Osetrovatelska_pece_v_neurologii
3.1 Spolupracující dospělý pacient
3.1 Spolupracující dospělý pacient
Neurologické vyšetření začínáme anamnézou. Při prvním kontaktu s pacientem se soustřeďujeme na to, co ho k lékaři přivádí, proč vyhledává naši pomoc. Tuto část anamnézy nazýváme minimální anamnézou (MA). Nemocný přichází obvykle s obavou o své zdraví. Necháme ho proto sdělit své obtíže, teprve pak přistoupíme k jednotlivým oddílům anamnézy, jak je známa z interních oborů. Od počátku pozorujeme jak vchází do ordinace, jak se chová, hodnotíme jeho komplexní zevní projev (výslovnost, řeč, mimiku, gesta, mimovolní pohyby…). Další anamnézu vedeme již cíleně podle běžného schématu:
RA – rodinná PA - pracovní
OA – osobní GA - gynekologická
SA – sociální NO – nynější onemocnění
Dále se ptáme na denní návyky (kouření, alkohol, káva…), funkce (stolice, močení, spánek, chuť k jídlu, změny váhy…), léky a jejich dávkování.
V RA si všímáme chorob v pokrevním příbuzenstvu, příkladem je progresivní svalová dystrofie (Duchennova choroba) vázaná na chromosom X (onemocní jen muži, zatímco ženy jsou přenašečky).
V OA se u záchvatových chorob zajímáme o prenatální období, období kolem porodu a postnatálně (časový sled vývoje od zvedání hlavičky, přes první krůčky a vývoj řeči…). Zajímají nás neurologické komplikace prodělaných dětských chorob, úrazy, prodělané choroby, příp.dispenzarizace a jejich důvody
V SA se zajímáme o zázemí pacienta, jak žije, s kým a jaké jsou nároky na něho kladené. Zajímají nás podmínky jeho bydlení-patro, výtah…
V PA zjišťujeme vývoj pracovního zařazení s ohledem na možnosti poškození nervových tkání, fyzickou náročnost, charakter práce…
V GA nás zajímá nástup menstruace, její poruchy či přerušení typické u některých nádorů hypofýzy (prolaktinomy)
V NO se zajímáme o vývoj příznaků od prvních projevů nemoci. Někdy nemocný uvádí první chorobný příznak, který může být důležitý. Všímáme si celkových příznaků jako jsou bolesti hlavy, zrakové poruchy, přechodné poruchy vědomí, dále poruch řeči, sfinkterů, mozkových nervů. Ptáme se na charakter, intenzitu, denní rytmicitu…
Průběh onemocnění může být perakutní (krvácení do nadledvin při meningoencefalitidě), akutní (akutní subdurální hematom), subakutní (bazilární tbc meningitis) nebo chronický (plíživý - Alzheimerova choroba). Choroba může probíhat trvale progresivně, v atakách a remisích (roztroušená skleróza). Progrese onemocnění může být plynulá či stupňovitá (multiinfarktová demence). Jako relaps či recidivu onemocnění označujeme nové vzplanutí choroby.
Sfinkterové funkce jsou důležité u syndromu kaudy, způsobeném velkým výhřezem, kdy močový měchýř je přeplněn a moč spontánně odchází. U RS bývají sfinkterové poruchy v důsledku plak lokalizovaných v míšních strukturách.
Při anamnéze od pacienta získáme subjektivní údaje, které lze doplnit objektivní anamnézou zprostředkovanou jinou osobou (rodiče, náhodný svědek nehody).
Při vlastním vyšetření je nemocný svlečený do spodního prádla. Hodnotíme, zda spolupracuje, je místem, časem a vlastní osobou orientovaný, všímáme si barvy kůže (anemický, ikterický, cyanotický…) a stupně výživy (kachektický, hubený, obézní…). Následuje vlastní somatické vyšetření, začíná hlavou, přes MN, krk, břicho, HK, DK dále páteř, stoj a chůzi. Hlava je za normálních okolností mesocefalická, na poklep a tlak nebolestivá. Jiné tvary lbi vznikají při předčasném srůstu švů v dětství. S poklepovou bolestivostí se setkáme u migrény a tenzní cefaley, lokální bolestivost provází zánět dutin čelních a čelistních, bolesti hlavy jsou u meningitidy a mastoiditidy. Mikrocefalie je u mentální retardace a provází opožděný psychomotorický vývoj.
Následují mozkové nervy, které vyšetřujeme ve skupinách podle jejich funkce. Nervy I,II,VIII zprostředkují smyslové vnímání, III, IV a VI jsou okohybné, IX, X, XI bulbární. Samostatně hodnotíme nervy V, VII a XII.
N. I testujeme běžnými podněty, jako je mýdlo, káva, koření při zavřených očích na každou nosní dírku zvlášť, přičemž se vyhýbáme štiplavým látkám jako je ocet či čpavek, které vnímáme přes volná nervová zakončení pro bolest ve sliznicích (cestou N.V). Změny hodnotíme kvantitativní jako hyposmie či anosmie u frontobazálních poranění nebo při růstu nádoru na bazi frontálních laloků (meningeom). Změny kvalitativní představují parosmie při banální rýmě, dále v podobě halucinací (nemocný je přesvědčen o pravosti vjemů) u psychiatrických onemocnění nebo pseudohalucinacích (unciformní krize), kdy nemocný vnímaným vjemům nevěří, při nádorech na spodině spánkových laloků (meningeom malého křídla).
N. II je bílá hmota mozková tvořená vlákny s papilou na konci. U zdravého je papila zároveň s vnitřní plochou bulbu, při nitrolební hypertenzi se vyklenuje dovnitř (městnavá papila), zatímco při zvýšeném tlaku v bulbu se vyklenuje na druhou stranu (glaukom). Nález městnavé papily vyžaduje rychlé řešení, neboť může snadno dojít k progresi do atrofie spojené se snížením visu až oslepnutím v důsledku ischémie sítnice. Oční pozadí i visus vyšetřuje oftalmolog. Při orientačním vyšetření perimetru srovnáváme svůj perimetr s perimetrem vyšetřovaného. Nemocný fixuje pohledem svého oka oko vyšetřujícího a stanovuje, kdy periferním viděním vidí prst, kterým vyšetřující pohybuje asi metr od těla z periferie do centra zhora, zdola, zprava a zleva. Takto lze stanovit orientačně výpadek polovin zorných polí, které ukazuje schéma zrakové dráhy (Obr. 5). Ze schématu lze dobře pochopit bitemporální a binasální hemianopii (léze v chiasmatu), pravostrannou a levostrannou hemianopii (léze optického traktu).
