Klinická propedeutika
7 Příznaky patřící k oběhové soustavě a vyšetření srdce
7.1 Testovací otázky
Mezi základní příznaky u oběhové soustavy a srdce patří především bolesti na hrudi. Rozlišit lze:
- anginózní bolest
- perikardiální bolest
- bolest u disekujícího aneuryzmatu aorty
- funkční prekordiální bolest
- palpitace.
DUŠNOST
Zvláštní dělení má dušnost – subjektivní pocit nedostatku vzduchu. Základní rozlišení je na dušnosti klidovou a námahovou. Námahová dušnost – viz již uvedená kritéria NYHA v přechozí kapitole. Námahová dušnost se hodnotí podle kriterií NYHA (New York Heart Association) z roku 1964:
1. stupeň - obvyklá fyzická aktivita nezpůsobuje dušnost ani stenokardie, ta je vyvolána jen velkou zátěží,
2. stupeň - obvyklá fyzická aktivita způsobuje dušnost nebo anginózní bolest (tolerance běžné denní zátěže je ale dobrá),
3. stupeň - malá zátěž (pomalá chůze po rovině, oblékání, toaleta) vyvolává dušnost, v klidu bez potíží,
4. stupeň - projevy klidové dušnosti
Námahová dušnost – nemocný si uvědomuje, že nezvládá fyzickou zátěž, která mu dříve nedělala problémy. Pro rychlé a orientační vyšetření je posouzení počtu pater případně i schodů, po kterých je již nemocný dušný. Jak bylo již uvedeno, rozlišujeme:
- dušnost plicní (zde je možnost obstrukční formy nebo restrikční onemocnění plic),
- dušnost srdeční v rámci vyššího tlaku v levé síni (projevem levostranné srdeční slabosti při ischemické chorobě srdeční, hypertenzi a chlopenních vadách)
- dušnost při anemii.
Kromě těchto je i dušnost neurogenní.
U dušnosti je důležité i její charakter časový - záchvatovitá dušnost, chronická dušnost. Dušnost je dramatický příznak a musí být rychle diagnostikován a léčen. Dušnost bude podrobně uváděna u příslušných nosologických jednotek.
Cyanóza již byla v rámci celkového vyšetření podrobně popsána.
Otoky charakterizují poruchu zpětné resorpce tekutiny do intravazálního řečiště. Z tohoto lze i odvodit etiologii. Otoky nastanou při hypoproteinémii a tedy při snížení onkotického tlaku (osmotický tlak bílkovin). Další možností jsou právě kardiální otoky, které jsou nejčastěji způsobené pravostranným srdečním městnáním. U takovýchto kardiálních otoků jsou typickou lokalizací otoků symetrické postižení oblasti perimaleolární. Pak s progresí selhávání (retence tekutin) nastává i otok a prosáknutí dalších oblastí (například vznik ascitu apod.). Otoky mohou být z řady dalších příčin celkových (jako je nefrotický syndrom) nebo lokálních jako jsou poruchy lymfatické cirkulace apod.
Synkopa kardiální, cirkulační a extrakardiální synkopa. Pro diferenciální diagnostiku je vhodné zmínit i příznak hemoptýzy, bolestí břicha.
K jednotlivým popsaným symptomům
Bolest
Bolest je závažným klinickým příznakem. Může znamenat i ohrožení života nemocného. Obecně u bolesti při jejím posuzování hodnotíme:
1. charakter
2. lokalizaci
3. vyzařování
4. provokaci
5. úlevové manévry.
Tyto jednotlivá hodnocení nyní popíšeme pro bolesti na hrudi. Hlavní dělení je na bolest kardiální a nekardiální. Odlišení je občas zpočátku klinicky obtížné.
Z kardiálních bolestí je to:
Anginózní bolest – stenokardie. Nejčastěji je u ischemické choroby srdeční. Zpravidla vzniká po nebo při námaze (chůze, chůze do kopce nebo při rozčilení). Zhoršuje ji chlad, např. přechod z tepla do zimy. Při přerušení námahy ustupuje. Může vzniknout i v klidu. Při dotazu, „kde pociťujete bolest“ nemocný ihned ukazuje hrudní kost, klade na hrudní kost dlaň nebo pěst. Jde o tlakovou, svíravou nebo palčivou plošnou bolest lokalizovanou retrosternálně, někdy v celém prekordiu. Vystřeluje i do krku, dolní čelisti, levého ramene, malíkové strany levé paže, ale i do zad a epigastria.
