtů. Tepny tváře přicházejí z a. facialis a z a. temporalis superficialis cestou a. transversa faciei. M. buccinator a sliznici tváře zásobuje a. buccalis. Žíly odvádějí krev do v. facialis, v transversa faciei a do v. retromandibularis, jdou spolu s hlubokými žilami horního rtu do v. profunda faciei a po povrchu m. buccinator do plexus pterygoideus ve fossa infratemporalis – odkud jdou spojky baze lebeční do nitrolebečních žilních splavů. Postižení v této části horního rtu a tváře je velmi závažné při šíření infekce. Senzitivní inervace nervů tváře jde do horní části tváře z 2. větve n. trigeminus, n. infraorbitalis, r. zigomaticofacialis, z n. zigomaticus, v dolní části tváře je to n. mentális ze 3. větve n. trigeminus. M. buccinator je motoricky inervován z n. facialis.
 
Dáseň (gingiva) je světlejší sliznice kryjící alveolární výběžky čelistí, její vazivo nemá elastická vlákna, nejsou tam slinné žlázky. Sliznice gingivy je pevně srostlá s periostem alveolárního výběžku, při chirurgickém zákroku se odlupuje spolu s periostem tzv. mukoperiost. Dáseň vystupuje kolem zubu vyvýšeným okrajem – margo gingivalis - mezi ním a zubem je žlábek, sulcus gingivalis – zvláštním způsobem fixuje zub, tato fixace zvaná gingivodentální závěs, zabraňuje vnikání infekce do pojiva kolem krčku a kořene zubu. Mezi sousedními krčky zubů je dáseň vyvýšená ve formě papil – papillae gingivales, které na zevní a vnitřní straně zubu vybíhají ve viditelný přední a zadní cíp.
 
Cévy a nervy dásní - Tepny dásní pocházejí z cévních pletení pro zuby, v horní čelisti vytvářejí aa. alveolares superiores a podílejí se i cévy patra – v dolní čelisti je to a. alveolaris inferior a podílejí se i cévy ze spodiny úst a z vestibula oris.
Žily, vedou nezávisle na průběhu tepen vpředu do v. facialis, vzadu do plexus pterygoideus, z dásně dolní čelisti též do jazyka. Nervy dásní jsou z pletení společných pro zuby a dásně – v horní čelisti je to plexus dentalis superior z 2. větve n. trigeminus, v dolní čelisti plexus dentalis inferior z 3. větve n. trigeminus.
S postupujícím věkem se dřeňová dutina zmenšuje, ubývá v ní buněk i cév. Otevření dřeňové dutiny nebo proniknutí zubního kazu od povrchu zubu vede k zanesení infekce, zánětu a k zániku dřeně.
 
 
Obr. č. 4
 
Literatura:
ČIHÁK, R. Anatomie. 2 - druhé, upravené a doplněné vydaní. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0143-X.
ČIHÁK, R. Anatomie 3. Praha: Grada, 1997. ISBN 80-7169-140-2.
HAHN, A. a kol. Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-0529-3
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech - dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
 
 

2 Charakteristika oboru - otorinolaryngologie

2 Charakteristika oboru - otorinolaryngologie
 
 

2.3 Testovací otázky

2_Charakteristika_oboru

 
Otorinolaryngologie je lékařským oborem, který se zabývá prevencí, diagnostikou a léčbou základních otorinolaryngologických onemocnění, výzkumem onemocnění u vývojových poruch tkání dutiny - nosní, ústní, paranazálních dutin, hltanu, hrtanu, slinných žláz, jícnu, průdušnice a onemocnění mediastina a orgánů a tkání souvisejících topograficky. Cílem oboru je zabezpečení úrovně zdraví u všech věkových skupin obyvatelstva na základě současných vědeckých poznatků z mezinárodně uznávaných programů zvyšování kvality zdraví z dokumentů Světové zdravotnické organizace.
ORL je poměrně mladým oborem a zároveň v posledních letech probíhá jeho rozvoj v nových poznatcích v operačních postupech a to použitím operačního mikroskopu. Obory v otorinolaryngologii jsou – audiometrie - vyšetření sluchu, foniatrie - diagnostika, terapie, prevence poruch hlasu, sluchu a řeči. ORL spolupracuje s dalšími úzce souvisejícími obory (neurochirurgie, oční, zubní, plastická chirurgie - obličejová, hrudní a cévní chirurgie).
 
Literatura:
ASTL, J. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Praha - Nakladatelství Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2053-4.
HAHN, A. a kol. Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Praha: Grada Publishing, a.s., 2007. ISBN 978-80-247-0529-3.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech- dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
ŠKEŘÍK, P. Otorinolaryngologie. Praha: SCIENTIA MADICA, 1993. ISBN 80-85526-13-1.
 
 

2.1 Charakter práce sestry na ambulanci

2.1 Charakter práce sestry na ambulanci
 
 
Jejím základním vybavením je vyšetřovací křeslo, židle pro pacienta, otáčecí židle pro lékaře, osvětlení, čelní reflektor, otoskop se světlem, zaklaní instrumentárium, které se doplňuje různými soupravami k určitým zákrokům (např. souprava k punkci čelistních dutin, na přední a zadní tamponádu) Některá vyšetření jsou náročná, proto jsou prováděna ve speciálních ambulancích na poliklinikách:
- foniatrická ambulance – poradna, slouží pro děti a dospělé s postižením hlasu, řeči, sluchu a je provázená terapií komunikačních poruch,
- audiometrická ambulance – provádí se vyšetření tónového prahu, slovní srozumitelnosti, tympanometrické vyšetření, objektivní audiometrické vyšetření pomocí evokovaných potenciálů, vyšetření otoakustických emisí je používáno pro vyloučení sluchové vady u novorozenců,
- otochirurgická poradna - sleduje nemocné s akutním i chronickým ušním onemocněním, určuje operační zákroky a zabezpečuje posthospitalizační péči,
- otoneurologická poradna – zabývá se léčbou akutních a chronických senzorických poruch,
- rinologická poradna – zabývá se diagnostikou a léčbou onemocnění postihujících nos, dutinu nosní, paranazální dutiny – vedlejší dutiny nosní, provádí se diagnostika a léčba všech typů chronických rým, akutních a chronických zánětů vedlejších dutin nosních, chirurgická a konzervativní terapie polypózy, diagnostika a léčba nádorů v této lokalizaci,
- traumatologická ambulance – řeší komplexně v návaznosti na ostatní obory - úrazy hlavy a krku, zajišťuje jejich diagnostiku a operační výkony a posthospitalizační péči do doby zhojení.
 
O vyšetřovací soupravy, musí sestra důkladně pečovat, zabezpečuje sterilizaci a dezinfekci. K ošetřování pacientů slouží sada nástrojů, instrumentárium je nezbytné pro vyšetření a pro menší a větší zákroky.
Práce sestry na ORL ambulanci vyžaduje odborné znalosti v daném oboru. Sestra musí zvládat specifické výkony pro tento obor, asistuje při chirurgických zákrocích, odborných vyšetřovacích metodách - vyšetření tympanometrické, vyšetření tónového prahu, slovní srozumitelnosti, vyšetření akustických emisí pro vyloučení sluchové vady u novorozenců. Základem úspěchu v otorinolaryngologické ambulanci je dostatečný přísun informací, pozitivní přístup, ochota a vstřícnost zvyšuje důvěru při spolupráci s pacientem a rodičem (u dětí). Sestra edukuje nemocného, případně rodiče, u psychicky nemocných nejbližší příbuzné o technice postupů ošetření a zvláštnostech ústní hygieny při konkrétním onemocnění, předvede a podrobně vysvětlí používání různých pomocných aparátů, edukuje pacienty (rodiče) o aplikaci léků v případě onemocnění v ORL.
Primární ambulantní péči poskytuje pojištěncům jejich registrující lékař, popřípadě ošetřující lékař. Při převzetí do péče vyplní registrující lékař registrační list. Registrující lékař je povinen zajišťovat zdravotní péči o registrované pojištěnce. V rámci hrazené péče se u pojištěnců provádí preventivní prohlídky: u dětí a dorostu ve věku do 18 let dvakrát ročně, u těhotných žen dvakrát v průběhu těhotenství, u dospělých jedenkrát ročně.
 
 

2.2 Charakter a specifika práce sestry na oddělení-klinice ORL

2.2 Charakter a specifika práce sestry na oddělení-klinice ORL
 
 
Mimo běžné činnosti sestra musí mít znalosti o specifických ošetřovatelských výkonech souvisejících s terapií pacientů po operacích, po úrazech, po tracheostomii, s nádorovým onemocněním, s poruchami dýchaní, nedoslýchavostí a problémy s mluvenou řečí a komunikací. V práci sestry jsou nutné komunikační dovednosti, znalosti psychologické problematiky a schopnost poskytnout vhodnou ošetřovatelskou péči. V případě komplikací sestra je schopná reagovat na poskytnutí první pomoci.
K léčení a ošetřovatelské péči slouží: ambulantní část, lůžkový a operační úsek. Ambulantní část poskytuje základní otorinolaryngologickou léčbu, diagnostiku u akutních onemocnění, konziliárního vyšetření, pohotovostní službu. V ambulantní části, jsou zabezpečená vyšetření před a po zákrocích. Sestra edukuje pacienta o pooperační léčbě a hygieně ústní a nosní dutiny.
Lůžková část je uspořádaná tak, aby odpovídala požadavkům oboru otorinolaryngologie. Ošetřovací jednotky jsou různým způsobem diferencovány podle onemocnění v otorinolaryngologii. Poskytují péči pacientům před a po operaci na standardní ošetřovací jednotce a jednotce intenzívní péče. Sestra pracuje systémem ošetřovatelského a edukačního procesu podle standardu na daném lůžkovém oddělení/klinice.
Operační sály – jsou vybavené pro operační léčbu, kde se provádějí operační zákroky vsedě, vleže, které nevyžadují celkovou narkózu. Operační sál je vybaven obdobně jako standardní operační sál s chirurgickým zaměřením, ale instrumentárium je speciální pro ORL operace.

3 Diagnostika v ORL

3 Diagnostika v ORL
 
 

3.5 Testovací otázky

3_Diagnostika_v_ORL

 
Vyšetření v otorinolaryngologii se skládá z několika částí: anamnézy, zevního, vnitřního vyšetření, intraorálního vyšetření, pomocných a speciální vyšetření. Vyšetření končí stanovením diagnózy a terapeutického plánu.
 
Literatura:
JAKUBÍKOVÁ, J. Vrozené anomálie hlavy a krku. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-4064-5.
KABÁTOVÁ, Z.,PROFANT, M. a kol. Audiológie. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-4173-4.
LAMB, D.J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. Praha: Quintessenz, 1995. ISBN 80-901024-7-6.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech- dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
ŠKEŘÍK, P. Otorinolaryngologie. Praha: Scientia Medica, 1993. ISBN 80-85526-13-1.
 
 

3.1 Anamnéza v ORL

3.1 Anamnéza v ORL
 
 
Anamnéza při otorinolaryngologickém onemocnění je vyšetření stejně důležité jako ve vnitřním lékařství. Umožňuje nám získat celkový dojem o psychickém stavu pacienta, pomáhá navázat kontakt s nemocným a získat jeho důvěru. Anamnéza musí být soustavná a přesná, postup je stejný jako u jiných lékařských oborů. Dospělých pacientů se ptáme na nejčastěji se vyskytující onemocnění (např. kardiovaskulárního aparátu, popřípadě stavy po plicní embolii, přítomnost varixů, cukrovku, onemocnění ledvin, štítné žlázy, infekční onemocnění, alergie), rovněž zaznamenáváme abuzus alkoholu, či jiných návykových látek. Důležité je zjistit pracovní prostředí pacienta, které má vliv na vznik chorobných stavů v dutině ústní (např. chemické látky, prašné prostředí), u vrozených anomálií je důležitá rodinná anamnéza, dědičné anomálie, které mají horší prognózu než získané. U dětí a těžce raněných osob v bezvědomí je nutné po údajích pátrat u rodičů nebo doprovázejících osob. V těchto případech je přesná anamnéza a její záznam velmi důležitá i z hlediska forenzního.
V případě vyšetření dětského pacienta, je nutná účast jednoho rodiče, většinou matky. V rámci racionalizace odebrání anamnézy jsou vhodné cílené dotazy na onemocnění, průběh těhotenství, porodu a doby poporodní, zda bylo, či nebylo kojení, porodní váhu a míru, prodělané infekční onemocnění, operace, vrozené vady, alergie, úrazy, v případě úrazu zkontrolujeme očkovací průkaz a v případě potřeby zajistíme protitetanovou prevenci. U hospitalizovaných dětí kontrolujeme vždy očkovací průkaz.
 
 

3.2 Fyzikální vyšetření v ORL

3.2 Fyzikální vyšetření v ORL
 
 
K základním vyšetřovacím metodám patří: zevní vyšetření - aspekcí si všímáme místa zduření, barvy a stavu kůže, držení hlavy a krku a asymetrie obou polovin obličeje. Aspekce nám poukáže na řadu onemocnění a závažné stavy (např. jednostranné odstávání boltce spojené s retroaurikulárním zduřením a zarudnutím, bývá častým zevním příznakem manifestní mastoiditidy. Edematózní prosáknutí a intersticiální hematom víček, popřípadě v dalších částech obličeje bývá u kontuzí, zlomenin kostěného ohraničení paranazálních dutin a při oboustranném výskytu (brýlový hematom) vzbuzuje podezření i na frakturu lebeční báze. Asymetrie obličeje je též nejnápadnějším příznakem parézy lícního nervu, jejíž periferní forma s postižením obou jeho větví může být způsobena například chronickým středoušním zánětem nebo se vyskytuje u herpes zoster oticus, zhoubných nádorů, také při zlomeninách spánkové kosti, nejčastěji pak u zánětu příušní žlázy.
Aspekci doplňujeme vždy palpací (pohmat), má nezastupitelný význam v otorinolaryngologii.
Palpačním vyšetřením zjišťujeme teplotu kůže, velikost a konzistenci mízních uzlin, pohyblivost. Nehodnotíme pouze zvětšení, ale také palpační bolestivost obličeje a hlavy. V takových případech je nezbytné vyšetřit palpací i hlavní nervové výstupy. V oblasti obličeje jsou to především výstupy první, druhé a třetí větve n. trigeminy a v záhlaví výstupy n. occipitalis major a minor. Pohmatové vyšetření v oblasti krku má mimořádný význam, vyšetřující palpuje obvykle bimanuálně vstoje za sedícím nemocným s lehce předkloněnou hlavou - posuzujeme při tom, lokalizaci, velikost, bolestivost, pohyblivost. Vyšetření je přínosem k získání informací o povaze onemocnění vyšetřovaného pacienta.
Perkuse- (poklep) při vyšetření si všímáme bolestivé reakce, typu zvuku při poklepu - plný, jasný, tlumený.

3.3 Pomocná vyšetření v ORL

3.3 Pomocná vyšetření v ORL
 
 
Pomocná vyšetření – v otorinolaryngologii za ně považujeme laboratorní metody:
- mikrobiologické vyšetření (bakteriologické, virologické, mykologické – vyšetření slin, stěry z ran),
- biochemické, hematologické, serologické, endokrinologické, imunologické, bioptické, revmatologické, genetické vyšetření (vrozené vady na obličeji),
- sekret z ucha, nosu, dutiny ústní – mikrobiologické, tkáň – histologie.
Konziliární vyšetření ordinujeme u nemocného s akutním či chronickým celkovým onemocněním. Odborná konzilia – ORL, interní, alergologické, oftalmologické vyšetření a neurologické vyšetření při nedoslýchavosti, ušních šelestů, závratí. U operačních výkonů vyžadujeme interní předoperační vyšetření.
Rentgenové vyšetření (RTG) je zaměřeno při zlomeninách a úrazech, na zhodnocení stavu při ORL onemocnění. Boční snímek nosních kůstek, RTG VDN dvě nebo tři projekce.
Sialografie je rentgenové vyšetření průchodnosti slinných žláz pomocí kontrastní látky.
Scintigrafie – dle patologie a metody k zobrazení nádorů a patologií a to i dynamického obrazu funkce některých orgánů. Scintigrafie lze využít pro průkaz úniku mozkomíšního moku, kostních metastáz aj. Po aplikaci izotopu je dle poločasu a dynamiky vylučování či akumulace určen interval snímaní scintilační kamerou. Příprava a poučení o provádění vyšetření a aplikaci izotopu, vyloučení alergiků, nikdy neprovádíme vyšetření u těhotných žen, u žen vždy provádíme jen do 9. dne po začátku menstruace.
Computerová tomografie (CT) – počítačové zpracování rtg. záření všemi tkáněmi, vyšetření měkkých částí tváře, diagnostika nádoru, vedlejších dutin nosních, poškození čelistního kloubu.
Nukleární magnetická rezonance (NMR) – počítačové sledování změn chování různých buněk v lidském těle při působení silného magnetického pole s magnetickou indukcí. V otorinolaryngologii se využívá zejména k zobrazení orofaciálních tumorů včetně angiomů, vyšetření temporomandibulárního kloubu včetně jeho dynamiky. Při vyšetření NMR není pacient vystaven ionizujícímu záření.
Příprava pacienta na vyšetření - u pacienta je nutno vyloučit přítomnost kovu v těle, proto se pečlivě vyptáváme na všechny kovové částice, kardiostimulátor, kochleární implantát, zubní můstek z kovu a jiné. Metodika je závislá na zobrazovaném objektu.
Před vyšetřením pacienta poučíme, aby odložil kovové součástky (šperky, ale také kov z oděvu). Poučíme ho o průběhu vyšetření (aplikace kontrastní látky).
 
 

3.4 Speciální diagnostika v ORL

3.4 Speciální diagnostika v ORL
 
 
Vyšetření ucha – po zevní prohlídce ucha, přistupujeme zpravidla k otoskopii.
Otoskopie – důležitou podmínkou úspěšného vyšetření je použití speciálních pomůcek (ušní štětičky, ušní pinzeta, sonda, ušní zrcátko). Otoskopie je přímé vyšetření zvukovodu, bubínku, popřípadě středouší.
 
Vyšetření sluchu patří k běžným lékařským úkonům. U větších dětí a u dospělých provádíme vyšetření pomocí řeči, ladiček, audiometrie, otoakustické emise a tympanometrie.
 
Vyšetření pomocí řeči - za normální sluch se považuje slyšení a rozumění šepotu ze vzdálenosti 6-10 m a hlasité řeči ze vzdálenosti nad 10 m. Při vyšetření z výsledků zkoušky řeči můžeme usuzovat i na charakter poruchy sluchu. Jestliže vyšetřovaný slyší hůře slova s vysokými tóny, svědčí to spíše pro senzoneurální percepční poruchu sluchu.
 
Vyšetření ladičkami je orientační vyšetření poruchy sluchu. Ladičky jsou jednoduché nástroje, sloužící k základnímu ocenění sluchu. Jsou kovové a po rozkmitání ramen vydávají jednoduché přesně definované tóny. Lze jimi orientačně vyšetřit vzdušné vedení (ladička před boltcem) nebo vedení kostní (ladička položená patkou na lebce - čelo, temeno, brada, …), rozliší senzorineurální vadu sluchu od vady převodního typu (senzorineurální vada - vzdušné vedení je slyšitelné lépe než kostní; převodní vada sluchu - kostní vedení je hlasitější než vzdušné). Pokud má pacient převodní poruchu sluchu jednostrannou se zachovaným sluchem na straně druhé, bude vnímat ladičkami kostní vedení intenzivněji v uchu hůře slyšícím.
Nejčastěji jsou používány ladičkové zkoušky Weberova a Rinného. Schwabachova zkouška se dnes již nepoužívá. Srovnávala schopnost vnímání kostního vedení vyšetřujícího a pacienta.
Weberova zkouška - hodnotí kostní vedení současně v obou uších. Provádí se přiložením patky kmitající ladičky nejčastěji na čelo (střední rovina) pacienta. Pokud je sluch oboustranně stejný, pacient udává slyšení tónu uprostřed. Má-li pacient percepční vadu sluchu na obou uších, lateralizuje sluchový vjem do lépe slyšícího ucha. V případě vady převodního typu, udává lepší kostní vedení v postiženém uchu.
Rinného zkouška - porovnává vnímání intenzity vzdušného a kostního vedení jednotlivě u každého ucha. Kmitající ladička se nejprve přiloží patkou na výběžek mastoidea. Jakmile pacient přestane tón za uchem slyšet, ladička se dá před ucho pacienta. Pacient porovnává hlasitost před a za uchem.
 
