Klinická propedeutika
9 Příznaky chorob urogenitálního systému
9.1 Testovací otázky
Z fyzikálního vyšetření je podstatný pouze pohmat. Vyšetření ledvin, které jsou uložené po obou stranách páteře, mezi 11. hrudním a 3 bederním obratlem. Délka ledvin je asi 11 cm, tloušťka 2-3 cm. Přičemž pravá ledvina je uložena kaudálněji než levá, během dýchání nastává jejich drobný respirační pohyb. Právě pro uložení je vyšetření omezeno na bimanuální palpaci (Israeli hmat), při které se sleduje se především možné zvětšení a bolestivost. Obecně lze říci, že zvětšená ledviny představuje patologii. Pohledem i pohmatem je třeba provádět vyšetření genitálu podobně jako při vyšetření hrudníku je nutné vyšetření prsou v rámci onkologické prevence.
Bolestivost ledviny se vyšetřuje provedením tupého úderu ulnární stranou ruky na bederní krajinu „tapottement“.
Přesto fyzikální vyšetření ledvin je vždy nutné doplnit spektrem dalších vyšetřovacích metod. Vyšetření moči chemickým, mikrobiologickým, bakteriologickým, ultrazvukovým zobrazením, nativním snímkem, ale i CT a například i.v. urografií až biopsií ledvin.
Příznaky chorob uropoetického systému
Oligurie
Pokud objem moči za 24 hodin při normálním přijmu tekutin (i s vyloučením možných ztrát tekutin pocením stolicí a pod) je méně jak 500 ml. Oligurie nemusí být jen příznakem onemocnění ledvin, ale projevem srdečního selhávání, šokového stavu. Nepříjemné je, že často pokud není zdravotník aktivní, může být v rámci dalších výraznějších symptomů oligurie zpočátku přehlédnuta.
Anurie
Pokud množství moči za 24 hodin je pod 100 ml nebo dokonce žádné, pak hovoříme o anurii. Jde vždy o velmi závažný stav signalizující těžkou nemoc ledvin.
Dysurie
Dysurie představuje obtížné nebo bolestivé močení, případně další nepříjemné pocity doprovázející močení. Mezi tyto lze zařadit zejména pálení a řezání při močení (cystitida, uretritida, hypertrofie prostaty), nemocný musí často dlouho dobu čekat na proud moči, který je slabý (tento stav je typický pro překážku odtoku moči).
Polakisurie
Polakisurie představuje častější nucení na močení, obvykle při zánětu nebo kamenech v močových cestách, jsou bolestivé projevy při mikci. Častá je retence moči (reziduum), kdy je přítomnost moči v měchýři po vymočení (hypertrofie prostaty).
Paradoxní ischurie odpovídá výrazné močové retenci s odtékáním moči po kapkách (hypertrofie prostaty).
Inkontinence moči - spontánní odtok moči (CMP, u pokročilé arteriosklerózy, poruchy funkce svěrače hrdla u gynekologických onemocnění)
Nykturie představuje zvýšené vylučování moči během spánku, ale je nutné vyloučit zvýšený příjem tekutin před spánkem, nebo požití diuretik. Nykturie je přítomna u srdečního selhání, kdy zlepšené prokrvení ledvin během spánku zvýší diurézu a nemocný, který během dne zadržoval tekutiny, je v noci redukuje objem vody. Je zřejmé, že je nutné odlišení od afekcí prostaty: Vždy pátrat jak vydatná byla porce moče v noci. Pokud nemocný říká, že 10x v noci močí pár kapiček, pak je spíše problém urologický, pokud ale je porce vždy vydatná, pak se spíše jedná o srdeční selhání.
Polyurie
Jde naopak o zvýšené množství moče za 24 hodin. Je nutné odlišit zvýšený příjem tekutin, nebo psychogenně zvýšenou žízeň a pití (polydipsie). Příznak polyurie většinou provází diabetes mellitus, který při vyšším obsahu cukru způsobí osmotickou diurézu. Vyšší obsah cukru v moči se označuje jako glykosurie.
Nejvíc je polyurie patrná u diabetes insipidus (žíznivka), což způsobuje nedostatek antidiuretického hormonu (ADH). Diuréza u plně vyjádřeného diabetes insipidus může být 15 i více litrů za den. Dnes již takového diurézy nevidíme. Je podávána medikace nahrazující působení ADH a diurézu snížit na 3-4 litry za den.
