Osetrovatelska_pece_v_otorinolaryngologii

3.4 Speciální diagnostika v ORL

3.4 Speciální diagnostika v ORL

Vyšetření ucha – po zevní prohlídce ucha, přistupujeme zpravidla k otoskopii.

Otoskopie – důležitou podmínkou úspěšného vyšetření je použití speciálních pomůcek (ušní štětičky, ušní pinzeta, sonda, ušní zrcátko). Otoskopie je přímé vyšetření zvukovodu, bubínku, popřípadě středouší.

Vyšetření sluchu patří k běžným lékařským úkonům. U větších dětí a u dospělých provádíme vyšetření pomocí řeči, ladiček, audiometrie, otoakustické emise a tympanometrie.

Vyšetření pomocí řeči - za normální sluch se považuje slyšení a rozumění šepotu ze vzdálenosti 6-10 m a hlasité řeči ze vzdálenosti nad 10 m. Při vyšetření z výsledků zkoušky řeči můžeme usuzovat i na charakter poruchy sluchu. Jestliže vyšetřovaný slyší hůře slova s vysokými tóny, svědčí to spíše pro senzoneurální percepční poruchu sluchu.

Vyšetření ladičkami je orientační vyšetření poruchy sluchu. Ladičky jsou jednoduché nástroje, sloužící k základnímu ocenění sluchu. Jsou kovové a po rozkmitání ramen vydávají jednoduché přesně definované tóny. Lze jimi orientačně vyšetřit vzdušné vedení (ladička před boltcem) nebo vedení kostní (ladička položená patkou na lebce - čelo, temeno, brada, …), rozliší senzorineurální vadu sluchu od vady převodního typu (senzorineurální vada - vzdušné vedení je slyšitelné lépe než kostní; převodní vada sluchu - kostní vedení je hlasitější než vzdušné). Pokud má pacient převodní poruchu sluchu jednostrannou se zachovaným sluchem na straně druhé, bude vnímat ladičkami kostní vedení intenzivněji v uchu hůře slyšícím.

Nejčastěji jsou používány ladičkové zkoušky Weberova a Rinného. Schwabachova zkouška se dnes již nepoužívá. Srovnávala schopnost vnímání kostního vedení vyšetřujícího a pacienta.

Weberova zkouška - hodnotí kostní vedení současně v obou uších. Provádí se přiložením patky kmitající ladičky nejčastěji na čelo (střední rovina) pacienta. Pokud je sluch oboustranně stejný, pacient udává slyšení tónu uprostřed. Má-li pacient percepční vadu sluchu na obou uších, lateralizuje sluchový vjem do lépe slyšícího ucha. V případě vady převodního typu, udává lepší kostní vedení v postiženém uchu.

Rinného zkouška - porovnává vnímání intenzity vzdušného a kostního vedení jednotlivě u každého ucha. Kmitající ladička se nejprve přiloží patkou na výběžek mastoidea. Jakmile pacient přestane tón za uchem slyšet, ladička se dá před ucho pacienta. Pacient porovnává hlasitost před a za uchem.

Audiometrické vyšetření

Základním vyšetřením sluchu je tónová audiometrie. Vyšetření provádí audiologická sestra na specializovaném audiologickém pracovišti. Vyšetřuje se v klidném, nehlučném prostředí, nejlépe v tiché komoře.

Audiometr je speciální přístroj používaný v audiologii k zjištění sluchového prahu vyšetřovaného. Lze jím provádět základní i speciální audiometrická vyšetření, napomáhající k upřesnění diagnózy a konečné diferenciaci onemocnění. Audiometrický přístroj je vybaven generátorem čistých tónů, úzkopásmového a širokopásmového šumu, měničem intenzity a frekvence tónů, speciálními sluchátky pro aplikaci vyšetřovaného tónu do zvukovodu pacienta, kostním vibrátorem, potřebným pro vyšetření kostního vedení, dorozumívacím zařízením pro komunikaci sestry s vyšetřovaným a signalizačním zařízením – tlačítkem. Během vyšetření drží pacient tlačítko signalizace v ruce a po zaslechnutí vyšetřovaného tónu jej mačká. Následné rozsvícení kontrolky na audiometru informuje sestru o zaslechnutí daného tónu pacientem.

