Klinická propedeutika
6 Příznaky chorob bronchopulmonálních
6.1 Testovací otázky
Nejčastější fyzikální nálezy u onemocnění dýchacích cest. Mezi nejcharakterističtější příznaky onemocnění dýchacího ústrojí patří kašel, dušnost, hemoptýza a bolest na hrudi.
Kašel
Kašel je ochranný reflex organizmu vznikající podrážděním jednotlivých částí dýchacích cest a pleury, který se projevuje jako kašel
Kašel je ochranný reflex organizmu vznikající podrážděním jednotlivých částí dýchacích cest a pleury, který se projevuje jako kašel
a) suchý (neproduktivní) - bývá dráždivý, úporný, vzniká u tracheitidy, akutní bronchitidy, pleuritidy, při inhalaci dráždivých plynů a u bronchogenního karcinomu,
b) vlhký (produktivní) s expektorací hlenu:
- sputum serózní - řídké s příměsí krve u plicního edému (narůžovělé),
- sputum hlenové - většinou vazké, v úvodu akutní bronchitidy, u astmatického záchvatu,
- sputum hlenohnisavé - žlutavé, žlutozelené, vyskytuje se u chronické bronchitidy, bronchiektazií, tuberkulózy,
- sputum hnilobné (putridní) - hnilobně páchnoucí, je přítomno u plicního abscesu a gangrény,
- sputum sanguinolentní - s přítomností krve, bývá u bronchiektazií, bronchogenního karcinomu a pneumonie.
Dušnost
Dušnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu, který nemusí mít vyjádřený žádný objektivní příznak. Fyziologicky vzniká při neúměrné fyzické zátěži, patologicky souvisí s různými chorobami a je nutné rozlišovat i její stupně. Příčiny dušnosti jsou plicní, kardiopulmonální, hematologická, ale i neurogenní. Často se nepodaří prokázat objektivní původ dušnosti.
Klasifikace dušnosti bude podle NYHA (New York Heart Association New Yorská kardiologická společnost). Klasifikace je v následující tabulce.
Tabulka NYHA
NYHA |
definice |
činnost |
Třída I |
Bez omezení činnosti, každodenní námaha nepůsobí pocit vyčerpání
|
Nemocní zvládnou běžnou tělesnou aktivitu včetně rychlé chůze či běhu |
Třída II |
Omezení tělesní činnosti, každodenní námaha vyčerpává a způsobuje dušnost |
Zvládnou lehkou tělesnou aktivitu, ale běžná aktivita již vyvolá únavu či dušnost |
Třída III |
Omezení tělesné činnosti, drobná námaha k vyčerpání, pouze v klidu bez obtíží |
Dušní unavení při běžných činnostech jako je oblékání, mytí apod. |
Třída IV |
Obtíže i při nejmenší činnosti omezují vše, dušnost i v klidu
|
Nemocní mají klidové obtíže a nejsou schopní samostatného života. |
Klasifikace v uvedené tabulace umožňuje především posoudit dušnosti kardiální etiologie, ale i plicní dušnost má charakter záchvatovitý i chronický.
Plicní dušnost lze dělit na obstrukční a restrikční.
Dušnost obstrukční - je podmíněna překážkou v dýchacích cestách (hlen), spazmem (chronická obstrukční choroba bronchopulmonální, astma bronchiale). Například u astmatu bronchiale jde o kontrakci drobných bronchů, edém sliznice a nadprodukci henu a tyto tři faktory způsobují ztížené proudění vzduchu z drobných bronchů.
Dušnost restrikční - se váže na infiltrativní procesy (bronchopneumonie) nebo stlačení výpotkem, event. atelektázu,
Dušnost z jiných příčin – anemie, kardiální příčina, poruchy metabolické (diabetické kóma, urémie), neurogenní – tyto budou probrány dále.
Plicní příčinu obstrukční dušnosti lze podle klinických projevů lze rozdělit na:
dušnost inspirační - se ztíženým vdechem (aspirace cizího tělesa, zúžení laryngu, komprese trachey a bronchů),
dušnost exspirační - s výrazně prodlouženým exspiriem (astma bronchiale).
Stridor je zvuk, který je slyšet při závažné především inspirační dušnosti provázené hlasitým sípavým dýcháním. Tento zvukový fenomén je způsoben zúžením velkých dýchacích cest, edémem, cizím tělesem, útlakem zevně (nádory, zvětšená štítná žláza apod.).