Proteinurie
Proteinurie označuje přítomnost bílkovin v moči. Je to příznak dosti kvantitativní. Minimální množství bílkovin po námaze lze detekovat vždy. Pak se zvyšuje koncentrace bílkovin v moči (o řád vyšší koncentrace) u zánětů močových cest a například u hypertenze. Další zvýšení proteinurie a to i více než o další řádový rozdíl pozorujeme při nefrotickém syndromu a masivní proteinurii zjišťujeme také u glomerulonefritid, kdy dosahuje proteinurie (tedy ztráty bílkovin) až 3 g za den.
Hematurie
Hematurie se dělí na makroskopickou a mikroskopickou. Jde o přítomnost krve v moči. Pokud jde o isolovaný příznak, pak je nutné vyloučit nádor ledvin, močovodů nebo měchýře, ale nejčastější příčina je spíše konkrementy v močových cestách. Izolovaná hematurie může být i u traumatu, ale i v rámci zcela jiných stavů jako například u kardiaků, kteří jsou léčeni antikoagulační léčbou a nastane předávkování a vznikem krvácivého stavu.
Bakterurie
Bakterurie představuje masivní množství mikrobiálních agens v čerstvé moči. Je to příznak typický pro infekce močových cest. Pro rozlišení bakteriurie (přítomnost bakterií v močovém měchýři) od kontaminace byl zaveden termín signifikantní bakteriurie (definovaný jako přítomností >105 bakterií v 1 ml vzorku spontánně vymočené čerstvé moči). Signifikantní bakteriurie svědčí za těchto podmínek s více než 80% pravděpodobností pro přítomnost bakterií v močovém měchýři. V případech symptomatické infekce či při speciálním odběru moči (např. získáním vzorku moči suprapubickou punkcí měchýře) může být přesvědčivým průkazem bakteriurie i počet mikrobů < 105 v 1 ml moči. Pozitivní kultivační nález je obvykle doplněn vyšetřením citlivosti izolovaných bakteriálních kultur na antibiotika. Speciální laboratorní metody jsou nutné pro průkaz méně obvyklých původců močových infekcí, např. mykobakterií nebo chlamydií.
Leukocyturie
Leukocyturie je přítomnost bílých krvinek (leukocytů) v moči. Isolovaná vysoká leukocyturie může být způsobená a tím může takto upozornit na zánět a infekci močových cest. Vždy je nutné doplnění kultivace, ale tento příznak pomáhá k rychlému vytvoření pracovní diagnózy. I když je řada příčin leukocyturie, vždy je tedy první při tomto nálezu nutné vyloučit infekci močových cest. Akutní infekce má doprovodné celkové příznaky jako je teplota, schvácenost, únava a problémy při močení popsané výše. U chronického zánětu jsou klinické příznaky někdy i minimální a snadno je nemocný či častěji nemocná přehlédne. Pak je leukocyturie příznak, který na tuto nemoc může upozornit.
Ledvinová kolika
Ledvinová kolika - se projevuje intenzivní křečovitou bolestí kolikového charakteru vycházející z lumbální krajiny, vystřelující do břicha, šířící se za symfýzu, někdy až do horní vnitřní části stehen. Přestože jde pouze o symptom je často intenzita bolesti značná a proto je stav vnímán nemocným i okolím dramaticky. Bolest přichází náhle bez varování a je doprovázen kromě bolesti i doprovodnými příznaky jako nevolnost, zvracení, pocení. Záchvat se může opakovat. Někdy je makroskopicky patrná krev v moči. Nejčastější příčinou je pohyb konkrementu ve vývodném močovém systému.
Uremický syndrom
Jde o chronické ledvinné selhání provázené nechutenstvím, nauzeou, svěděním, anemií, metabolickou acidózou, poruchami v některých minerálech. Vzniká důsledkem hromadění dusíkatých látek v organismu a poruch vodní a elektrolytové rovnováhy při akutním či chronickém selhání ledvin
Laboratorní a zobrazovací vyšetření v nefrologii
Hodnocení funkce ledvin nejrychleji určí stanovení kreatininu. Koncentrace kreatininu v séru je přímo úměrná svalové hmotě organismu. Z tohoto důvodu je obvykle o něco vyšší u mužů než u žen. Kromě toho ji ovlivňuje funkce ledvin, čehož se využívá v klinicko-biochemické diagnostice.