N.VIII vyšetřujeme jako subjektivní příznak poruchy sluchu, periferní (převodní) porucha spadá do ORL, které nám ji odliší od poruchy centrální (percepční) jejíž diagnostika spadá do neurologie. Při náhle vzniklé percepční poruše sluchu pátráme po možném neurinomu (schwannomu), který bývá spojen se sníženým až vyhaslým reflexem korneálním a hyperakusí z poruchy inervace m.stapedius z N VII (chrání bubínek před nadměrným hlukem). V koutu mostomozečkovém mohou být též meningeom, cysta nebo cholesteatom. Podobnějším vyšetřením sluchu je audiometrie. Vyšetření vestibulární spadá pod vyšetření stoje a chůze.
N. III, IV VI jsou okohybné nervy. U zdravého jsou oční štěrbiny symetrické, bulby ve středním postavení, pohyby bulbů všemi směry volné, bez diplopie a nystagmu, zornice okrouhlé, izokorické, fotoreakce přímá i nepřímá+, reakce na konvergenci+. Okohybným nervům jsou nadřazena pohledová centra v pontu a v mozkové parietální kůře. Šířku oční štěrbiny ovládá m.orbicularis ocuĺi (z N.VII) a m.levator palpebrae (z N.III). Rozšíření oční štěrbiny jedno i oboustranné bývá spojeno s protruzí bulbu, kterou nazýváme exoftalmus. Rozšíření oční štěrbiny je spojeno i s nadměrnou činností štítné žlázy (thyreotoxikózou). Zmenšená oční štěrbina je spojena s ptózou, která je buď kongenitální nebo je součástí Hornerova syndromu (mióza, ptóza, enoftalmus). Zúžení zornice mióza je způsobena převahou parasympatiku při paréze v průběhu krčního sympatiku, nejčastěji v oblasti horního cervikálního ganglia, které leží v blízkosti plicního vrcholu. V této lokalizaci se vyskytuje ovískový karcinom plic, jehož prvním příznakem může být právě Hornerův syndrom. Kolísavá ptóza se objevuje u myastenie.
Postavení bulbů určuje souhra okohybných svalů. Normálně paralelní postavení bulbů může být narušeno strabismem (šilháním). Šilhání provázené dvojitým viděním (diplopií) označujeme jako paralytický strabismus. Vzniká při ochrnutí jednoho z okohybných nervů. Při pohledu ve směru postiženého okohybného svalu jsou oba obrázky od sebe nejvíce vzdálené. Diplopie mizí zakrytím jednoho z očí nebo otočením hlavy tak, že ochrnutý sval není namáhán. Při paréze N.VI vázne pohyb bulbu zevně, nemocný otáčí hlavu ke straně ochrnutého m.rectus lateralis. Při paréze N.IV je ochrnut m.obliquus superior, který se přes kladku (trochleu) upíná za ekvátor bulbu na zevní straně. Způsobuje rozostření pohledu směrem dolů, nepříjemné je rozdvojení kontur schodů. Kompenzační úklon hlavy s mírným záklonem připomíná nucené držení hlavy při nádoru v zadní jámě lební. Zbylé okohybné nervy inervuje N. III, přivádí do orbity parasympatikus, zatímco sympatikus se do orbity dostává z krčního ganglia podél cév. Při paréze N.III je bulbus stočen zevně a dolů a zornice je rozšířená z převahy sympatiku.
Strabismus může být i bez diplopie, pak ho označujeme jako konkomitující. Diplopie není proto, že obraz z šilhajícího oka je potlačen, visus obvykle redukován na prsty před okem. Postižené oko je amblyopické (tupozraké). Vzniká v časném dětství nerovnoměrným růstem orbit a okohybných svalů. Obraz ze strabujícího oka je potlačován, jeho zraková ostrost klesá, čemuž lze předejít nošením okluzoru. Problematika tohoto typu strabismu spadá do kompetence oftalmologa.
Fotoreakce přímá je na oku osvětleném, nepřímá na oku druhém. Konvergenci testujeme fixací prstu při jeho přibližování k nosu, reakcí na konvergenci je mióza.
Nystagmus je kmitavý pohyb očí se složkou pomalou vestibulární a rychlou kompenzační kortikální, která udává jeho směr – horizontální, vertikální, rotační, diagonální a retrakční. Nemocný si ho neuvědomuje, nepůsobí diplopii. Rozlišuje nystagmus I.stupně ve směru pohledu, II.stupně při přímém pohledu a III.stupně, kdy směr nystagmu zůstává i při pohledu ke straně opačné. Důležitá je frekvence a trvání nystagmu. Fixační nystagmus je vyčerpatelný, je ve směru pohledu a bývá u neurotiků. U zdravých pozorujeme nystagmus optokinetický (při pozorování krajiny z okna vlaku). V rámci vestibulárního vyšetření provokujeme nystagmus kalorickým a rotačním drážděním. Vertikální a retrakční nystagmus má původ v mesencefalu.
N.V odpovídá za citlivost a bolest v obličeji, motoricky inervuje žvýkací svaly. Norma představuje: výstupy všech tří větví na tlak nebolestivé, citlivost symetrická, korneální r.bilat.+, masseterový r.+, síla žvýkačů dobrá.
Změny citlivosti (hypestezie, hyperestezie) v obličeji jsou periferní, např.po zubním zákroku nebo centrální z kmene mozkového kdy mají cibulovitý charakter koncentrických pruhů kolem úst a nosu.
Esenciální neuralgie N.V způsobuje šlehavé a velmi skličující bolesti v obličeji, které lze vyvolat z tzv.zóny spouště – koutek ústní, patro, rty, nosní křídlo. Toto místo nemocný přísně střeží před možným podrážděním (dotekem, závanem větru). Příčinou neuralgických bolestí může být kontakt nervu v jeho přechodové zóně těsně za výstupem z mozkového kmene s cévní kličkou, která svým tepem vede k jeho dráždění. Hovoříme o neurovaskulárním konfliktu. Vegetativní příznaky (zrudnutí, slzení, zblednutí) provází neuralgii. Centrální neuralgie má cibulovitý charakter a je vždy spojena s poruchou čití.