Bolest trvá řádově minuty (angina pectoris), ustupuje do 20 minut, nebo reaguje na sublinguální podání nitrátů. I toto kritérium je pro diagnostiku velmi podstatné. Tyto záchvaty se často opakují s obdobnými symptomy.
Pokud je bolest delší než 20 minut jde již o akutní koronární syndrom. Při trvání delším, zejména když se projeví v klidu, nutno pomýšlet na infarkt myokardu. U infarktu myokardu je vyšší intenzita bolesti, bývají doprovodné vegetativní reakce - nauzea, úzkost, pocení. Reakce na nitráty podané pod jazyk se dostavuje u anginy pectoris relativně rychle do 5 min, pokud není reakce, zvyšuje to podezření na infarkt myokardu.
Perikardiální bolest je ostrá, spíše prekordiálně lokalizovaná, dlouhodobého trvání. Zhoršuje se při změně polohy a v závislosti na dýchání. Nebývá spojena s námahou, zmírnění bolesti se projevuje vsedě a v předklonu. Vzniká obvykle v souvislosti s virovou infekcí, infarktem myokardu a po kardiochirurgickém výkonu.
Bolest u disekujícího aneuryzmatu aorty je prudká, velmi intenzivní bolest připomínající infarkt myokardu, vystřelující do zad nebo břicha, vzniká náhle, jako "švihnutí bičem", často po námaze (př. zvednutí břemene).
Funkční prekordiální bolest je píchavá, bodavá bolest lokalizovaná do oblasti hrotu srdečního, vznikající v klidu nebo při psychické zátěži u mladých lidí, často je provázena pocitem nemožnosti dodechnout.
Zde je diferenciální diagnostika život zachraňující. V rámci diferenciální diagnostiky bolesti na hrudi je nutno vyloučit obtíže extrakardiální, a to vertebrogenní, interkostální neuralgie, bolest u refluxní poruchy jícnu, kostální (např. při herpes zoster), při retrosternálně uložené štítné žláze, při postižení pleury a zánětu v mediastinu.
Bolesti břicha cévního či kardiálního původu. Nejčasnější tato diferenciální diagnostika je u dolního (spodního infarktu myokardu). Jde o tlakové bolesti spojené s nauzeou, zvracením. Při uzávěru mezenteriálních tepen nastane prudká bolest trvalého charakteru (někdy i kolikovitá). U disekujícího aneurysmatu aorty záleží na rozsahu disekce, ale většinou se projeví prudkou až šokující bolestí. Bolest může být i v pravém podžebří při pravostranném městnání s hepatomegalií (napnutí pouzdra jater).
Palpitace
Palpitace je vnímání vlastní činnosti srdce jako je bušení. Palpitace jsou nepříjemné, intenzivně vnímané projevy srdeční činnosti charakterizované často:
- krátkodobou nepravidelností tepu,
- pocitem "přeskočení srdeční činnosti“ – takto je palpitace popisována,
- dojem "krátkodobého zastavení", srdeční akce
- rychlým pravidelným bušením (paroxyzmální tachykardie),
- rychlým nepravidelným bušením srdce (fibrilace síní).
Mohou být způsobené arytmiemi (extrasystoly, fibrilace síní, paroxyzmální tachykardie), proto je nutné po jejich příčině pátrat.
Záchvatovitá dušnost
Astma cardiale vzniká při akutní levostranné srdeční insuficienci, která vede k městnání v plicích. Pacient se probouzí s pocitem nedostatku vzduchu asi za 2-3 hod. po usnutí, zaujímá ortopnoickou polohu, dušnost může ustoupit (snížení žilního návratu) nebo progreduje a rozvíjí se. Pro jeho diagnózu pomůže znalost o kardiálním onemocnění, vyšší věk, nebo léčba hypertenze. Objektivně poslechově nález nepřízvučných chrůpků s maximem nad bazemi plic. Nález může při progresi dojít až do edému plic (vzniká průnikem tekutiny nejprve do intersticia plicní tkáně a pak do alveolů). Vyznačuje se extrémní dušností, úzkostí, chrčivým dýcháním, často slyšitelným na dálku (připomíná probublávání), přítomností zarůžovělé tekutiny v ústech Objevuje se v noci, u mitrální stenózy na vrcholu námahy.
Astma bronchiale. Průduškové astma. Je způsobeno, jak bylo uvedeno v předchozí kapitole, kontrakcí svaloviny bronchů, sekrecí hlenu a edémem sliznice. Astma bronchiální je důsledkem alergické reakce a postihuje tedy spíše mladší jedince, kde je již informace o alergii a lze zjistit někdy i vyvolávající možný alergen. Pohledem je patrné inspirační postavení hrudníku, poklep je hypersonormní a poslechově je sklípkové dýchání s prodlouženým expiriem a pískoty, často slyšitelnými i okolím nebo samotným nemocným.
