Klinická propedeutika
8.9.2 Endoskopické vyšetření GIT
Endoskopie zobrazuje dutiny těla a poskytuje dokonalý dvourozměrný obraz. Endoskopie byla nejprve pouze diagnostickou zobrazovací metodou, ale technika postupně vývojem otočila tento poměr mezi diagnostikou a terapii ve prospěch léčby.
Při gastroskopii jde o optické zobrazení prostoru jícnu žaludku, duodena, u enteroskopie je delší přístroj zaveden až do jejuna pro diagnostiku tenkého střeva, nebo je zaveden peroperačně na sále. Konečníkem lze pak provést vyšetření tlustého střeva – koloskopie.
Do horní části GIT může být zaváděn i přístroj s boční optikou. Přístroj je zaveden až do duodena, konce přístroje je před vyústěním žlučovodů a pankreatu. Pak je možné nakanylovat sondou oba vývody a provádět nejen jejich diagnostiku, ale po protětí svěrače v ústí (endoskopické papilotomii) i terapeutické výkony. Vyšetření se označuje jako „endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie“ má zkratku ERCP a umožňuje nově léčit endoskopicky většinu onemocnění žlučových cest
Dnes je tedy důležitá endoskopie terapeutická, která staví krvácení v GIT, extrahuje litiázu ze žlučovodů, pankreatu, zavádí stenty do žlučových cest a odstraňuje i menší polypy. Nové zobrazovací metody jako například magnetická rezonance mají menší riziko a někdy lépe zobrazí například žlučové cesty i toto ovlivňuje pokles diagnostických endoskopických výkonů. ERCP je, jak bylo uvedeno, prováděné s boční optikou a prvním krokem při ERCP pro terapii je provedení endoskopické papilotomie, což je protětí svěrače, kde ústí žlučové cesty a pankreatický vývod. Tím je možné provádět řadu instrumentálních výkonů na žlučových cestách od extrakce konkrementů až po řešení nádorových zúžení. I v jiných endoskopických technikách se navyšuje počet terapeutických metod. Hlavni předností diagnostické endoskopie je možnost odběru biopsií. Endoskopy využívají vlakové optiky, insuflují mírně vzduch do lumen a k zobrazení využívají CCD čip, který umožňuje, že sledovaný prostor je na celé ploše širokého monitoru.
Endoskopie je pro vyšetření hodní části GIT metodou volby, tedy metodou, která by měla být jako první pro vyšetření žaludku.
Názvosloví a terminologie:
Gastroskopie - horní endoskopie, vyšetření jícnu, žaludku a první části duodena do D2 nebo D3. Vyšetření je prováděno ústy nalačno po místním znecitlivění v dutině ústní.
Koloskopie – vyšetření tlustého střeva rektem. Nemocný se připravuje nejčastěji pomocí MgSO4 požitého den předem. Vyšetření je někdy možné provést zcela bez premedikace, ale u některých nemocných (pokud mají například fixované kličky střevními strůsty) je nutná i přítomnost anesteziologa k provedení analgezie.
ERCP – endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie, kde o vyšetření, kdy endoskop má boční optiku, bioptickým kanálem nejprve provádíme zasunutí kanyly do žlučovodů, nebo pankreatického vývodu. Jakmile kanylu zavedeme do žlučovodů, aplikuje se kanylou RTG kontrastní látka, která současné skiaskopii zobrazí celý žlučový strom, nebo pankreatický vývod. Při nálezu ve žlučových cestách je provedena endoskopická papilotomie, která umožní dále například s košíčkem manipulovat ve žlučových cestách, provádět extrakci konkrementů, nebo zavádět stenty do žlučových cest.
MRCP- magneticko-rezonanční cholangiopankreatografie – jde o vyšetření žlučových cest pomocí magnetické rezonance. Toho vyšetření pro svoji neinvazivnost je bez ionizujícího záření a bez klinického rizika. Pro porovnání u ERCP může být indukována pankreatitida, krvácení či perforace.
Enteroskopie – jde o speciální vyšetření tenkého střeva tenkým delším endoskopem, kterým pronikáme až za řasu, kterou končí duodenum a začínají kličky jejuna (flexura duodenojejunalis Treitzova řasa). Enteroskopie může být prováděna i peroperačně po jejunotomii při otevřené břišní operaci. Endoskop je zasunutý přímo do kliček tenkého střeva. Manuálně za pomoci rukou operatéra lze pak projít celé tenké střevo (například, když se hledá zdroj krvácení).
Rektoskopie – konečníkem procházíme rektum a často i sigma – nemocný je připravován pouze klysmaty.
CT kolografie jde CT vyšetření, pro které je nemocný připravován zcela stejně jako pro koloskopii, tedy osmotickými projímadly – MGSO4. Před CT vyšetřením je p.o. podána do GIT kontrastní látka, zvyšující obraz kliček střevních. Rektální rourkou je tračník mírně insuflován. Pak nemocný podstoupí klasické spirální CT vyšetření a odchází. V přístroji uložená data lze dále hodnotit. Ze získaných dat je možné procházet prostorem uloženým v datovém mediu jako třídimenzionální matice.
pH metrie
Určuje aciditu v distální části jícnu. Při tomto vyšetření je zavedena drátěná sonda nosem do jícnu asi 5 cm nad kardii. Jsou sledovány po dobu 24 hodin změny pH a je porovnávána délka, počet a kyselost (poklesy pH) u refluxů. Z těchto tří parametrů je možné udělat výsledný číselný parametr, který přesně určí s vysokou pravděpodobností (98 %), zda je nebo není reflux do GIT. Jde pro refluxní chorobu jícnu o metodu, jejíž vysoká přesnost v diagnostice je používána u nejasných případů.
Jícnová manometrie
Metodou se měří tlak (podobnou metodikou jako v předchozím případě) v příslušné části jícnu. Sonda také může tlakem měnit. Vždy tedy informace vyhodnocujeme mimo tělo nemocného. U achalazie jícnu určí toto vyšetření vážnost onemocnění.
Scintigrafie jícnu
Jde bohužel o často o opomíjené a značně fyziologické vyšetření. Sleduje se radiofarmakum o krátkém poločasu rozpadu, které je přidáno k jídlu. Jeho výhodou je možnost sledování aktivity nad hrudníkem a nad epigastriem. Sledování jde o delší časový interval. Například u polykacího aktu sledujeme pouze jedno až tři polknutí, ale u scintigrafie jde o fyziologické sledování po delší dobu.