Korneální (rohovkový) reflex se vybaví dotekem rohovky např.smotkem vaty, vede k mrknutí obou očí. Jedná se o reflex trigeminofaciální, podráždění jde cestou do centra –N.V v kmeni, kde se přepojí na N.VII, který jde cestou přes m.orbicularis oculi, sval odpovědný za mrknutí očí patřící k mimickým svalům. Reflex vyhasíná v hlubokém komatu při poklesu vědomí v kmeni na pontinní úroveň. Při postižení N.VII, periferní faciální paréze nemocný dotek cítí ale pro ochrnutí m.orbicularis oculi k mrknutí nedochází.
Masseterový reflex vybavujeme při pootevřených ústech poklepem na bradu přes prst druhé ruky. Cíleněji (pro stranovou odpověď) opřeme špachtli o zuby dolní čelisti a kladívkem poklepeme na její konec na pravé a levé straně. Reflex je monosynaptický trigeminotrigeminový. Poklepem protáhneme intrafuzální vlákna ve žvýkacích svalech, cestou N.V se informace přenese do kmene, odkud se stah extrafuzálních vláken realizuje opět cestou N.V. Reflex je vyhaslý při periferní lézi (bulbární syndrom), zvýšený při pseudobulbárním syndromu (oboustranné víceložiskové supranukleární postižení pyramidové dráhy) dále u ALS (amyotrofické laterální skolerózy).
N.VII je odpovědný za motoriku v obličeji. Tato motorika je zprostředkována dvěma neurony, 1.je v mozkové kůře a 2.v mozkovém kmeni. N.VII má dvě větve, horní, která má inervaci z obou hemisfér a dolní, která má inervaci jen z protilehlé (kontralaterální) hemisféry. Proto i pacient s centrálním postižením, např.po cévní příhodě, nemá postižené zavíraní očí, nemá neschopnost zavřít víčka (lagoftalmus) s následným možným poškozením rohovky, ale má postižen ústní koutek, který je níže než na straně zdravé. V normě je mimická i volní inervace inervace v obou větvích symetrická, nazopalpebrální r.+, ostatní jevy axiální negativní, Chvostek negativní.
S lagoftalmem se setkáme u periferní parézy N.VII (Bellova obrna či „e frigore“). V důsledku postižení periferního motoneuronu je ochablá celá polovina obličeje. Nemocný neudrží tekutiny v ústech, samovolně odtékají svěšeným koutkem úst. Dolní víčko zeje, což nazýváme ektropium. Přidružena bývá porucha chuti (hemiageusie) a hyperakuse (zvýšené vnímání hluku v důsledku parézy m.tensor tympani, který tlumí vnímaní trvajícího většího hluku). Faciální diplegie (oboustranné postižení N.VII) se může objevit u polyradikuloneuritidy. Lehká centrální paréza N.VII se projeví jen pozorováním mimiky při hovoru. Kvalitu inervace testujeme zamračením, ceněním zubů, nafouknutím tváří a napnutím platysmatu (plochý sval na přední ploše krku pod bradou).
Nazopalpebrální reflex vybavíme poklepem na kořen nosu, odpovědí je mrknutí, jde o trigeminofaciální reflex. Jevy axiální (sešpulení při poklepu na rty) jsou pozitivní ve vyšším věku při arterioskleróze, kdy souvisí se stupněm myelinizace ve frontálních spojích. Jejich pozitivita je běžná u malých dětí, kde spoje ještě nejsou myelinizované. Jejich pozitivita ve středním věku souvisí s prefrontálním syndromem (při nádorech v čelním laloku).
Pozitivní Chvostek představuje zvýšenou mechanickou dráždivost nazývanou idioneurální (IND). Provází neurovegetativně labilní jedince v rámci spazmofilního terénu, chorobně v rámci tetanie při hypokalcémii. Poklep na tvář v oblasti výstupu N.VII vede k záškubu rtu či koutku úst.
N.VIII vestibulární část nervu rozlišuje syndrom centrální (disharmonický) a periferní (harmonický), který se rychle kompenzuje. Deviace předpažených paží Hautant (čti /Otant/), úchylka až pád ve stoji za postiženým uchem jsou shodné s pomalou složkou nystagmu, nemocný stojí v tzv.Rombergu (stoj spatný se zavřenýma očima).
N.IX-XI patří k postrannímu smíšenému systému, který zajišťuje složité funkce jako jsou polykací a kašlací reflex a dále řeč ve složkách artikulace a fonace. V normě máme: oblouky patrové symetrické, při fonaci dobře hybné, dávivý r.+, řeč a polykání v normě, zevní větev XI inervuje správně.
Paréza postranního smíšeného systému se projevuje asymetrií patrových oblouků při pohledu do otevřených úst a provází ji snížení až vymizení dávivého reflexu. Ten vybavujeme dotykem dřevěné špachtle v okolí oblouků vpravo a vlevo. Odpovědí je vyvolání pocitu na zvracení s motorickou odpovědí. Diagnosticky je cenná jen jeho jednostranná nevýbavnost, oboustranná nevýbavnost bývá obvykle z funkčních příčin. Vedle pocitu na zvracení vnímá vyšetřovaný i dotyk (cestou n.IX). Zde může být přítomná hypestézie, anestézie či hyperestézie, stejně jako neuralgie, která je buď esenciální nebo sekundární (symptomatická). Iritace motorické větve N.IX vede k jednostranné křeči faryngu, oboustranná bývá spíše funkční ale může se spolu s hydrofobií vyskytnout u vztekliny.
Za dysfagii (poruchu polykání) jsou odpovědné N.IX a N.X. Dochází při ní k regurgitaci, kdy sousto se vrací zpět do společných dýchacích a zažívacích cest, obvykle do nosu ale může též být i zdrojem aspirace do dýchacích cest. Dysfagii někdy provází periferní dysartrie, porušena je výslovnost, která vede až k anartrii a afonii (šepotu). V této podobě se vyskytuje u bulbární paralýzy. Organickou příčinou může být paréza rekurentu (inervuje hlasivku) při tlaku expanze v mediastinu. Hlasivka odstává, nemocný šeptá (afonie). Může být i iatrogenní po operačním odstranění štítné žlázy.
