Zdravotnicka_psychologie
2.6.3 Behaviorální a kognitivní terapie
2.6.3 Behaviorální a kognitivní terapie
Existuje ovšem i řada strategií, které jsou ověřeny systematickým zkoumáním a které se staly součástí profesionální pomoci (terapie, poradenství).
Behaviorální terapie a sebeřízení (autoregulace)
V části věnované základním formám psychoterapeutické intervence jsme se věnovali zevrubně některým základním formám behaviorální terapie. Zde se zaměříme ještě na jednu z nich, která spočívá v autoregulaci, tj. v přechodu od působení terapeuta nebo nějaké jiné osoby k vlastnímu stanovení cílů, kontroly jejich dodržování a případně i v odměňování sebe samých za jejich dosahování a dodržování pravidel.
Sebeřízení (autoregulace, self-direction) v zásadě sestává ze tří či čtyř procesů:
- Monitorování vlastního chování a prožívání. Jedinec se snaží zjistit, v jakých situacích u něj dochází k určitým nežádoucím formám chování nebo prožitků. Například jedinec se syndromem chování typu A sleduje, kdy je netrpělivý, kdy skáče druhým do řeči, kdy má hostilní myšlenky atp.
- Instruování sebe sama spočívá v generování alternativních způsobů zvládání situace. Například jedinec s chováním typu A se záměrně snaží sestavit inventář chování, které vykazují jedinci se syndromem chování typu B. Snaží se od nich odpozorovat konkrétní projevy trpělivosti, uvolnění, kooperací atp. v reálných situacích.
- Posuzování sebe sama spočívá v posuzování svého chování s danými standardy: Chová se jedinec v situaci, v níž se dříve rozčiloval (například ve frontě), klidně? Neskáče druhým do řeči? Udělá si každý den čas na své bližní?
- Sebezpevňování má dvě základní podoby. Pokud jedinec dosáhl kritéria, které si sám vytyčil, může následovat určitá odměna – ať již v podobě kladného sebehodnocení (jedinec se pochválí), nebo v podobě nějakých hmatatelnějších důsledků. Koupí si například knížku, dá si dobré jídlo, nebo naopak ukončí nějakou nepříjemnou aktivitu, již si uložil jako trest (úplná abstinence, nedívání se na televizi, denní venčení psa). Pokud jedinec nedostojí kritériím, může se naopak potrestat – má výčitky svědomí, nekoupí si knihu, naordinuje si abstinenci.
Tato forma behaviorální auto-terapie vyžaduje často silnou vůli a důležité a dosažitelné cíle. Zahrnutím kognitivních prvků se pak zčásti podobá i terapii kognitivně-behaviorální.
Kognitivně-behaviorální terapie
Původně behaviorální terapeuti (stejně tak jako teoretici) kladli důraz především na změnu vnějšího pozorovatelného chování; vnitřní procesy, zejména kognitivní, do značné míry ignorovali. V poslední době však začali i tito terapeuti – v návaznost na práce některých teoretiků sociálního učení, například Rottera, Bandury a Mischela – věnovat pozornost procesům myšlení, interpretace událostí, očekávání, přesvědčení atp. Tedy procesům, které zprostředkovávají změny chování.
Kognitivně-behaviorální terapie je obecný pojem pro léčebné metody, které používají k navození změny chování behaviorální techniky, ale zahrnují také postupy určené ke změně maladaptivních kognicí. Terapeut se snaží lidem pomoci ovládat negativní emoční reakce, jako jsou strach a deprese, tím, že je učí účinnějším způsobům interpretace a uvažování o svých zkušenostech. Mezi hlavní představitele této terapie, označované zkratkou KBT, patří zejména J. Wolpe, H.J. Eysenck, D. Meichenbaum aj.
Například depresivní jedinci mají tendenci hodnotit události z negativního a sebekritického hlediska (Beck, 1976). Očekávají spíše selhání než úspěch a při hodnocení svého výkonu mají sklon zveličovat selhání a minimalizovat úspěchy. Při léčbě se terapeut snaží klientovi pomoci rozpoznat deformace v jeho myšlení a navodit změny, které jsou ve větší shodě s realitou. Změny v přesvědčení jsou spojovány s nácvikem požadovaných forem chování.
