Klinická propedeutika
10.1 Končetinové cévy
Arterie
Prvními projevy chronického nedostatečného prokrvení končetin, nejčastěji dolních, jsou pocity chladu, únavy a bolesti. Bolest může být intermitentní či trvalá a je známkou chronického onemocnění nebo náhlé příhody.
Chronická onemocnění
Intermitentní klaudikace (claudicatio intermittens - občasné bolestivé kulhání) představují prudkou křečovitou bolest způsobenou ischemií končetiny při chůzi. V klidu bolest ustoupí. Časová rozmezí mezi opakovaným vznikem bolesti vázané na chůzi se označuje klaudikační interval nebo klaudikační vzdálenost. Nemocný je schopen určit relativně přesnou vzdálenost, po které při chůzi na rovině nastane bolest. Lokalizace bolesti závisí na umístění cévních změn, projevuje se v hýždi, stehnu, nejčastěji však v lýtku.
Klidová bolest je závažnějším signálem ischemie postihující již periferní nervy. Je stálá, projevuje se vleže, zejména v noci (svěšení končetiny přináší úlevu).
Trofické defekty vznikají při dalším zhoršení prokrvení končetin, obvykle v akrálních částech (prsty, pata), někdy přecházejí až do gangrény. Přispívajícím faktorem bývají otlaky nebo drobná kožní traumata.
Příznaky ischemické choroby dolních končetin
Toto onemocnění, má různé projevy, v závislosti na jejím stadiu a lokalizaci zúžení (stenózy) či uzávěru (obliterace).
Nejznámější rozdělení, je podle pokročilosti onemocnění a to do čtyř fází. První fáze se nazývá stadiem latence, nemocný nepociťuje žádné obtíže, ale postižená končetina a zvláště její okrajová část bývá chladná, zejména pokud je i okolní teplota prostředí nízká. Jestliže by bylo provedeno vyšetření cév dolní končetiny, odhalilo by se i v této fázi počínající zúžení.
Později, ve druhé fázi onemocnění se objeví typický příznak a tím je intermitentní klaudikace-přerušované kulhání. Při námaze dolní končetiny, nejčastěji při chůzi, vzniká prudká bolest postižené končetiny, která nemocného donutí kulhat nebo se zastavit. Pokud se nemocný zastaví a odpočine si, bolest odezní a on může pokračovat v chůzi.
V důsledku tepenného zúžení, k nim nemůže krev proudit v dostatečném množství a uspokojit tak svalovou potřebu. Jestliže se onemocnění dále zhoršuje, bolest se objevuje při ujití kratších vzdáleností (již po 100–250 metrech) a nemocnému výrazně zhoršuje kvalitu života. Je možné říci, že čím kratší je vzdálenost, kterou je postižený člověk schopen ujít, aniž by při tom pociťoval bolest, tím horší je stav tepen.
V tomto stádiu se již mohou objevovat trofické změny (suchost kůže, ztráta ochlupení, ochablost svalstva a lomivost nehtů).
Ve třetí fázi je bolest končetiny trvalá, objevuje se přes den, ale mnohdy nemocnému působí největší problémy v noci, kdy jej budí ze spánku. Úleva se pak dostaví při svisu končetiny. Není tedy neobvyklé, když nemocný spí s nohou spuštěnou z postele nebo dokonce raději přenocuje v křesle.
V poslední, čtvrté fázi, je stav prokrvení končetiny již kritický, objevují se svalové záškuby a křeče. Nemocný je ohrožen gangrénou (odumřením tkání), která se nejprve projeví na okrajových částech, tedy prstech. Každá, byť drobná, ranka na postižené noze je vážným ohrožením, díky špatnému prokrvení se totiž rány nehojí a vznikají tak rozsáhlé defekty. Bohužel, tato fáze může často končit amputací.
Akutní stavy
Akutní tepenný uzávěr je příčinou náhlého snížení prokrvení postižené končetiny, které může vést nejen k nevratnému poškození a ztrátě samotné končetiny, ale ve svých důsledcích i k ohrožení života nemocného. Nejčastější příčinou je embolie, tzn. uzavření tepny krevní sraženinou, která vzniká na jiném místě kardiovaskulárního systému. Nejčastějším místem vzniku krevní sraženiny je levá srdeční síň a levá srdeční komora.