Centrální dysartrie je součástí pseudobulbárního syndromu (oboustranné centrální postižení v rámci arteriosklerózy), je při ní smazaná hůře srozumitelná řeč, bývá přítomný spastický smích, pláč, někdy inkontinence.
V diferenciální diagnóze dysartrie má své místo mozečková dysartrie, explozivní v salvách přerušovaná řeč, která je typická pro pokročilá stádia roztroušené sklerózy.
U extrapyramidových poruch (Parkinsonova nemoc) je řeč monotónní, zpomalená, chybí melodičnost. U myastenia gravis je řeč snadno vyčerpatelná, po odpočinku se brzy obnovuje.
Poruchy řeči mohou být i funkční jako např.balbuties (koktavost) v rámci neurózy nebo šišlavost a patlavost u oligofrenie.
Vnitřní větev N.XI se podílí spolu s N.X na inervaci měkkého patra a hlasivek, zevní větev N.XI probíhá extrakraniálně a inervuje svaly krku – m.sternocleidomastoideus a m.trapezius. Svaly testujeme zdvižením ramen proti odporu (m.trapezius) a tlakem tváře proti přiložené dlani vyšetřujícího (m.sterocleidomastoideus). Periferní paréza se projeví atrofií svalů spolu s jejich oslabením. Vyskytuje se při expanzích v kraniocervikálním přechodu.
N.XII píšeme v normě: jazyk v klidu i při plazení ve střední čáře, bez atrofií a fascikulací. Při paréze periferní plazí pacient jazyk ke straně nemocné (přetlačí zdravá strana), patrné jsou atrofie a fascikulace, při centrálním postižení je úchylka menší, nejsou ani atrofie ani fascikulace. Oboustranné periferní postižení je typické pro amyotrofickou laterální sklerózu (ALS). Centrální paréza může být součásti cévní mozkové příhody.
Specifické je vyšetření symbolických funkcí, kam patří funkce fatické, praktické (naučené běžné činnosti-odemknout dveře, zavázat tkaničky) a gnostické (rozpoznat věci hmatem stereognózie a orientovat se na vlastním těle somatotopie). Poruchy těchto funkcí se označují afázie, apraxie, agnózie (sluchová, zraková), astereognózie.
Fatické funkce se týkají řeči a to jak jejího vnímání, tak vyjadřování. Hodnotíme přitom stránku gramatickou a obsahovou a to mluvenou i psanou. Porucha čtení je alexie, počítání akalkulie, ztráta mimiky je amimie, ztráta schopnosti hrát na hudební nástroj je amuzie. V těchto funkcích můžeme odhalit zastoupení složky percepční (např.Wernickeova afázie) a expresivní motorická (např.Brockova afázie). Vyšetřením se snažíme odhalit podíl obou složek, vycházíme přitom z hodnocení spontánní řeči, rozumění obsahu mluveného, ukázání pojmenovaného a pojmenování ukázaného, psaní na diktát, opakování slov. Dojít může i k selektivnímu postižení znalosti cizího jazyka, jeho znalost testujeme ve složkách gramatiky a schopnosti překladu.
Při vyšetření krku píšeme v normě: držení hlavy normální, výstupy okcipitálních nervů nebolestivé, ameningeální, hybnost krční páteře aktivní i pasívní všemi směry volná, karotidy tepou symetricky, bez šelestu, štítná žláza nezvětšena.
Držení hlavy mohou ovlivnit vrozené deformity skeletu, k poruchám funkčním patří třes a tikové poruchy, stočení hlavy k jedné straně označujeme torticollis spastica, které je vertebrogenního původu. Nucené držení hlavy umožňuje v případě nádorů mozkových ve stádiu herniace udržení toku likvoru a je tak prevencí vzniku hydrocefalu.
Bolestivé výstupy okcipitálních nervů provází někdy bolesti hlavy u migrény, mohou být u neuralgií.
Horní meningeální syndrom představuje reflektorickou kontrakci šíjových a zádových svalů. Vzniká na základě tahu kořenů, kde namísto čistého likvoru je mok s přítomností zánětlivých nebo krevních elementů (u subarachnoidálního krvácení-SAK), které vede k podráždění a kontrakci svalů. Opozici šíje měříme na prsty mezi sternem a bradou. Při flexi hlavy se objeví i flexe kolen a loktů. Vertebrogenní funkční poruchou je flexe hlavy relativně vzácně, častěji jsou postiženy rotace. Výhřez disku provází porucha hybnosti krční páteře.
K horním meningeálním příznakům se přidružují i dolní, kde princip je stejný, přítomnost zánětu či krevních elementů v moku vyvolá v kořenových pochvách reflexní zástavu pohybu, např. u oboustranného Laséguea (čti Laséga), kdy obě nohy flektujeme v kyčlích při extenzi v kolenou. Měříme úhel od podložky, kam lze nohy takto zvednout. Záměna je možná při zkrácení flexorů kolen, kde zástava není reflexní ale daná zkrácením svalů. Obdobou je příznak trojnožky, kdy při extendovaných kolenou se nedá vzpřímeně posadit a nemocný je nucen podepřít trup rukama za tělem.
Aktivní i pasivní hybnost vyšetřujeme všemi směry, omezení je u blokád, kořenové bolesti vystřelující do HK někdy provází degenerativní změny. Při traumatech krční páteře postupujeme při vyšetření opatrně, u nestabilní fraktury hrozí i malým pohybem nevratné poškození nemocného. Současné postižení DK vede k podezření na míšní kompresi, obvykle v rámci cervikální myelopatie.
Na karotidách vyšetřujeme tep, případný šelest diagnostikujeme fonendoskopem, podrobněji vyšetřujeme Dopplerem stupeň stenózy.
