Osetrovatelska_pece_v_neurologii
2.6 Kůra mozková a její poruchy
2.6 Kůra mozková a její poruchy
V mozkové kůře jsou důležité funkce uloženy v centrech, která mají svoji lokalizaci v různých částech mozku. Jsou to centra motorická, senzitivní a senzorická (zrakové, sluchové a čichové). Jednotlivá centra jsou mezi sebou propojena asociačními oblastmi. Vedle primárních center jsou při jejich případném poškození k dispozici sekundární centra, která ale funkci nahrazují jen částečně.
Z topografického hlediska rozlišujeme syndromy podle mozkových laloků.
Syndrom frontálního laloku dělíme na prefrontální a centrální. Pro prefrontální syndrom máme model subfrontálního menigeomu (meningeoma sulci olfactorii), který se vyklenuje na frontální bazi proti mozku a glioblastom, který infiltrativně prorůstá čelní lalok a šiří se přes corpus callosum do druhé hemisféry. Příznaky prefrontálními jsou: apatie (otupělost), abulie (ztráta vůle k jakékoli činnosti), horšící se paměť ve složce vštípivosti. Zcela chybí zájem o nové věci. Nemocný ztrácí náhled na svoji chorobu, je nepřiměřeně euforický, jeho hrubé vtipkování se označuje jako moria. Nemocný často nedodržuje osobní čistotu, jeho chování budí dojem schválnosti, mluví o sobě ve třetí osobě a je dětinský (puerilismus). Je emočně labilní, apatii střídají záchvaty zuřivosti. Nejzávažnějším projevem syndromu je komatózní stav.
V klinickém vyšetření se znovu objevují reflexy potlačené ve vývoji, které známe u kojenců, kde jsou důsledkem dosud neukončené myelinizace. Objevuje se úchopový reflex Jeniševského, kdy předmět vložený do dlaně je mimovolně uchopen a při snaze o uvolnění předmětu síla úchopu narůstá. Znovu se objevuje pozitivita axiálních jevů (reflex nasolabiální, mentolabiální a sací), které se vybavují poklepem kladívka nad horním resp.pod dolním rtem, sací přejetím rtů prstem nebo štětičkou. Typická je frontální ataxie, kdy se při vychýlení těžiště vzad objeví zrychlující se drobné krůčky až pád dozadu. Vysvětlení je v postižení dráhy fronto-ponto-cerebellární, která spojuje čelní lalok přes pons s druhostrannou hemisférou mozečku. S frontální ataxií se objevují hypermetrie a ataxie na straně druhé k postiženému frontálnímu laloku. Léze na frontální bazi mozku vede k poškození čichu, které označujeme jako hyposmii či anosmii, snížení resp.úplná ztráta čichu.
Syndrom centrální (rolandický) vychází z postižení gyrů podél centrálního sulku, gyrus precentralis (odpovědný za motoriku) a gyrus postcentralis (odpovědný za sensitivitu), který patří již k laloku parietálnímu. Projevy při poruše v této oblasti mozkové kůry mohou být iritační nebo zánikové. K iritačním patří Jacksonská epilepsie motorická, která může probíhat v podobě lokálních záškubů, které se mohou po mozkové kůře šířit, dokonce přejít na druhou hemisféru a vést k sekundárně generalizovanému epileptickému záchvatu. Stejný lokální výskyt, kortikální šíření i sekundární generalizaci má sensitivní forma Jacksonské epilepsie. Zánikovým projevem je paréza, obvykle monoparéza (paréza jedné končetiny nebo jen její části), neboť korové arey pro nohu a ruku jsou značně od sebe vzdálené. Vzhledem k uložení dolních končetin na vnitřní ploše hemisféry, může růst nádoru mezi oběma mozkovými hemisférami vycházející z falxu (duplikatury tvrdé mozkové pleny bránící zvýšenému pohybu mozku do stran) vést k paraparéze obou dolních končetin. Typickým nádorem v této lokalizaci je parasagitální meningeom. V zadní části gyrus frontalis inferior je v dominantní hemisféře Brocovo motorické centrum řeči. Jeho poškození má za následek expresivní (motorickou) afázii, kdy pacient rozumí mluvenému, avšak není schopen se sám slovně vyjádřit.
Syndrom parietálního laloku vychází z jeho anatomického vymezení, vpředu je to sulcus centralis s dorzálně nasedajícím gyrus postcentralis (oblast rolandická). Centra uložená v hemisférách se liší podle hemisferální dominance. V dominantní hemisféře se můžeme setkat s afázií, agrafií, apraxií, akalkulií, asomatognozií a asymbolií bolesti.