Audiometrické vyšetření
Základním vyšetřením sluchu je tónová audiometrie. Vyšetření provádí audiologická sestra na specializovaném audiologickém pracovišti. Vyšetřuje se v klidném, nehlučném prostředí, nejlépe v tiché komoře.
Audiometr je speciální přístroj používaný v audiologii k zjištění sluchového prahu vyšetřovaného. Lze jím provádět základní i speciální audiometrická vyšetření, napomáhající k upřesnění diagnózy a konečné diferenciaci onemocnění. Audiometrický přístroj je vybaven generátorem čistých tónů, úzkopásmového a širokopásmového šumu, měničem intenzity a frekvence tónů, speciálními sluchátky pro aplikaci vyšetřovaného tónu do zvukovodu pacienta, kostním vibrátorem, potřebným pro vyšetření kostního vedení, dorozumívacím zařízením pro komunikaci sestry s vyšetřovaným a signalizačním zařízením – tlačítkem. Během vyšetření drží pacient tlačítko signalizace v ruce a po zaslechnutí vyšetřovaného tónu jej mačká. Následné rozsvícení kontrolky na audiometru informuje sestru o zaslechnutí daného tónu pacientem.
Audiometry mohou být jednoduché – screeningové – umožňující pouze orientační vyšetření sluchového prahu, diagnostické – lze jimi vyšetřit vzdušné i kostní vedení, klinické – mají širší frekvenční rozsah pro vzdušné vedení. Umožňují vyšetření dalších nadprahových audiometrických testů, včetně slovní audiometrie či vyšetření simulace a agravace. Ve zdravotnických zařízeních je také využívána schopnost jejich přenosu v datech do počítače a možnost elektronické archivace provedených audiometrických vyšetření.
Pro správný průběh audiometrického vyšetření je nezbytné zajištění tichého okolního prostředí bez rušivých zvuků a šumů. K tomuto účelu audiologická pracoviště využívají audiometrické kabiny – tiché komory. Ty jsou vyrobeny speciálně k tomuto účelu. Stěny kabiny jsou silnostěnné, tlumící a odrážející ruchy z okolí, vnitřek kabiny je „vystlán“ materiálem schopným pohlcovat přicházející zvukové vlny. Ideálním umístěním audiologického pracoviště je suterén budovy, kde se předpokládá nejnižší hladina okolních šumů. Nejmodernější audiologická pracoviště mají možnost maximálního omezení vnějších ruchů umístěním vyšetřovací kabiny na olejovém polštáři či jsou kabiny zavěšeny a ukotveny v prostoru.
Průběh audiometrického vyšetření
Nejprve sestra zjišťuje hodnotu vzdušného a následně kostního vedení v různých frekvencích. Vzájemné postavení obou křivek informuje o charakteru sluchové vady, o stavu ve středouší či o typu percepce. Audiologické vyšetření je subjektivní vyšetřovací metodou, proto je velmi důležitá dobrá spolupráce s pacientem. Výsledkem je audiometrická křivka, popisující aktuální stav sluchu.
Pro upřesnění audiometrického vyšetření lze použít tzv. nadprahových speciálních testů, které upřesní typ sluchové vady a pomohou rozlišit, zda se jedná o vadu kochleární či retrokochleární - tedy s postižením sluchové dráhy. Testy zjišťují přítomnost jevu tzv. vyrovnání hlasitosti - recruitment fenomen. Za normálních okolností zdravé ucho vnímá zesílení vnějších zvuků v okolí rovněž jako zvýšení jejich hlasitosti. Pokud je však sluch porušen, ucho reaguje na nárůst intenzity zvuku skokově, což je způsobeno postupným zapojováním nejdříve vnějších a následně pak vnitřních vláskových buněk. Nález pozitivního recruitment fenomenu potvrzuje poruchu vnějších vláskových buněk kochley. Negativní recruitment fenomen je důkazem retrokochleární vady sluchu.
Audiometrické vyšetření umožňuje také upřesnění diagnostiky ušních šelestů. Lze jím za spolupráce vyšetřovaného změřit intenzitu a frekvenci subjektivně vnímaných tónů. K tinnitu je nutné rovněž přihlédnout při hodnocení sluchového prahu – audiometrické křivky. Nemocný s tinnitem zaslechne vyšetřovaný tón většinou až poté, co hlasitost vyšetřovaného tónu přesáhne intenzitu tónu subjektivně vnímaného.
 
Tympanometrické vyšetření
Impedanční audiometrie je dnes již roky prověřenou vyšetřovací metodou. Největší rozvoj zaznamenala tato metoda v 70. letech minulého století, kdy se z původně výzkumné práce stala běžně používaná a téměř u každého pacienta aplikovatelná klinická vyšetřovací metoda. Metoda impedanční audiometrie má dobré využití v upřesnění diagnózy, patogeneze či pro zhodnocení přínosu operačního výkonu.
Tympanometrie je objektivní vyšetřovací metodou. Pomocí měření impedance na bubínku (odporu, kladeného toku akustické energie převodním systémem středouší) lze získat informace o poddajnosti bubínku, flexibilitě řetězu sluchových kůstek a o tlakových poměrech ve středouší. Vyšetřuje se nejčastěji tónem o frekvenci 220 Hz, neboť ani při vysoké intenzitě tento tón nevyvolává stapediální reflex. Měření impedance se provádí pomocí sondy tympanometru, vsunuté a utěsněné ve zvukovodu pacienta. Následně se aplikuje testovací tón, který se změnou tlaku ve zvukovodu odrazí zpět. Výsledkem vyšetření je tympanometrická křivka (tympanogram) - křivka poddajnosti bubínku. Na tympanogramu lze popsat tři základní typy tympanometrických křivek:
- Typ A – je křivka fyziologická, mající střechovitý tvar nebo tvar písmene „A“.
- Typ B – křivka je plochá, bez ostrého vrcholu. Je typická pro přítomnost transudátu nebo adhezivního procesu probíhajícího ve středoušní dutině.
- Typ C – je křivka s posunem vrcholu do negativních hodnot tlaku – značí podtlak ve středouší.
Stapediální reflex - vyšetření informuje o funkci reflexní dráhy a schopnosti adaptace na podnět. Vznik reflexu nelze ovlivnit vůlí - je nepodmíněný a vrozený. Lze jej vyvolat podrážděním m. stapedius a m. tensor tympani. Vzruch se šíří reflexním obloukem - z n. vestibulocochlearis do kmene mozkového a vrací se zpět lícním nervem (n. facialis). Při tónu vysoké intenzity se m. stapedius smrští a zmírní kmitání třmínku v oválném okénku. Dojde i ke zpevnění celého řetězu sluchových kůstek, včetně bubínku. Výsledkem je omezení přenosu nadměrné akustické energie na labyrint a sluch je chráněn před poškozením nadměrným hlukem. Vyšetření se provádí stejným způsobem jako měření impedance. Sondou tympanometru se odražené akustické vlny ve zvukovodu pacienta vychytávají a zobrazují jako křivky reflexního oblouku.
Na zdravém uchu lze vyvolat stapediální reflex prahovým tónem o frekvenci 500 Hz a intenzitě 85 dB. Tento tón se používá na začátku každého vyšetření.   
Tympanometrické vyšetření a vyšetření stapediálního reflexu je dnes považováno za jedno z nejpřínosnějších speciálních vyšetření.“ Zpřesnilo diagnostiku i lehkých převodních poruch, výrazně přispělo k rozlišení kochleární a suprakochleární nedoslýchavosti.
 
Otoakustické emise
Evokované otoakustické emise jsou moderní objektivní vyšetřovací metodou, sloužící k včasnému odhalení poruch sluchu. Klinickou vyšetřovací metodou jsou otoakustické emise od 90. let 20. st. S úspěchem se používají např. pro screeningová vyšetření sluchu novorozenců (měřit je lze již 48 hodin po narození), u dospělých k potvrzení výrazné sluchové vady či k odhalení simulace.
Emisemi rozumíme zvuky kochleárního původu, které jsou registrovatelné v zevním zvukovodu. Vznikají v zevních vláskových buňkách, které se po akustickém podráždění kontrahují, čímž vzniká aktivní zpětnovazebný proces. Jeho odpadním produktem jsou právě otoakustické emise, zvyšující citlivost sluchového orgánu.
Otoakustické emise jsou trojího původu:
- spontánní emise (vzácné) - přítomné stále, výrazněji se nemění ani v průběhu let a vznikají bez předešlé stimulace
- evokované emise - lze je vyvolat zvukovou stimulací (podrobné rozdělení níže)

Podle druhu vyvolávající stimulace rozeznáváme:
TEOAE = transientní otoakustické emise - k jejich vyvolání je nutná zvuková stimulace krátkými zvukovými impulsy nebo kliky. Měřitelné jsou v zevním zvukovodu bezprostředně po působení akustického podnětu.
DPOAE = distortion product - jsou způsobené zkreslením zvuku ve sluchovém orgánu
SFOAE = vznikají synchronně s frekvencí stimulujícího tónu s nízkou hladinou intenzity. Pro klinické účely mají malý praktický význam.
TEOAE lze prokázat téměř u všech normálně slyšících uší, u malých dětí jsou ještě výraznější. Pro výrazné sluchové vady (s poklesem prahu sluchu větším než 35 - 40 dB) nejsou TEOAE měřitelné. Přítomnost otoakustických emisí prokazuje, že je sluchový práh ve vyšetřované frekvenční oblasti normální nebo mírně zvýšený. Jsou-li emise dobře registrovatelné, je možné sluchovou poruchu vyloučit.
Tato vyšetřovací metoda je rychlá, nebolestivá a neinvazivní. Provádí se v tichém prostředí pomocí speciálního přístroje, jehož sonda se vloží do zvukovodu pacienta a dobře se utěsní. Samotné vyšetření trvá jen několik minut. 
Klinicky se nejčastěji využívají TEOAE a DPOAE. TEOAE nesouvisí přímo se sluchovým prahem jako takovým, jejich výbavnost však dokládá normální hladinu sluchového prahu, případně pouze lehkou formu nedoslýchavosti s poklesem prahu do 30 dB. Naopak nevýbavnost TEOAE může upozornit na přítomnost některého druhu a závažnost poruchy sluchu.
 
Otoakustické emise se v praxi využívají:
- k provádění screeningových vyšetření novorozenců. Představují prvotní informaci o stavu sluchu dítěte, mohou odhalit vrozené nebo perinatální poruchy sluchu, kochleární typ bývá zastoupen nejčastěji
- jako objektivní vyšetřovací metoda sluchu u menších dětí a dospělých, kteří nejsou schopni větší spolupráce,
- v případě podezření na simulaci, neboť k provedení vyšetření není třeba spolupráce pacienta,
- k potvrzení nebo vyloučení neuropatie sluchového nervu. V tomto případě budou samotné OAE výbavné, neboť funkce vnějších vláskových buněk kochley je zachovaná. Zjistí se však patologická odpověď nebo absence potenciálů pomocí vyšetření kmenových evokovaných potenciálů,
- k diagnostice centrální poruchy sluchu,
- při sledování vlivu hluku či působení ototoxických léků na sluch pacienta. Jako nejcitlivější k těmto vlivům se staví vnější vláskové buňky, což se projeví již během audiometrického vyšetření sluchu,
- k vyšetření sluchu u pacientů léčených pro meningitidu či po úrazu hlavy,
- jako vyšetření u dětí během a po léčbě sekretorické otitidy.
 
Vyšetření sluchu pomocí evokovaných potenciálů
Akustická informace je vláskovými buňkami Cortiho orgánu kochley přeměněna na slabý bioelektrický signál, odkud se sluchovou drahou šíří do Heschlova závitu (korová část temporálního laloku). Zde dojde k rozumění – uvědomění si sdělovaného. Toho lze využít pro objektivní vyšetření sluchu a stanovení sluchového prahu vyšetřovaného. Bioelektrický signál lze moderními metodami zachytit a prokázat jeho existenci v čase. K vyšetření se používají evokované potenciály, které jsou bioelektrickými impulsy, vznikajícími během aktivní činnosti nervových drah evokací – drážděním.
Vyšetření se provádí vleže, pacient musí být v klidu. Většinou je relaxován nebo jsou mu podána sedativa. Na hlavu se připevní snímací elektrody a na uši se nasadí sluchátka. Jimi se aplikují vyšetřované tóny. Vzniklé potenciály jsou zachyceny elektrodami a počítačově zpracovány do podoby křivky, přičemž se hodnotí latence jednotlivé vlny v čase. Funkci kochley lze vyšetřit pomocí ECoG (časová base ERA - 0-3 ms), funkci kmenové a podkorové části metodou BERA (do 15 ms) a metoda CERA (do 300 ms) je vhodná pro upřesnění sluchového prahu a je používána nejčastěji. Pro průkaz poruchy funkce vyšetřovaného úseku svědčí každé prodloužení latence.
BERA vyšetření je indikováno v případě:
- nutnosti vyšetření sluchu u dětských nebo špatně spolupracujících pacientů či simulantů,
- screeningu sluchu u novorozenců a to u předčasně narozených dětí, dětí hypoxických či s těžkým průběhem hyperbilirubinémie,
- retrokochleárních poruch sluchu,
- nutnosti monitoringu během operačního zákroku v oblasti mostu a mozečku. Je sledován a srovnáván záznam před a během operace.
 
Vyšetření nosu a vedlejších nosních dutin
Je zaměřeno na strukturu a funkci. Zevní nos podrobujeme inspekci, všímá si jeho vzhledu, který může být změněn zánětem, nádorem, úrazem. Palpace sleduje stav nosní kostry, okraje očnic a případných nesouměrností v obličeji a bolestivost.
Rinoskopie – vyšetření dutiny nosní, provádí se přední a zadní rinoskopie. Přední rinoskopie vyšetřuje se nejdříve nosní vchod, nosní přepážka, nosní sliznice, nosní skořepy, k základnímu rinoskopickému vyšetření nosní dutiny používáme Hartmannovo rozevírací nosní zrcátko, které zavádíme zavřené do nosního vchodu a otevíráme stiskem klešťových rukovětí. K prohlédnutí nosní dutiny postupně polohujeme hlavu, kde získáváme pohled do střední a horní nosní etáže.
K instrumentálnímu vyšetření nosu patří zadní rinoskopie je to vyšetření zadní dutiny nosní, choan, nosohltanů (Eustachová trubice, nosohltanová mandle), vyšetření se provádí přes dutinu ústní pomocí laryngoskopického zrcátka nebo epifaryngoskopu.
 
Palpační vyšetření nosohltanu – u dospělých sledujeme konzistence útvarů v nosohltanu, u dětí vyšetřujeme adenoidní vegetaci, není-li možné provést zadní rinoskopii. Přitom bereme ohled na prostornost nosohltanu v poměru k velikosti vyšetřujícího prstu.
 
Endoskopická rinoskopie a sinusoskopie umožňuje cílené vyšetření vývodů a sliznice paranazálních dutin, choany a ústí sluchových trubic s případným odběrem tkání nebo sekretu na vyšetření a provedení drobných chirurgických výkonu. Nemocného poučíme o průběhu vyšetření a péči po vyšetření.
 
Olfaktometrie – vyšetření čichu se provádí s použitím známých vůní a pachů (např. káva, růžový, levandulový nebo terpentýnový olej, vanilka, pyridin), při vyšetření čichu je třeba přihlížet nejen k subjektivním údajům pacienta, ale musíme sledovat i reakce, každý průchod se zkouší zvlášť a při patologické sekreci nebo zduření nosní sliznice se musíme nejdříve postarat o zprůchodnění nosu.
 
Vyšetření nosní průchodnosti – se provádí výdechem na zrcadlovou plochu, kde sledujeme souměrnost a velikost orosení. Nosní průchodnost je ovlivněná vrozenými nebo získanými překážkami. Proto je nutné měření opakovat v různých režimech.
 
Vyšetření dutiny ústní a hltanu - používáme ústní lopatky, která brání k posunu jazyka, při improvizaci použijeme lžíci. Při vyšetření ohrnujeme tváře, rty a jazyk, klademe na přední polovinu nevyplazeného jazyka. Vyšetření se usnadní, když nemocný uvolní obličej a pravidelně dýchá.
 
Vyšetření dutiny ústní – kde si pohledem všímáme změny vyskytující se na rtech -opar, ragád, furunkulů, nádorů, kožních afekcí. Na sliznici v ústech sledujeme vchod tváří, dásní, spodiny úst, tvrdé patro, zánětlivé změny, anomálie, nádory, stav chrupu, slinné žlázy, jazyk, kde sledujeme zarudnutí, suchost, povlaky, které na jazyku doprovázejí horečnaté stavy, onemocnění trávicího systému, poruchy polykání, parodontózu. Leukoplakie jsou prekancerózou, naznačují vleklé zpravidla exogenní dráždění například kouřem cigaret, alkoholem a nevhodnou zubní protézou. Vyhlazený šedorůžový, suchý jazyk signalizuje Hunterovu glositidu u perniciózní anémie.
Vyšetření hltanu
Při vyšetření pozorujeme souměrnost, tvarové a zánětlivé změny na patrových obloucích a měkkém patře. Na patrových mandlích sledujeme, velikost, souměrnost, povrch, obsah a konzistenci.
Vyšetření chutí provádí se základní chuťový test pomocí štětiček namočených v roztoku cukru, soli, kyseliny citronové, chininu, mezi zkoušením jednotlivých látek si vyšetřovaný vyplachuje ústní dutinu vodou. Vyšetření chuti může přispět k topické diferenciální diagnostice nervové léze.
Vyšetření hrtanu formální a funkční změny v hrtanu zjišťujeme zrakem, hmatem a pomocnými klinickými a laboratorními metodami. Vyšetření hmatem zvnějšku sledujeme formu, pohyblivost, bolestivost kostry hrtanu. Zrakové vyšetření se provádí nepřímou laryngoskopií, kde se pozoruje odraz hrtanu v laryngoskopickém zrcátku. Dalším vyšetřením hrtanu je přímá laryngoskopie, provádí se v celkové anestézii.
Při vyšetření řeči sledujeme, slovní výrazy, obsah věty a její kvalita odpovídající věku. Dále sledujeme změny podmíněné porušenou motorikou mluvidel, souhrou výdechu a mluvy, hlasitost, tempo a rozumění řeči. Při vyšetření nemocného necháme volně mluvit, číst a při tom diferencujeme opožděný vývoj řeči, organické a funkční poruchy mluvidel, neurózu řeči a fatické poruchy.
 
Vyšetření hlasu- sledujeme kvalitu a kvantitu, při řeči a zpěvu, také hodnotíme výšku, rozsah, barvu, sílu a čistotu. Hlas vyšetřujeme orientačně sluchem a k posouzení hlasových poruch přispívá laryngoskopie, laryngostroboskopie, elektromyografie a sonografie.
 
Vyšetření jícnu je pro nemocného náročnější a rizikové. Základem vyšetření je rentgenové kontrastní vyšetření a ezofagoskopie.
 
Práce sestry při vyšetřování v otorinolaryngologii – sestra je nedílnou součástí týmu při vyšetření, kde může, vedle odborné práce, svým pozitivním přístupem motivovat pacienta a psychicky jej podpořit v období obav před vyšetřením. Nemocní se často obracejí na sestry a zdravotnický personál s žádostí o vysvětlení ordinovaného a plánovaného vyšetření, protože nemocný se bojí nejen vyšetření, bolesti, ale také i výsledku vyšetření. Při vyšetřování je důležité nemocného připravit na plánovaný postup. Je důležitá spolupráce s nemocným, jeho zátěž nesmí přesáhnout míru, kterou je schopen vyšetřovaný snést. Nemocného sestra připraví, je-li třeba, asistuje při vyšetření. U dětí je nutná spolupráce nejen personálu, ale také rodiče. Sestra instruuje rodiče, jak dítě správně připravit k vyšetření (postupy vyšetření sestra rodičům popíše, také je přítomná při vyšetření, pokud je potřeba, sestra spolupracuje s rodičem při postupu při vyšetření).
 
 
 

4 Terapie v ORL

4 Terapie v ORL
 
 

4.8 Testovací otázky

4_Terapie_v_ORL

 
Terapie je zařazená podle ORL oborů. Při terapii je důležité mít na zřeteli, o jakou terapii jde a u koho, u jaké věkové kategorii, důležitý je přístup nejen terapeutický, ale i psychický i to je součástí terapie pacienta.
 
Literatura:
ASTL, J. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2053-4.
JAKUBÍKOVÁ, J. Vrozené anomálie hlavy a krku. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-4064-5.
KABÁTOVÁ, Z.,PROFANT, M. a kol. Audiológie. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-4173-4.
LAMB, D. J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. Praha: Quintessenz, 1995. ISBN 80-901024-7-6.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech- dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
 
 

4.1 Konzervativní terapie

4.1 Konzervativní terapie
 
 
Konzervativní terapie u zánětu se podávají glukokortikoidy, antibiotika a promeptazin k potlačení alergie a laryngospasmu.
Tekuté lékové formy v ORL – solutiones (roztoky - ušní kapky, nosní kapky, mukolitiká), mixturaes (kloktadla, nosní kapky, ušní kapky), sirupy (mukolytika, antitusika, antibiotika), infusa, decocta (odvary k výplachu úst-dle ordinace lékaře), injectabilia, spray.
Pevné lékové formy v ORL – pulveres (prášky), tabullettae (tabletky), tabullettae obductae (dražé), pilulae (již jen vzácněji), capsulae (tobolky antibiotik).
Jiné lékové formy – supositoria (čípky hojně využívané jako analgetika po operacích), ungenta (masti), linimenta (mazání), inhalace (spreje, aerosoly), kyslík (je podáván nosním katétrem, kyslíkovými brýlemi, Poulsenovým katétrem, maskou, kyslíkovým stanem, hyperbarickou léčbou); kyslík podávaný u intubovaných nemocných nebo nemocných s provedenou tracheostomií (kyslíkovou nebulizací, tryskovou ventilací, asistovanou plicní ventilací, řízenou plicní ventilací).
 