Program zaměřený na překonání agorafobie by mohl zahrnovat nácvik pozitivního myšlení spolu s expozicí (výlety s doprovodem terapeuta do stále vzdálenějších míst). Terapeut učí klienta nahradit negativní vnitřní dialogy („Jsem tak nervózní, že jak vyjdu ze dveří, určitě omdlím“) pozitivními autoinstrukcemi („Klid, nejsem sám, i kdyby mě přepadla úzkost, zvládnu ji“).
Kognitivně-behaviorální terapeuti souhlasí s tím, že je důležité změnit přesvědčení jedince, aby bylo možno navodit trvalou změnu v chování. Nicméně většina z nich tvrdí, že při ovlivňování kognitivních procesů jsou behaviorální postupy účinnější než pouze verbální postupy.
Bojí-li se tedy například jedinec vystupovat na veřejnosti, je terapeutem veden jednak k tomu, aby si více věřil a méně se v duchu zabýval obavami z možného neúspěchu, současně je však veden k tomu, aby se v souladu s těmito novými poznatky choval, tj. vystupoval na veřejnosti. Na základě těchto zkušeností může nabýt pocit “self-efficacy”, tj. důvěry v sebe. Neboť nejvýraznější změny v kognicích vznikají v důsledku vlastních zkušeností (úspěchů a neúspěchů), tj. vlastního chování. Například k překonání trémy před třídou je dobré myslet pozitivně: „Látku ovládám dobře a vím, že své myšlenky podám působivým způsobem“, „Téma je zajímavé a ostatním se bude líbit můj způsob podání.“ Avšak úspěšné vystoupení před spolubydlícími na koleji a pak před skupinou přátel bude pravděpodobně při odstraňování trémy účinnější. Úspěch zvyšuje sebevědomí (self-efficacy).
Pro ilustraci uveďme program sloužící ke zvládání deprese, který vyvinul Lewinsohn se svými spolupracovníky (viz například Lewinsohn et al., 1990):
Jak změnit vlastní chování (monitorování) |
Přesně vymezte chování, které chcete změnit, a zaznamenávejte jeho výskyt. Zjistěte, které situace nebo události tomuto chování předcházejí a které po něm následují. Stanovte si změnu, jíž chcete dosáhnout, a zvolte prostředky posilování. |
Relaxační trénink |
Naučte se progresivní svalovou relaxaci ke zvládání úzkosti, která často doprovází depresi. V každodenních situacích pozorujte napětí a používejte relaxační techniky. |
Zvyšte výskyt příjemných událostí ve vašem životě |
Sledujte četnost příjemných činností a na každý den si udělejte plán, aby každý den obsahoval negativní či neutrální a příjemné události ve vyrovnaném množství. |
Kognitivní strategie |
Naučte se metody, jak zvyšovat počty pozitivních a snižovat počty negativních myšlenek. Metody, jak identifikovat iracionální myšlenky a jak je měnit. Metody, jak ke zvládání problémových situací používat autoinstrukce. |
Nácvik asertivity |
Identifikujte takové situace, v nichž vaše neasertivní chování vede k pocitům deprese. Naučte se zvládat sociální interakce asertivněji prostřednictvím modelování a hraní rolí. |
Zvyšte počet sociálních interakcí |
Zjistěte, které faktory přispívají k tomu, že se málo setkáváte s lidmi (například zvyk dělat všechno sám, nepříjemné pocity, plynoucí z nízké úrovně sociálních dovedností). Rozhodněte se pro činnosti, jejichž počet je třeba zvýšit (například zavolat přátelům a navrhnout jim setkání) nebo naopak snížit (sledování televize) ve snaze zlepšit úroveň příjemných sociálních interakcí. |
Tabulka 6 Kognitivně behaviorální program terapie deprese
Zdroj: Lewinsohn, P. M., Clarke, G. N., Hops, H., & Andrews, J. (1990). Cognitive-behavioral treatment for depressed adolescents. Behavior Therapy, 21, 385-401.