Vyšetření končetin vychází na HK i DK ze stejného schématu, v normě píšeme:
Konfigurace normální
Hybnost aktivní i pasivní ve všech segmentech přiměřená a v plném rozsahu
Tonus symetrický, přiměřený
Reflexy šlachově-okosticové dobře výbavné, symetrické, středně živé
Pyramidové jevy iritační negativní
Pyramidové jevy zánikové negativní, Mingazzini bez poklesu
Taxe symetrická, přesná
Čití neporušeno
Konfiguraci hodnotíme pohledem a pohmatem. Všímáme si změn na kůži (mateřská znaménka, alergické projevy), kloubech (artropatie), atrofií svalů (u syndromu periferního neuronu), hypertrofií svalů (u kongenitální myotonie Thomsenovy), pseudohypertrofie lýtek (namísto svalů tuk a vazivo) u progresivní svalové dystrofie Duchennovy). Hodnotíme celkové držení např. flekční u centrálního syndromu nebo semiflekční (u parkinsonského syndromu), všímáme si třesu, hyperkinéz. Promodrávání končetin akrálně je akrocyanóza spolu se zvýšením pocením (akrohyperhidróza) se zvýšeným chladem končetin akrálně (akrohypotermie) se vyskytuje v rámci neurovegetativní lability.
Držení končetin někdy napoví typ postižení. Lehká flexe v koleni s mírným vybočením svědčí pro centrální parézu či plégii. Typické je držení u periferních paréz „přísaha“ u n.medianus, „labutí šíje“ u n.radialis, „drápovitá ruka“ u n.ulnaris, přepadávání špičky u n.peroneus s „čapí chůzí“. U poruch vědomí se setkáme s dekortikací s flexí HK a extenzí DK a decerebrací – extenzí HK i DK.
Poklepem na sval zjišťujeme idiomuskulární dráždivost (IMD). Svalový stah při poklepu je v počátcích periferní parézy.
Myoklonie jsou okem patrné svalové záškuby, mohou mít motorický efekt, vyskytují se u myoklonické epilepsie a jako benigní záškub končetiny při usínání.
Fibrilace jsou záškuby jednoho svalového vlákna, nejsou patrná okem a jsou zachytitelná na EMG.
Fascikulace jsou viditelné spontánní nekoordinované záškuby svalových vláken z buněk předních rohů, v chladu (chladové fascikulace), u spazmofilních osob, u amyotrofické laterální sklerózy (ALS) vyvolatelné poklepem na sval v rámci periferního postižení.
Myokymie jsou hadovité záškuby svalů, nemají motorický efekt, provází spasmofilii, kořenové a míšní léze.
Pasivní hybnost je omezena např.po úraze(loket), zvýšený rozsah pohybu provází periferní léze a hypotonický syndrom u dětí (zvýšená extenzibilita a exkurzibilita).
Aktivní hybnost vázne pro parézu (částečnou) či plégii (úplnou) ztrátu aktivní hybnosti. K hodnocení míry oslabení užíváme svalový test.
Tonus zjišťujeme palpací při vyšetření pasivní hybnosti, jeho snížení provází periferní lézi (poškození 2.motoneuronu). Při centrální lézi (1.motoneuron) se tonus zvyšuje, objevuje se spastická hypertonie spolu s fenoménem „sklapovacího nože“. Postižení obou motoneuronů je smíšený syndrom, např. u ALS.
Zvýšení napětí vedle spasticity je ve formě rigidity, odpor kladený ve všech fázích pohybu je stejný, fenomén „ozubeného kola“, např. u Parkinsonovy choroby. Zvýšené jsou elementární reflexy posturální (ERP). Vyšetřujeme např.přerušovanou flexi v lokti, přiloženým palcem vnímáme naskakující kontrakce šlachy bicepsu.
K poruchám tonu patří křeče (tetanie, myotonie) a kontraktury (svalové, šlachové, pyogenní, neurogenní, ischemická Volkmanova kontaktura na předloktí).
Svalovou sílu testujeme proti aktivnímu odporu. K vyšetření patří i síla stisku, kdy necháme nemocného stisknout naše prsty do svých dlaní. Hodnotíme nástup kontrakce (síly), její rozložení a stranovou symetrii. Pro kvantifikaci síly užíváme svalový test.
Vyšetření reflexů šlachově-okosticových (šlachosvalových, myotatických, napínacích, propriocepčních) provádíme reflexním kladívkem. Jsou to reflexy monosynaptické, které vypovídají o stavu jednoho segmentu míchy. Úderem kladívka na šlachu dojde k pasivnímu protažení intrafuzálních vláken, podráždění se šíří sensitivními nervy a kořeny do míchy, kde se přepojí přes motorický neuron předních rohů a motorické nervy na extrafuzální vlákno, které se kontrahuje. V předním rohu míšním je jediná cholinergní synapse (mediátorem je acetylcholin). Výsledkem je reflexní odpověď - svalový záškub.
Jiný typ reflexů jsou polysynaptické kožní (exterocepční) a slizniční reflexy.
V normě jsou reflexy přiměřené, středně živé, symetrické. Za patologických stavů jsou snížené, zvýšené, úplné vyhasnutí se označuje jako areflexie. Při nevýbavných reflexech vyšetření opakujeme při zesilovacích manévrech, kterými zvyšujeme senzitivitu intrafuzálních vláken. Je to sevření nevyšetřované ruky v pěst, sevření čelisti nebo tah proti sobě zaklesnutých prstů obou rukou (manévr Jendrassikův). Zvýšené reflexy mají rozšířenou zónu výbavnosti, bývají často polykinetické (několik stahů jako odpověď na jediné poklepnutí), může se objevit až klonus (repetitivně se opakující stahy). Příkladem je klonus pately u těžké spasticity (např.RS) při stažení pately distálně.
Na HK vyšetřujeme následující monosynaptické reflexy:
Reflex bicipitový – C5: poklep na úponovou šlachu bicepsu v loketní jamce s kontrakcí bicepsu a flexí předloktí
Reflex radiopronační – C6: poklep na periost distálního radia v lehké pronaci, odpovědí je akcentovaná pronace
Reflex tricipitový – C7: poklep na distální šlachu tricepsu, odpověď je extenze v lokti
Reflex flexorů prstů – C8: poklep na vlastní semiflektované prsty zakleslé do prsů vyšetřujícího. Odpovědí je záškub flektovaných prstů pacienta
Na DK vyšetřujeme:
Reflex patelární – L2-4: poklep na ligamentum patellae, odpovědí je extenze bérce
Reflex šlachy Achillovy – L5-S2: poklep na Achillovu šlachu, odpovědí je extenze nohy
Reflex medioplantární – L5-S2: poklep do středu plosky, odpovědí je extenze nohy
Reflex mediopubický – Th7-12 a L2-4: poklep na symfýzu(DK ve flexi a addukci) s horní odpovědí-stahem přímých břišních svalů a dolní – addukce stehen
K dalším běžně vyšetřovaným reflexům patří polysynaptické reflexy břišní horní (Th7-8), střední (Th9-10) a dolní (Th11-12). Segment Th10 prochází pupkem. Tyto reflexy jsou nekonstantní, mají pomocnou cenu, nebývají výbavné u RS, na straně hemiparézy u cévních mozkových příhod, mizí po operacích břicha a u obezity
Ke kožním reflexům řadíme reflex kremasterový (L1-2), při podráždění vnitřní strany proximálního stehna dojde k vzestupu varlete. Důležitý je reflex anální (S3-5). Perianální podráždění kůže kontrahuje zevní svěrač. Tímto reflexem objektivizujeme sfinkterovou poruchu.