 

4.2 Kauzální terapie

4.2 Kauzální terapie
 
 
Kauzální terapie – odstranění cizího tělesa nebo nádoru.
 
 

4.3 Chirurgická terapie

4.3 Chirurgická terapie
 
 
Chirurgická terapie v ORL má prioritní význam. K nejčastějším chirurgickým zákrokům patří: koniotomie, tracheostomie, intubace, tonzilektomie, adenotomie, exstirpace uzlin, tympanostomie, odstranění kožních a podkožních nádorů.
 
Chirurgická terapie:
hlavy a krku – zhoubné nádory orofaryngu, hypofaringu, laryngu, rekonstrukční operace v oblasti hlavy a krku, operace štítné žlázy při benigním a maligním onemocnění,
sluchového ústrojí – implantace kochleárních a sluchových neoroprotéz, operace statoakustického ústrojí, plastických boltců, operace otosklerózy, zvukovodu a středouší, operace otosklerózy,
dýchacích cest – operace stenóz dýchacích cest, divertikly horní třetiny jícnu, tracheoezofageální píštěle, nádory nosu, vedlejších dutin nosů, nosohltanu, korekce nosního septa a zevního nosu, neprůchodnost slzných cest,
slinných žláz – neprůchodnost slinných žláz, benigní a maligní onemocnění slinných žláz,
endoskopické operace – odstranění cizích těles z dýchacích a polykacích cest,
fonochirurgie – zavádění hlasové protézy,
operační výkony při úrazu – obličejového skeletu a krku.
 
 

4.4 Terapie u nádorů v orofaciální oblasti

4.4 Terapie u nádorů v orofaciální oblasti
 
 
Nádory v orofaciální oblasti se vyskytují poměrně často. Mohou být - benigní nádor (nezhoubný) a maligní nádor (zhoubný). Nádory dělíme, na epitelové - vznikají z výstelkových tkání a mezenchymové - vznikají z pojivové tkáně.
Diagnostika – anamnéza pacienta, klinické vyšetření, histologický rozbor - excize, ultrazvuk, tomografie.
Terapie – excize - kompletní chirurgické odstranění, při maligních nádorech se na terapii podílí tým chemoterapeuta, radioterapeuta. Terapeutická metoda v onkoterapii karcinomu v orofaciální oblasti je následovná – chemoterapie - chirurgický výkon - radioterapie. Pokud se u nádorů vytvoří sekundárně ložiska v mízních uzlinách, odstraňují se spolu s okolními tkáněmi.
 
 

4.5 Terapie úrazů

4.5 Terapie úrazů
 
 
Úrazy a dopravní nehody jsou častými příčinami v ORL, které způsobují deformace v obličeji, krvácení, zlomeniny horní a dolní čelisti.
Diagnostika – anamnéza, základní laboratorní vyšetření, rtg.
Terapie – ORL ošetření – repozice a definitivní fixace úlomků, implantace - vsazení cizího tělesa pod periost nebo do čelisti kosti, pevný můstek, transplantace, replantace.
 
 

4.6 Předoperační příprava

4.6 Předoperační příprava
 
 
Předoperační příprava pacienta se závisí na tom, zda se jedná o výkon plánovaný nebo neplánovaný. Předoperační příprava a vyšetření se váže k charakteru a lokalizaci jednotlivých ORL nemocí a vad, též celkovému zdravotnímu stavu pacienta. Neopomenutelná je psychická příprava a podpora pacienta. Psychické přípravy se účastní zdravotnicky personál (psycholog, sestra, lékař, jiný zdravotní personál), ale je vhodná i přítomnost rodiny. Řada zákroků je spojená s komplikacemi, které musíme řešit (např. somatické, psychické a zhoršení verbální komunikace, obtížné přijímání potravy). Ošetřovatelský plán péče je dán základním zdravotním a psychickým stavem pacienta a jeho individuálními potřebami, které se řídí ošetřovatelským procesem.
 
 

4.7 Pooperační péče

4.7 Pooperační péče
 
 
Pooperační péče dle celkového stavu pacienta. Z operačního sálu se pacient převáží zpravidla na jednotku intenzívní péče, u pacienta v pooperační péči se určité zásady neliší od chirurgických oborů
Pacient po operaci je uložen do mírně zvýšené polohy, sledujeme fyziologické potřeby, zabezpečíme prevenci tromboembolické nemoci, monitorujeme ránu pacienta, jakékoli změny zaznamenáváme do ošetřovatelské dokumentace a informujeme lékaře.
Velmi složitá je při ošetřování pooperační péče. Patří k ní péče dietetická. Přijímání potravy znemožňuje otevření úst. V prvních dnech zpravidla pacienti přijímají tekutou dietu později kašovitou a to po několik týdnů (záleží na poranění a operačním výkonu). Dieta musí být kaloricky hodnotná a přitom chuťově vyhovující. Ve výjimečných případech je nutná výživa žaludeční sondou nebo parenterálně.
Dalším důležitým krokem je ošetřovatelská péče o správnou hygienu dutiny ústní. Snížení samo-očišťovacích pochodů, přítomnost dlah v ústech, podporujících retenci zbytků potravy, mechanické dráždění ústní sliznice, podstatně zhoršuje podmínky pro čistění ústní dutiny a zubů. Při nedokonalé hygieně vznikají záněty, které zhoršují podmínky pro hojivý proces kostí. Pacienti si nemohou provádět řádnou hygienu dutiny ústní a mnohdy ani sami nemohou přijímat potravu. K jejich ošetření je zapotřebí mít speciálně školený zdravotnický personál. Po konsolidaci zlomeniny a po sejmutí fixačních dlah je nutná rehabilitace, zaměřená na funkci čelistního kloubu, odstraňování kontraktur, předcházení svrašťování kožních i svalových jizev. Zabezpečení pravidelné kontroly u svého odborného lékaře.
Sledujeme komunikaci a spolupráce s nemocným je v ORL specifický problém. Platí zde dostatečná informovanost pacienta a vhodná forma komunikace s ním. Hlavním zdrojem informací je komunikace neverbální, protože pacient může mít s verbálním projevem problémy z mnoha důvodů - bolest, čelistní fixace, tracheostomie, vyčerpání, chirurgický zákrok. Je vhodné zamezit možnosti vzniku sociální izolace z důvodu změny tělesného vzhledu. Ošetřující personál zajistí kontakt s rodinnými příslušníky.

5 Onemocnění v ORL

5 Onemocnění v ORL
 
 

5.13 Testovací otázky

5_Onemocnění_v_ORL

 
Literatura:
JAKUBÍKOVÁ, J. Vrozené anomálie hlavy a krku. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-4064-5
KABÁTOVÁ, Z.,PROFANT, M. a kol. Audiológie. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-4173-4.
LAMB, D. J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. Praha: Quintessenz, 1995. ISBN 80-901024-7-6.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech- dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
ŠKEŘÍK, P. Otorinolaryngologie. Praha: Scientia Medica, 1993. ISBN 80-85526-13-1.
 
 

5.1 Onemocnění zevního ucha

5.1 Onemocnění zevního ucha
 
 
 
Záněty podle lokalizace můžeme rozdělit na povrchové, hluboké, ohraničené a difúzní. Záněty mohou přecházet vzhledem k anatomické stavbě z boltce na zvukovod a analogické záněty vzniklé ve zvukovodu se snadno můžu šířit na boltec.
K častým ušním onemocněním patří záněty zevního ucha a záněty zevního zvukovodu.
 
 

5.1.1 Záněty boltce

5.1.1 Záněty boltce
 
 
Ze zánětů boltce se setkáváme nejčastěji s akutní perichondritidou a s erysipelem.
Při akutní perichondtritidě boltce (perichondritis ariculae acuta), která vzniká obvykle z drobných poranění kůže, jde o flegmonózní zánět chrupavčité části boltce s prevalentním postižením jeho přední plochy, ale vždy s vynecháním ušního lalůčku. Onemocnění je způsobeno pyogenními stafylokoky, ale někdy i gramnegativní flórou, je výrazně bolestivé, provázené zvýšenými teplotami až horečkou, též zpravidla zduřením regionálních infraarikulárních lymfatických uzlin.
Diagnostika – palpace, pohled, bakteriologické vyšetření exudátu.
Terapie – antibiotická celková léčba, obklady s Rivanolem, při nepříznivém průběhu onemocnění dochází k tvorbě abscesů s nekrózou a sekvestrací chrupavky.
 
Erysipel boltce (erysipelas auriculae) projevuje se náhlým začátkem spojeným s horečkou, ohraničeným zduřením a zarudnutím celého boltce včetně lalůčku. Zduření je bolestivé, obvykle méně než při perichondritidě.
Diagnostika – kultivační nález při febrilii s třesavkou, pozorujeme charakter vzhledu postižené oblasti.
Terapie – celková antibiotická léčba penicilinové řady, lokálně studené obklady.
 
 

5.1.2 Záněty zevního zvukovodu

5.1.2 Záněty zevního zvukovodu
 
 
Hlavním příznakem je bolestivost chrupavčité části zvukovodu. Zvukovod v akutní zánětlivé exsudativní fázi je edematózní, vyplněný zcela nebo zčásti epidermálním dentritem, může se stát živnou půdou pro gramnegativní mikroby a anaeroby.
U chronické fáze zánětu je zvukovod spíše rozšířen, kůže je atrofická, vyskytují se šupiny odloupaných epitelií. Příznakem je silný pruritus, který nutí pacienta k manipulaci s různými i bizarními předměty ve zvukovodu s následnými traumaty a mikrotraumaty kůže zvukovodu, je ideální vstupní branou pro superinfekci.
Patogeneze - uplatňují se různé exogenní faktory (macerace vodou mořskou nebo chemicky upravenou, dále mechanická a chemická traumatizace, endogenní vlivy - alergie, metabolické - nejčastěji diabetes). To vede ke snížení kvantity a kvality protektivního filmu zvukovodu v důsledku redukce ceruminózních a sebaceózních žlázek, při delším trvání k vysušení a porušení chemické rovnováhy kůže zvukovodu a redukci její elasticity. Pro bakteriální a mykotickou prevenci má zásadní důležitost pH kůže, nemá být vyšší než 6, absence macerace zvukovodu (neumožňuje růst anaerobů), dále teplota a vlhkost.
Diagnostika – otomikroskopie, otoskopie, bakteriologické vyš., ladičkové zkoušky, event. audio, rtg Schüllerová projekce, event. CT pyramidy.
Terapie – evakuace detritu a sekrece odsátím či výplachem pod vizuální, nejlépe mikroskopickou kontrolou, vysušení a aplikace širokospektrých antibiotik event., s kortikoidem ke zmenšení edému zvukovodu, u alergických reakcí na ATB a u mykóz, osvědčují se také kapky s vysušujícím a pH snižujícím účinkem např. Boralkohol. V podezření na šíření zánětu do středouší či boltce, eventuálně jiné struktury a u imunosuprimovaných osob striktně systémová aplikace antibiotik.
 
 

5.1.3 Traumata zevního ucha

5.1.3 Traumata zevního ucha
 
 
Zranění zevního ucha a chrupavčité části zvukovodu je potenciálně nebezpečné porušením perichondria, tím i výživy chrupavky s následnou možnou nekrózou. Je nutné všechna řezná, sečná, bodná, tržná a tržně zhmožděná zranění včetně amputačních včas řešit, tj. provést resekci poškozených okrajů, suturu, tamponádu zvukovodu a antibiotické krytí.
Othematom – vzniká tupým úderem, či opakovanou mírnou traumatizací boltce a následným výronem krve mezi chrupavku a perichondrium.
Omrzliny – 1. a 2. stupně řešíme konzervativně aplikací lokálních antibiotik, sterilním krytím, eventuálně vazodilatancii, 3. stupeň omrzlin řešíme resekcí nekrotické části. Podobně postupujeme i u popálenin boltce.
 
 

5.1.4 Cizí tělesa v zevním uchu a cerumen

5.1.4 Cizí tělesa v zevním uchu a cerumen
 
 
Cizí tělesa si do uší zavádějí děti nebo psychiatričtí pacienti (korálky, kukuřice, kuličky hrachu). Při zánětech dříve laicky používali česnek, který je při delší expozici nebezpečný svým agresivním chemickým působením. Může způsobit nekrózu kůže, zvukovodu a bubínku, ale též osteomyelitidu kůstek, purulentní mezotitidu a labyrintitidu s periferní parézou n. VII. Podobně může působit svým tepelným účinkem okuje. Diagnózu určíme anamnesticky, otomikroskopickou kontrolou. Nedoporučujeme výplach zvukovodu, zda není perforace bubínku preexistující, způsobená cizím tělesem, výplachem bychom tuto perforaci mohli způsobit. V případě zaklínění cizího tělesa do středouší je nutno řešit chirurgicky.
Cerumen je žlutavá až tmavě hnědá hmota složená ze sekretu ceruminózních a sebaceózních žlázek, oloupaných epitelií a vlasů, prachu, obturující zvukovod. Řešením je odstranění buď instrumentální, nebo odsátí, výplach se nedoporučuje z výše uvedených důvodu.
 
 

5.1.5 Nádory zevního ucha

5.1.5 Nádory zevního ucha
 
 
Benigní nádory – podle tkání, ze kterých vycházejí, můžeme rozlišovat nádory zahrnující ateromy, dnavé tofy, keloidy, hemangiomy, lymfangiomy, lipomy, keratomy, papilomy a fibromy boltce. Ve zvukovodu se jedná o spongiózní plošné hyperostózy o. tympanici a kompaktní exostózy, často bizarních tvarů vycházející z okolí anulu na přední a zadní, eventuálně horní stěně nebo dokonce zasahující středouší, jedná se o nepravý nádor. Vyskytuje se vzácnější, než klasický osteom zvukovodu, kavernózní hemangiom a další benigní nádory.
Terapie – u benigních nádorů je to chirurgická excize, respektive ablace u exostóz klinicky významných, tj. po opakovaných zánětech zvukovodu nebo převodní nedoslýchavostí při obstrukci zvukovodu.
 
Maligní nádory – prakticky přichází v úvahu jen rakovina, jejíž výskyt na boltci je velmi častý, ve zvukovodu vzácný a ve středním uchu ojedinělý. Vyskytující se maligní nádory: morbus bowen – jedná se o intraepidermální karcinom nemetastazujícího vzhledu  hladkých zarudlých jakoby zánětlivých papul,
bazocelulární karcinom – bazaliom – boltec- zvláště jeho okraje jsou častou lokalizací tohoto nádoru polymorfního vzhledu, s navalitými okraji a často ulcerovaného, někdy též verukózního tvaru, který metastazuje pouze výjimečně,
spinocelulární karcinom – je agresivnější, rychle a často exofyticky rostoucí ulcerovaný tumor s invazí do hloubky s reálnou možností metastáz. Ve zvukovodu je vzácný, vychází z oblasti kolem anulus fibrocartilagineus a vyznačuje se extrémní bolestivostí,
maligní melanom – má tmavě hnědou až černou barvu (pigmentový névus), často nodulární vzhled, invaze do hloubky, vzdálené metastázy jsou časné, mohou být satelitní tumory.
Terapie – je včasná, radikální excize, exenterace spádových uzlin jsou-li postiženy, event. podle druhu nádoru a stadia doplněná další onkologickou léčbou. U malých bazaliomů a spinocelulárních karcinomů bez invaze a metastáz do 1 cm průměru je uváděna srovnatelná úspěšnost primární aktinoterapie. Prognóza u pokročilejších stádií je velmi špatná.

5.2 Onemocnění středního ucha

5.2 Onemocnění středního ucha
 
 
 
Záněty středního ucha obvykle představují pokračování zánětů horních dýchacích cest, jichž výchlipkou je středouší. Dělíme je podle průběhu na akutní a chronické, podle lokalizace na tubotympanální, tympanomastoideální a epitympánální, podle nálezu na hnisavé a katarální.
 
 

5.2.1 Akutní katar sluchové trubice (Catarrhus tubae auditivae acutus)

5.2.1 Akutní katar sluchové trubice (Catarrhus tubae auditivae acutus)
 
 
Vzniká při akutních zánětech horních dýchacích cest - rinofaryngitidách, přestupem infekce z nosohltanu do sluchové trubice. Jde o časté onemocnění, provázející mimo jiné i sezonní virózy s katary horních dýchacích cest. Akutní katar sluchové trubice se projevuje nepříjemným tlakem, zalehnutím v uchu spojeným s nedoslýchavostí a zvýšenou autofonií, i mírnou bolestí při smrkání a polykání. U dětí je to obvykle oboustranný proces a též porucha sluchu u nich bývá výraznější než u dospělých. Otoskopicky se zjišťuje silně vpáčený, ale bledý bubínek, často i s nastříknutím cév podél manubria.
Terapie je zaměřená na onemocnění v horních dýchacích cestách a současně i virózu. Jejich léčbou u většiny nemocných je barofunkce sluchové trubice, ne-li, pak sluchovou trubici zprůchodňujeme vzdušnými sprchami podle Politzera nebo katetrizaci. Činíme tak až po odeznění akutních zánětlivých projevů v nose a nosohltanu, aby nedošlo k zanesení infekce vzdušným proudem do bubínkové dutiny.
 
 

5.2.2 Akutní středoušní zánět (otitis media acuta)

5.2.2 Akutní středoušní zánět (otitis media acuta)
 
 
Prudký středoušní zánět postihuje nejčastěji děti v kojeneckém, batolecím věku, s přibývajícím věkem jeho výskytu ubývá a v dospělosti a stáří jsou onemocnění ojedinělá. U malých dětí jsou záněty obvykle oboustranné. V případě častého výskytu zánětu v ranějším věku bývá vyšší frekvence recidiv. Četnost výskytu je rozdílná podle ročních období a sociálních podmínek.
Obdobně jako u katarů sluchové trubice jsou i při středoušním zánětu zdrojem infekce horní dýchací cesty, odkud se zánět šíří percontinuitatem sluchovou trubici. To je usnadněno zejména u kojenců a batolat - jejich sluchová trubice je krátká a prostorná. Primárně jde obvykle o infekci virovou, ke které se často přidruží superinfekce bakteriální, tj. Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus pyogenes, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Escherichia coli a další. Oproti tomu hematogenní cesta vzniku akutního středoušního zánětu nebývá častá.
Příznaky jsou typické při průběhu akutního středoušního zánětu a již sama anamnéza nás většinou vede k diagnóze. Onemocnění zpravidla navazuje na akutní rinofaryngitidu, během jehož průběhu se objeví stupňující a pulzující bolest v uchu, horečka, nedoslýchavost na postižené straně. Po spontánní perforaci bubínku nebo po paracentéze poklesne teplota a bolest se zmírní nebo zcela ustane. Výtok z ucha při virové infekci zpočátku je serózní, vlivem časté bakteriální superinfekce se mění na hnisavý. Ve stádiu regrese onemocnění ve výtoku převládá hlenovitá složka. Otoskopicky je při akutní otitidě bubínek výrazně zarudlý a vyklenutý, bez diferenciace jeho obvyklých struktur. Průběh akutního středoušního zánětu je pochopitelně závislý na věku, druhu infekce, imunologickém stavu nemocného a na způsobu léčby.
Terapie – je místní a celková a závislá na stadiu rozvoje nemoci. V počátečním stadiu často vystačíme s nosními kapkami, popřípadě s analgetickými ušními kapkami. Při akutní otitidě s hnisavou sekrecí, horečnatým nebo nepříznivým průběhem, léčba začíná obvykle s antibiotiky po odběru sekretu na bakteriologické vyšetření. Jako prevence recidiv nebo vzniku latentní otitidy má význam i dostatečná dávka a délka podávaní antibiotik nejméně po dobu 4-5 dnů po ukončení výtoku. U dětských recidivujících středoušních zánětů nebo u latentní otitidy s akutními exacerbacemi je nedílnou součástí léčby i sanace zánětlivých ložisek v paranazálních dutinách, v nosohltanu a při nálezu latentní mastoiditidy i v provedení antromastoidektomie. Nezjistí-li se místní dispozice jako příčina častých recidiv otitid, je nezbytné i vyšetření imunologické a alergologické.
 