Afázie je porucha řeči, která má modelově dvě formy, motorickou expresivní vycházející z Broccova centra v gyrus frontalis inferior a sensitivní Wernickeovu vycházející z gyrus temporalis superior. Při motorické expresivní afázii není nemocný schopen souvisle spontánně hovořit, říká nesouvisle jednotlivá slova, případně jen slabiky, perseveruje (opakuje stále totéž) a často slova komolí (parafázie). Důležité je, že dobře rozumí mluvenému slovu, je si vědom své poruchy - má náhled na své postižení, a proto se ani mluvit nesnaží. U afázie senzorické nemocný mluvenému slovo nerozumí, přestože dobře slyší, jeho řeč je nesrozumitelná, označuje se jako žargon – afázie, je mnohomluvný. Zlobí se na své okolí, že mu nerozumí. Nemá náhled na své onemocnění, poruchu si neuvědomuje. Při destruktivní lézi obou center řeči hovoříme o afázii globální. Afázie v praxi mívá rysy motorického i sensitivního postižení, hovoříme o afázii smíšené. Nejlehčí formou afázie je afázie amnestická, při které si nemocný nevzpomene na správné slovo a při řeči běžná slova opisuje, porucha je lokalizovaná v parietálním laloku (gyrus supramarginalis).
K fatické poruše se v praxi mohou přidružit další poruchy. Patří sem agrafie – ztráta schopnosti psát, přičemž porucha je v plánu a plnění úkolu. Paréza nemusí být přítomná. Obdobou je akalkulie, neschopnost řešit jednoduché aritmetické příklady, asomatognózie – neschopnost poznat části těla, autotopagnózie u částí vlastního těla. Jako apraxii označujeme v dominantní hemisféře lokalizovanou ideomotorickou poruchu, kdy vázne plán resp.idea pohybu. Poruchy, které se často vyskytují spolu v dominantní hemisféře, se označují jako syndrom Gerstmannův, kam patří neschopnost určit levou a pravou stranu, neschopnost pojmenování prstů ruky či nohy, akalkulie, agrafie, alexie (neschopnost číst při zachovaném zraku) a amnestická afázie. Lokalizace syndromu v mozku je v oblasti gyrus angularis v dominantním parietálním laloku.
Od stejné lokalizace v mozku se odvíjí porucha u dětí označovaná jako vývojová dyslexie. Dítě není schopné se naučit číst, v jiných ohledech může být ve škole i vynikající, nutný je specifický pedagogický přístup.
Parietální lalok nedominantní hemisféry je odpovědný za orientaci v prostoru, nemocný zabloudí cestou do práce, kam chodí léta, netrefí doma. Objevuje se apraxie oblékání (košili obléká na nohy místo kalhot), trpí konstrukční apraxií (nenakreslí správně ciferník hodin s čísly - tzv.test hodin). Závažnou poruchou je neglect, což znamená opomíjení, nemocný opomíjí své levostranné postižení, opomíjí levou polovinu prostoru, nevnímá levou polovinu těla (polohu, dotyk, pohyb).
Syndrom spánkového laloku představuje již zmíněná senzorická afázie, která spadá lokalizačně do horního temporálního gyru, dále postižení hippokampu a amygdaly, což jsou struktury vnitřní části spánkového laloku. Jejich léze provází poruchy chování a psychiky, pracovní výkon klesá, horší se paměť, typický je snížený zájem o rodinu a omezení mimopracovních aktivit. Při iritačním postižení se objevují iluze viděného či slyšeného, nebo naopak nemocný nepoznává prostředí, které dobře zná. Tyto projevy bývají součástí epilepsie, stejně jako snové stavy (jako by vše bylo součástí snu), pocity derealizace - pocit neskutečného světa, který nemocného obklopuje. Všechny tyto stavy mohou předcházet v podobě aury (předzvěsti) epileptickému záchvatu tzv.temporální epilepsie.
V temporálním laloku bazálně probíhá optická dráha, která se zde široce rozbíhá, přičemž její postižení se projeví typickým výpadkem zorného pole v horním kvadrantu na straně druhé. Dalšími centry uloženými v temporálním laloku je sluch, čich a vestibulární analyzátor. Centrem sluchu jsou Heschlovy závity, jejich dráždění vede k pískání a hukotu v hlavě. Jako sluchové pseudohalucinace označujeme vnímání řeči a melodií, které nemocný vnímá jako nereálné. Při sluchové agnózii nemocný nerozpozná jednotlivá slova, ač je dobře slyší. Amúzie je neschopnost vnímat a tvořit hudbu. V oblasti čichové se setkáváme se subjektivně nepříjemnými pseudohalucinacemi (pálení gumy, zápach desinfekce) někdy spojené i s chuťovými prožitky. I tyto příznaky jsou často aurou epileptického záchvatu. Mezi syndromy spánkového laloku dále patří Korsakovův syndrom, který se vyznačuje konfabulacemi (smyšlenými prožitky), kterými zakrývá ztrátu paměti. Postižení vychází z vnitřních částí temporálního laloku. Dalším syndromem temporálního laloku je syndrom Klüver-Bucy, pro který jsou typické orální tendence (neustálé ohledávání předmětů ústy) spolu s bulimií a hypersexualitou.