Audiometry mohou být jednoduché – screeningové – umožňující pouze orientační vyšetření sluchového prahu, diagnostické – lze jimi vyšetřit vzdušné i kostní vedení, klinické – mají širší frekvenční rozsah pro vzdušné vedení. Umožňují vyšetření dalších nadprahových audiometrických testů, včetně slovní audiometrie či vyšetření simulace a agravace. Ve zdravotnických zařízeních je také využívána schopnost jejich přenosu v datech do počítače a možnost elektronické archivace provedených audiometrických vyšetření.

Pro správný průběh audiometrického vyšetření je nezbytné zajištění tichého okolního prostředí bez rušivých zvuků a šumů. K tomuto účelu audiologická pracoviště využívají audiometrické kabiny – tiché komory. Ty jsou vyrobeny speciálně k tomuto účelu. Stěny kabiny jsou silnostěnné, tlumící a odrážející ruchy z okolí, vnitřek kabiny je „vystlán“ materiálem schopným pohlcovat přicházející zvukové vlny. Ideálním umístěním audiologického pracoviště je suterén budovy, kde se předpokládá nejnižší hladina okolních šumů. Nejmodernější audiologická pracoviště mají možnost maximálního omezení vnějších ruchů umístěním vyšetřovací kabiny na olejovém polštáři či jsou kabiny zavěšeny a ukotveny v prostoru.

Průběh audiometrického vyšetření

Nejprve sestra zjišťuje hodnotu vzdušného a následně kostního vedení v různých frekvencích. Vzájemné postavení obou křivek informuje o charakteru sluchové vady, o stavu ve středouší či o typu percepce. Audiologické vyšetření je subjektivní vyšetřovací metodou, proto je velmi důležitá dobrá spolupráce s pacientem. Výsledkem je audiometrická křivka, popisující aktuální stav sluchu.

Pro upřesnění audiometrického vyšetření lze použít tzv. nadprahových speciálních testů, které upřesní typ sluchové vady a pomohou rozlišit, zda se jedná o vadu kochleární či retrokochleární - tedy s postižením sluchové dráhy. Testy zjišťují přítomnost jevu tzv. vyrovnání hlasitosti - recruitment fenomen. Za normálních okolností zdravé ucho vnímá zesílení vnějších zvuků v okolí rovněž jako zvýšení jejich hlasitosti. Pokud je však sluch porušen, ucho reaguje na nárůst intenzity zvuku skokově, což je způsobeno postupným zapojováním nejdříve vnějších a následně pak vnitřních vláskových buněk. Nález pozitivního recruitment fenomenu potvrzuje poruchu vnějších vláskových buněk kochley. Negativní recruitment fenomen je důkazem retrokochleární vady sluchu.

Audiometrické vyšetření umožňuje také upřesnění diagnostiky ušních šelestů. Lze jím za spolupráce vyšetřovaného změřit intenzitu a frekvenci subjektivně vnímaných tónů. K tinnitu je nutné rovněž přihlédnout při hodnocení sluchového prahu – audiometrické křivky. Nemocný s tinnitem zaslechne vyšetřovaný tón většinou až poté, co hlasitost vyšetřovaného tónu přesáhne intenzitu tónu subjektivně vnímaného.

Tympanometrické vyšetření

Impedanční audiometrie je dnes již roky prověřenou vyšetřovací metodou. Největší rozvoj zaznamenala tato metoda v 70. letech minulého století, kdy se z původně výzkumné práce stala běžně používaná a téměř u každého pacienta aplikovatelná klinická vyšetřovací metoda. Metoda impedanční audiometrie má dobré využití v upřesnění diagnózy, patogeneze či pro zhodnocení přínosu operačního výkonu.