Pyramidové jevy jsou pozitivní při postižení centrálního motoneuronu. Vysvětluje to skutečnost, že dojde k ztrátě kontroly 1.motoneuronu nad druhým, který se pak chová zcela přirozeně. Objeví se vedle parézy či plégie spasticita, zvýšené reflexy a právě pozitivní pyramidové jevy, které jsou zánikové (prověřují přítomnost a stupeň parézy) a iritační (podle původní teorie, že se jedná o iritaci pyramidové dráhy). Na DK je dělíme na extenční a flekční, na HK pro uniformní odpověď flexe posledního článku palce se dále nedělí.
Nejznámější iritační extenční jev na DK je příznak Babinského, který spočívá v pomalé extenzi palce po podráždění laterální plosky nohy tupým špendlíkem. Fyziologicky briskní nástup tohoto reflexu je u dětí do 2 let věku, kde souvisí s nevyzrálostí pyramidové dráhy.
Na HK je obdobou Babinského příznaku příznak Justerův – opozice palce jako odpověď na podráždění hypotenaru tupým špedlíkem. Na HK dále vyšetřujeme příznaky Marie Foix (tupým špendlíkem po zevní straně předloktí) při pozitivní odpovědi addukci palce. Příznaky Hoffman a Trömner vybavujeme flexí a extenzí posledního článku ukazováku, při pozitivitě se objevuje flexe posledního článku palce. Reflex dlaňobradový a palcobradový se vybavuje podrážděním thenaru a výkrutem palce s odpovědí v podobě záškubu brady.
Další extenční pyramidové jevy využíváme při hyperpatických (lechtivých) plantách, jde o modifikace Babinského. Jsou to příznaky Roche (čti Roš) – tupým špendlíkem přejedeme po zevní straně nohy od paty k malíku, Chaddock (Čedok) - obkroužit špendlíkem zevní kotník, Gordon - hnětení triceps surrae rukou, Schäffer - hnětení šlachy Achillovy prsty, Oppenheim – po hraně tibie tlačíme prsty distálně a synkinéza Strümpelova - při aktivním odporu flexi kolen se objeví extenze prstů a zejména palce.
Na DK vyšetřujeme navíc vedle extenčních pyramidových jevů ještě flekční, které představují vystupňovanou hyperreflexii, odpověď je flexe prstců. Sem patří příznaky Mendel-Bechtěrev – poklep na nárt, Žukovskij-Kornilov – poklep do středu planty a Rossolimo – přebrnknutí prstců do extenze.
Zánikové jevy ozřejmí parézu, nemocný o ní nemusí vědět, může si ji i neuvědomovat (anosognozie). Vyšetřujeme při zavřených očích, aby se vyloučila zraková kontrola. Využíváme váhy končetiny pacienta a zkoušíme výdrž v předpažení – Mingazzini při pozitivitě dojde k poklesu až pádu. Rychlost poklesu lze vyjádřit zlomkem např.10/20, tj.10 cm za 20 vteřin. Na DK je obdobou flexe v kyčlích a kolenou vleže na zádech – Mingazzini na DK. Bérec klesá na straně parézy. Pozitivní Defour je obdobou v poklesu rukou při jejich supinaci, kde na straně parézy dochází navíc k pronaci. Rusecky představuje oboustrannou extenzi v zápěstí při předpažení, kde na straně parézy je extenze oslabená. Modifikací je Barré, kdy nemocný na straně parézy méně roztahuje prsty při porovnání se stranou zdravou. Pozitivní Hanzal je přepadávání ruky v zápěstí na straně parézy. Na DK vleže na břiše vyšetřujeme šikmé bérce (45°), kde při paréze dojde ke stranovému poklesu.
Modifikací zkoušky na výdrž je fenomén retardace, kdy se paretická končetina při pozvolném vzpažování při zavřených očích opožďuje za zdravou. Na DK je obdobou flexe bérců vleže na břiše (Barre I) s přitažením k hýždím (Barre II) a zkouška přitažení k hýždím proti odporu (Barre III), kdy porovnáváme stranový rozdíl v síle.
Mozeček odpovídá za přesnost pohybu (hemisféry mozečku – syndrom neocerebelární a rovnováhu (vermis – syndrom paleocerebelární). Při jeho poruchách je typicky hypotonie a ataxie. Za udržení rovnováhy je dále odpovědný systém vestibulární a propriocepce ze zadních míšních provazců. Mozeček testujeme vždy při zavřených a otevřených očích.
Neocerebelární příznaky jsou hypermetrie – přestřelení cíle, testujeme zkouškou prst-nos a pata-koleno při zavřených a otevřených očích. Modifikací je stíhání cíle v prostoru např.úchop tužky mezi palec a ukazovák, úchop sklenice. Zkouška pata-koleno má složku statickou (dotyk paty kolene) a dynamickou (sledování tibie patou). Chorobně je hypermetrie při taxi statické a oscilace po tibii při taxi dynamické.
Taxi testuje též rebound fenomén, označovaný na HK Stewart-Holmes. Uvolnění flexe v lokti vede k přestřelení na postižené straně, což odpovídá postižení stejnostranné hemisféry mozečku. Obdobou je rebound po uvolnění flexe v koleni. Na HK je modifikací zkouška přetáčení dlaní ze supinace do pronace, na postižené straně dojde k přestřelení. Hypometrie je nespecifický příznak, provází parézu (ictus) či bolesti velkých kloubů a spolu s rigiditou se vyskytuje u extrapyramidového syndromu.