Klinický obraz onemocnění bývá bouřlivý, pacienti pociťují náhle vzniklou krutou bolest postižené končetiny a celkově může nemocný být až v šokovém stavu. Vlastní klinický obraz je pak určen místem tepenného uzávěru a stavem tepenného řečiště před vlastní příhodou. Klinicky méně bouřlivý průběh paradoxně nacházíme u nemocných, u kterých již bylo přítomno postižení tepen před vlastním úplným uzávěrem a kteří již mají vytvořený jakýsi „náhradní“ krevní oběh (kolaterály).
Pokud zahájíme léčbu do 12 hodin od vzniku příznaků, pohybuje se riziko amputace kolem 6 %, je-li léčba zahájena do 24 hodin, riziko amputace se zvyšuje na 12 %, a dosahuje 20 %, pokud léčbu zahájíme až s odstupem 24 hodin.
Klíčové postavení v diagnostice má angiografické vyšetření, při kterém přesně zobrazujeme místo a rozsah tepenného postižení. Toto vyšetření může předcházet případnému léčebnému chirurgickému výkonu, nebo se vlastní diagnostický výkon mění v léčebný, pokud u nemocného zvolíme pro léčbu některou z katetrizačních technik.
Bolest je akutní prudká až šokující, spojená s pocitem chladu končetiny a barevnými změnami, s postupující poruchou hybnosti až vznikem plegie, se projevuje při embolizaci nebo akutní trombóze periferních cév horních či dolních končetin. Jde o stav, který vyžaduje rychlé chirurgické řešení.
Jiný akutní stav je spojen s náhlým zblednutím prstů horních, případně dolních končetin, objevující se zejména za pobytu v chladu, odpovídá Raynaudově chorobě (cévní spazmy), podobné změny se mohou objevovat při práci s vibračními stroji, u některých kolagenóz (Raynaudův fenomen).
Tepny hmatáme na různých místech dolní končetiny.
Artérie nohy jsou konečnými větvemi a. tibialis anterior et posterior.
a. plantaris medialis – slabší z konečných větví a. tibialis posterior, probíhá spolu s n. plantaris medialis po plantární straně svalů palce r. superficialis – zásobuje mediální stranu nohy (běží po m. adductor hallucis) a pokračuje jako a. digitalis plantaris hallucis
r. profundus – větev pro hluboké svaly nohy (mm. interossei), přispívá do arcus plantaris
a. plantaris lateralis – silnější z konečných větví a. tibialis posterior,
a. dorsalis pedis – konečná větev a. tibialis anterior na hřbetu nohy jdoucí nad prvním metatarsálním prostorem, na hřbetu
Onemocnění žil - Vény
Postižení se manifestuje většinou bolestí a edémem postižené části.
Bolest v plosce nohy nebo v lýtku, projevující se při došlápnutí, souvisí s flebotrombózou, velmi intenzivní bolest celé končetiny, spojená se zarudnutím, masívním edémem, alterací celkového stavu a pozdějším vznikem puchýřů, se vyskytuje u phlegmasia coerulea dolens. Tupá bolest v končetině nebo v její části bývá přítomna u flebotrombózy horní končetiny, lokalizovaná na uzlovitý, zarudlý útvar v podkoží se projevuje u tromboflebitidy.
Tromboflebitida je zánětlivé onemocnění žilního systému, při němž se v důsledku zánětu žilní stěny vytváří trombus v povrchním žilním systému. Vyvolávající příčinou mohou být zanícené žilní městky, kožní infekce, pobodání hmyzem, podráždění žilní stěny aplikací nitrožilní injekce či infuze nebo některá systémová či nádorová onemocnění.
Klinicky jde o zarudnutí a bolestivé zduření podkoží podél povrchní žíly, někdy doprovázené otokem končetiny a zvýšenou tělesnou teplotou. Nejčastěji se tromboflebitida vyskytuje u pacientů s rozsáhlejšími křečovými žilami. Zánět se léčí lokálně prostředky obsahujícími heparin a protizánětlivá léčiva, celkově se podávají protizánětlivé léky, někdy i antibiotika. Zánět spontánně během několika dnů až týdnů odeznívá. Riziko utržení trombu a jeho vmetení krevním řečištěm do plic je minimální a připadá v úvahu pouze u tromboflebitid, které se nacházejí na přechodu povrchního žilního systému do systému hlubokého.