Mdloba (synkopa)
Synkopa je krátkodobá ztráta vědomí trvající několik minut, způsobená nedostatečným prokrvením mozku. Příčina je v omezení průtoku, je srdeční (kardiální) nebo z příčin periferní cirkulace.
Kardiální synkopa. Jde náhlé přerušení cirkulace například zpomalením akce (bradykardická), při AV blokádě III. stupně, kdy je náhle zcela přerušen převod elektrického signálu v siňokomorovém uzlu. Pak na několik sekund dojde k asystolii. Asi po 40 až 80 sekundách po asystolii vydá některé centrum v myokardu (kdekoliv komoře) akční potenciál a tento projev automacie myokardu komor způsobí spontánní rozšíření akčního potenciálu aktivující obě komory. Aktivace nastane tedy jinou cestou, než bylo původní fyziologické rozvedení akčních potenciálů. V myokardu je podstatně nižší frekvence pro spontánní vytváření akčního potenciál. Frekvence jednotlivých spontánních depolarizací v myocytech se postupně snižuje směrem, kterým se šíří elektrická depolarizace a tak na hrotě je spontánní frekvence pouze 28-35 /min. Akce srdce může být tedy i řízena z atopického místa v komoře a tato patologická automacie komor způsobí výraznou bradykardii (nemocný musí být ihned stimulován).
Popsaná synkopa při bloku v atrioventrikulárním uzlu se označuje jako Adamsova-Stokesova synkopa. Klinicky nemocný po asystolii vyvolávající synkopu, asi po více jak minutě dojde k obnovení pulzu – výrazné bradykardii, ale nemocný již (vlivem šokové centralizace oběhu) nabývá mírně vědomí, ale stav je těžký a vyžaduje ihned uvedenou stimulaci. Podobné mohou být synkopy při dalších arytmiích v například při tachyarytmiích. Při těchto stavech naopak může dojít k omezení srdečního výdeje. Zvláštní forma arytmie nastává při Wolfově-Parkinsonově-Whitově syndromu, při kterém se akční potenciál dostává přímo ze síní do komor aberantní spojkou a nerespektuje nutné „zpoždění“ pro čas kontrakce síní.
Vagová synkopa se projevuje obvykle u zdravých osob pod vlivem bolesti, strachu, hladu, dusna. Nepříjemný pocit spojený s úzkostí vede k vasodilataci, poklesu krevního tlaku, až k nehmatnému pulzu. Synkopa vzniká rychle, po pádu nebo uložení do horizontální polohy případně elevaci dolních končetin se vědomí rychle upravuje a stav ustupuje.
Ortostatická (cirkulační) synkopa vzniká ve stoje po nahromadění krve v dolních končetinách. Souvisí i s poruchou baroreceptorů. Přispívajícími faktory jsou dehydratace, žilní varixy na dolních končetinách, medikamenty (diuretika, hypotenziva, nitráty).
Synkopa může vzniknout při kašli (tussigenní synkopa), při močení (mikční synkopa) dokonce i při defekaci. Syndrom karotického sinu se manifestuje při podráždění karotického sinu u zvláště citlivých osob; vede k bradykardii, hypotenzi a ztrátě vědomí. Vzniká záklonem nebo otočením hlavy, tlakem těsného límečku.
Závažnější synkopy jsou při hypertrofické kardiomyopatii s obstrukcí, u aortální stenózy, při plicní embolii, nebo trombu v síni.
Hemoptýza (vykašlávání krve) u oběhových a kardiálních onemocnění
- z městnání - projevuje se u mitrální stenózy při ruptuře endobronchiálních kolaterál,
- z plicního infarktu - se vyznačuje expektorací tmavě červené krve, zároveň dušnost, pleurální bolest,
- z plicního edému - expektorace narůžovělého sputa při akutní levostranné insuficienci.
VYŠETŘENÍ SRDCE POHLEDEM
Významné jsou deformity hrudníku jako kyfoskolióza, nálevkovitý hrudník apod. Vzácně může být patrná pulzace hrudníku u kardiomegalie, nebo u těžkých chlopenních vad. Zvětšení levé komory způsobí pulzaci v oblasti srdečního hrotu.