 

5.2.3 Chronický středoušní zánět (otitis media chronica)

5.2.3 Chronický středoušní zánět (otitis media chronica)
 
 
Rozdělují se z hlediska závažnosti průběhu na otitis media chronica mesotympanalis a otitis media chronica cum ostitide et cholesteatomate.
 
Chronický středoušní zánět mezotympanální je to trvalá různě rozsáhlá perforace bubínku, která nikdy nezasahuje jeho okraj - anulus fibrocartlagineus a proto se mluví o perforacích centrálních. Nemocní mají trvalý, většinou hlenohnisavý výtok z ucha, který zesiluje při akutních rinofaryngitidách nebo se výtok objevuje jen občas s klidovými intervaly. Na bolesti ucha si nemocní nestěžují, mohou se dostavit při akutních exacerbacích zánětu, při katarech horních dýchacích cest. Chronický mezotympanální středoušní zánět nemá tendenci ke vzniku komplikací.
Terapie je místní, zajišťující udržování hygieny zvukovodu a středouší s aplikací různých ušních kapek nebo v indikovaných případech operační, s cílem zabránit komplikacím a mikrochirurgickými metodami dosáhnout podle možnosti zlepšení sluchu.
 
Chronický středoušní zánět s ostitidou a cholesteatomem – agresívní forma chronického středoušního zánětu. Perforace bubínku při této formě zánětu je okrajová, zasahuje i anulus fibrocartilagineus a zánět v různém rozsahu destruuje i okolní kost, velmi často i laterální stěnu nadbubínkové dutiny. Vznikají někdy i rozsáhlé patologické dutiny ve spánkové kosti, u zánětu s cholesteatomem bývají v perforaci nebo v patologické dutině patrné charakteristické šedobělavé hmoty cholesteatomu. Výtok z ucha bývá hnisavý a zapáchá, bolesti jsou u otitidy s ostitidou a cholesteatomem častější, rovněž porucha sluchu je obvykle výraznější. Chronický středoušní zánět s ostitidou a cholesteatomem má vždy tendenci k progresi a vážným komplikacím. Proto platí zásada, že dojde-li u nemocného s chronickou otitidou s ostitidou a cholesteatomem k zesílení ušních bolestí, vzniku závratí, či porušení inervace lícního nervu je to důvodem k bezodkladnému odeslaní pacienta k terapii.
Terapie - konzervativní léčba má jen přechodný efekt, operační léčba nemá byt odkládána.
 
Komplikace středoušních zánětů – k nejčastějším komplikacím akutního středoušního zánětu patří akutní mastoiditida. Vyvíjí se při prudce probíhající akutní otitidě nebo až po odeznění středoušního zánětu, kterému nebyla věnovaná dostatečná léčebná pozornost. Při mastoiditidě vznikne během středoušního zánětu vzestup teploty, zintenzívněním bolesti a zvětšením hnisavého výtoku z ucha. Někdy se retroaurikulárně vytvoří i subperiostální absces a je pak hmatná fluktuace jeho obsahu.
Diagnostika – rtg snímku v projekci podle Schüllera, otoskopické vyšetření.
Terapie – včasná chirurgická a medikamentózní terapie.
 
 

5.2.4 Poranění středního ucha

5.2.4 Poranění středního ucha
 
 
Poranění středního ucha je někdy spojená i se zraněním vnitřního ucha, tato zranění se vyskytují méně často, zhruba 3 % všech úrazů. Posuzujeme-li výskyt traumatických ušních změn v souvislosti se zlomeninami lebeční báze, dochází při nich k poranění středního nebo vnitřního ucha téměř u poloviny všech postižených. Takové úrazy se označují jako laterobazální a bývají jednou ze součástí poškození zraněného při polytraumatech. Při poranění lebky je nutné odborné otiatrické vyšetření k včasnému zjištění ušních úrazových změn, které zpočátku mohou být překryty jinou, celkovou nebo intrakraniální symptomatologií. Poranění bubínku a středního ucha mohou být buď izolovaná, nebo jak již bylo uvedeno, spojená se zlomeninami spánkové kosti a lebeční spodiny.
 
Izolovaná poranění středního ucha – dochází k přímému poranění bubínku, nejčastěji při čistění ucha nebo při neodborných pokusech o odstranění cizího tělesa. Jde buď o samostatné poranění bubínku, nebo jsou při tom poraněny i sluchové kůstky, popřípadě mediální stěna středouší nebo výjimečně i labyrint. K poranění bubínku častěji dochází nepřímo, náhlým zvýšením tlaku vzduchu ve zvukovodu, např. při políčku, úder míčem, skok do vody, tlaková vlna při explozích. Při atrofických změnách může být bubínek protržen i při vzdušné sprše nebo při Valsalvově manévru. Zvláštním typem poranění středního ucha jsou luxace či fraktury sluchových kůstek nebo rozpojení jejích skloubení za neporušeným bubínkem a bez prokazatelné zlomeniny spánkové kosti. Jde o nečetné případy pozorované po tupých úderech do lebky nebo po explozích.
 
Sdružená poranění středního ucha - k poranění středního ucha a bubínku dochází často též v souvislosti s frakturami lebeční spodiny, kdy linie lomu prochází stěnami středního ucha. Jedním z nejčastějších příznaků při tom bývá výron krve do bubínkové dutiny, méně často ruptury bubínku postihující i anulus fibrocartilagineus nebo luxace sluchových kůstek.
Příznaky – bolestivost (často pulzující), nedoslýchavost převodní při traumatech lokalizovaných na bubínku a středouší, kombinovaná až hluchota při zasažení vnitřního ucha, někdy též paréza lícního nervu. Závratě, event. i s nystagmem při postižení labyrintu.
Diagnóza – otomikroskopie - většinou perforace bubínku ve tvaru L nebo úplná lacerace s okraji překlopenými na vnitřní plochu bubínku, může být viditelný defekt kůstek, perilymfatická fistula, respektive čirá sekerce, či krev ve zvukovodu, audiometrie -ukazuje většinou kombinovanou nedoslýchavost, zobrazovací metody – RTG, HRCT při větším rozsahu traumatického poškození.
Terapie – konzervativní: antibiotika, dekongesce sliznic, ošetření a repozice okrajů perforace pod mikroskopem, k urychlení hojení se perforace překrývají sterilními blankami s plastických hmot (např. silikonu) nebo doplněná nasazením bubínkové protézy nejčastěji z cigaretového papíru. Chirurgická: časná v případě perilymfatické fistuly a parézy lícního nervu, pozdní při defektu bubínku či kůstek.
 
 

5.2.5 Tumory středouší

5.2.5 Tumory středouší
 
 
Ve středním uchu se vyskytuje nejčastější tumor vyvíjecí se ze skupiny epiteliálních buněk neuroektodermu obklopené stromatem s hojnou vaskularizací, a proto je velmi dobře prokrvený. Predilekčními místy jeho vzniku jsou: bulbus venae jugularis, plexus tympanicus a n. petrosus superficialis minor. Podle rozsahu postižení rozlišujeme tyto skupiny: 1. nádor lokalizovaný do středouší, 2. do středouší a bulbus v. jugularis bez destrukce kosti, 3. nádor destruující kost nepřesahující hranice pyramidy, 4. nádor s intrakraniální expanzí, 5. nádor s expanzí do foramen jugulare a pod bazi lební.
Příznaky – jsou variabilní v závislosti od místa vzniku a rozsahu tumoru (pocit plnosti ucha s tinnitem, který je synchronní s pulzem, nedoslýchavost, porucha rovnováhy).
Diagnostika – otomikroskopie, otoneurologické, neurologické, vyšetření, zobrazovací metody – HRCT, MRI, DSA s možností embolizace přívodních artérií.
Terapie – chirurgická, nádory skupiny 1, 2, 3 jsou odstranitelné z otologického přístupu, nádory skupiny 5 z kombinovaného krčního a otologického přístupu, nádory skupiny 4 ve spolupráci s neurochirurgy, alternativou u menších nádorů je Leksellův gama nůž.
 
Mezi méně obvyklé nádory středního ucha patří karcinom - často se jedná o spinocelulární karcinom vznikající na rozhraní bubínku a zvukovodu při anulus fibrocartilagineus s penetrací do středouší, vzácně o adenokarcinom či adenoidně cystický karcinom sliznice středouší.
Příznaky – páchnoucí purulentní výtok z ucha, často se sanguinolentní příměsí, progresívní nedoslýchavost, paréza lícního nervu, závratě a hemikranie v souvislosti s invazí tumoru.
Diagnostika – otomikroskopie, histologie, audiometrie, zobrazovací metody – HRCT.
Terapie – chirurgická, onkologická léčba.

5.3 Onemocnění vnitřního ucha

5.3.1 Akutní labyrintitida

5.3.1 Akutní labyrintitida
 
 
Nejčastěji se setkáváme s aseptickou formou vznikající na základě viremie při akutní viróze, či v období bezprostředně následujícím. Hnisavá labyrintitida se vyskytuje velmi zřídka, zejména díky včasné diagnostice akutních a chronických středoušních zánětů a jejich adekvátní léčbě.
Příznaky – je přítomen spontánní nystagmus iritačního typu směřujícího k postiženému uchu, nemocný má tendenci pádů s naznačenou směrovou prevalencí ke zdravému uchu. Jsou přítomny i sluchové příznaky - nedoslýchavost a někdy i šelest. Tyto kochleární příznaky někdy mohou dominovat a nemocný udává náhlou ztrátu sluchu, dokonce i hluchotu a mírné závratě třeba nevnímá. Poruchu rovnovážného ústrojí pak zjistíme až v průběhu vyšetřování pacienta.
Terapie – konzervativní spočívá ve zklidnění akutního stavu, infuzní terapie – vazoaktivními léky a kortikoidy, u mladších pacientů je možné použít rehabilitační vestibulární techniky. Prognóza je dobrá, onemocnění v případě včasného záchytu odpovídající léčbě nezanechává trvalé následky na sluchovém ani rovnovážném ústrojí.
 
 

5.3.2 Méniérova nemoc

5.3.2 Méniérova nemoc
 
 
Je typickým představitelem prudké labyrintové poruchy s trojicí příznaků – závratí, nedoslýchavostí a šelestem v uchu. Často předchází pocit tlaku v uchu. Záhy se přidružuje, nauzea a zvracení. Jsou přítomny harmonické vestibulární jevy, percepční, často apikokochleární porucha sluchu. Záchvat trvá minuty až hodiny, vzácně několik dnů a pomalu odeznívá. Recidivy vznikají nejčastěji po několika měsících. S počtem záchvatů se prohlubuje poškození labyrintu a ztráty sluchu a snížená vestibulární reflexibilita, stávají se nezvratnými. V patogenezi méniérova onemocnění se předpokládá hydrops endolymfatického prostoru vnitřního ucha, vedoucí k mechanickému podráždění a později postupné atrofii jeho neuroepitelu. Příčinou hydropsu je buď zvýšená tvorby endolymfy nebo ztížení jejího odtoku. Diagnostika – při vyšetření ENG nacházíme oslabení reaktivity rovnováhy na kalorické a rotační stimuly. Diagnóza se opírá o vyhodnocení přítomnosti uvedených symptomů onemocnění.
Terapie – je dlouhodobá - v akutním a klidovém stádiu je nutné především zvládnout závratě a vegetativní problémy. K zmírnění hydropsu zvýšenou obměnou tekutin ve vnitřním uchu se podávají obvykle infuze vazoaktivních látek, diuretika, ordinuje se neslaná dieta, antivertiginóza a antiemetika a podpůrná léčba vitaminy A a E a skupiny B. V klidovém stadiu se jako prevence doporučuje pravidelná životospráva bez pracovního přepínání (nemocnému doporučujeme dostatek spánku, omezení přístup ke konzumaci alkoholu - malá sklenička piva a žádný nikotin. Při častém opakování záchvatů a neúspěchu medikamentózní léčby je možná léčba operační, spočívající v zajištění snadnějšího odtoku endolymfy. V pokročilých stavech, kdy došlo již k praktické hluchotě, možno uvážit i destrukci labyrintu zaměřenou na jeho rovnovážnou část. Plný léčebný úspěch nemohou zajistit operační metody.
 
 

5.3.3 Krvácení do labyrintu

5.3.3 Krvácení do labyrintu
 
 
O krvácení do labyrintu mluvíme v případě, kdy náhle z pevného zdraví dochází k poruše rovnováhy, která je velmi dramatická - Meniérově chorobě podobný obraz. Příznaky - dochází k prudkému rozvoji sluchové poruchy, může být přítomen i tinnitus. Porucha sluchu je pantonální, napříč všemi frekvencemi. Na rozdíl od Ménierovy choroby nedochází k jejímu zlepšení v rámci spontánního ústupu porucha je fixní.
Prognóza – není dobrá, pacient má trvalou sluchovou ztrátu. Příhoda je jednorázová, následky na sluchu často bývají velmi vážné a trvalé.
Terapie – je obtížná, kromě standardního symptomatického postupu – autivertiginózna léčba, kortikoidy, opatrně podávat vazodilatancia – abychom zabránili další apoplektické, ale zároveň podpořili výměnu tekutin v labyrintu a odstranili toxické prostředí pro vláskové buňky.
 
 

5.3.4 Tumor statoakustického nervu

5.3.4 Tumor statoakustického nervu
 
 
Je klasické organické onemocnění statoakustického nervu, má svůj původ v oblasti neurilemmové infekce v oblasti vnitřního zvukovodu. V této oblasti se stýkají dva typy nervové pochvy a tvoří predilekční místo pro vznik a růst benigního tumoru. Tumor roste pomalu a v drtivé většině případů vychází z rovnovážné části osmého nervu. Klinický se onemocnění projevuje jako zvolna progredující jednostranná nedoslýchavost s tinnitem a občasnou mírnou instabilitou, jejíž výskyt je pouze fakultativní.
Diagnostika – objektivní audiometrie, nukleární magnetická rezonance s enhancováním pomocí izotopu Gadolinia - rozlišovací schopnost tohoto zobrazovacího vyšetření je 1-2 mm a potvrzuje přítomnost velmi malé expanze v mostomozečkovém úhlu.
Terapie – konzervativní a klasické chirurgické řešení spočívá v kraniotomii a odstranění tumoru. Používá se Leksellův gamma nůž, kde radiodestrukcí lze dosáhnout regresivních změn v nádoru a zastavení jeho růstu.
 
 

5.3.5 Poškození sluchu z nadměrného hluku

5.3.5 Poškození sluchu z nadměrného hluku
 
 
Hluk je každý zvuk vyvolávající nepříjemný či rušivý vjem nebo zvuk, který má škodlivý účinek. Je definován z hlediska subjektivního vnímání. Závisí to na jeho frekvenčním obsahu, přítomnosti impulzních krátkodobých nepravidelných zvuků a časového faktorů. Při měření hluku se používají hlukoměry a akustické váhové filtry A/B/C/D, odpovídající křivkám stejné hlasitosti pro 40, 70, 100 fónů. Míra škodlivosti hluku se udává na základě měření třidy hluku. Měření hladin hluku N (dB) spolu s určením zařazeného váhového filtru je základní měření podle hygienických předpisů. Hluková zátěž vyvolá přechodný či trvalý posun sluchového prahu. Profesionální porucha sluchu má charakteristické klinické příznaky a audiometrický obraz. Mimosluchový vliv hluku působí na kardiovaskulární i nervový systém. Klinicky se profesionální nedoslýchavost projeví jako trvalé zvýšení sluchového prahu. Její postup a průběh je závislý na hladině hluku, jeho parametrech a délce expozice v riziku hluku. Závisí na faktorech endogenních a exogenních.
Absolutní kontraindikací zařazení na pracoviště s rizikem hluku je stávající percepční a převodní porucha sluchu, perforace bubínku, tinnitus, onemocnění ústrojí rovnováhy, heredodegenerativní sluchová anamnéza, profesionální porucha sluchu, či její agravace nebo simulace, pro kterou byl pracovník vyřazen z rizika hluku. Relativní kontraindikací je věk do 18 let a nad 40 let, progredující profesionální percepční nedoslýchavost, stavy po komocích, zánětech mozku, meningitidě, neurózy, neurovegetativní dystonie, celkové onemocnění kardiovaskulární, metabolické, nervového systému, vředová choroba. Terapie – vzhledem k tomu, že kauzální léčba profesionální sluchové poruchy je nemožná, je kladen důraz na preventivní opatření. Základem jsou technická opatření přímo ovlivňující zdroj hluku, organizační opatření, zejména preventivní lékařské prohlídky.
 
 

5.3.6 Presbyakuse

5.3.6 Presbyakuse
 
 
Co do frekvence příčin percepční nedoslýchavosti stojí na prvním místě presbyakuse. Porucha sluchu při ní bývá symetrická na obou uších, věk postižených při její klinické manifestaci je značně individuální. Charakteristickým znakem presbyakuse je přecitlivělost na nadměrnou intenzitu zvuku, kterou staří lidé vnímají až bolestivě, sice řeč slyší, ale špatně jí rozumí – při neurální presbyakuzi dochází k zániku neuronů a v popředí je ztráta srozumitelnosti.
Diagnóza – se opírá o audiometricky symetrickou percepční nedoslýchavost a oboustranný tinnitus, někdy zhoršenou srozumitelnost a vyloučení jiné příčiny uvedeného stavu. Prevence spočívá v omezení hlučnosti zevního prostředí a léčbě příčin, které působí svými endogenními faktory.
Terapie – vitamíny skupiny B, A, E a podávaní vazoaktivních a nootropních léčiv, důležitá je psychoterapie a včasná rehabilitací pomocí naslouchátek. Obvykle si nemocný musí na sluchátka dlouhodobě zvykat.
 
 

5.3.7 Centrální vady sluchu

5.3.7 Centrální vady sluchu
 
 
Vznikají lézemi sluchové dráhy, počínaje kochleárním jádrem. Funkcí sluchové dráhy je integrace impulzů jednotlivých neuronů do určité funkčně sladěné celkové aktivity, přenos a uchovávání dat a dekódování akustických signálů. Příčinou jsou léze nádorové, při krvácení či degenerativních a demyelinizačních onemocněních, které způsobí degenerace a zánik drah gangliových buněk a neuronů. Kromě uvedených příčin se jedná o stavy po traumatech či metabolická postižení. Klinickým příznakem vad je postižení srozumitelnosti řeči a vnímaní komplikovaných zvuků, vnímání čistých tónů nebývá výrazněji postiženo. CNS má značnou schopnost kompenzace porušených funkcí. Terapie spočívá v rehabilitaci sluchu a nácviku použití naslouchátek.
 
 

5.3.8 Geneticky dané poruchy sluchu

5.3.8 Geneticky dané poruchy sluchu
 
 
Genetické, hereditární poruchy jsou různého stupně a typu (převodní, percepční) mohou být dominantně nebo recesívně dědičné a u nedoslýchavých partnerů s poruchou sluchu od raného dětství by založení rodiny mělo vždy předcházet i vyšetření genetické. U geneticky podmíněných vad jde většinou o sporadicky recesivní typ dědičnosti, kdy patologicko-anatomickým substrátem jsou různé typy degenerace hlemýždě či periferních kochleárních neuronů.
Michelův typ – kompletní nevyvinutí vnitřního ucha.
Mondiniho typ – vyvinut jeden závit hlemýždě, sluch bývá různě postižen.
Scheibeho typ – částečná malformace sakulu a hlemýždě.
Bingův-Siebenmannův typ – labyrint kostní je normální, membranózní nevyvinutý.
Malformace středouší a zevního ucha – bývá postižen hlavně převodní aparát, někdy i struktury nitroušní. Mnoho z těchto vad lze operativně částečně zlepšit, je nutno stanovit i stupeň postižení funkce vnitřního ucha. Zde má značný význam objektivní audiometrie. Převážně dědičná degenerativní nedoslýchavost je progresivní nepravidelný typ sluchové poruchy, který se projevuje až v pubertě. Častá postižení sluchu jsou i ve spojení s jinými dědičnými symptomy při postižení jiných orgánů.
Alportův syndrom – hereditární nefritida, spojená s nitroušní nedoslýchavostí.
Uscherův syndrom – kombinace retinitis pigmentosa a těžké nedoslýchavosti.
S výjimkou převodních poruch nejsou možnosti zlepšení sluchu, částečně lze úbytek sluchu vyrovnat naslouchátky. K edukaci řeči se využívá podle velikosti ztrát sluchu též zraku, hmatu a výcviku ve znakové řeči. Při rehabilitaci neslyšících je důležité zamezit jejich sociální izolaci, a proto je vhodné udržet výchovu dítěte v rodině. Na druhé straně, jestliže sluch nezaručuje rozvoj mluvené komunikace v rámci slyšící rodiny, je vhodné zařadit dítě do školy pro nedoslýchavé a neslyšící. Včasný výcvik ve znakové řeči u dětí se zbytky sluchu zrychluje mentální rozvoj. Zásadní význam, především z hlediska prevence, má genetické poradenství.
 
