Osetrovatelska_pece_v_neurologii
2.1 Mozek-skladba, spotřeba energie, cévní zásobení
2.1 Mozek-skladba, spotřeba energie, cévní zásobení
2.1.1 Testovací otázky
Mozek je tvořen z více než 70% vodou, 40% jeho sušiny představují bílkoviny a aminokyseliny, tuky tvoří v sušině až 20% v případě bílé hmoty a jen 6% v případě hmoty šedé. Mozek je závislý na přísunu kyslíku a glukózy. Při nepřítomnosti kyslíku delší než 5 minut, odumírají mozkové buňky, bílá hmota je méně citlivá k nedostatku kyslíku, vydrží bez něho 5-10 minut, buňky mozkového kmene jsou ještě odolnější, vydrží až 30 minut bez kyslíku. Za každou minutu spotřebuje mozek 50ml kyslíku a 65 mg glukózy, přičemž jeho hmotnost je jen 1/50 hmoty celého těla, spotřebou krve dosahuje 1/5 celkového objemu, což potvrzuje jeho velmi bohaté cévní zásobení.
Krev od srdce proudí do mozku aortou, 4 magistrálními (hlavními) tepnami, které představují přední (karotické) a zadní (vertebrální) povodí.
Společné karotické tepny (a.carotis communis) se na krku větví v úrovni štítné žlázy na zevní a vnitřní krkavice (a.carotis externa a a.carotis interna). A.carotis externa zásobuje měkké tkáně obličeje, hlavy a krku, významná je větev zásobující mozkové pleny a.meningica media, její větve parietální, temporální a okcipitální.
Zhmoždění či natržení a.meningica media způsobuje život ohrožující epidurální krvácení (mezi kalvu a tvrdou plenu). Jeho nebezpečí je v tom, že krev z tepny trvale uniká, její stěna se neuzavře, zůstává roztržena a v kosti zeje (céva je obvykle vrostlá do kosti a fraktura kříží její lumen). Zástavu krvácení vyvolává až její „tamponáda“ tlakem mozkové tkáně, k čemuž dochází až při výrazném přesunu středočárových struktur mozku. Spánková kost je v této oblasti velmi tenká (odtud pozorujeme u zdravých transkraniálně dopplerem mozkové tepny a stanovujeme v nich rychlost cévního toku), a především u dětí náchylná k fraktuře či zhmoždění. U dětí někdy pozorujeme velmi záludný dvojfázový charakter postižení. V první fázi se dítě probere z krátkého bezvědomí, zdánlivě mu není nic (období se označuje jako latentní interval) a teprve po několika hodinách upadá poměrně rychle a nečekaně do dalšího bezvědomí, kdy již diagnostikujeme na CT či MR výrazný středočarový posun, jehož příčinou je rozsáhlý epidurální hematom (typicky bikonvexní, někdy s okrsky dosud nesražené krve - Obr.10), kde je často život ohrožen herniací mozkového kmene, která spočívá v kompresi kmene s následnou zástavou dechu. Tlak na mozkový kmen působí buď komprimovaná mozková tkáň asymetricky vyplňující některou z kmenových cisteren (Obr.10) a nebo nepoddajný okraj protilehlého tentoria. Smrti ze zástavy dechu a poruchy oběhu může zabránit jen včasným návrtem a odsátím resp. vypuštěním hematomu chirurgem. Mozek krytý durou otvorem v lebce nevyhřezne. Hematom je uložen extraaxiálně - do mozku se vtlačuje. Z tohoto důvodu jsou po většině i méně závažných komocí děti hospitalizovány za účelem pozorování na traumatologických či pediatrických odděleních.
Karotické povodí zásobují párové vnitřní karotidy (aa.carotis internae), které obkružují turecké sedlo sifonem a nad sedlem se větví oboustranně do rovněž párových a.cerebri media (MCA) a a.cerebri anterior (ACA). Obě ACA jsou propojeny vpředu přední komunikantou (a.communicans anterior – ACoA).
Vertebrobazilární povodí (zadní cirkulaci) tvoří obě vertebrální tepny (aa.vertebrales - VA), odstupují vpravo i vlevo z podklíčkové tepny, prostupují otvory v postranních výběžcích krčních obratlů, pod bazí se stáčí obloukem do velkého týlního otvoru, kterým postupují ventrálně od mozkového kmene zadní jámou (ZJ) lební. Ventrálně od prodloužené míchy spolu obě VA splývají a vytváří nepárovou a.basilaris (BA). Již před soutokem obou VA odstupuje z každé VA a. cerebellaris posterior inferior (PICA), nad soutokem obou VA je párová a. cerebellaris anterior inferior (AICA). Další párovou tepnou z BA je a.cerebellaris superior a a.cerebellaris posterior (PCA) (Obr. 11).
Obě cirkulace přední-karotická a zadní-vertebrobazilární spojují párové zadní komunikanty a.communicans posterior (PCoA). Dohromady obě řečiště tvoří tepenný Willisův okruh na spodině mozku, který bývá často neúplný, leč ve většině případů jsou jeho abnormity dobře kompenzovány, což nejlépe vidíme na neinvazivních MR angiografiích technikou TOF (Obr.12). Teprve až cirkulační porucha může poukázat při jejím rozvoji na nevhodnost či nedokonalost kompenzace v rámci individuální cirkulace na spodině mozku. Tyto hlavní mozkové tepny pokračují dále do periferie jako tepénky, vlásečnice až kapiláry.
V kapilárách se uskutečňuje vlastní látková výměna, kapiláry odvádí produkty látkové výměny do venul, které se sbírají do větších žil až splavů, největším je sinus sagitalis superior (SSS) se žilní krev odvádí přes oba sinus transversi oboustranně do sinus sigmoideus a do vv.jugulares.
Vážnou poruchu cévního řečiště představuje žilní trombóza (uzávěr některé z hlubokých mozkových žil či některého z mozkových splavů). Hlavním projevem jsou bolesti hlavy z žilního městnání, které se stupňují, porucha cirkulace může způsobit až mozkové žilní infarkty s těžkou poruchou žilní cirkulace až s následkem smrti.
Mezi mozkem a cévami je hematoencefalická bariera (HEB), která nepropouští všechny látky automaticky z cévního řečiště do mozkové tkáně. Pro řadu léků je HEB nepropustná a nutné je hledat náhradní způsoby, jak látku do CNS dostat. Příkladem je dopamin, jeho molekula je pro HEB nepropustná, propustná je však pro L-DOPU, která se v mozkové tkáni enzymaticky mění přítomnou dekarboxylázou za HEB na dopamin, který ve striatu nahradí vlastní dopamin, čímž umožňuje symptomaticky léčit nemocné s Parkinsonovou chorobou.
Dospělým mozkem proteče za 1 minutu zhruba 800 ml krve, přičemž průtok krve mozkem trvá zhruba 5-12s. Na 100g mozkové tkáně proteče mozkem 55-65 ml krve. Tlak v mozkových tepnách je 100mm Hg, v tepénkách 50mm, kapilárách kolem 13mm Hg. Střední tepenný tlak je 70mm Hg, pokles na 40mm Hg způsobí nulový tlak v kapilárách.