Tympanometrie je objektivní vyšetřovací metodou. Pomocí měření impedance na bubínku (odporu, kladeného toku akustické energie převodním systémem středouší) lze získat informace o poddajnosti bubínku, flexibilitě řetězu sluchových kůstek a o tlakových poměrech ve středouší. Vyšetřuje se nejčastěji tónem o frekvenci 220 Hz, neboť ani při vysoké intenzitě tento tón nevyvolává stapediální reflex. Měření impedance se provádí pomocí sondy tympanometru, vsunuté a utěsněné ve zvukovodu pacienta. Následně se aplikuje testovací tón, který se změnou tlaku ve zvukovodu odrazí zpět. Výsledkem vyšetření je tympanometrická křivka (tympanogram) - křivka poddajnosti bubínku. Na tympanogramu lze popsat tři základní typy tympanometrických křivek:

- Typ A – je křivka fyziologická, mající střechovitý tvar nebo tvar písmene „A“.

- Typ B – křivka je plochá, bez ostrého vrcholu. Je typická pro přítomnost transudátu nebo adhezivního procesu probíhajícího ve středoušní dutině.

- Typ C – je křivka s posunem vrcholu do negativních hodnot tlaku – značí podtlak ve středouší.

Stapediální reflex - vyšetření informuje o funkci reflexní dráhy a schopnosti adaptace na podnět. Vznik reflexu nelze ovlivnit vůlí - je nepodmíněný a vrozený. Lze jej vyvolat podrážděním m. stapedius a m. tensor tympani. Vzruch se šíří reflexním obloukem - z n. vestibulocochlearis do kmene mozkového a vrací se zpět lícním nervem (n. facialis). Při tónu vysoké intenzity se m. stapedius smrští a zmírní kmitání třmínku v oválném okénku. Dojde i ke zpevnění celého řetězu sluchových kůstek, včetně bubínku. Výsledkem je omezení přenosu nadměrné akustické energie na labyrint a sluch je chráněn před poškozením nadměrným hlukem. Vyšetření se provádí stejným způsobem jako měření impedance. Sondou tympanometru se odražené akustické vlny ve zvukovodu pacienta vychytávají a zobrazují jako křivky reflexního oblouku.

Na zdravém uchu lze vyvolat stapediální reflex prahovým tónem o frekvenci 500 Hz a intenzitě 85 dB. Tento tón se používá na začátku každého vyšetření.

Tympanometrickévyšetření a vyšetření stapediálního reflexu je dnes považováno za jedno z nejpřínosnějších speciálních vyšetření.“ Zpřesnilo diagnostiku i lehkých převodních poruch, výrazně přispělo k rozlišení kochleární a suprakochleární nedoslýchavosti.

Otoakustické emise

Evokované otoakustické emise jsou moderní objektivní vyšetřovací metodou, sloužící k včasnému odhalení poruch sluchu. Klinickou vyšetřovací metodou jsou otoakustické emise od 90. let 20. st. S úspěchem se používají např. pro screeningová vyšetření sluchu novorozenců (měřit je lze již 48 hodin po narození), u dospělých k potvrzení výrazné sluchové vady či k odhalení simulace.

Emisemi rozumíme zvuky kochleárního původu, které jsou registrovatelné v zevním zvukovodu. Vznikají v zevních vláskových buňkách, které se po akustickém podráždění kontrahují, čímž vzniká aktivní zpětnovazebný proces. Jeho odpadním produktem jsou právě otoakustické emise, zvyšující citlivost sluchového orgánu.

Otoakustické emise jsou trojího původu:

- spontánní emise (vzácné) - přítomné stále, výrazněji se nemění ani v průběhu let a vznikají bez předešlé stimulace

- evokované emise - lze je vyvolat zvukovou stimulací (podrobné rozdělení níže)

Podle druhu vyvolávající stimulace rozeznáváme:

TEOAE = transientní otoakustické emise - k jejich vyvolání je nutná zvuková stimulace krátkými zvukovými impulsy nebo kliky. Měřitelné jsou v zevním zvukovodu bezprostředně po působení akustického podnětu.