Pleurální třecí šelest. Jde o zvuk vznikající při tření obou listů pleury při suchém zánětu. Je slyšet více v inspiriu a zesiluje přitlačením fonendoskopu. Zvukově lze připodobnit chůzi v mrazu po čerstvém (napadaném) sněhu. Jakmile suchá forma zánětu přechází do vlhké, nastane exudace tekutiny do pleurálního prostoru, ihned tyto šelesty vymizí.
Hemoptýza
Hemoptýza znamená vykašlávání krve při poškození menších či větších cév dýchacích cest. Masivní krvácení je život ohrožující stav.
Nejčastější příčiny jsou:
- bronchopulmonální - bronchogenní karcinom, tuberkulóza, bronchiektazie, chronická bronchitida,
- kardiální - mitrální stenóza, vrozené srdeční vady, cévní malformace, plicní infarkt,
- hematologické - hemoragické diatézy, nekorigovaná antikoagulační terapie.
Při diferenciálně diagnostické rozvaze je nezbytné vyloučit případné krvácení z nosu, dutiny ústní, nosohltanu. Obtížné rozhodování může způsobit i hematemeza (natrávená krev má ale nahnědlou barvu).
Bolest na hrudi
Bolest na hrudi se v souvislosti s bronchopulmonálními chorobami vyskytuje relativně zřídka (chybí senzitivní inervace plic a viscerální pleury). Obtíže vyvolává postižení pleury parietální.
- Bolest pleurální - se projevuje prudkou píchavou bolestí vázanou na dýchání a kašel (suchá pleuritida, plicní infarkt, bronchopneumonie s pleurální reakcí),
- Bolest tracheální - se vyznačuje intenzivní palčivou, retrosternální bolestí v akutní fázi onemocnění (dif. diagnosticky nutno vyloučit infarkt myokardu),
- Bolest nádorová - vzniká prorůstáním tumoru do brachiálního plexu (Pancoastův nádor je periferní forma bronchogenního karcinomu). Projevuje se intenzivní bolestí ramene s iradiací do paže.
Na hrudníku popsanými metodami – tedy pohled, pohmat, poklep a poslech lze popsat pro propedeutiku plicní syndromy. Jistě je možné mnoho z těchto nálezů již dnes doplnit a upřesnit moderními vyšetřovacími metodami, ale stále jsou základem k pochopení nemoci, etiologie i průběhu. Mnohdy je zdravotník v situaci, kdy nemá po ruce více, než tato kritéria.
Plicní syndromy.
1. Syndrom bronchiální obstrukce. Pohledem je patrné inspirační postavení hrudníku, poklep je plný jasný, poslechem je dýchání sklípkové s prodlouženým exspiriem a pískoty a vrzoty. Po zakašlání se nález mění. Při astmatickém záchvatu je bronchiální obstrukce způsobena jak kontrakcí hladké svaloviny bronchů, ale i edémem sliznice a hypersekrecí hlenu. Tyto tři faktory se podílejí na astmatické progresi a zhoršení dušnosti. Pak závisí na tom, který faktor je dominantní a pokud je to sekrece hlenu pak při zakašlání se mění i poslechový nález.
2. Plicní emfyzém. Patrný je soudkovitý hrudník, poklep je hypersonormní, snížení poklepových hranic, poslech má oslabené sklípkové dýchání s prodlouženým exspiriem. Onemocnění je v rámci chronické obstrukční plicní nemoci charakterizováno destrukcí stěn drobných alveolů. Hrudní chvění a fremitus pectoralis jsou oslabené.
3. Bronchiektázie, poklep - jasný pokud jsou bronchy volné (vyprázdněné), ale spíše je ztemnělý, poslech - sklípkové dýchání s vlhkými přízvučnými chropy (cave!- přetrvávající nález hlavně nad dolními laloky).