 

5.3.9 Traumatické postižení vnitřního ucha

5.3.9 Traumatické postižení vnitřního ucha
 
 
Úraz hlavy může vést k postižení sluchové funkce. Velmi často k poškození dochází v oblasti předního aparátu, dochází při zlomeninách pyramidy, současně může dojít i k postižení periferního sluchového analyzátoru, sluchového nervu i vyšších etáží sluchové dráhy.
 
Otřes labyrintu (commotio labyrinthi) – poškození tkání v pyramidě spánkové kosti může vzniknout i bez kostní zlomeniny. Jde o organické změny blanité části vnitřního ucha způsobené krátkodobou prudkou deformací jeho kostního pouzdra či prudkým výkyvem ploténky třmínku směrem do labyrintu, jak k tomu dochází při prudkých nárazech na lebku. Vznikají při tom drobné krevní výrony nebo ruptury jemných struktur vnitřního ucha. Otřes labyrintu je obvykle spojen s komocí mozku, nemusí to být pravidlem. Projevuje se percepční poruchou sluchu až hluchotou spojenou někdy s tinitem a velmi často závratěmi. Po lehčím otřesu labyrintu bývají u mladých lidí potíže reverzibilní.
Diagnóza – anamnéza, normální otoskopický a rtg nález.
Terapie - podávání vitaminů skupiny B a přípravků s vasodilatačními účinky, kortikoidy, antivertiginóza.
 
Akutrauma – způsobená explozí, intenzivním krátkodobým působením hluku. Projevuje se bolestí v uchu, nedoslýchavostí, tinnitus a nevolností. Stupeň postižení a místo léze závisí na úrovni akustického tlaku a frekvenčním spektru. Při explozi jsou změny i na bubínku - krvácení, ruptura.
Diagnóza – na základě anamnézy, otoskopického nálezu a audiogramu. Prognóza je reverzibilní, často přetrvává tinnitus.
Terapie – infuzní s vazoaktivními látky, kortikoidy.
 
Barotrauma – vzniká změnou atmosférického tlaku, který způsobí podtlak ve středouší, spojený s krvácením. V těžkých případech rupturu bubínku, či membrány okrouhlého okénka. Příznaky – bolest, pulzující tinnitus, nedoslýchavost a závrať. Prognóza – při nekomplikovaném průběhu dobrá.
Diagnóza – anamnéza – vyšetření sluchu, otoskopie, tympanometrie.
Terapie – nosní kapky anemizující, katetrizace tuby, vzdušné sprchy, analgetika, antihistaminika, ATB v případě zánětů.
 
Kesonová nemoc – vzniká většinou při potápění po náhlém vynoření z hloubky větší než 10 m, v důsledku náhle změny atmosférického tlaku. Jeho podstatou je plynová embolie v důsledku náhlého poklesu a následného vzestupu zevního tlaku. Příznaky – bolesti hlavy, zvracení, progredující nedoslýchavost, tinnitus, v těžkých případech ztráta vědomí. Latence několik minut až hodin po poklesu tlaku.
Diagnóza - na základě anamnézy, kombinovaná nedoslýchavost, nystagmus, ataxie, celkové neurologické příznaky.
Terapie – hyperbarická komora.
 
 
 
 

5.4 Onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin

5.4 Onemocnění nosu a vedlejších nosních dutin
 
 
 
Vývojové vady zevního nosu jsou vzácné, protože nedokončený vývoj nosu, lze řešit zpravidla společné s plastickým chirurgem.
 
 

5.4.1 Vývojové vady

5.4.1 Vývojové vady
 
 
Anomálie můžeme rozdělit na rozštěpové vady, stenózy až atrézie.
Rozštěpové vady v oblasti nosu a horního patra dělíme na: rozštěp měkkého a tvrdého patra, úplný rozštěp měkkého a tvrdého patra, rozštěp horní čelisti s rozštěpem rtu zasahujícím až do nosní dutiny. Úplná rozštěpová vada je pro novorozence život ohrožujícím stavem, protože sání při kojení je obtížné, potrava dráždí sliznici nosu, snadněji dochází k její infekci a záněty se nezřídka šíří sluchovou trubicí do středouší. Později bývá porušen vývoj chrupu i řeči projevující se huhňavostí.
Terapie: je komplexní, vedená plastickým chirurgem, ve spolupráci s foniatrem, otorinolaryngologem, stomatologem a pediatrem.
 
Atrézie choan - představuje kostěný nebo membranózní uzávěr na předělu nosní dutiny a nosohltanu. Oboustranná atrezie je stav ohrožující život novorozence protože nemůže dýchat nosem během sání a není schopen přijímat potravu.
Terapie: chirurgická
 
Deformity nosní přepážky mohou byt jak vrozené, tak získané v pozdějším věku zpravidla po úrazu. Nosní přepážky vyžadují léčbu pouze, pokud pacient má klinické obtíže opakované záněty nosní sliznice, neprůchodnost nosní, opakované záněty vedlejších nosních dutin, bolesti hlavy.
Terapie: chirurgická – septoplastika je funkční operace nosní přepážky, kde cílem je obnovit přiměřenou nosní průchodnost. Rinoplastika je vytvoření tvaru nosů, který by harmonoval s okolím obličejem.
 
 

5.4.2 Poranění a úrazy zevního nosu

5.4.2 Poranění a úrazy zevního nosu
 
 
Jsou relativně častá. Tržně zhmožděná poranění jsou zpravidla spojená se zlomeninami nosních kůstek a zlomeninami nosní překážky. Terapie je chirurgická.
 
Zlomeniny nosních kůstek jsou častým poraněním. Podle mechanismu a rozsahu poranění jde o zlomeninu krytů nebo otevřenou. Příznaky jsou deformace nosu, kořene nosu, krvácení z nosu a místní otok, hematom a bolest. Ošetření poranění je chirurgické, podle diagnostiky RTG, spojené s přešetřením celé lebky a oblasti obličejového skeletu je provedená repozice nosních kůstek a jejich fixace tamponádou. V případě otevřené zlomeniny je poranění kůže ošetřeno prostým šitím. Výsledný stav musí být rentgenologicky zkontrolován a popřípadě opraven.
 
Poranění obličeje a horních dýchacích cest jsou mechanická, termická, chemická. Poranění se vyskytnout mohou na měkkých tkáních, kostře nebo obojí. Poranění dolní čelisti je doménou stomatologie. Poranění maxilofaciální a frontobazální krajiny jsou buď izolovaná, nebo sdružená nejčastěji jako důsledek dopravních a sportovních nehod a rvaček. Vyšetření rentgenologické, terapie podle stupně zasažení na základě obecných zásad chirurgie.
 
Zlomeniny obličejového skeletu jsou dělený dle Le Fortovy klasifikace na tři stupně:
I. zlomeniny centrální:
a) zlomeniny dolní vrstvy – zlomeniny avleolárního výběžku dolní subzigomatická zlomenina, sagitální zlomeniny horní čelisti a kostěného patra,
b) zlomeniny horní vrstvy – zlomeniny nosní kostry, horní subzigomatická zlomenina, hydraulická zlomenina spodiny očnice,
II. zlomeniny laterální:
a) zlomeniny jařmového oblouku,
b) zigomatikomaxilárního komplexu,
III. kombinované zlomeniny:
a) suprazygomatická zlomenina maxily,
b) jařmové kosti, (hraničí se zlomeninami, frontobazálními). Terapie chirurgická.
 
Cizí tělesa v horních dýchacích cestách - nejčastěji uváznou v nosní dutině u dětí a osob s narušenou psychikou, ale ojediněle u dospělých, dále také po úraze. Diagnóza – přední a zadní rinoskopie, rtg vyšetření paranazálních dutin a boční snímek epifaryngu.
Terapie - při odstranění cizích těles podáváme nosní kapky, po přidání anestetika můžeme cizí těleso vyjmout pinzetou nebo tupým háčkem posunovat dopředu. Při zapadnutí tělesa do zadní poloviny nosu je nebezpečí z aspirace a ošetření by měl provádět odborník - chirurg. Přístup dle lokalizace cizího tělesa.
 
Krvácení z nosu – vzniká při poranění nosu, sliznice, u dětí a psychicky narušených osob po manipulaci v dutině nosní a u nemocných s vysokým krevním tlakem, s poruchami krevní srážlivosti, při podávání antikoagulační léčby, při onemocnění krve a nádorech v dutině nosní. Při první pomoci se soustředíme na zastavení krvácení.
Terapie – přední a zadní tamponáda nosní.
 
Kožní onemocnění nosu a nosního vchodu – z hlediska otorinolaryngologie nejčastějším onemocněním kůže je ekzém nosního vchodu, folikulitis a furunkl.
 
 

5.4.3 Ekzém nosního vchodu

5.4.3 Ekzém nosního vchodu
 
 
Vzniká drážděním kůže nosních vchodů a horního rtu patologickým sekretem při akutních i chronických rinitidách, sinusitidách, dále chemickými a fyzikálními vlivy nebo kontaktními alergeny. Rozlišujeme akutní mokvavou formu s vezikulami a pustulami, která později přechází v chronickou krustózní formu s tvorbou bolestivých ragád.
Terapie je zaměřená na odstranění vyvolávající příčiny. U mokvavé formy pomáhá omývání odvarem heřmánku nebo Jarischovým roztokem, krusty se odstraňují po změkčení olejem a jemnými mastmi, ragády se kryjí ophthalmoframykoinem a u suché formy se používají kortikosteroidy.
 
Folikulitída je stafylokoková pyodermie začínající ve vlasových váčcích, často při výtoku z nosu nebo při ekzému, zanesením infekce znečištěnými prsty. Projevuje se bolestivostí, mírným zduřením a zarudnutím kůže.
Terapie – masti s antibiotiky a kortikosteroidy (Ophthalmo-framykoin com. ,ung. Saloxylová).
 
Furunkl nosu patří k potenciálně závažným onemocněním, protože jeho komplikace mohou vážným způsobem ohrozit i život nemocného. Furunkl vzniká stafylokokovou infekcí vlasových folikulů nebo mazových žlázek. Furunkl nosu je onemocnění bolestivé, provázané horečkou, zduřením regionálních krčních uzlin, bolestí hlavy.
Terapie spočívá nebo v podávání antiflogistických nebo antibiotických mastí, potíraní jodovou tinkturou nebo alkoholem. Při postupující infekci musí být nemocný hospitalizován a podávají se protistafyloková antibiotika celkově i lokálně. Vzniklé komplikace se léčí podle interních, neurologických a oftalmologických zásad.
 
Rýmy - záněty nosní sliznice patří k nejčastějším onemocněním, dělíme je podle průběhu na akutní, subakutní, chronické a symptomatické. Akutní rýmy dělíme na katarální, hlenové, hnisavé a krustózní. Subakutní a chronické rýmy dělíme na alergické a nealergického původu. Nealergické rýmy rozdělujeme na vasomotorické, zánětlivé a atrofické.
Terapie akutní rýmy je symptomatická. Jde o virovou infekci, ke které se druhotně přidává zánět bakteriální. V léčbě se snažíme především o potlačení otoku nosní sliznice a zmenšení sekretu. Podáváme nosní kapky s dekongesčním účinkem a nosní mast. V případě bakteriální suprainfekce podáváme nosní kapky s antibiotikem nebo lokální antibiotika.
Terapie chronických rým se liší podle jejich příčiny. Do těchto skupin patří alergická a pylová rýma. Terapie alergických rým je medikamentózní - antialergická, lokální kortikoidy, sprey. Chronická hypertrofická rýma je spojená s bakteriální infekcí. V terapii usilujeme o potlačení infekce a zmenšení objemu sliznice, v krajním případě je prováděn chirurgický výkon.
 
Oazéna infekční rinitida s tvorbou krust, rozpadem kosti se silným zápachem. Terapie je konzervativní – antibiotika. Častá toaleta dutiny nosní a odstranění krust, vede k potlačení zápachu.
 
 

5.4.4 Akutní zánět vedlejších nosních dutin

5.4.4 Akutní zánět vedlejších nosních dutin
 
 
Označujeme jako akutní sinusitidu. Jsou-li postižené na jedné straně všechny dutiny – čelistní, čelní, čichové sklípky, dutina kosti klínové, hovoříme o jednostranné pansinusitidě.
Terapie si vyžaduje potlačení bakteriální infekce antibiotiky, dekongesční nosní kapky. V pokročilých stadiích je nutné evakuovat hnisavý obsah z dutin. Provádíme animizaci sliznic s následným odsáváním pomocí podtlakové skleněné odsávačky. Při rozsáhlém nálezu indikujeme punkci čelistní dutiny a její laváž. Zánět vedlejších nosních dutin se může komplikovat šířením zánětlivých změn do okolí – zánět přestupuje na očnici, kde je ohrožen zrak na postižené straně. V těchto případech je indikovaná endoskopická operace, či zevní etmoidektomie.
 
 

5.4.5 Chronické záněty vedlejších nosních dutin

5.4.5 Chronické záněty vedlejších nosních dutin
 
 
Patří k častým onemocněním. Čelistní dutina bývá postižená chronickým zánětem mnohdy ve spojení předchozím stomatologickým zákrokem.
Terapie je konzervativní, podávají se dekongesční nosní kapky, aby byla průchodná přirozená ústí, antibiotika. Při mykotickém onemocnění čelistní dutiny, které není neobvyklým nálezem, indikujeme antimykotika. U chronického zánětu je preferovaná endoskopická antrostomie. Chronický zánět může být komplikován vznikem mukokély, která může působit až destrukcí skeletu čelistní kosti útlakem. Terapie je chirurgická – endoskopická antrostomie. V některých případech může být indikovaná operace ze zevního přístupu dle Caldwel Luca.
Onemocnění čelní dutiny jsou obdobná jako u čelistní. Terapie konzervativní podávaní antibiotik a dekongesční nosní kapky, ev. v kombinaci s kortikoidy, které doplňujeme odsáváním sekretu z dutin. Radikální řešení je operace – endoskopické rozšíření přirozeného ústí dutiny, dále je možná punkce dle Becka a v neposlední řadě operace dle Jansen–Rittera.
 
 

5.4.6 Nádory zevního nosu

5.4.6 Nádory zevního nosu
 
 
Jsou shodné s nádory jinde na kůži. Na zevním nose se často nachází bazaliom a méně často se objevuje dlaždicobuněčný karcinom, ale jeho léčbu je nutné vést radikálně. V léčbě těchto nádorů je nutné především dbát na radikalitu chirurgické léčby a následuje onkologická léčba. Nezhoubné bradavice a případně stopkaté hemangiomy, postinfekční granulomy nacházíme v nosním vchodu, terapie je chirurgická – odstranění tumoru.
 
Nezhoubné nádory jsou v oblasti vedlejších nosních dutin spíše výjimečné. Mezi časté patří osteom, papilom, hemangiomy, lymfangiomy, juvenilní angiofibrom nosohltanu. Osteom může být příčinou, spouštěcím bodem, u bolesti hlavy, terapie je chirurgická spočívá v odstranění osteomu. Papilomy vyrůstají ze sliznice nosů i paranazálních dutin a mají obdobnou skladbu a vzhled jako papilomy hrtanu. Invertovaný papilom má silný sklon k recidivám a později i malignitách. Je nutná radikální resekce.
Hemangiomy a laymfangiomy bývají vrozené a často u nich dochází ke spontánní regresi. Přestože se objevují v prvním roce života, terapie operační nebo až v 3. či 4. roku dítěte.
Juvenilní angiofibrom nosohltanu patří k nezhoubným nádorům, ale svým expanzivním růstem a silným opakovaným krvácením z nosu, může ohrozit život nemocného. Vyskytuje se u chlapců po 10 roce života, většinou spontánně regreduje v 20. až 25 letech. Příznakem je opakované silné krvácení z nosu, ztížené dýchaní nosem, bolest hlavy. Diagnostika - šetrná palpace nosohltanu, zadní rinoskopie, rtg vyšetření včetně výpočetní tomografie, selektivní angiografie, probatorní excize - vždy při hospitalizaci (nebezpečí silného krvácení). Terapie chirurgická, pro rozsah nádoru většinou ze zevního širokého přístupu.
 
Zhoubné nádory zevního nosu a obličeje nejčastější je basaliom (ulcus rodens) vyskytuje se na nosních křídlech někdy multycentricky. Začíná nenápadně jako zduření, později jako krustou krytá ulcerace. Lehké krvácení po stržení krusty nebo při dotyku by mělo vést u starších osob k biopsii. Nemetastazuje, recidivuje, zasáhne-li kost, destruuje ji, podrůstá a nekontrolovaně se šíří. Terapie chirurgická, popřípadě se použije laser.
Spinocelulární karcinom (spinaliom) je druhý nejčastější zhoubný nádor zevního nosu, roste rychle invazívně a destruktivně, metastazuje do regionálních uzlin. Léčba je radikálně chirurgická, popř. aktinoterapie. Nemocné po terapii je nutné sledovat z hlediska možných recidiv a pozdních metastáz.
Maligní melanom postihuje více ženy mezi 30–60. rokem. K diagnóze i určení terapeutického postupu je nezbytné dermatologické konzilium. Probatorní excize jsou kontraindikované pro nebezpečí rozsevu a aktivaci růstu. Terapie spočívá v radikálním útvaru a doplňuje se následnou chemoterapií podle rozhodnutí onkologa.
Nádory dutiny nosní a paranazálních dutin převládají nádory epitelové, z nich nejčastěji dlaždicobuněčné karcinomy, které vychází z čelistní dutiny, dále adenokarcinomy, častěji rostou v dutině nosní a šíři se do okolí též do intrakrania adenoidně cystické karcinomy. Terapie chirurgická, konzultaci s onkologickým odborníkem (chemoterapie, radioterapie).
 

5.5 Onemocnění hltanu a jícnu

5.5 Onemocnění hltanu a jícnu
 
 
 
Různá onemocnění hltanu zejména pokud jde o záněty, patří k častým příčinám pracovní neschopnosti, většinou při tom jde o akutní záněty (angíny), ale ani chronická onemocnění pro časté exacerbace i nebezpečí fokální infekce nelze zdaleka podceňovat.
Akutní záněty postihující nahromadění lymfoepitelové tkáně v oblasti hltanové branky se nazývají angíny. Podle lokalizace výskytu se rozlišuje angina retronasalis - zánět nosohltanové mandle, angina pharyngis lateralis - zánět postranních lymfatických hltanových pruhů, angina granularis - zánět ostrůvků lymfatické tkáně pod sliznicí zadní stěny hltanu, angina lingualis - zánět jazykové mandle. Angíny se rozdělují podle etiologie a patogeneze a patologickoanatomického nálezu.
Etiologie – angíny bývají nejčastěji bakteriálního, méně virového a zřídka plísňového původu.
Patogeneze – angíny se dělí na samostatné a sdružené. O samostatných angínách mluvíme tehdy, když symptomatologie od změn na lymfoepitelovém hltanovém okruhu převládá a má v klinickém obrazu dominantní ráz. Patří k nim převážná část angín vyvolaných hnisavými mikroby. Sdružené angíny se dělí na symptomatické a druhotné. Symptomatické angíny jsou příznakem celkového infekčního onemocnění, jeho původce je odpovědný za místní změny v hltanové brance, jak tomu bývá u spály, spalniček, infekční mononukleózy a chřipky. Druhotné angíny vznikají při vážných celkových onemocněních jako leukémiích, agranulocytóze a dalších, ale etiologicky nezávisle na základním onemocnění.
Z patologicko-anatomického hlediska se angíny dělí: angina catarrhalis, vesiculosa, follicularis, lacunaris, pseudomembranacea, ulceromembranacea, gangraenosa.
Terapie angín - nutno vždy věnovat náležitou pozornost pro poměrně vysoký výskyt místních i vzdálených komplikací. U nemocných je vhodný klid na lůžku, obklady, dieta kašovitá, tekutá, vitamíny, při větších bolestech analgetika, antibiotika. Po ukončení je třeba provést kontrolu na bakteriologické vyšetření, sedimentaci erytrocytů, krevní obraz, kontrolní vyšetření moči. Angíny nemají zdaleka typický nebo lehký průběh, v takovém případě při podezření na komplikace je nutná hospitalizace.
 