DPOAE = distortion product - jsou způsobené zkreslením zvuku ve sluchovém orgánu

SFOAE = vznikají synchronně s frekvencí stimulujícího tónu s nízkou hladinou intenzity. Pro klinické účely mají malý praktický význam.

TEOAE lze prokázat téměř u všech normálně slyšících uší, u malých dětí jsou ještě výraznější. Pro výrazné sluchové vady (s poklesem prahu sluchu větším než 35 - 40 dB) nejsou TEOAE měřitelné. Přítomnost otoakustických emisí prokazuje, že je sluchový práh ve vyšetřované frekvenční oblasti normální nebo mírně zvýšený. Jsou-li emise dobře registrovatelné, je možné sluchovou poruchu vyloučit.

Tato vyšetřovací metoda je rychlá, nebolestivá a neinvazivní. Provádí se v tichém prostředí pomocí speciálního přístroje, jehož sonda se vloží do zvukovodu pacienta a dobře se utěsní. Samotné vyšetření trvá jen několik minut.

Klinicky se nejčastěji využívají TEOAE a DPOAE. TEOAE nesouvisí přímo se sluchovým prahem jako takovým, jejich výbavnost však dokládá normální hladinu sluchového prahu, případně pouze lehkou formu nedoslýchavosti s poklesem prahu do 30 dB. Naopak nevýbavnost TEOAE může upozornit na přítomnost některého druhu a závažnost poruchy sluchu.

Otoakustické emise se v praxi využívají:

- k provádění screeningových vyšetření novorozenců. Představují prvotní informaci o stavu sluchu dítěte, mohou odhalit vrozené nebo perinatální poruchy sluchu, kochleární typ bývá zastoupen nejčastěji

- jako objektivní vyšetřovací metoda sluchu u menších dětí a dospělých, kteří nejsou schopni větší spolupráce,

- v případě podezření na simulaci, neboť k provedení vyšetření není třeba spolupráce pacienta,

- k potvrzení nebo vyloučení neuropatie sluchového nervu. V tomto případě budou samotné OAE výbavné, neboť funkce vnějších vláskových buněk kochley je zachovaná. Zjistí se však patologická odpověď nebo absence potenciálů pomocí vyšetření kmenových evokovaných potenciálů,

- k diagnostice centrální poruchy sluchu,

- při sledování vlivu hluku či působení ototoxických léků na sluch pacienta. Jako nejcitlivější k těmto vlivům se staví vnější vláskové buňky, což se projeví již během audiometrického vyšetření sluchu,

- k vyšetření sluchu u pacientů léčených pro meningitidu či po úrazu hlavy,

- jako vyšetření u dětí během a po léčbě sekretorické otitidy.

Vyšetření sluchu pomocí evokovaných potenciálů

Akustická informace je vláskovými buňkami Cortiho orgánu kochley přeměněna na slabý bioelektrický signál, odkud se sluchovou drahou šíří do Heschlova závitu (korová část temporálního laloku). Zde dojde k rozumění – uvědomění si sdělovaného. Toho lze využít pro objektivní vyšetření sluchu a stanovení sluchového prahu vyšetřovaného. Bioelektrický signál lze moderními metodami zachytit a prokázat jeho existenci v čase. K vyšetření se používají evokované potenciály, které jsou bioelektrickými impulsy, vznikajícími během aktivní činnosti nervových drah evokací – drážděním.