4. Bronchopneumonie. Mohou být patrné snížené respirační pohyby na postižené straně, poklep – zkrácený až temný. Poslechový nález je důležitý zejména proto, že může předcházet vytvoření infiltrátu, který je až po několika dnech patrný i na RTG snímcích. Poslechem je tedy patrný vývoj onemocnění. Nejprve je serózní exudace do alveolů, ale sklípky nejsou zcela zaplněny a dochází jen k zahuštění plicní tkáně. V této fázi onemocnění je poklep přitlumen a dýchání poslechem s jemnými chrůpky v inspiriu, což je označování jako crepitus indux. V další fázi je exudátu více a vyplňuje již celý alveolus. Dýchání je pak trubicové s přízvučnými chrůpky. Zesílená je bronchofonie a fremitus pectoralis. Například u krupózní pneumonie je poklep temný, poslechem je slyšitelné trubicové dýchání s vlhkými chropy, zesílená bronchofonie a fremitus pectoralis. Nález při ústupu exudátu ustupuje a dochází k provzdušnění plicních sklípků a nález poslechový se postupně vrací, což se označuje jako krepitus redux.
5. Plicní infarkt. Poklep je přitlumený až temný, dýchání trubicové s vlhkými chropy, zesílená bronchofonie.
6. Atelektáza z obstrukce hlavního bronchu má poklep - temný, poslech oslabené až neslyšitelné dýchání s vymizelou bronchofonií a nehmatným fremitem.
7. Fluidothorax znamená pleurální výpotek, poklep je ztemnělý až temný, nad horní hranicí bubínkový. Poslechem je dýchání oslabené až neslyšné, na horní hranici kompresivní, bronchofonie a fremitus pectoralis jsou vymizelé. Za normálního stavu je v prostoru mezi parietální a viscerální pleurou minimální množství tekutiny. Jakmile ale viscerální pleura začne vlivem tlaků tekutiny (městnání krve v plicích) nebo zánětlivým procesem (nádorem apod.) způsobovat exsudaci tekutiny, pak může objem tekutiny dosahovat až několik litrů. Fluidothorax se dělí na:
a. pleurální transudát čirá tekutina
b. pleurální exsudát větší přítomnost bílkovin
c. empyém zánětlivý až purulentní
d. hemothorax
e. chylothorax
8. Pneumothorax (PNO) znamená vniknutí vzduchu do pleurální dutiny. Toto nastane při porušení integrity hrudní stěny (traumatem) nebo rupturou plicní tkáně. V prostoru mezi parietální a viscerální pleurou musí být za normálních okolností negativní tlak (pro rozvinutí plic). Jakmile se toto poruší, může vzduch proudit, dokud nenastane vyrovnání tlaků, nebo uzavření komunikace. Z tohoto pohledu se rozlišuje pneumothorax částečný, uzavřený (děj nastal pouze jednou a ihned byla komunikace přerušena), ventilový, kdy komunikace jedním směrem doplňuje objem vzduchu a stav se tím zhoršuje. Postižená polovina hrudníku nedýchá, poklep hypersonorní až bubínkový, poslechem je dýchání neslyšitelné, vymizelá je bronchofonie i fremitus pectoralis.
Krepitus
Krepitus neboli třáskání je další hůře zařaditelný poslechový dechový nález. V přechozích kapitolách bylo řečeno, že normální dýchání poslechem je sklípkové (nebo trubicové nad tracheou). Pak se popisují přídatné dechové fenomény, a to suché a vlhké. Mezi suché se řadí pískoty a vrzoty a jako vlhké popisujeme chropy a chrůpky. V tomto dělení chybí poslechový nález, který se označuje jako krepitus. Zvukový vjem tohoto nálezu lze přirovnat k tření vlasů mezi prsty prováděné těsně u ušního boltce. Tento nález je u plicních nemocí charakterizovaných především kondenzací plicní tkáně, jako jsou plicní fibrózy, kde dochází k redukci plicních objemů. Také krepitus může být slyšitelný na počátku a pak při hojení pneumonie – krepitus indux a redux.
Stridor
Stridor signalizuje probíhající onemocnění i nějaký problém v oblasti dýchacích cest. Jde o spíše hlasitý suchý dechový fenomén, který je na rozdíl od astmatu spíše v nádechu a charakterizuje obstrukci v horních dýchacích cestách. Může mít různé příčiny. Rozlišujeme inspirační stridor, šelest či hvízdavý až chraplavý zvuk při nádechu. Příčinou může být epiglotitida – zánět hrtanové záklopky, krup – zánět horních cest dýchacích, vdechnutí cizího tělesa, otok hlasivek, nádor hrtanu, hnisavý absces hltanu, který svým otokem utlačuje okolní orgány a způsobuje „chrčení“ a další.