Biochemie
8.2 Poruchy acidobazické rovnováhy
Poruchy ABR dělíme podle příčiny na respirační (porucha dýchání nebo výměny plynů) a metabolické (porucha buněčného metabolismu), a podle efektu na pH arteriální krve na acidózy a alkalózy.
Respirační poruchy přímo souvisejí s funkcí plic a vedou ke změně pH v důsledku změny pCO2. Primárně respirační poruchy jsou kompenzovány činností ledvin. Cílem kompenzace je vrátit pH krve na fyziologickou hodnotu.
Metabolické poruchy se vyznačují bud' nadměrnou produkcí vodíkových iontů, nebo sníženou schopností vylučovat je z těla a vedou ke změně pH v důsledku změny koncentrace HCO3-. Primárně metabolické poruchy jsou kompenzovány respiračně (činností plic).
Acidóza označuje klinický stav, kdy je pH arteriální krve < 7,36 (acidémie); dochází k hromadění kyselých nebo ztrátě alkalických metabolitů.
Alkalóza označuje klinický stav, kdy je pH arteriální krve > 7,44 (alkalémie); znamená ztrátu kyselých nebo nahromadění alkalických metabolitů.
Acidózy i alkalózy mohou vznikat z respiračních i metabolických příčin. Kombinací těchto extrémních stavů rozeznáváme čtyři typy jednoduchých poruch ABR: respirační acidózu (RAC), respirační alkalózu (RAL), metabolickou acidózu (MAC) a metabolickou alkalózu (MAL). Při současném výskytu dvou nebo více jednoduchých poruch ABR vznikají kombinované (smíšené) poruchy.
Respirační acidóza je způsobena hromaděním CO2 v krvi (hyperkapnie) poklesem alveolární ventilace – dochází k nerovnováze mezi produkcí CO2 v tkáních a jeho nedostatečným vylučováním plícemi. Příčinou mohou být například nemoci dýchacích cest (astma), plicní onemocnění (zánět, edém) nebo zranění hrudníku. RAC může mít akutní nebo chronický průběh, u kterého dochází k úpravě pH na normální hodnoty renální kompenzací a pacient se postupně adaptuje na vyšší pCO2.
Primární příčinou respirační alkalózy je převládající vylučování CO2 nad jeho produkcí v tkáních, kde je množství vznikajícího CO2 relativně konstantní a RAL je proto způsobena hyperventilací plic (zrychleným dýcháním). Hyperventilace vede k poklesu koncentrace CO2 v krvi (hypokapnii) a může být způsobena například centrální stimulací dechového centra (při strachu, bolesti, horečce, cévní mozkové příhodě, mozkových nádorech) nebo toxickým drážděním dechového centra v ranných stadiích při předávkování aspirinem. Poruchou v udržování hladiny CO2 trpí také často pacienti připojení na mechanické ventilátory plic.
Metabolická acidóza je způsobena nahromaděním netěkavých kyselin nebo ztrátou HCO3- z extracelulární tekutiny. Je to klinicky nejčastější porucha ABR, která se vyznačuje nízkým pH v krvi a sníženou koncentrací HCO3-. Podle příčiny můžeme MAC klasifikovat jako:
vysoký anion gap (viz kap. 8.3):
– ketoacidózu - nadměrná produkce H+ (kys. acetoctové, kys. β-hydroxymáselné, kys. mléčné) při dekompenzaci diabetu, při hladovění, alkoholismu
– laktátovou acidózu - hromadění kyseliny mléčné (při nedostatečné oxygenaci krve, poruše perfuze tkání; fyziologicky při anaerobní fyzické zátěži)
normální anion gap (hyperchlorémie):
– renální tubulární acidózu - zvýšené ztráty HCO3-
– acidózu při zvýšené ztrátě HCO3- ze střeva (při těžkých průjmech).
Nejčastější příčinou metabolické alkalózy je ztráta kyselin (HCl) při zvracení nebo zvýšený příjem hydrogenuhličitanů (infuze, některé složky potravy).
Kombinované poruchy ABR se mohou vyvíjet nezávisle na sobě, nebo jedna porucha podmiňuje rozvoj další poruchy. Může se jednat o kombinaci acidózy a alkalózy (poruchy působící proti sobě), takže výsledné pH nemusí být vychýleno, nebo můžou obě poruchy posouvat pH stejným směrem a navzájem se potencují.
K fyziologickým změnám parametrů ABR dochází v těhotenství: těhotná žena hyperventiluje, čímž dochází ke snížení pCO2 a respirační alkalóze, která je kompenzovaná metabolickou acidózou snížením koncentrace HCO3- i BBs (viz kap. 8.3) v plazmě.