 

5.5.1 Akutní záněty hltanu

5.5.1 Akutní záněty hltanu
 
 
Jsou virového původu při běžných sezónních virózách, dále jako symptomatické faryngitidy při infekčních onemocněních (např. spále, spalničkách, rubeole, planých neštovicích). Akutní faryngitida může vzniknout i následkem působení fyzikálně chemických vlivu (např. po popálení přehřátými tekutinami nebo poleptáním žíravinami. Celkové příznaky - virózy jsou provázené horečkami. Z místních příznaků stojí v popředí bolest v krku, stupňující se při polykání, pocit sucha, pálení, pokašlávání, polykání naprázdno. Sliznice hltanu je difúzně zarudlá, suchá, později se připojí sekundární bakteriální infekce, bývá kryta hlenohnisavým sekretem. U akutních faryngitid s těžším průběhem, zejména u dětí, bývá bolestivé zduření krčních regionálních lymfatických uzlin.
Diagnóza vyplývá z příznaků.
Terapie virových faryngitid je symptomatická. Používají se kloktadla, spreje (Stopangín), orosolventní tabletky (Septisan, panthenol, vitamín C), zevně Priessnitzův obklad, potní kúry, dieta kašovitá, zákaz kouření, při horečkách klid na lůžku. Antibiotika indikujeme jen při bakteriální superpozici a horečnatém průběhu.
 
 

5.5.2 Chronické záněty hltanu

5.5.2 Chronické záněty hltanu
 
 
Setkáváme se s nimi více u mužů a jejich příčiny jsou zevní, jde o dlouhodobé působení škodlivin (prašnost, chemikálie, střídaní teplot, kouření, alkoholové koncentráty, horké a ledové nápoje), z vnitřních příčin faryngitid se uplatňují chronické bakteriální infekce (rinitidy, sinusitidy, laryngitidy, tonzilitidy). Podle charakteru a pokročilosti zánětlivých změn rozlišujeme pharyngitis chronica simplex, - hypertrophica,- atrophica.
Příznaky chronických faryngitid (pocit pálení, škrábání, sucha, zahlenění, pokašlávání). Potíže se obvykle stupňují při polykání a u atrofické faryngitidy bývají zvláště úporné. Intenzita subjektivních příznaků chronických faryngitid, často nekoreluje v plné míře s objektivním nálezem.
Diagnostika - anamnéza vyplývající z místního nálezu potvrdí mikrobiologické vyšetření.
Terapie je zaměřená na vyloučení exogenních škodlivin a nezdravých návyku. Při lokální léčbě se osvědčuje sprey (Stopangin), inhalace (Vincentka), mukolitika (Bromhexin), lázeňská léčba (Luhačovice, Mariánské Lázně, Bardejov).
 
 

5.5.3 Nádory ústní časti hltanu

5.5.3 Nádory ústní časti hltanu
 
 
Nezhoubné nádory se v oblasti orofaryngu nevyskytují často, nejčastěji se s nimi setkáváme spíše u malých dětí a mladých lidí. Jsou to zejména papilomy, hemangiomy, lymfangiomy, fibromy, lipomy, myxomy, neurofibromy a nádory vyrůstající z drobných slizničních slinných žlázek. Zvláštní skupinu tvoří nezhoubné nádory vyrůstající z parafaryngeálního prostoru, např. lipomy, fibromy, neurofibromy.
 
Zhoubné nádory orofaryngu jsou častější než nádory nezhoubné. Z epitelových nádorů nejčastěji jde o dlaždicobuněčné karcinomy, adenocystické karcinomy, maligní lymfomy typu Hodgkinova. K nejčastější lokalizaci zhoubných nádorů ústní časti hltanu je oblast patrové mandle a kořene jazyka. Terapie karcinomů nebo oblasti patrové tonzily záleží na rozsahu nádoru, obvykle jde o kombinaci léčby chirurgické, záření a cytostatiky. Maligní lymfomy - jejich terapie je zpravidla neoperační (aktinoterapie, chemoterapie) řídí se podle klasifikace nádoru i stavu jeho rozšíření.
 

5.5.4 Nemoci jícnu

5.5.4 Nemoci jícnu
 
 
Záněty jícnu se dělí na akutní a chronické. Akutní zánět jícnu někdy provázejí infekční exantémová onemocnění a přidružuje se i při těžších zánětech dýchacích cest nebo gastritidách. Příčinou akutního zánětu sliznice jícnu jsou dráždivé a příliš horké nebo ledové pokrmy a tekutiny, jde o záněty katarální. Příznakem je pocit pálení a lehká bolestivost za sternem, stupňuje se při polykání. Terapie nedráždivá kašovitá dieta, při bolestech se podává Antacida comp.
Chronický zánět jícnu vzniká častěji při současném postižení kardie dlouhotrvajícími křečemi-spasmy. V důsledku toho v jícnu stagnuje potrava. Spasmy jícnového svalstva v horní části mohou vést ke vzniku výchlipky sliznice mezi svalová vlákna - divertiklu. Při nedostatku železa vzniká u nemocného zvláštní atrofický zánět sliznice jícnu až tzv. achalázie. Terapie je symptomatická podáváme antacida a přípravky k doplnění chybějícího železa.
 
Cizí tělesa jícnu a poranění jícnu
Cizí tělesa jsou organická (kosti, nerozkousaná potrava) a anorganická (různé předměty). Polknutí může být náhodné (např. u lidí se zubní protézou) nebo záměrné při sebepoškození (např. u duševně nemocných, vězňů). Nemocný přichází pro bolest při polknutí a event. polykací obtíže - afagii. Vyšetření - RTG, kde je prokazatelné cizí těleso nebo neprůchodnost pro kontrastní látku, vždy volíme vstřebatelnou kontrastní látku pro případ poranění polykacích cest. Cizí tělesa odstraňujeme endoskopicky. Po odstranění cizího tělesa, následně provádíme kontrolu vstřebatelnou kontrastní látkou.
Divertikly jícnu- podle lokalizace se výchlipky jícnu dělí na faryngoezofagické
(Zenkerův), parabronchiální a epifrenické. Podle způsobu vzniku na pulsní, trakční, kongenitální a ojediněle i traumatické.
Faryngoezofagické (Zenkerův) divertikl – v krční oblasti vzniká výchlipka, je projevem nedostatečnosti svalové vrstvy zpravidla vzniká vlevo, kde jsou příznivé anatomické podmínky pro jeho vznik. Příznakem jsou polykací obtíže s občasným vydávením nenatrávené potravy a hubnutí. Přesná diagnóza je stanovená po vyšetření RTG. Terapie je chirurgická - resekce divertiklu.
Nádory jícnu - nezhoubné nádory jícnu jsou vzácné. Jde o leiomyomy, rabdomyomy, fibromy, hemangiomy, lipomy, neurinomy, papilomy. Hlavním příznakem je dysfagie, obvykle úměrná velikosti nádoru.
Zhoubné nádory jícnu – nejčastěji jde o karcinomy dlaždicobuněčné nebo v oblasti dolního jícnového ústí o adenokarcinomy. Terapie zahrnuje chirurgické odstranění nádoru, je-li možné, ozáření a chemoterapii. Prognóza onemocnění je závažná.
 

5.6 Onemocnění slinných žláz

5.6 Onemocnění slinných žláz
 
 
 
Zánětlivá onemocnění velkých slinných žláz se podle etiologie dělí na záněty a to virového a bakteriální původu, podle průběhu na akutní a chronické.
 
 

5.6.1 Akutní záněty

5.6.1 Akutní záněty
 
 
Epidemická parotitis (zánět příušnic) je virového původu, jsou relativně časté v dětství. Onemocnění může postihnout i ostatní velké slinné žlázy. Projevuje se bolestivým zarudnutím a prosáknutím žlázových vývodů. Pro sníženou sekreci slin má pocit sucha v ústech, teplota nepřesahuje nad 38 °C, onemocnění může probíhat i afebrilně. Terapie - klid na lůžku, dostatečný přívod tekutin, kašovitá dieta, ke zmírnění bolesti chladné obklady, analgetika, antipyretika. U onemocnění epidemickou parotitidou mohou nastat i vážné komplikace jako jsou zánětlivé změny centrálního nervového systému, pankreatu, orchitis, poruchy sluchu až hluchota i poruchy rovnovážného ústrojí.
Bakteriální záněty (akutní sialoadenitidy) nejčastěji vznikají ascendentní infekcí z ústní dutiny, tj. retrográdním šířením infekce vyvolanou slinnými cestami. Z celkových příčin k tomu významně přispívá snížená tvorba slin u dehydratovaných nemocných, snížená odolnost u dekompenzovaného diabetu, či při selhávaní ledvinových funkcí. Z místních příčin může jít o přestup zánětlivých onemocnění při ulcerózní stomatitidě, nejčastěji při obstrukci vývodů, zejména submandibulární žlázy při sialolitiáze. Z příznaků dominuje bolestivé zduření postižené žlázy, zvýšená teplota někdy i vysoké horečky. Terapie konzervativní podáváme antibiotika a léky podporující produkci slin. V případě opakovaní zánětu, je indikovaná chirurgická léčba.
 
 

5.6.2 Chronické záněty

5.6.2 Chronické záněty
 
 
Projevují se víceméně trvalými potížemi nebo mají intermitentní ráz s opakovanými akutními exacerbacemi. Chronická parotitis se vyskytuje převážně v příušní žláze, onemocnění je obvykle jednostranné projevuje se nevelkou bolestivosti, většinou polotuhým až tuhým zduřením postižené žlázy. Slin bývá méně, jsou zkalené, někdy i s příměsí hnisu. Při akutních exacerbacích je bolestivost i zduření žlázy výraznější, bývá zvýšená teplota. Terapie - při zvýšené teplotě se podávají celkově antibiotika, doporučují se pitné kůry.
 
Sialolitiázy
Slinné kaménky mohou být uloženy v intraglandulárních, i extraglandulárních vývodech slinných žláz. Vyskytují se u dospělých a to převážně častěji u mužů než u žen. Slinné konkrementy vznikají vypadáváním solí ze slin, jejich klinický význam závisí na zpomalení nebo i znemožnění odtoku slin. Při jídle dochází k jejich opakovanému městnání s rychlým zduřováním a bolestivosti postižené žlázy, které se po ukončení jídla obvykle zmenšuje. Opakované městnání slin vytváří podmínky pro ascendentní infekci a vznik akutní nebo chronické sialoadenitidy, která jako zánětlivá komplikace sialolitiázu, velmi často provází. Terapie záleží na odstranění kaménku pomocí intraorální discize vývodu na zavedené kovové sondě. Recidivy jsou časté, v takových případech je indikovaná exstirpace postižené slinné žlázy.
 
 

5.6.3 Nádory slinných žláz

5.6.3 Nádory slinných žláz
 
 
Patří k onemocněním relativně častým, postihuje dospělé jedince. Mezi benigními nádory slinných žláz dominují cysty, pleiomorfní adenomy, cystadenolymfomy a monomorfní adenomy. Terapie je chirurgická, spočívá v odstranění celé nebo části slinné žlázy, u recidiv onemocnění v totálním odstranění slinné žlázy. Karcinomy slinných žláz jsou zastoupeny adenokarcinomy, kde je léčba chirurgická. U zhoubných nádorů bývá chirurgická léčba obvykle doplněna léčbou zářením, popřípadě i chemoterapií.

5.7 Nemoci štítné žlázy

5.7 Nemoci štítné žlázy
 
 
Štítná žláza je endokrinní žláza umístěná na krku. Onemocnění štítné žlázy lze rozdělit na: onemocnění spojená s poruchou funkce a onemocnění spojená se změnou morfologie žlázy.
Projevy patologie štítné žlázy jsou pestré. Při hypertyreóze je nervozita, neklid, nespavost, pocení, hubnutí, bušení u srdce. U hypotyreózy se setkáváme s apatií, spavosti, zimomřivostí, tloustnutím. Diagnostika se opírá o inspekci, palpaci, auskultaci, rtg, CT, scintigrafii, zásadní je funkční endokrinologická diagnostika a vyšetření bioptické.
 
Struma představuje zvětšení štítné žlázy někdy difúzní, jindy uzlovité. Může působit obtíže u dýchání a polykání. Příčiny jsou v nedostatku přívodu jódu, v regresních změnách s tvorbou cyst při hypofunkci nebo hyperfunkci, v zánětech a nádorech. Terapie hypotyreóz spočívá v substituci hormonů, hypertyreóz v radiojódu nebo v chirurgické resekci.
 
Thyreoiditis acuta jsou virového nebo bakteriálního původu. Léči se kortikosteroidy, hormony štítné žlázy, antiflogistiky a antibiotiky. Vzácně dochází ke zhnisání a pak je nutná incize.
 
Thyreoiditis chronika je autoimunní onemocnění, při kterém se používá v léčbě hormonů štítné žlázy, kortikosteroidů a při velkých strumách se provádí chirurgická resekce.
 
Nádory – nezhoubné adenomy (polynodosní struma), cysty a pseudocysty jsou řešeny chirurgickou cestou při selhání konservativní supresní terapie hormony štítné žlázy.
- zhoubné nádory - karcinomy (papilární, folikulární, medulární) jsou indikované k chirurgické léčbě. Anaplastický karcinom je doporučován k léčbě zářením a ev. chemoterapii. Prognóza pětiletého přežití je u papilárního a folikulárního karcinomu velmi dobrá z hlediska dlouhodobého přežití, méně příznivá u medulárního karcinomu a velmi vážná u anaplastického karcinomu.
 
 

5.8 Lymfatické uzliny

5.8 Lymfatické uzliny
 
 
Uzlinový krční syndrom - nejčastěji jsou zduřením postiženy lymfatické uzliny v měkkých částech krku. Příčinou zduření uzlin bývají akutní nebo chronické lymfonoditidy provázející záněty v horních cestách dýchacích a polykacích, ale i lymfonoditidy specifické (tbc, sarkoidóza) nebo lymfonoditidy jako součást celkových onemocnění, např. mononukleózy, toxoplazmózy - nemoci z kočičího škrábnutí a další.
Zduření krčních uzlin bývá také více než polovině případů prvním klinickým projevem maligních lymfomů hodgkinského i nehodkinského typu, jejich výskyt narůstá.
Příčinou zduření zevního krku mohou být změny mimouzlinové, patří sem laterální a mediální krční cysty, benigní nádory, hemangiomy a lymfangiomy, neurogenní nádory a nádory karotického glomu, dále různá onemocnění štítné žlázy a velkých slinných žláz.
 
Infekční mononukleóza – je angína a zduření krčních uzlin jedním z nejčastějších příznaků. Onemocnění postihuje hlavně děti a mladistvé, nezabírá na běžnou antibiotickou léčbu, pro vleklý průběh s remitujícími teplotami nebo přetrvávající subfebrilií. Diagnózu infekční mononukleózy potvrdí Ericsonova nebo Paulova-Bunnelova serologická zkouška a v krevním obraze nález zvýšeného počtu přechodných forem lymfomonocytů. Terapie – symptomatická - klid na lůžku, antipyretika, zapářkové obklady na krk, hygiena dutiny ústní a hltanu, šetřící dieta, vitamíny.
 
Toxoplazmóza – onemocnění způsobuje protozoon Toxoplazmóza gondii, jeho hostitelem je kočka a nespecifickými nositeli jsou savci a někteří ptáci. Rozlišují se formy - konatální a postnatální. Terapie - kombinuje se pyrimetamin se sulfadiazínem a spiramycinem. V krevním obrazu bývá u subakutních forem lymfocytóza a monocytóza.
 
Nádory mízních uzlin mohou být primární nebo sekundární. Prvotní benigní lymfomy jsou raritou, naopak maligní jsou poměrně časté. Maligní lymfomy se dělí patologickoanatomicky na hodgkinovské a nehodgkinovské. Sekundárními nádory jsou metastázy. Diagnostika - ultrazvuk, CT, MR.
 
Lymphogranuloma malignum - Morbus Hodgkin
Onemocnění zpravidla začíná jako místní postižení krčních uzlin. Postižené uzliny jsou indolentní, tuhé, pohyblivé s tvorbou konglomerátů. Klinická diagnóza vychází z místního nálezu, vyšetření ostatních regionů mízních uzlin. Terapie časných stadií - používá se radioterapie, v pozdních stadiích chemoterapie.
 
Nehodgkinovské lymfomy
Termín shrnuje početnou skupinu lymforetikulárních zhoubných nádorů, vycházejících z buněk imunitního systému. Dělí se na lymfomy s nízkým a vysokým stupněm malignity. Začleňuje se sem též chronická lymfatická leukémie. Udává se, že přes 75 % těchto lymfomu se manifestuje nejdříve v oblasti krčních uzlin. Je velký sklon ke generalizaci. Diagnostika je založená na hematologickém, histologickém, biochemickém vyšetření. Terapie – převažuje chemoterapie, někdy v kombinaci s radioterapií.
 
 

5.9 Onemocnění krku

5.9 Onemocnění krku
 
 
Záněty kůže jsou ohraničené (akné) případně růže (streptokokové infekce) nebo flegmonami. Flegmona se šíří do okolí a je spojena s uzlinovou reakcí. Zvláštními typy zánětu jsou specifické záněty (TBC, skrofulóza, zoonózy), kde uzliny mohou tvořit mnohočetné píštěle.
Poranění krku (řezná, bodná, tržná), jsou spojená se zhmožděním tkání, ale také s možným poraněním velkých cév krku (krkavice, jugulární žíly), provázeným vydatným krvácením. Poranění krku může být spojeno s poraněním cest polykacích a především dýchacích. Při poranění cest dýchacích je nutné jejich zajištění (intubace, tracheotomie).
Kůži krku postihují bradavice. Melanom se na kůži krku vyskytuje vzácněji, ale jde o nádor zhoubný. Výskyt melanomu má vzestupnou tendenci a je dáván do přímé souvislosti se sluněním. Basaliom a karcinom kůže je relativně častým zhoubným onemocněním také v oblasti krku. Basaliom může probíhat nepříznivě, především na alarmující prvotní příznaky, kde je jeho výskyt často bagatelizován a podceněn. Terapie - radikální odstranění, ozáření a chemoterapie dle rozsahu nemoci.
Zduření na krku je podmíněno zvětšením uzlin. Tyto bývají hmatné a zvětšené u jakéhokoli zánětu v oblasti hlavy a krku. Není-li ústup po odeznění infekce, musí být tyto uzliny řádně vyšetřeny. Úkolem je odlišit zánět od hemoblastózy a metastáz nádorů v oblasti hlavy a krku.
Laterální a mediální krční cysty a píštěle patří mezi benigní nálezy indikované k chirurgické léčbě. Laterální cysty jsou pozůstatky vývoje žeberních oblouků u laterálních cyst a píštělí a ductus thyreoglossus u mediálních cyst a píštěl.
 
 

5.10 Obstrukční spánková apnoe

5.10 Obstrukční spánková apnoe
 
 
Je to obstrukce HCD (horních dýchacích cest) při spánku. Obstrukční spánková apnoe postihuje všechny věkové kategorie, podstatně více jsou postiženi muži. OSA je charakterizovaná repetičními epizodami úplné nebo částečné obstrukce horních cest dýchacích ve spánku, které vedou k apnoím resp. hypopnoím, které jsou vyvolané poklesem saturace hemoglobinu kyslíkem a jsou většinou ukončeny krátkou probouzecí reakcí. Apnoe a hypopnoe trvá 20 a 30 s, ale trvá déle než 1 minutu. Noční příznaky jsou apnoe, hypopnoe, chrápaní a nekvalitní noční spánek, nykturie, sucho v ústech, vytékání slin během spánku. Denní příznaky jsou denní spavost, únava, snížení kognitivních funkcí. Denní spavosti si nemocný nemusí být vědom.
 
Diagnostika - objektivní vyšetření, funkční vyšetření plic, rtg. kraniometrie, nazoendoskopie, stomatologické vyšetření, diferenciální diagnostika (je nutné odlišit chrápaní).
Prevalence OSA postihuje všechny věkové kategorie, častěji jsou postiženi muži než ženy. Nemocní s OSA mají vyšší mortalitu a morbiditu.
Komorbidita OSA způsobuje častější výskyt akutního infarktu myokardu, cévních mozkových příhod, aterosklerózy, diabetes mellitus II typu a je nezávislý rizikový faktor hypertenze.
 
Terapie znamená omezení obstrukce HCD. Účinná je redukce hmotnosti, spaní na boku, vyloučení alkoholu a nevhodných léků, ukončení kouření. Nejlépe prokázanou účinnost má trvalý přetlak v dýchacích cestách, aplikovaný nosní maskou (continuous positive airway pressure-CPAP). Použití CPAP umožňuje dobrou průchodnost nosní. Kontraindikace při zranění obličeje, akutní nebo rekurentní sinusitidě, mediootitidě. Snášení CPAP zlepšuje zvlhčovač.
 
Chirurgická terapie v případě odstranění anatomické překážky,
- zprůchodnění nosu,
- tonzilektomie – provádí se u dětí
- tracheostomie - ultimum refugium s dokonalým terapeutickým účinkem
- maxilomandibulární advancement
- ortodontická progenie
- radiofrekvenční ablace jazyka – provádí se při makroglosii
- uvulopalatofaryngoplastika (UPPP) – nedoporučuje se u nemocných s nejzávažnější OSA. Provádí se u zdravých neobézních nemocných bez retroglosického zúžení.
 
Nemocní s OSA vyžadují zvláštní dohled po výkonech v celkové anestézii a v případech léčení CPAP je třeba jej aplikovat ihned po ukončení anestezie.
 