Flebotrombóza
Jde o onemocnění, kdy v hlubokém žilním řečišti končetin vzniká trombus, který uzavírá buď zcela, nebo částečně průsvit žíly.
V klinickém obraze dominuje otok postižené končetiny, bolestivost, někdy i zarudnutí, někdy je přítomna zvýšená kresba povrchních žil. Hluboká žilní trombóza je nebezpečná v tom, že velmi často dochází k odtržení trombu a k jeho zanesení krevní cestou do plicního oběhu, kde ucpává plicní tepenné řečiště, a tím je znemožněno proudění krve v malém oběhu a její okysličení. Tento stav se nazývá plicní embolie a pro pacienta může skončit i během několika vteřin náhlou smrtí. Proto je hluboká žilní trombóza velmi nebezpečná a proto musí být co nejdříve zahájena protisrážlivá léčba, která odtržení trombu či narůstání trombózy účinně brání.
Nejčastěji se může flebotrombóza vytvořit v žilách dolních končetin, ale může postihovat i žíly paže či orgánové žíly v dutině břišní. Čím blíže srdci je žilní trombóza lokalizována, tím větší je pravděpodobnost plicní embolie z ní vzniklé.
Pokud není žilní trombóza včas diagnostikována a léčena, může dojít nejen k akutním komplikacím, k nimž patří plicní embolie, ale může dojít i k pozdním následkům, které se vyvinou u 2/3 neléčených nebo neadekvátně léčených pacientů do 2 let. Jedná se zejména o chronické otoky dolních končetin, chronické kožní změny a v posledním stadiu i o rozvoj otevřeného bércového vředu.
Diagnostická vyšetření, k nimž patří zejména laboratorní vyšetření D-dimerů a ultrazvukové vyšetření hlubokého žilního systému končetin.
Homansův test (Homansovo znamení) jednoduchá orientační klinická zkouška používaná k vyšetřování hluboké flebotrombózy dolní končetiny. Při střídavé pasivní flexi a extenzi nohy (při současné flexi v koleně) se objevuje bolestivost v lýtku; zkouška sice není příliš spolehlivá, ale v souboru dalších symptomů může dosti pomoci k diagnóze.
V. poplitea je uložena dorsolaterálně od stejnojmenné tepny, přibírá v. saphena parva, běží vzhůru od arcus musculi solei k hiatus adductorius, kde přechází do v. femoralis
V. femoralis pokračuje laterálně a dorsálně od tepny a ve fossa iliopectinea se do ní vlévají povrchové žíly.
Lymfatické cévy
Úkolem lymfatické soustavy je odvádět z tkání velké molekuly, které neprojdou stěnou kapilár zpět do žil. Lymfatické cévy začínají v tkáni slepými výběžky jako jemné vlásečnice, sbíhají se v kmeny. Jejich soutokem vzniká hrudní mízovod, kterým lymfa (míza) odtéká do žilní krve. Do soustavy mízních cév je vloženo mnoho mízních uzlin, v nichž se míza filtruje. Mízní uzliny zachycují mikroorganismy, toxiny či hmotné částečky vniklé do těla sliznicemi.
Nedostatečnost mízního systému může být způsobena chyběním mízních cév nebo mízních uzlin (příčina vrozená – tzv. primární lymfedém) nebo poškozením mízního systému např. úrazem, operací, nádorem apod. (příčina získaná – tzv. sekundární lymfedém).
V tkáni a podkoží se hromadí tkáňová tekutina a vzniká lymfedém. Základem klinických projevů je přítomnost bledého, chladného, zprvu měkkého, posléze tuhého otoku končetiny. Tím, jak se postupně hromadí v podkoží bílkoviny, dochází k tuhnutí kůže a podkoží.
Pro stanovení diagnózy lymfedému končetin jsou důležité anamnestické údaje, klinický obraz a zkušenost lékaře. V rámci přístrojového vyšetření se používá izotopové vyšetření mízního systému. Postižení (blokáda, přerušení) lymfatických cév se většinou manifestuje vznikem jednostranného nebo oboustranného edému (lymfedém) horní (exenterace nebo ozáření axily u karcinomu prsu) nebo dolní končetiny.