Vyšetření se provádí vleže, pacient musí být v klidu. Většinou je relaxován nebo jsou mu podána sedativa. Na hlavu se připevní snímací elektrody a na uši se nasadí sluchátka. Jimi se aplikují vyšetřované tóny. Vzniklé potenciály jsou zachyceny elektrodami a počítačově zpracovány do podoby křivky, přičemž se hodnotí latence jednotlivé vlny v čase. Funkci kochley lze vyšetřit pomocí ECoG (časová base ERA - 0-3 ms), funkci kmenové a podkorové části metodou BERA (do 15 ms) a metoda CERA (do 300 ms) je vhodná pro upřesnění sluchového prahu a je používána nejčastěji. Pro průkaz poruchy funkce vyšetřovaného úseku svědčí každé prodloužení latence.

BERA vyšetření je indikováno v případě:

- nutnosti vyšetření sluchu u dětských nebo špatně spolupracujících pacientů či simulantů,

- screeningu sluchu u novorozenců a to u předčasně narozených dětí, dětí hypoxických či s těžkým průběhem hyperbilirubinémie,

- retrokochleárních poruch sluchu,

- nutnosti monitoringu během operačního zákroku v oblasti mostu a mozečku. Je sledován a srovnáván záznam před a během operace.

Vyšetření nosu a vedlejších nosních dutin

Je zaměřeno na strukturu a funkci. Zevní nos podrobujeme inspekci, všímá si jeho vzhledu, který může být změněn zánětem, nádorem, úrazem. Palpace sleduje stav nosní kostry, okraje očnic a případných nesouměrností v obličeji a bolestivost.

Rinoskopie – vyšetření dutiny nosní, provádí se přední a zadní rinoskopie. Přední rinoskopie vyšetřuje se nejdříve nosní vchod, nosní přepážka, nosní sliznice, nosní skořepy, k základnímu rinoskopickému vyšetření nosní dutiny používáme Hartmannovo rozevírací nosní zrcátko, které zavádíme zavřené do nosního vchodu a otevíráme stiskem klešťových rukovětí. K prohlédnutí nosní dutiny postupně polohujeme hlavu, kde získáváme pohled do střední a horní nosní etáže.

K instrumentálnímu vyšetření nosu patří zadní rinoskopie je to vyšetření zadní dutiny nosní, choan, nosohltanů (Eustachová trubice, nosohltanová mandle), vyšetření se provádí přes dutinu ústní pomocí laryngoskopického zrcátka nebo epifaryngoskopu.

Palpační vyšetření nosohltanu – u dospělých sledujeme konzistence útvarů v nosohltanu, u dětí vyšetřujeme adenoidní vegetaci, není-li možné provést zadní rinoskopii. Přitom bereme ohled na prostornost nosohltanu v poměru k velikosti vyšetřujícího prstu.

Endoskopická rinoskopie a sinusoskopie umožňuje cílené vyšetření vývodů a sliznice paranazálních dutin, choany a ústí sluchových trubic s případným odběrem tkání nebo sekretu na vyšetření a provedení drobných chirurgických výkonu. Nemocného poučíme o průběhu vyšetření a péči po vyšetření.

Olfaktometrie – vyšetření čichu se provádí s použitím známých vůní a pachů (např. káva, růžový, levandulový nebo terpentýnový olej, vanilka, pyridin), při vyšetření čichu je třeba přihlížet nejen k subjektivním údajům pacienta, ale musíme sledovat i reakce, každý průchod se zkouší zvlášť a při patologické sekreci nebo zduření nosní sliznice se musíme nejdříve postarat o zprůchodnění nosu.

Vyšetření nosní průchodnosti – se provádí výdechem na zrcadlovou plochu, kde sledujeme souměrnost a velikost orosení. Nosní průchodnost je ovlivněná vrozenými nebo získanými překážkami. Proto je nutné měření opakovat v různých režimech.

Vyšetření dutiny ústní a hltanu - používáme ústní lopatky, která brání k posunu jazyka, při improvizaci použijeme lžíci. Při vyšetření ohrnujeme tváře, rty a jazyk, klademe na přední polovinu nevyplazeného jazyka. Vyšetření se usnadní, když nemocný uvolní obličej a pravidelně dýchá.