Složitější, plynule na sebe navazující pohyby vyžadují pohybovou souhru – synergii. Asynergie je neschopnost souhry, rozfázování pohybů. Při zkoušce prst – nos nejprve předpaží, pak flektuje, není schopen oba pohyby plynule spojit.
Diadochokineza je střídání rytmických pohybů, jako je supinace-pronace předloktí, flexe-extenze kolen s dotekem hýždí vleže na břiše nebo pohyby jazyka ke stranám. Narušení rytmicity se označuje jako adiadochokineza nebo dysdiadochokineza na jedné či obou stranách.
Hypotonie provázející mozečkové postižení se označuje jako zvýšená pasivita. Souhyby za chůze jsou na straně postižení zvýšené, na straně postižení jsou zvýšené exkurze paže při sukusi trupu (pasivní rozkývání HK rotací ramen). Obdobou je zvýšený odraz paží od laterální plochy stehen po jejich spuštění z upažení (ressaut).
Korelátem zvýšené pasivity je kyvadlový ráz reflexů např. tricipitového a patelárního. Více než 2-3 kyvy po vybavení reflexu svědčí pro stejnostranné postižení mozečkové hemisféry.
Porucha rovnováhy z paleocerebelární poruchy se označuje jako axiální desekvilibrace. Testujeme malou asynergii jako posazení z lehu do sedu bez opory rukou. Pozitivní je nadměrné zvedání DK či nemožnost sedu. Zkouška zvrácení trupu ve stoji, zdravý kompenzuje pokrčením kolen, chorobně následuje pád vzad a zvrácení trupu z disbalance trupového svalstva. Velkou asynergii představuje test ve stoji spatném při zavřených očích s otočením hlavy k jedné a druhé straně. Za patologické považujeme úchylky až pády bez závislosti na poloze hlavy. Při chůzi se mozečkové postižení projeví titubací (drobné krůčky do stran s nejistou stabilitou), hypermetrií, zvýšením synkinéz, chůze má až rysy opilecké (námořnické) chůze.
U mozečkové poruchy je typická porucha písma a kreslení v podobě makrografie. Příznaky mozečkové jsou vždy homolaterální (dráhy se buď nekříží vůbec anebo se kříží dvakrát).
Frontální lalok je spojen drahou fronto-ponto-cerebelární s druhostrannou hemisférou mozečku. Postižení frontálního laloku vede k mozečkovým příznakům kontralaterálně, proto pseudocerebelárním. Vzniká tak kontralaterální frontální ataxie, vychýlení těžiště vzad vede ke ztrátě rovnováhy, kterou nemocný kompenzuje drobnými krůčky, které se zkracují, Hennerova krescendová retropulze. Od léze mozečku se liší nepřítomnou zvýšenou pasivitou.
Vyšetření čití je značně subjektivní a vyžaduje spolupráci vyšetřovaného. Čití představuje aferentaci řady reflexních dějů. Rozlišujeme povrchové kožní (exteroceptivní) a hluboké (interoceptivní) ze šlach, svalů a kloubů. Testujeme dotyk (hrubý- prstem, jemný štětičkou), bolest (ostrý špendlík), teplo a chlad (zkumavka s teplou a studenou vodou). Pro vyjádření stupně postižení užíváme předpon hyper-, an-, hyp- s příponou -estézie.
Změna kvality čití je dysestézie (např.teplo či dotek vnímá jako bolest). Parestézie jsou pocit mravenčení bez zevního podráždění.
Z anatomického hlediska odlišujeme 2 typy poruchy čití, které je buď podle kořenové projekce (areae radiculares) např.výhřez disku s kořenovou poruchou distribuce čití nebo podle periferních nervů (areae nervorum) např.traumatické postižení periferního nervu. Výsledek zaznamenáváme do předtištěných formulářů. Sám nemocný bývá schopen určit poměrně přesně rozsah změněné citlivosti (autodermografie).
Vyšetření provádíme při zavřených očích pacienta, který nám hlásí vnímání jednotlivých modalit. Důležité jsou hranice změn. Přesnější je určení změny podnětu ze zóny necitlivé do citlivé než naopak. Při vyšetření postupujeme kolmo na hranici obou zón. Občas testujeme pozornost pacienta fiktivním podnětem, kdy se ptáme aniž bychom stimulovali. Vzhledem k subjektivnosti údajů vyšetření několikrát opakujeme. Průběh dermatomů je poměrně konstantní, tříslo představuje segment L1, Th10 je pupek, Th4 jsou prsní bradavky u muže.
Diskriminační čití je schopnost rozlišit 2 body blízko sebe na různých částech těla. Stanovujeme nejmenší vzdálenost, než vnímání 2 bodů splynou v jeden. Nejmenší je na bříškách prstů, největší na zádech, u zdravých je symetrické. Odhalí časnou poruchu, neboť je jemnější a citlivější než prostý dotyk.
Hluboké čití (palestézii) testujeme ladičkou, kterou přikládáme po rozkmitání na kostní výstupky (na tibii v podkolení, kotník, loket, zápěstí). V normě vnímá vyšetřovaný vibrace, které srovnáváme stranově případně s vnímáním vyšetřujícího. Zkrácení až vymizení vibrací (zkrácení ladičky) označujeme jako palanestézii či palhypestézii, objevuje se např.u diabetické neuropatie.
K hlubokému čití řadíme dále polohocit a pohybocit (kinestezii). Měníme nemocnému umístění končetiny či její části v prostoru, přičemž ho žádáme o nastavení symetrické polohy na druhé končetině nebo ho žádáme o popis směru pohybu, který vykonáváme (např.pohyb prstů na noze směrem nahoru a dolů, pohyb v kotníku do stran).
Ke složitějším poruchám čití patří astereognózie, při níž nemocný nepozná předměty hmatem. Při autotopagnózii nepozná místo podráždění na vlastním těle, neprovede dotyk v popsaném místě. Čtení číslic na kůži označujeme jako dermolexii a využíváme ji s výhodou u neurotiků k odpoutání pozornosti při vyšetřování stoje, kdy soustředěním na dermolexii mizí funkční nástavba.
Bolest z periferie je algie (vertebrogenní polyalgie, cefalgie) nebo dynie (glossodynie, stomatodynie). Centrální bolest (talamická) provází hemihypestézie pro všechny modility na opačné straně těla než je postižený talamus. Parestézie kontralaterální poloviny těla mohou být součástí kortikální sensitivní Jacksonské epilepsie.