 

5.11 Foniatrie

5.11 Foniatrie
 
 
 
Foniatrie je nadstavbový obor, který se věnuje fyziologii, patofyziologii, diagnostice, léčbě a rehabilitace poruch komunikačního procesu člověka, který se skládá ze tří důležitých složek- řeč, sluch, hlas, tvoří nedílný celek komunikace. Foniatrie využívá při stanovení správné diagnózy a následné péče multidisciplinární přístup a příbuznými obory, jako je logopedie, dětská neurologie, klinická psychologie, dětská psychiatrie, lékařská genetika, otorinolaryngologie.
 
 

5.11.1 Řeč

5.11.1 Řeč
 
 
Lidská řeč je nejdokonalejším prostředkem komunikace. Spojuje v sobě všechny druhy komunikace - zvukovou, chemickou, zrakovou, rozšířila komunikaci i na schopnost grafickou a čtení. Z jazykovědného hlediska musíme přesně definovat tři pojmy - řeč (je obecná biologická vlastnost předávat smysluplné informace pomocí zvukového, písemného nebo jiného kódu), jazyk (je specifická vlastnost určité vymezené skupiny), mluva (nebo promluva je jazykový projev v určitém okamžiku).
 
 

5.11.2 Vývoj řeči

5.11.2 Vývoj řeči
 
 
Ke správnému vývoji řeči po stránce ontogenetického vývoje je bezpodmínečně nutné - nepoškozený CNS, normální sluch, nadaní pro řeč, normální intelekt, adekvátní sociální prostředí.
Stadia vývoje řeči se projeví první komunikací dítěte s okolním světem novorozeneckým křikem. Kolem 3. měsíce života začíná období, broukaní a žvatlání, podle Seemana právě v tomto období dochází k vývoji akusticko-fonačního reflexu, důležitého pro správný vývoj řeči. Mezi 8-9. měsícem života dítě, nejprve rozlišuje suprasegmentální složku řeči, z níž rozpozná, zdá má sdělení pochvalný či káravý obsah, je to období rozumění řeči. Období napodobování prvních slov pozorujeme od 9. měsíce, zpočátku se jedná o napodobování zvuků a kolem 12 měsíce věku dítěte se objevuje opakování slov a ve 2 letech dochází k tvorbě jednoduchých vět, které ve 3 letech je dítě schopno spojit v rámci samostatného vyprávění. Abstraktní způsob myšlení se objevuje po 6. roce věku v rámci zahájení školní docházky.
 
 

5.11.3 Porucha vývoje řeči

5.11.3 Porucha vývoje řeči
 
 
Porucha výslovnosti hlásek - dyslalie dnes označujeme jako poruchu výslovnosti bez poškození percepce řeči a jemné motoriky mluvidel. Nejčastější poruchou výslovnosti v českém jazyce je nesprávná výslovnost hlásky R nebo Ř - rotacismus, méně častá a její výskyt se objeví jako varianta nářečí je porucha kmitných hlásek - nejčastěji výslovnost hlásky L - lambdacismus(šišlání). Terapie – provádí klinický logopéd úpravou výslovnosti.
 
Vývojová dysfázie etiologie není jasná, uvažuje se o postižení vývoje kognitivních funkcí vlivem pre-, peri-, post-, postižení mozku: – prenatálně (užívaní léku-antihistaminika, kortikoidy, virové onemocnění matky, předčasný porod), perinatálně (asfyxie, porodní trauma, nízká porodní hmotnost), postnatálně (virové onemocnění-rubeola, herpetické viry, spalničky). Jedná se o vývojovou poruchu řeči, která se projevuje jak postižením hluboké složky řeči, tak její složky povrchové. Diagnostika – foniatrická, audiometrická, neurologická diagnostika, EEG vyšetření, psychologická diagnostika. Terapie je změřená na rozvoj osobnosti, podílí se na ní odborníci z různých oborů (pediatr, dětský neurolog, klinický psycholog, foniatr, klinický logopéd, rehabilitační pracovníci). Prognóza onemocnění záleží na stupni postižení řeči a intelektové výbavě dítěte. Prakticky stejná jako u dysfázie je vývojová porucha dysartrie.
 
 

5.11.4 Porucha řeči postihující povrchovou strukturu řeči organického původu

5.11.4 Porucha řeči postihující povrchovou strukturu řeči organického původu
 
 
Anatomické odchylky iatrogenní - operativní zákroky v oblasti patra, jazyka, horní a dolní čelisti, zubní protézy, rozsáhlé stomatochirurgické operace, operace v ORL – to vše vede k poškození artikulačních orgánů, včetně jazyka. Je porušená funkce správné fonetické realizace hlásek, narušení rezonančních prostorů. Důsledkem je otevřená huhňavost (rhinophonia aperta), kterou již nelze upravit.
 
Anatomické odchylky vrozené – prodloužené frenulum linguae – poruchy kmitových hlásek, indikace k excizi, efekt nevelký.
Poruchy skusu – otevřený skus (sykavky tvořeny interdentálně), předkus horní čelisti (sykavky tvořeny addentálně), předkus dolní čelisti (sigmatismus, labiodemtalis). Správný skus je důležitý u adeptů uměleckých škol s hereckým a pěveckým zaměřením. Terapie – ortodontická péče s následnou úpravou výslovnosti u klinického logopeda.
 
Poruchy řeči při rozštěpových vadách – vrozené anomálie mluvidel způsobující těžké poškození artikulace - stupeň postižení je podmíněn rozsahem tzv. velofaryngeální insuficience VFI (nedokonalost patrohltanového uzávěru). Výskyt u celkového rozštěpu je převaha chlapců a u izolovaných je převaha dívek. Oboustranné rozštěpy rtu, čelisti a patra jsou dědičné. Na vznik rozštěpových vad ze zevních faktorů se podílejí: infekce (rubeola, syfilis, toxoplazmóza), fyzikální faktory (záření), chemické faktory (toxiny, léky, alkohol), mateřské faktory (metabolické produkty, věk nad 38 let, DM, výživa). Terapie – pediatr-neonatolog, foniatr, plastický chirurg, logoped, otorinolaryngolog.
 
Porucha řeči – řečové problematice předcházejí potíže nutriční vzhledem k rozštěpu rtu, proto se jako první provádí operace rtu kolem 6. měsíce života. Příčiny poruchy řeči jsou: - rozštěpová vada - zabraňuje realizaci většiny hlásek, vzniká palatolalie (posunem artikulačních míst směrem do faryngu a laryngu), hyperrinofonie (je způsobená průchodem vzduchu do nosu během artikulace).
- potíže při artikulaci způsobené poruchami dentice,
- sekundární – v důsledku lehké a středně těžké nedoslýchavosti v rámci sekretorické mediootitidy. Terapie – týmová práce (neonatolog, plastický chirurg, foniater, ortodont, logoped, genetik, antropolog). V 6 měsících operace rtu, operace patra je ovlivněná několika faktory,(lingvistické, požadavek na správnou fixaci řečových stereotypů z hlediska foniatra, logopeda a ortodonta, aby se operace uskutečnila co v nejpozdějším termínu z důvodu zamezení deformací čelisti při dalším růstu). Obecně platí, že nejvhodnější je období kolem 3. roku věku. Rehabilitace řeči - začínáme v rodinném prostředí, je nutno zajistit adekvátní sociálně podnětné prostředí. Od 2 let následuje intenzívní systematická rehabilitace tak, aby dítě před dovršením 3. roku, bylo schopno foukat na píšťalu. Po operaci patra by se výslovnost měla nacvičit tak, aby dítě nebylo nutné zařadit do speciální školy, pro vadně mluvící, ale do normální školy. Nedílnou součástí komplexní péče je sledování sluchu.
 
Poruchy řeči při poruchách sluchu
Sluch je nejdůležitějším smyslem pro správný vývoj řeči. U dítěte narozeného s jakýmkoliv postižením sluchu, vývoj řeči nebude bez kompenzačně rehabilitačních zásahů optimální. Stupeň postižení řeči je závislý na tíži sluchové vady. Kompenzace středně těžkých a těžkých nedoslýchavostí závisí na tom, v jakém věku je sluchová vada diagnostikovaná, zda dítě již umělo číst a psát a na intelektu dítěte. U dětí prelingválně ohluchlých stále častěji využíváme možnosti kochleární implantace, postižených dětí s následným zařazením do společnosti.
 
 

5.11.5 Poruchy řeči při sníženém intelektu

5.11.5 Poruchy řeči při sníženém intelektu
 
 
Opožděný vývoj řeči je závislý na stupni postižení intelektu.
a) debilita – dochází mnohdy i k úplnému vývoji řeči a bez příznaků postižení artikulace,
b) imbecilita – výraznější porucha artikulace, porucha diferenciace samohlásek,
c) idiocie – nemusí dojít k vývoji řeči - mutitas idiotikca.
 
 

5.11.6 Poruchy plynulosti řeči - balbuties, koktavost

5.11.6 Poruchy plynulosti řeči - balbuties, koktavost
 
 
Balbuties je porucha plynulosti řeči, klinicky se projevuje jako tony, tonoklony nebo klony na začátku slov, méně často i uprostřed slova. Je narušená iniciace mluvního pohybu, v extrémních případech není pacient schopen artikulovat vůbec.
Etiologie:
a) psychologické - koktavost je psychickou reakcí na určitou situaci (např. strach z mluvení – logofobie),
b) somatické – endogenní příčiny (např. hyperacidita, hyperkapnie),
c) dynamický faktor – spazmus v oblasti hlasivek, spazmus svalstva a vrozené dispozice
Diagnostika - foniatrické vyšetření, EEG vyšetření. Terapie – léčebná rehabilitace (psychoterapeutická, farmakoterapie, nácvik nových mluvních stereotypů, psychoterapie rodičů).
 
 

5.11.7 Afázie

5.11.7 Afázie
 
 
Je jednou z forem centrální poruchy sluchu v důsledku postižení mozkové kůry v oblasti sluchového analyzátoru. Vzniká porucha chápání lidské řeči, pacient nerozezná hlásky, slabiky, slova a obecně známé zvuky. To má za následek postupný rozpad řeči a vzniká dysphasia sensorica. Řeč se stává tichou a setřenou, pro poruchy jednoty zvuku a jeho významu nedovede pacient ani opakovat, ukázat nebo pojmenovat. Při porušení motorických korových ústředí řeči vzniká dysphasia až aphasia motorica. Je zvýšená hlasitost, tempo řeči je zpomalené, jsou projevy zadrhávaní. Diagnostika – foniatrické vyšetření řeči. Terapie – léčebná rehabilitace (audiovizuální pomůcky, slovník pro afatiky, grafomotorická cvičení a celková tělesná rehabilitace).
 
 

5.11.8 Sluch

5.11.8 Sluch
 
 
Je z hlediska pedaudiologie a foniatrie pro člověka nedílnou součástí komunikačního procesu, informuje o stavu okolí, působí jako zpětnovazebný systém, který kontroluje řeč ve všech jejich složkách. Stupeň postižení řeči jako důsledek sluchové vady je závislý na její tíži a včasnosti diagnózy. Přesná diagnostika sluchových vad je možná pouze na základě vyšetřovacích postupů, které zahrnují podrobnou anamnézu zaměřenou na reakci dítěte na zvuky, rodinnou anamnézu, genetické vyšetření a baterii audiometrických testů.
 
Terapie a korekce sluchových vad – sluchová vada na rozdíl od sluchové poruchy je stav trvalý bez tendence ke zlepšení. U hereditárních vad může naopak docházet k neustálému zhoršování stavu sluchu. Protetické, kompenzační pomůcky pro sluchově postižené včetně sluchadel, zaznamenali enormní pokrok, jak technologicky, tak i z hlediska velikosti naslouchátek – postupná miniaturizace vedla k aplikaci naslouchátek do zvukovodu.
 
Zásady korekce sluchových vad u dětí se provádí po zjištění sluchové vady s ohledem na vývoj řeči tak, aby bylo dítě připraveno k nástupu do školní docházky. Pokut se jedná o dítě s vrozenou sluchovou vadou, přidělujeme naslouchátka již kolem 1. roku dítěte a vždy binaurálně. Jde-li o získané poškození sluchu, závisí na věku dítěte a na momentálním stupni vývoje řeči. Pokud dítě umí číst a psát, nečiní zpravidla rehabilitace problém. U dospělých provádíme korekci sluchové vady tehdy, pokud mají potíže s rozuměním řeči (potíže s rozuměním řeči v hlučném prostředí), tj. od prahu sluchu 40 dB a více. V naší zemi se z ekonomických důvodů přiděluje pouze jedno naslouchátko, fyziologičtější je však nosit naslouchátka binaurálně - lepší orientace v prostoru.

5.12 Hlas

5.12 Hlas
 
 
 
Je součást komunikačního procesu a je výrazem anatomického, funkčního stavu, hlasového ústrojí, tělesného zdraví a duševní pohody člověka. Na kvalitu hlasu v dnešní době jsou kladeny vysoké nároky a to nemusíme být hlasoví profesionálové. Je pochopitelné, že této oblasti věnujeme zvýšenou pozornost již od narození jedince.
Fonace – je fyzikální děj, který vede ke vzniku zvuku (interakcí vydechovaného proudu vzduchu a hlasivek, které kmitáním tento proud vzduchu přerušují).
Hlas – je zvuk vznikající průchodem tónu (hrtanového tónu, který vzniká kmitáním hlasivek. U hlasu rozlišujeme 4 základní kvality – výšku, hlasitost, kvalitu, barvu).
Vývoj hlasu – první hlasový projev jedince po narození je novorozenecký křik, je projevem reflexním, jako reakce na podráždění chladem a nedostatkem kyslíku po přerušení pupeční šňůry. V předškolním věku je výška hlasu u chlapců a děvčat stejná. V rámci puberty vznikají u chlapců mutační změny, kdy dochází ke zvýšené produkci testosteronu, který způsobuje zrychlený růst laryngu. Také u děvčat probíhají mutační změny. Za normálních okolností se uskutečňují změny u chlapců mezi 14. a 16. rokem, u děvčat mezi 12. a 14. rokem.
Příznaky hlasové poruchy - základním je chrapot, který vzniká:
změnou hmoty hlasivek (dochází k nepravidelnosti jejich kmitání rozdílná frekvence i amplituda kmitů, výsledkem je drsný, hrubý hlas nebo vlhký chrapot pokud se v hlasové štěrbině vyskytne hlen,
změnou závěru hlasové štěrbiny (nedomykavost, při které uniká vzduch během fonace do supraglotického prostoru, kde se vytvoří vír a výsledkem je hlas s dyšnou příměsí.
Diagnostika – anamnéza RA, OA, ORL, laryngostroboskopie, vyšetření fonační doby, audiometrické, tympanometrické, psychologické vyšetření.

5.12.1 Organické poruchy hlasu

5.12.1 Organické poruchy hlasu
 
 
Poruchy hlasu u dětí při anomáliích hrtanu
Jde o nemocnění hrtanu a hlasivek vznikají na podkladě vrozených anomálií a spadající do kategorie dysplastické dystonie:
hypoplazie laryngu-patrný nápadně malý hrtan bez patologického nálezu,
asymetrie hrtanu – asymetrie chrupavčitého skeletu hrtanu,
anomálie epiglotis – projeví se po narození jako stridor laryngis congenitus (typický sípot a inspirační šelest),
diaphragma laryngis – je vazivová blána v oblasti mezi hlasivkami, v jejich přední třetině nebo polovině.
 
Hlasové nápadnosti v kojeneckém věku – již po narození, ale také v kojeneckém věku se vyskytují zvláštnosti hlasu během křiku, které upozorňují na nejrůznější patologické změny, (intrakraniální krvácení, tumory mozku, meningitidu, kretenismus, hypoglykemii, Morbus Down).
 
Zánětlivé změny v oblasti hrtanu a hlasivek – akutní subglotická laryngitida a akutní epiglotitida, z hlediska postižení a alterace hlasu je důležitá diferenciální diagnóza s ohledem na další léčebné postupy. Klinické příznaky – chrapot, štěkavý kašel a výrazný inspirační stridor, u akutní epiglottitidy převládá obraz celkové alterace, horečky, dyspnoe a mívá život ohrožující průběh.
 
Nádory – včasné stanovení diagnózy a následné radikální řešení. Laryngeání papilomatóza - benigní nádorové onemocnění hrtanu (prvním příznakem je právě dysfonie, které přetrvává i po antibiotické léčbě, teprve později se přidávají potíže dyspnoické. Terapie je chirurgická, vzhledem k etiologii onemocnění, pak imunomodulační.
 
Endokrinologická onemocnění - hormonální poruchy hlasu při hypofunkci štítné žlázy - hluboká poloha hlasu s menším frekvenčním i dynamickým rozsahem. Laryngoskopicky prosáknutí nejen hlasivek, ale i ventrikulárních řas. Po zahájení adekvátní léčby se příznaky onemocnění rychle redukují.
 
Poruchy hlasu při onemocnění hypofýzy – eozinofilní hypofyzární adenom nadměrně produkující somatotropní hormon je příčinou akromegalie, hlas je drsnější s hlubší polohou. Laryngoskopicky nacházíme ztluštění sliznic nitra laryngu i hlasivek.
 
Úrazy hrtanu – hlasové poruchy jsou závislé na stupni poranění hrtanových struktur, mechanismu a možnostech operativní rekonstrukce hrtanových struktur. Mezi hlavní symptomy poranění hrtanu patří chrapot, bolest, dyspnoe a dysfagie. Terapie – laserová chirurgie, foniatrická péče.
 
 

5.12.2 Funkční poruchy hlasu u dětí a mladistvých

5.12.2 Funkční poruchy hlasu u dětí a mladistvých
 
 
Hlasové poruchy z přemáhání hlasu se vyskytují u dětí, tvoří značnou část pacientů foniatrických ambulancí. Jsou charakterizovány zhoršenou kvalitou hlasu a patologickým laryngoskopickým nálezem včetně zánětu hlasivek, hlasivkových uzlíků, polypů na hlasivkách. Vznikají hlasovým přetížením a jsou, za předpokladu eliminace laryngeálního přetěžování a tenze, reverzibilní. Terapie je konzervativní a radikální. K chirurgické terapie jsou indikované u starších dětí a dětí, u nichž je konzervativní léčba neúspěšná.
 
 

5.12.3 Psychogenní poruchy hlasu

5.12.3 Psychogenní poruchy hlasu
 
 
Psychogenní dysfonie, afonie vznikají na základě prodělaného stresového zážitku nebo po akutním infektu horních i dolních dýchacích cest. Laryngoskopicky je typická hypomobilita hlasivek, které neaddukují a zůstávají v paramediálním postavení. Při vyšetření rigidním luppenlaryngoskopem nebo laryngoskopickým zrcátkem jsme schopni vyvolat zvučný kašel, což svědčí o psychogenní příčině onemocnění. V rámci redukce hlasu, dokážeme hlas navodit, ale z hlediska preventivního, je nutné provést psychologické vyšetření.
 
Mutatio prolongata – porucha se může vyskytovat u hypogenitalilismu, ale většinou má funkční charakter. Objevuje se u chlapců, kteří jsou fixovaní na matku a nechtějí se smířit s novým hlubším hlasem. Laryngostroboskopicky: zesílená cévní kresba, omezené amplitudy kmitů, zkrácená nebo omezená fáze uzávěrů.
Terapie – spočívá v redukci hlasu, hlasové cvičení - jógové cviky vedoucí k nácviku dýchaní a posazovaní hlasu.
 
Vocal Cords Dysfunction VCD – paradoxní pohyby hlasivek, inspirační křeč hlasivek, parakineze hlasivek. Z etiologického hlediska je možno klasifikovat VCD jako organické nebo psychogenní. Terapie – psychoterapeutickou intervencí.
 
 

5.12.4 Poruchy řeči u hlasových profesionálů

5.12.4 Poruchy řeči u hlasových profesionálů
 
 
Pod pojem hlasový profesionál rozumíme osoby, které pro výkon svého povolání potřebují dokonalou hlasovou funkci. Rozlišujeme 4 skupiny hlasových profesionálu, podle doporučení Unie evropských foniatrů - UEP.
1. Zpěváci – sólisté, sboroví, požadavek na kvalitu hlasu je absolutní. Diskutabilní je postavení některých zpěváků popmusic, u nichž je mnohdy charakteristické zabarvení hlasu, které vytváří osobitou image daného zpěváka. V tomto případě je úkolem foniatra upozornit na možnost vzniku organických změn v oblasti hlasového ústrojí s možnými trvalými následky.
2. Herci, profesionální spíkři, učitele – v této skupině je nutná kvalita hlasu.
3. Skupina, kterou tvoří řada profesí – manažeři, politici, zdravotničtí pracovníci, soudci, telefonisté, duchovní a další.
4. Prodavači, kameloti – zde se uplatňuje kvantita nad kvalitou.
 