Stanovení kreatininu v séru je nejrychlejším indikátorem glomerulární filtrace a využívá se zejména pro sledování průběhu onemocnění ledvin (včetně dialyzovaných pacientů). Vztah mezi koncentrací kreatininu a glomerulární filtrací je hyperbolický. Při poklesu glomerulární filtrace se vylučování kreatininu snižuje a jeho hodnoty v séru začínají stoupat nad horní hranici normy. Při výraznějším poškození glomerulů je stanovení koncentrace sérového kreatininu lepším parametrem než clearance kreatininu.
Ultrazvuk – ledvin jde o první neinvazivní vyšetření, které je prováděno i v rámci vyšetření břicha. Ledviny vyšetřujeme v klasické poloze na zádech nebo na boku (pravou ledvinu na levém boku a naopak). Ledviny se lépe zobrazí v nádechu.
Na ledvině rozlišujeme hypoechogenní parenchym s pyramidami a hyperechogenní centrální část (centrální echokomplex ledviny). Ledviny prohlížíme v podélném i příčném řezu. V příčném řezu lze zobrazit hilus. Délka ledvin je asi 10-12 cm, šíře ledviny: 4-6 cm, šíře parenchymu 13-25 mm. Ultrazvuk rychle zjistí dilataci dutého systému, což se označuje jako hydronefróza. Na sonografii lze zobrazit konkrementy v ledvinách, cystické postižení, nebo tumor či absces ledviny.
Nativní snímek ledvin
Nativní nefrogram je prostý snímek ledvin a vývodných cest močových. Posuzuje se uložení, velikost a tvar obou ledvin, přítomnost kontrastních konkrementů v ledvinách, močovodech a močovém měchýři. V současné době se používá k vyhledávání rentgenově kontrastních konkrementů. Příprava pacienta není nutná, akutní vyšetření se provádí bez přípravy, pouze po vymočení nebo cévkování. Plánované vyšetření se provádí po přípravě, která odstraňuje rušivý střevní obsah. Lze doporučit bezezbytkovou nenadýmavou stravu: zákaz konzumace čerstvého pečiva, mléka, šumivých nápojů, případně podat projímadla či očistná klyzmata. V základním provedení se snímek zhotovuje vleže na zádech.
Vylučovací urografie
Intravenózní vylučovací urografie (IVU) zobrazující vylučovací systém – ledviny, ledvinné kalichy a pánvičky, močovody a močový měchýř. Vyšetřovanému se pro tento účel aplikuje do žíly jodová kontrastní látka, která se vylučuje asi za 20 minut ledvinami, a poté je zhotoveno několik rentgenových snímků břišní a pánevní oblasti.
Princip IVU - intravenózní vylučovací urografie. Kontrastní látka je většinou roztok sloučeniny jódu, který pohlcuje ve zvýšené míře rentgenové paprsky. Provádí se několik rentgenových snímků v různých intervalech pro zobrazení různých částí močových cest. Může se také provést snímek po kompresi močovodů – pacientovi se stlačí břicho pomocí pásky.
IVU se provádí při podezření na určitá onemocnění vývodných cest močových, například při ledvinné kolice, při přítomnosti krve v moči nebo při opakovaných infekcích horních cest močových. Toto vyšetření může zobrazit přítomnost ledvinového kamenu, a to i takového, který se nezobrazí na prostém rentgenovém snímku, popřípadě může ukázat přítomnost jiné překážky v močových cestách. IVU zobrazí také tvar a umístění ledvin.
IVU nepředstavuje pro pacienta riziko, může vzácně vést ke komplikacím vyplývajícím z podání kontrastní látky. Pacient je také při tomto vyšetření krátkodobě vystaven rentgenovému záření. Dávka, kterou pacient obdrží, je malá a nepředstavuje žádné vysoké riziko. Rentgenové paprsky představují o něco vyšší riziko pro vyvíjející se plod, těhotné ženy se proto rentgenovými metodami nevyšetřují, pokud to není nutné, a vyšetření se většinou plánuje na prvních deset dní menstruačního cyklu, aby nebylo náhodou provedeno v počátku těhotenství, které ještě nebylo rozpoznáno.