Pohled pro kardiologa není jen sledování oblasti hrudníku, ale jsou další oblasti jako je obličej, kde je popisována „facies mitralis“ doprovází nemocné s mitrální vadou, Mussetův příznak (již zmiňován) při aortální nedomykavosti vede k většímu rozdílu tlaku systola a diastola a v důsledku to je patrný souhyb hlavy s tepem, otoky na dolních končetinách mohou byt známkou pravostranného srdečního městnání. Příznaků jakou jsou paličkové prsty, třískovité hemorhagie za nehty u endokarditid a dalších onemocnění bude vždy podrobně u příslušné diagnózy podrobněji.
VYŠETŘENÍ SRDCE POHMATEM
Vyšetřovat lze v prekordiu a palpujeme úder srdečního hrotu palpujeme ve 4 a 5 mezižebří asi 2 cm vně od medioklavikulární čáry. Palpací je možné zjistit posun maxima tohoto úderu. Při hypertrofii lze cítit zvedavý úder srdečního hrotu.
Vyšetření pulsu již bylo popsáno v rámci celkového vyšetření, přesto jako doplnění uvedeme některé kardiologické popisy pulzů jako je střídavý tep (pulsus alternans), který je pokročilých srdečních selhání. Nitkovitý pulz (pulsus filiformis) je u nemocných v hypotenzi a šoku. Řada dalších pulsových nálezů již přesahuje jen hranice propedeutiky a jde spíše o nálezy pro specializaci v kardiologii a často některé z těchto pulzů lze lépe graficky zobrazit na registraci tlaku pulzu jako grafické křivky z přístroje.
Za důležité je hodnocení frekvence (již bylo dříve zmíněno). Frekvence nad 98/min je označována jako tachykardie a u frekvence pod 60 hovoříme o bradykardii. Rozdělení je jistě individuální, neboť je známo, že zdravý sportovec má ranní frekvenci srdce jistě pod 60 a jde o nález fyziologický.
Klinicky je důležitý nález, pokud je rozdíl (již bylo uvedeno v kapitole celkové vyšetření) mezi počtem systol zjištěných při poslechu fonendoskopem a sledováním pulzové vlny na arteria radialis. Pak hovoříme o pulzovém periferním deficitu. Tento nález je způsoben například fibrilací siní, kdy některé srdeční systoly s nízkým tepovým objemem (nepravidelný čas plnění komor) nevyvolají dostatečnou pulzovou vlnu.
VYŠETŘENÍ SRDCE POKLEPEM
Poklep srdce je metodou, která je v praxi postupně dále méně prováděna, což není správné. Lékaři vidí lepší stanovení moderními zobrazovacími metodami, ale stále jde o vyšetření, které lze provést do několika vteřin, okamžitě (a bez žádanky). Na straně druhé techniku obejít dnes již nelze. Skiagram hrudníku nebo echokardiografie dokáží mnohem lépe a přesněji stanovit velikost srdce. U RTG vyšetření je vhodné poznamenat, že radiační zátěž je nesrovnatelně malá (0,02 mSv), jak v porovnání s radiačním pozadím (2,2 mSv za rok), ale především s moderním RTG metodami, kde u CT dosahuje zátěž až 5-8 mSv.
Poklep srdce je vynikající, jak bylo uvedeno, v okamžiku, kdy není ihned technika. Poklep provádíme v 5 mezižebří vlevo a postupujeme zleva ve směru ke středu – tedy z laterální strany směrem mediálním. Pro hodnocení je nutné minimalizovat okolní hluk, neboť jde o často tichý fenomén a je nutné porovnávat změnu poklepu z plného jasného, který pak přechází do poklepového ztemnění. Hranice by měla být na medioklavikulární čáře. Podobně lze hodnotit hranici pravou, kde by hranice neměla přesahovat pravou sternální linii. Poklepem se ještě stanovuje horní hranice.
VYŠETŘENÍ SRDCE POSLECHEM
Poslech srdce (auskultace) je pro kardiologii velmi důležitou metodou. I u poslechu je nutná tichá místnost. Pro zdravotníka je nejdůležitější znalost auskultačních oblastí u jednotlivých chlopní a zkušenost z delšího poslechu normálních ozev.
Aortální ústí – provádíme poslech ve 2 mezižebří vpravo od sterna.
Plicnicové ústí – poslech je v 2 mezižebří vlevo (!) od sterna.
Ústí trojcípé chlopně se zvukem propaguje k dolnímu sternu spíše vlevo.
Mitrální ústí je v 5 mezižebří mírně vně mediokladikulární čáry, nebo lze říci v místě úderu srdečního hrotu.
Pro poslech srdce je důležité místo Erbův bod, což je 3 mezižebří vlevo od sterna. To této oblasti se nejlépe akusticky zjistí regurgitační šelest z aorty.