Vyšetření dutiny ústní – kde si pohledem všímáme změny vyskytující se na rtech -opar, ragád, furunkulů, nádorů, kožních afekcí. Na sliznici v ústech sledujeme vchod tváří, dásní, spodiny úst, tvrdé patro, zánětlivé změny, anomálie, nádory, stav chrupu, slinné žlázy, jazyk, kde sledujeme zarudnutí, suchost, povlaky, které na jazyku doprovázejí horečnaté stavy, onemocnění trávicího systému, poruchy polykání, parodontózu. Leukoplakie jsou prekancerózou, naznačují vleklé zpravidla exogenní dráždění například kouřem cigaret, alkoholem a nevhodnou zubní protézou. Vyhlazený šedorůžový, suchý jazyk signalizuje Hunterovu glositidu u perniciózní anémie.

Vyšetření hltanu

Při vyšetření pozorujeme souměrnost, tvarové a zánětlivé změny na patrových obloucích a měkkém patře. Na patrových mandlích sledujeme, velikost, souměrnost, povrch, obsah a konzistenci.

Vyšetření chutí provádí se základní chuťový test pomocí štětiček namočených v roztoku cukru, soli, kyseliny citronové, chininu, mezi zkoušením jednotlivých látek si vyšetřovaný vyplachuje ústní dutinu vodou. Vyšetření chuti může přispět k topické diferenciální diagnostice nervové léze.

Vyšetření hrtanu formální a funkční změny v hrtanu zjišťujeme zrakem, hmatem a pomocnými klinickými a laboratorními metodami. Vyšetření hmatem zvnějšku sledujeme formu, pohyblivost, bolestivost kostry hrtanu. Zrakové vyšetření se provádí nepřímou laryngoskopií, kde se pozoruje odraz hrtanu v laryngoskopickém zrcátku. Dalším vyšetřením hrtanu je přímá laryngoskopie, provádí se v celkové anestézii.

Při vyšetření řeči sledujeme, slovní výrazy, obsah věty a její kvalita odpovídající věku. Dále sledujeme změny podmíněné porušenou motorikou mluvidel, souhrou výdechu a mluvy, hlasitost, tempo a rozumění řeči. Při vyšetření nemocného necháme volně mluvit, číst a při tom diferencujeme opožděný vývoj řeči, organické a funkční poruchy mluvidel, neurózu řeči a fatické poruchy.

Vyšetření hlasu- sledujeme kvalitu a kvantitu, při řeči a zpěvu, také hodnotíme výšku, rozsah, barvu, sílu a čistotu. Hlas vyšetřujeme orientačně sluchem a k posouzení hlasových poruch přispívá laryngoskopie, laryngostroboskopie, elektromyografie a sonografie.

Vyšetření jícnu je pro nemocného náročnější a rizikové. Základem vyšetření je rentgenové kontrastní vyšetření a ezofagoskopie.

Práce sestry při vyšetřování v otorinolaryngologii – sestra je nedílnou součástí týmu při vyšetření, kde může, vedle odborné práce, svým pozitivním přístupem motivovat pacienta a psychicky jej podpořit v období obav před vyšetřením. Nemocní se často obracejí na sestry a zdravotnický personál s žádostí o vysvětlení ordinovaného a plánovaného vyšetření, protože nemocný se bojí nejen vyšetření, bolesti, ale také i výsledku vyšetření. Při vyšetřování je důležité nemocného připravit na plánovaný postup. Je důležitá spolupráce s nemocným, jeho zátěž nesmí přesáhnout míru, kterou je schopen vyšetřovaný snést. Nemocného sestra připraví, je-li třeba, asistuje při vyšetření. U dětí je nutná spolupráce nejen personálu, ale také rodiče. Sestra instruuje rodiče, jak dítě správně připravit k vyšetření (postupy vyšetření sestra rodičům popíše, také je přítomná při vyšetření, pokud je potřeba, sestra spolupracuje s rodičem při postupu při vyšetření).