Na bolest vnitřních orgánů upozorňují hyperestetické kožní (Headovy) zóny. Odrážejí sensitivní inervaci útrobních orgánů, která se promítá do určitých dermatomů. Srdci odpovídá segment Th1-3, iradiace při angina pectoris je do levé ruky ulnárně. Mezi lopatky Th6-9 se promítá postižení žaludku, tenkého střeva, jater a sleziny. Do kolen se promítá tlusté střevo při ca sigmatu (L2-4). Th11-L1 odpovídá tříslu a varleti. Povědomí o těchto zónách má diferenciálně diagnostický a léčebný význam. Hovoříme o pseudoradikulárním syndromu. Obstřikem v příslušném dermatomu můžeme mírnit bolest vycházející s příslušného orgánu.
Pro správnou diagnostiku výšky míšního postižení vycházíme z vertebromedulární topografie. Mícha roste ve vývoji pomaleji než kanál páteřní, končí obvykle u těla obratle L1. Z toho vyplývá nutnost korekce výšky segmentu míšního a dermatomu proti trnu obratle při stanovení výšky postižení. Využíváme Chipaultova pravidla. Trny horní krční páteře odpovídají míšnímu segmentu, u trnů dolní krční páteře přičteme +1 míšní segment, u trnů horní hrudní +2 segmenty, dolní hrudní +3 segmenty. Trnu Th11 odpovídají segmenty L2, L3, Th12 jsou to L4, L5, trnu L1 segmenty S1-5.
Pro praxi z toho vyplývá, je-li např.začátek hypestézie v úrovni pupku, odpovídá to míšnímu segmentu Th10. Musíme odečíst 3 (dolní Th páteř) a dostáváme pro horní okraj léze úroveň trnu obratle Th7.
Vyšetření páteře provádíme ve stoji, bez bot, pacient je svlečený do spodního prádla. Hodnotíme statiku v rovině sagitální (hrudní kyfóza, krční a bederní lordóza) a stranové zakřivení páteře – skoliózu a rotaci. Důležité je postavení pánve, které rozhoduje o nejčastějších poruchách (blokádách) v sakroiliakálních skloubeních (SI skloubení). Nestejná délka končetin způsobuje šikmou pánev. Dále si všímáme dynamiky v předklonu, záklonu, při úklonech a rotacích. Důležité je odlišit oblasti nepohyblivé (blokády) od oblastí zvýšeně hybných (hypermobilních).
Vertebrogenní obtíže jsou trojího druhu, funkční, degenerativní a diskogenní. Setkat se můžeme s metastázami do obratlových těl. Neurologicky se projeví až při tlaku na míchu či její kořeny, pokud na sebe dříve neupozorní bolestí. Pro zachování hybnosti a často i funkce sfinkterů je nutná neurochirurgická intervence, které předchází vyšetření magnetickou rezonancí (MR).
Stoj vyšetřujeme I-III. Ve stoji I je pacient rozkročený a má otevřené oči, ve stoji II má nohy u sebe a otevřené oči, ve stoji III má nohy u sebe a zavřené oči, označuje se Romberg. Hodnotíme držení ve stoji. Semiflekční je typické u parkinsoniků, specifické je držení u hemiparetika po cévní příhodě, nazývá se Wernicke-Mannovo, kdy je horní končetina ve flexi přitažena k tělu, dolní v extenzi v koleni. Tah ke straně až tendenci k pádu označujeme jako pulze, vpřed anteropulze, vzad retropulze, do stran lateropulze. Bývají u parkinsoniků. Pády nezávislé na poloze hlavy mají původ mozečkový, závislé na poloze hlavy jsou vestibulární. Pád ve stoji III nezávislý na poloze hlavy může být způsoben i poruchou zadních provazců, dnes nejčastěji u polyneuropatií DK. Axiální desekvilibrace je mozečková porucha, kdy nemocný ve stoji padá bez závislosti na poloze hlavy a bez závislosti na otevření očí. Hennerova krescendová retropulze je pseudocerebellární příznak při postižení druhostranného frontálního laloku (postižení dráhy fronto-ponto-cerebellární). Neschopnost stoje (astázie) a chůze (abázie) bývá u pseudobulbárního syndromu v rámci status lacunaris. Současně se objevuje basofobie, kdy pro strach z pádu vyžaduje nemocný doprovod druhé osoby.
Vyšetření chůze je při otevřených očích-chůze I, při zavřených chůze II. Chůze III jsou různé modifikace chůze – chůze po špičkách (vázne při kořenovém postižení S1), po patách (vázne při postižení kořene L5). Nazývá se také pseudoperoneální, neboť přepadáváním plosky připomíná peroneální parézu. Lehkou parézu ozřejmí až poskoky na jedné noze. Mozečkovou lehkou poruchu ozřejmí atypická chůze, např.pozadu, nebo po čtyřech. Při chůzi si všímáme souhybů, jsou zvýšené u mozečkové poruchy a snížené o centrální hemiparézy po CPM, kde navíc nemocný uchyluje při chůzi ke straně. Při chůzi lze rozlišit spastickou a chabou parézu. Paréza peroneu má za následek kohoutí chůzi, při níž nemocný zvedá nohu do výšky pro nemožnost extenze nohy v kotníku. Centrální hemiparéza je typická flekčním držením HK a extenzí DK , kdy krok nemocný realizuje cirkumdukcí při extenzi v koleni. Porucha hlubokého čití vede k ataktické chůzi, která není možná při zavřených očích. Chůze mozečková je vrávoravá, o široké bazi, s titubacemi, zvýšenými souhyby, nemění se při zavření očí, označuje se též jako opilecká. Chůze parkinsonská je pomalá s pulzemi, v semiflexi, se zvýšenými souhyby, typická je rigidita s obtížným otáčením, které nemocný realizuje drobnými krůčky. Kolébavá kachní chůze je typická pro myopaty, připomíná chůzi pacientů s koxartrózou.
Při chůzi vestibulární je tah s uchýlením k jedné straně v důsledku nerovnováhy obou vestibulárních aparátů. Porucha je výrazná při periferním vestibulárním postižení.
Chůze po rovné čáře se užívá k objektivizaci poruch mozečku. Provazolezecká chůze (Hennerova) je kladením nohou za sebou při subjektivní nejistotě typická pro hystérii.