Kromě těchto poslechových bodů je vhodné poslechem vyšetřovat i další oblasti na hrudníku. U šelestu je nutné poznamenat, že kardiolog by měl napsat nejen v jaké fázi srdečního cyklu je šelest (systola nebo diastola), ale i jeho intenzitu a především zjistit zda se nepropaguje. Například pokud je šelest na mitrální chlopni, pak se propaguje směrem do oblasti axily, pokud je šelest například u aortální stenózy, pak se propaguje do karotid.
Zjednodušeně (velmi) lze popsat, že u každé chlopně může je poslechový nález u její stenózy, nebo její nedostatečnosti (nebo chcete-li nedomykavosti či insuficience). Auskultace je metoda velmi obtížná a především vyžaduje více než jiné postupy vlastní zkušenost. Poslech začínáme v místě srdečního hrotu a hodnotíme dvě ozvy srdeční.
První ozva předchází tepovou vlnu a zvuk je mechanicky vytvořen uzavřením mitrální chlopně před isovolumickou kontrakcí levé komory (v tomto výkladu je zjednodušení především v tom, že neuvažuje o zvukových efektech z akusticky slabších projevů pravé části srdce, v malém oběhu je tlak 25/10 mmHg, ale při hypertenzi plicní se může vše obracet).
Druhá ozva je vytvořena především uzávěrem aortální chlopně. Tyto dvě ozvy rozdělují poslechově srdeční cyklus na systolu a diastolu. Obě ozvy mohou zesilovat patologicky, například první ozva zesiluje u mitrální stenózy, nebo druhá ozva zesiluje u hypertenze. Je řada dalších nálezů jako je rozštěp ozev (je nutné poznamenat, že obě ozvy jsou spojeny u se zvukem chlopní na pravé straně). Nálezy změny ozev včetně popisu třetí a čtvrté ozvy již přesahují rámec tohoto textu.
Srdeční šelesty
Šelesty vznikají jak vibrací srdečních struktur, ale především pokud se tok a proudění krve změní z laminárního proudění na turbulentní.
Rozdělujeme šelesty na systolické, které patří do časového intervalu mezi I a II ozvou a diastolické patřící do druhého časového úseku (tedy po II ozvě). Šelesty se dále dělí dle toho, jaký poslechový charakter mají v době systoly či diastoly. Tedy například, pokud šelesty jsou po dobu systoly stejné (holosystolické) nebo zesilují a max. zvuku je ve středu systoly (ejekční), nebo zesiluji na konci diastoly.
Popis šelestů a jejich možných vad přesahuje zaměření této učebnice. Opět zjednodušeně lze říci, že z didaktického hlediska, že pokud je šelest v systole, pak v levé komoře může být způsoben buď stenózou výtokové části aortálního ústí, nebo nedomykavostí chlopně mitrální. U diastolických šelestů se poruchy obrací. Tento výklad neuvažuje opět o pravém srdci. Nejzajímavější pro propedeutiku je nález u nedomykavosti trojcípé chlopně vpravo, což způsobí patrnou pulzaci jater a krčních žil.
Zdravotník by měl poznat šelest, jeho časové zařazení a propagaci. Kromě těchto údajů u šelestů popisujeme i jeho intenzitu. Intenzita je dělena do 6 stupňů.
1 - šelest je na hranici slyšitelnosti
2 - tichý šelest, ale již slyšitelné
3 - střední šelesty
4 - hlučný
5 - je slyšet již kdekoliv na hrudníku
6 - jsou slyšet i bez fonendoskopu
Šelesty od 4 do 6 stupně jsou spojené často se srdečním vírem. Navíc je vhodné poznamenat, že intenzita šelestu nesouvisí s rozsahem stenózy či nedomykavosti.
Kromě těchto popsaných systolicko-diastolických šelestů jsou šelesty, které nerespektují časové hranice první a druhé ozvy. Jde o defekty septa, či komunikaci mezi malým a velkým oběhem například při vrozených vadách.
Vždy tedy u šelestu popisujeme jeho umístění (vztah k systole anebo k diastole), jeho intenzitu, maximum a především propagaci. Pokud je šelest bez vazby na srdeční ozvy je mimo nebo síněmi, ale je třeba pomýšlet i na perikaridální šelest při suché perikarditidě, který zesiluje při přitlačení fonendoskopu. Popis jednotlivých kardiologických jednotek s jejich projevy typů šelestů, by téma propedeutické techniky vyšetření zahltil. Podrobnější popis diagnóz a odpovídajícím poslechovým nálezům šelestů odkazujeme na učebnice kardiologie.