Osvojení hlasové techniky a správné používání hlasu pod vedením hlasových pedagogů využívají první dvě skupiny. Skupiny 3 a 4 mohou vykonávat i jiná zaměstnání, která nevyžadují tak extrémní hlasovou námahu.
 
 

5.12.5 Onemocnění hlasových profesionálů

5.12.5 Onemocnění hlasových profesionálů
 
 
Organická onemocnění - rhinitis acuta, chronika, allergica, sinusitis acuta, chronik, laryngitis acuta, chronika - haematoma plicae vocalis, hyperaemia plicae vocalis.
Například u akutní rinitidy či sinusitidy příznaky huhňavost, která je způsobena překrvením a edémem sliznic HCD (horních cest dýchacích) s následnou neprůchodností nosní. U zpěváků může být neschopnost hlavové rezonance jako důsledek. Terapie – podle etiologie symptomatická léčba nebo ATB, s využitím dekongescenčních přípravků lokálních i celkových k obnovení průchodnosti nosní a k odstranění edémů sliznic.
 
Funkční poruchy hlasu u hlasových profesionálů – hiperkinetická dysfonie hlasových profesionálů je přemáhaní hlasu (hlasová námaha, nadměrné zvyšování intenzity hlasu, špatná hlasová technika, nedostatečný odpočinek, nikotinismus patří k nejčastějším příčinám poškození hlasu u 3. a 4. skupiny hlasových profesionálů. Hlas je zastřený, s dušnou příměsí, unavitelný. V laryngostroboskopickém nálezu dominuje zvýšené napětí hlasivek, postupně dochází ke ztluštění, které je lokalizováno ve středné délce hlasivek a mnohdy přechází k vytvoření hlasového uzlíku. Také v případě při nedodržení hlasové hygieny dojde vzniku hematomu, který se v okamžité léčebné intervenci zorganizuje do polypu. Terapie – konzervativní terapie pokud není úspěšná ve většině případů chirurgická (za použití laseru).
Insuficientia m. vocalis – nedomykavost hlasové štěrbiny vzniká přemáháním hlasu. V tomto případě v nálezu dominuje snížené napětí hlasivek, vzniká v důsledku atrofie m. vocalis. Hlas má charakteristickou dyšnou příměs a je zvýšeně unavitelný. Terapie je výhradně konzervativní, (vitamín B), hlasová cvičení zaměřené na správné posazení a používaní hlasu.
 
Prevence poruch hlasu u hlasových profesionálů
Primární prevence: Správně používat hlas je třeba od dětství. Nezastupitelná je pro dítě rodina její vzor chování. Při poruchách (s hyperkinetickou dysfonií - vzniklou přemáháním hlasu) je třeba upozornit na to, že v rodině není něco v pořádku. Děti se samy na sebe snaží upoutat pozornost překřikováním kolektivu při hře doma i ve škole.
Sekundární prevence: Sanace infektů HCD, hlavně v době virových a chřipkových epidemií, zamezení kombinaci akutních infektů a hlasového přetížení, omezení konzumování chladných nápojů, vyhýbaní se prudkým změnám teploty a eliminování aktivního či pasivního nikotinismu.
V rámci prevence léčebných programů se osvědčilo podávání preparátů systémové enzymoterapie na konci léta nebo na podzim, kdy začíná divadelní a koncertní sezona, která přináší zvýšený výskyt virových infektů horních cest dýchacích. Efektní a včasné zahájení léčby může zabránit přechodu do chronicity, eventuálně vzniku trvalých následků na hlasovém ústrojí.
 
Psychogenní poruchy hlasu
Psychogenní dysfonie a afonie – příčina v aktuálním či dlouhodobě nepříznivém psychickém stavu jedince vyžadující foniatrickou i psychologickou intervenci.
Prodloužená mutace – vzniká u mladých mužů, kteří používají vyšší chlapeckou polohu hlasu, (tj. nevhodnou výchovou ze strany matky). Terapie foniatrická a eventuálně psychoterapie.
Ventrikulární hlas – psychoemocionální příčiny, hlas je nepřirozeně hluboký, hrubý, při laryngostroboskopickém vyšetření dominuje hypertrofie ventrikulárních řas, které vibrují při fonaci a překrývají pravé vazy hlasové. Terapie je dlouhodobá, jde o obnovení správného posazení hlasu a uvolňování zevního i vnitřního hrtanového svalstva.

6 Ošetřovatelský proces u vybraných onemocnění v ORL

6 Ošetřovatelský proces u vybraných onemocnění v ORL
 
 
 
Neoddělitelnou částí u vybraných onemocnění v ORL je ošetřovatelský proces, kde sestry pracují podle jednotlivých fází procesu.
 
Literatura:
DOENGES, M. E., MOORHOUSE, M.F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. 2. vyd. Praha: Garda, 2001. ISBN 80-247-0242-8.
JAKUBÍKOVÁ, J. Vrozené anomálie hlavy a krku. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-4064-5
JEDLIČKOVÁ, J. a kol. Ošetřovatelská perioperační péče. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2012. ISBN 978-80-7013-543-3.
KABÁTOVÁ, Z.,PROFANT, M. a kol. Audiológie. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-4173-4.
LAMB, D. J. Celková náhrada, moderní postupy při ošetření pacienta. Praha: Quintessenz, 1995. ISBN 80-901024-7-6.
NANDA International. 2010. Ošetřovatelské diagnózy, definice a klasifikace 2009–2011. 1. vyd. Praha: Garda, 2010. ISBN 978-80-247-3424-1.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech - dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
 
 

6.1 Ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním v ORL

6.1 Ošetřovatelský proces u pacienta s nádorovým onemocněním v ORL
 
 
Dutina ústní je častým sídlem nádorového bujení. Vyskytují se zde některé novotvary, které jsou pro dutinu ústní charakteristické a se kterými se jinde v těle nesetkáváme. Nejčastěji se nádory orofaciální oblasti vyskytují na rtu, jazyku a patře. Nejméně často je postižená spodina dutiny ústní. Velká většina těchto nádorů se vyskytuje u klientů nad 40 let a indikace pozvolna stoupá až do 65 let. Prognóza závisí na invazivitě nádoru a na postižení lymfatických uzlin.
Rizikovým faktorem nádorového onemocnění je věk a prekancerózy. Zdůrazňuje se nedostatečné dodržování ústní hygieny, místní dráždění zubu a některé faktory, jako jsou nedostatek železa, infekční agens, viry. Rizikovým faktorem je kouření tabáku v jiných formách a produktech, nadměrné používaní alkoholu.
 
Klinický obraz u nádoru dutiny ústní se projevuje různě, podle biologické povahy a lokalizace. Vzniká-li nádor dutiny ústní z povrchových tkání, velmi brzy upoutá pozornost pacienta. Tyto nádory se projevují jako změna konfigurace, zduření, výrůstky různého tvaru a velikosti. Růst nádorů může být pomalý a u zhoubných nádorů někdy velmi rychlý. U zhoubných tumorů dochází k nekrózám a ulceracím, krvácejícím na dotyk. Zápach z úst (bývá zaviněn místními chorobnými změnami v ústech, v nosohltanu, v nosu, v jícnu, plících a v dýchacím ústrojí), zvýšená salivace (fyziologicky se zvyšuje při psychických zážitcích, při chemických podrážděních ústní sliznice, patologicky bývá zvýšená u všech akutních stomatitid – stomatitis ulcerosa, gingivostomatitis herpetica a při poranění v oblasti čelisti a obličeje), porucha integrity kůže, změna vzhledu, omezená verbální komunikace, porucha při příjmu tuhé stravy, porucha při polykání, jsou způsobené rozpadem nádorů v dutině ústní. K rozlišení jednotlivých subtypů je obvykle nezbytné histologické vyšetření.
 
Diagnostika každý rozpadající se vřed v dutině ústní musí být vyšetřen, zda nejde o zhoubný nádor. V prvním kroku ošetřovatelského procesu – posouzení, jsou důležité anamnestické údaje (OA - osobní anamnéza – výskyt příznaků, RA – rodinná anamnéza – výskyt nádorového onemocnění, AA – alergická anamnéza, PA - pracovní anamnéza, SA – sociální anamnéza).
Fyzikální vyšetření – aspekce – viditelné povrchové změny mohou chybět, jestliže se nádor vyvíjí v hloubce měkkých tkání, v kostech nebo v čelistní dutině, jsou náhodným nálezem při rentgenovém vyšetření. K diagnostice nádorů, jejich určení, se využívá palpace - konzistence při palpaci, bývá měkká, tuha až tvrdá jako kost. Velmi důležité je vyšetření lymfatických uzlin, které jsou při nádorových metastázách zprvu malé, tvrdé, nebolestivé, později se zvětšují a fixují se k spodině i k povrchu.
Samovyšetření dutiny ústní – podezřelé mohou být:
- příznaky v dutině ústní jako bolest, edém, krvácení - mohou být východiskem vzniku zhoubného nádoru,
- krvácení, vřed v ústech,
- edém čelisti, jehož příčinou není zánětlivá komplikace zubního kazu,
- obtíže při polykání potravy, žvýkání,
- snížená citlivost jazyka nebo sliznice dutiny ústní,
- bulka nebo ztluštěnina na sliznici tváře, rudá skvrna na dásních, které lze zjistit například jazykem,
Vyšetření krve – hematologické, biochemické, hemokoagulační,
Speciální vyšetření
a) probatorní excize a bioptické vyšetření
b) RTG, CT, MR
 
Terapie při léčení nádorů se uplatňují způsoby: chirurgický, ionizující záření, medikamentózní – chemoterapie.
Nejčastější způsob terapie je chirurgický - odstranění celého nádoru. Benigní nádor exstirpujeme, je-li opouzdřen, některé benigní nádory nemají souvislé pouzdro, u těch je nutno odstranit tumor i s okolní tkání, aby nevznikly recidivy. U maligních nádorů postupujeme radikálně, nádor odstraníme hluboko ve zdravé tkáni, nejméně 1,5 cm od viditelné nebo hmatné hranice tumoru. Často musíme současné s nádorem odstranit i regionální mízní uzliny.
Terapie ionizujícím zářením - kontaktní terapie – radiové jehly, muláže, radioisotopy, záření rentgenových přístrojů - kobaltové bomby, betatronu, je indikované u maligních nádorů a u benigních novotvarů - hemangiomy, zvláště u dětí.
Terapie medikamentózní - cytostatika jsou látky, které zasahují buď do enzymatických pochodů nádorových buněk a narušují jejich metabolizmus nebo zastavují buněčné dělení. Při terapii je důležité správné rozhodnutí o léčebném postupu a plánu terapie. Nejlepší výsledky terapie lze dosáhnout ve spolupráci celé skupiny odborníku – ORL, stomatochirurgů, radiologa, patologického anatoma, která společně posoudí každý případ a zvolí nejvhodnější léčebnou metodu nebo jejich kombinaci a to je chirurgická s ionizačním zářením nebo léčení cytostatiky s následným chirurgickým výkonem. Při rozsáhlých chirurgických výkonech je nutná spolupráce s logopedem, protetikem a rehabilitačním pracovníkem. K prevenci nádorů dutiny ústní dodržujeme eliminace kouření a žvýkaní tabáku, spotřebu alkoholu, zlepšení orální a dentální hygieny, tím se předpokládá snížení incidence a mortality, další snížení u některého karcinomu přináší častá detekce a léčba prekanceróz.
 
Ošetřovatelský proces monitoring na základě získávaní informací – posouzení
- sběr informací o pacientovi (identifikační údaje)
- anamnestické údaje
- fyzikální vyšetření dle údajů pacienta
- na základě monitoringu problému pacienta určíme ošetřovatelskou diagnózu
- situační analýza problému pacienta
 
Ošetřovatelská diagnóza je určená dle priority pacienta a jeho problému a potřeby.
 
Ošetřovatelské diagnózy podle NANDA Taxonomie II – diagnostická doména:
Bolest akutní
Poškozená ústní sliznice
Zhoršená verbální komunikace
Nedostatečná výživa
Porušený tělesný obraz
Deficit znalostí
Porucha tkáňové integrity
Riziko vzniku infekce
 
Bolest akutní (00132)
Bolest akutní z důvodu onemocnění - chirurgického zákroku projevující se (verbalizace bolesti, poruchy polykání).
 
Cíl ošetřovatelské péče: pacient je bez bolesti, nebude pociťovat bolest
 
Intervence sestry
Zhodnoťte a monitorujte bolest
Lokalizujte charakter bolesti
Při bolesti používejte stejnou škálu bolesti
Podávejte léky dle ordinace lékaře
Sledujte účinek podaných léků
Umožněte pacientovi zaujmout vhodnou polohu (mírně zvýšenou)
Zajistěte pacientovi tělesnou a psychickou pohodu
Zaznamenejte změny u pacienta do dokumentace
 
Realizace
Dle intervence sestry, určení časového hlediska při jednotlivých výkonech.
 
Hodnocení
Určení cílů, zda byl splněn nebo cíl byl splněn částečně nebo cíl nebyl splněn a v naplánovaných činnostech je nutné pokračovat.
 
Celkové hodnocení onemocnění
Popisujeme celkové hodnocení pacienta s daným onemocněním a ošetřovatelskou péči o pacienta v řešení stanoveného problému, jeho zaznamenání do dokumentace.

7 Ošetřovatelská péče u vybraných onemocnění v ORL

7 Ošetřovatelská péče u vybraných onemocnění v ORL
 
 
 
V ORL oboru se zdravotnický personál setkává s dvěma základními problémy:
- nemocný bez hlasu (tracheostomie, totální laryngektomie aj.)
- neslyšící nemocný (stav po operaci ucha, nedoslýchavý, hluchý, hluchoněmý aj.).
 
Tyto skupiny mají zhoršenou možnost komunikace s okolím. Základem provádění kvalitní odborné péče o nemocné je správná komunikace. Na nedoslýchavé nemocné mluvíme pomalu a nahlas, dodržujeme postup komunikace určený k postižení nemocného. Nedoslýchaví a neslyšící umí odezírat ze rtů, případně vnímat posunkovou řeč, komunikují jinak než slyšící. Pokud posunkovou řeč neovládáme a oslovujeme neslyšícího a nedoslýchavého nemocného vždy na něj mluvíme z očí do očí a používáme jen nejnutnější gesta.
Onemocnění hrtanu, částečné odstranění hrtanu nemocní mohou mít obtíže s hlasem – chrapot, selhávání hlasu. Při úplném odstranění hrtanu - nemohou mluvit hlasem stejně jako afoničtí nemocní. Nemocný s tracheostomií, u kterých je zavedena balónková kanyla, nemají znělý hlas, i když mají hrtan a hlasivky. Nemocné připravíme před operací na to, jak bude komunikovat po operaci s ošetřujícím personálem. Nemocného poučíme o způsobu písemné komunikace, připravíme tužku a papír, vhodné jsou mazatelné tabulky. Personál na nemocné mluví klidným znělým hlasem.
 
Literatura:
ASTL, J. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2012. ISBN 978-80-246-2053-4.
HAHN, A. a kol. Otorinolaryngologie a foniatrie v současné praxi. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-0529-3.
NOVÁKOVÁ, I. Ošetřovatelství ve vybraných oborech- dermatovenerologie, oftalmologie, ORL, stomatologie. Praha: Grada, 2001. ISBN 978-80-247-3422-4.
ŠKEŘÍK, P. Otorinolaryngologie. Praha: SCIENTIA MEDICA, 1993. ISBN 80-85526-13-1.

7.1 Hygiena u nemocného v ORL

7.1 Hygiena u nemocného v ORL
 
 
U onemocnění je důležité dostatečně pečovat o hygienu hlavně před a po operaci. Příprava nemocného k operaci zahrnuje komplexní hygienu celého těla. Před plánovanou operaci je důležité připravit nemocného k operaci (např. k operaci ucha je nutné vystříhaní vlasů nejméně 5 cm od rány, při operaci krku je nutno vyholit hrudník - laryngektomie, faryngektomie, struma).
U operovaných nemocných se přidává obava, aby provedená operace nebyla poškozena nesprávným postupem hygieny, proto je důležitý odborný postup při provádění hygieny, zejména, jde o důslednou péči o dutinu ústní a nosní po operaci v těchto oblastech, hygienu rány, vývodů dýchacích a polykacích cest jako důležitá prevence nozokomiálních nákaz, vznik raných komplikací, vypěstování hygienických návyků (péče o tracheostomii, laryngektomovaných aj). Sestra při osobní hygieně poučí nemocného o postupech pro pooperační péči, ale i v budoucnu péči domácí.
 
Nemocné rozdělujeme z pohledu hygieny do tří kategorií:
- soběstačný nemocný, kterého poučíme o postupech hygieny,
- nemocný s omezenou pohyblivostí (pomáháme nemocnému při hygieně),
- úplně bezvládný nemocný (bezvědomí – hygiena celého těla nemocného).
 
Při koupeli dáváme přednost sprchování nemocných.
 
 

7.2 Polohování u onemocnění v ORL

7.2 Polohování u onemocnění v ORL
 
 
Poloha nemocného je určována jeho celkovým stavem a charakterem onemocnění, ze kterého se odvozuje léčebná a ošetřovatelská péče. Pobyt na lůžku omezujeme, protože mobilizace nemocných je chápana jako součást léčby, je prokázáno, že má příznivý vliv na zkrácení pobytu v nemocnici. Poloha při ošetření nemocného: aktivní, pasivní a léčebná.
Aktivní poloha – přirozená a vynucená. Přirozená aktivní poloha je taková, kterou zaujímá nemocný na lůžku sám a je schopen kdykoli ji změnit. Vynucenu polohu si nemocný aktivně vyhledává jako úlevovou (např. při bolesti, zhoršeném dýchaní), tuto polohu nemocný úzkostně dodržuje.
Pasivní poloha – je poloha, kterou ošetřující personál nemocnému určí při vážném poškození zdraví. U nemocného je důležité pravidelně v určených časových intervalech měnit polohu a hlavně pečovat o prevenci proleženin, jedná se o nemocné na otorinolaryngologických odděleních po rozsáhlých operacích, na jednotkách intenzívní péče a také u pokročilých nádorů a umírajících.
Léčebná poloha – polohová drenáž dýchacích cest je u operovaných nemocných při onemocnění dolních dýchacích cest. Tato poloha má přispět k odstranění sekretu z dýchacích cest.
Trendelenburgova poloha – poloha na zádech, hlava je uložená níž než dolní končetiny a trup nemocného. Poloha je používána při urgentních stavech, aspiraci, šoku. Při dýchacích obtíží se tato poloha se nesmí použít, snižuje významně vitální kapacitu plic.
Při polohování je nutno dodržovat zásady a interval jejich změny dle ordinace lékaře.
 
 

7.3 Pohybová aktivita při ORL onemocnění

7.3 Pohybová aktivita při ORL onemocnění
 
 
Pohybová aktivita naučí nemocného překonávat nové situace po léčbě (např. péče o tracheostomii, urgentní stavy v ORL). Nemocný nemá být pohybově omezován, více než je nutné pro léčbu. Fyzická a psychická aktivita je závislá na osobnosti nemocného. U nemocného při inaktivitě nejen ochabuje svalstvo, dochází k přestavbě kostí, ale také dochází k oslabení imunitního systému a zhoršuje se psychický stav. Pohybovou aktivitu konzultujeme s fyzioterapeutem, který určí cviky a pravidelnost cvičení (např. po operaci horních a dolních dýchacích cest). Také nedoslýchavé osoby je nutno zapojit do fyzické a psychické aktivity a také doporučujeme kulturní, pracovní aktivity, intenzívní rehabilitaci.
 
 

7.4 Terapie u nemocných v ORL

7.4 Terapie u nemocných v ORL
 
 
Stravování nemocných je součástí komplexní léčby. Správná výživa je přizpůsobena nemoci (např. nahrazuje energetickou a biologickou energie a živin nemocného, imunitní systém, ovlivňuje psychickou pohodu nemocného). U nemocných v ORL máme na dietní systém zvlášť vysoké požadavky - na přípravu stravy a na její formu. Složení a přípravu stravy je třeba vždy dohodnout s nutričním terapeutem.
Podávaní léků – při volbě stravy je důležité zohlednit mimo jiné lékové formy podávané léčby. Především je nutno dodržet čas podávaní léku z hlediska zajištění jeho účinnosti. V otorinolaryngologii jsou používané lékové formy - tekuté, pevné lékové formy. Léky užíváme zevně nebo vnitřně. Zvláštností v otorinolaryngologii je podávání léku inhalačně, využívaní lokální léčby jak zevně, tak i vnitřně (spreje do úst, nosní a ušní kapky). Další podávaní léků (tablet) je nutno předem rozdrtit, aby se mohli aplikovat do cévky. Léky podává sestra dle ordinace lékaře, v případě nežádoucí reakce po podání léku, ihned přeruší jeho další podávání a okamžitě informuje lékaře.

8 Souhrnné testovací otázky