Podání jodové kontrastní látky může někdy vyvolat nebezpečnou prudkou alergickou reakci, v současnosti se ale používají takzvané neionické kontrastní látky, u kterých je výskyt této komplikace velmi vzácný. Častější je výskyt mírné alergické reakce, která se může projevit kožní vyrážkou, kašlem a ztíženým dýcháním, nucením na zvracení či bolestí hlavy. Pro předejití alergické reakce může někdy lékař před vyšetřením předepsat pacientovi protialergický lék, například Dithiaden či Prednison.
Scintigrafie ledvin
Scintigrafie ledvin statická. Toto vyšetření ukáže zejména funkční stav ledvin, také jejich polohu a případné ložiskové změny v nich. Snímky se provádějí asi za 2 hodiny od podání radiofarmaka a jejich zhotovení trvá asi 15–30 minut. Před tímto vyšetřením je nutno zvýšeně pít.
Scintigrafie ledvin dynamická. Dynamická scintigrafie ledvin ukáže pohyb radiofarmaka, dozvíme se tak informace o funkčním stavu ledvin a o odtoku moči z nich. Asi 30–60 minut před tímto vyšetřením je nutno vypít dostatečné množství tekutiny (asi půl litru) a těsně před ním se také pacient musí většinou vymočit, plný močový měchýř by mohl zpomalit odtok moči z ledvin. Snímky se začínají zhotovovat současně s podáním radiofarmaka, zhotovení trvá asi 30–40 minut.
Vyšetření moče
Moč je dostupnou tekutinou, jejíž analýzou získáváme informace o stavu organizmu a jeho metabolizmu. Vyšetření moči patří mezi základní klinicko-biochemické postupy, které přispívají ke stanovení diagnózy, sledování průběhu léčby.
Sběr moče je důležitý pro dobré výsledky analýzy moči.
První ranní moč. Doporučuje se, aby odběru moči předcházela alespoň osmihodinová poloha vleže. Ranní moč je vhodná zejména pro chemické vyšetření moče. Moč odebraná později je již ovlivněna příjmem tekutin, potravy a pohybem. Moč se získává obvykle spontánní mikcí. Odběr se provádí po omytí a osušení zevního ústí uretry. Močí se do čistě vymyté a uzavíratelné nádobky. K vyšetření je optimální střední proud moči. První proud je kontaminován buňkami a bakteriemi z okolí ústí uretry.
V určitých situacích se moč odebírá suprapubickou punkcí močového měchýře (chceme-li tzv. sterilní odběr) nebo katetrizací močového měchýře. U žen se vyhýbáme vyšetření v období těsně před menstruací až do jejího skončení.
Časový sběr moči
Pro kvantitativní analýzy a pro stanovení clearance různých analytů je třeba moč sbírat v určitém časovém intervalu. Krátkodobý sběr moči trvá 1–3 hodiny, dlouhodobý 12–24 hodin. Někdy se provádí sběr moči přes noc (po dobu 8 hodin), např. pro stanovení mikroalbuminurie. Přesnost sběru je pro výsledky vyšetření velmi důležitá.
Sběr může být zahájen kdykoliv během dne vyprázdněním močového měchýře a zaznamenáním času. Při 24hodinovém sběru je však nejvhodnější doba ráno mezi 6 a 7 hodinou. Na začátku sběru moči se pacient musí vymočit; tato porce se ještě nesbírá. Od tohoto okamžiku se sbírá veškerá moč. Pacienta je třeba poučit, že se do sběrné nádoby má vymočit i před tím, než jde na stolici. Sběr moči se ukončuje přesně za 24 hodin vymočením celého obsahu močového měchýře do sběrné nádoby.
Při časovém sběru moči se po jeho skončení změří objem moči, moč se důkladně promíchá a do laboratoře se obvykle dopraví minimálně 5 ml průměrného vzorku s údajem o přesném času zahájení a skončení sběru (s přesností na minuty) a s údajem o přesném objemu sesbírané moči
Nefrologie má pak řadu funkčních testů na koncentrační a schopnost ledvin, lze vyšetřovat i zřeďovací schopnost ledvin po zátěži destilovanou vodou. Test odráží schopnost vytvářet moč, jejíž osmolalita je výrazně nižší, než je osmolalita séra.