Klinická propedeutika
11 Orientační vyšetření neurologické
11 Orientační vyšetření neurologické
11.1 Testovací otázky
Přestože je neurologie samostatný klinický obor, je nutné již v rámci interního objektivního vyšetření hodnotit neurologické příznaky a projevy. Cílem je záchyt závažnějších neurologických nemocnění. Nejvíce jde o akutní stav jako je cévní mozková příhoda, kde spolupráce internistů a neurologů mění průběh tohoto vážného onemocnění.
Anamnéza
Hodnotíme poruchy vědomí, řeči (i náhle vzniklé zadrhávání), závratě, bolesti hlavy, dvojité vidění případně záchvaty křečí (někdy nemocný má již epilepsii známou).
Vždy je nutné při zjištění, některého z uvedených symptomů zjistit délko vyvolávající příčinu, intenzitu četnost a podobně.
Zhodnocení vědomí
Z hlediska interního příjmu jde v této kapitole o nejpodstatnější průnik oborů. Již v počátku bylo popsáno, že jsou kvantitativní poruchy somnolence, sopor, kóma a kvalitativní jako delirium.
Stupnice pomáhá hodnotit stav vědomí pacienta a změny, ke kterým dochází v průběhu hospitalizace. Výsledné skóre vzniká součtem tří hodnot, kde každá číselná hodnota odpovídá nejvyššímu dosaženému stupni odpovědi pacienta na daný podnět.
Glasgowská stupnice hloubky bezvědomí
1. Otevření očí
Hodnotíme:
1. neotevírá
2. na bolest
3. na oslovení
4. spontánně
2. Hlasový projev
Hodnotíme:
1. Žádný
2. nesrozumitelné zvuky
3. jednotlivá slova
4. neadekvátní slovní projev
5. adekvátní slovní projev
3. Motorická odpověď
Opět hodnotíme:
1. Žádná
2. na algický podnět nespecifická extenze
3. na algický podnět nespecifická flexe
4. na algický podnět úniková reakce
5. na algický podnět cílená obranná reakce
6. na výzvu adekvátní motorická reakce
Vyhodnocení je dle součtu
- nad 13 žádná nebo lehká porucha vědomí
- 9–12 středně závažná porucha
- do 8 závažná porucha minimální číslo jsou 3 body nemocný je hlubokém kómatu.
K neurologickému vyšetření je nutné i vyšetření mentálního stavu. Jde o systém zpětných dotazů, které prokáží, zda je nemocný orientován místem časem. Nemocného lze nenápadně i při běžném hovoru testovat opakovanou otázkou ne jeho krátkodobou paměť. Při odběru anamnézy i navodit situaci k prověření jednoduché početní úvahy (postačuje, když řekne, že byl před 12 lety operován, zda je schopen uvést rok a podobně). Pokud však máme pochybení, pak se lze rovnou dotazovat na jednouché početní úkony.
Vyšetření konstruktivní praxie je prováděno u mozkových onemocnění. Například u jaterního selhání je jedním z projevů neurologické postižení – encefalopatie. Její hodnocení provádíme tím, že nemocný má na papíru očíslované tečky a má povinnost spojit dle čísel tyto body. Měříme čas nutný pro splnění této úlohy.
Vyšetření hlavových nervů je testem jak na zrak sluch čich chuť, tedy základní důležité smyslové vjemy, ale také na pohyblivost a citlivost tváře, víček a jazyka.
Základní neurologické vyšetření
HLAVA: velikost, tvar, (palpace), poklep, (poslech)
Mozkové nervy:
Hodnotíme zrakovou ostrost, oční štěrbiny (symetrie, ptósa), postavení bulbů, střední (rovnoběžné) nebo strabismus: konvergentní nebo divergentní, pohyblivost bulbů: všemi směry v plném rozsahu nebo omezena. Zornice hodnotíme tvar (okrouhlé), velikost v mm (rozšířené - mydriáza, zúžené - mióza), stejně široké = isokorické nebo anisokorie, fotoreakce přímá a nepřímá.
Nerv V. trigeminus zjišťujeme bolestivost výstupů pro čití (pro každou větev zvlášť).
Nerv VII. (facialis) pohledem (vyhlazené vrásky, pokles koutku, zvednutí obočí, zamračit se, zavřít oči), pro dolní větev (usmát se, vycenit zuby, sešpulit rty, zapískat).
Posoudit orientačně sluch, dysartrie, dysfagie, oblouky patrové jsou v klidu symetrické a při fonaci zvedají se symetricky. Pohyblivost jazyka a píšeme plazí ve střední čáře, nebo uchyluje se stran.
KRK sledujeme pohyblivost (záklon hlavy, úklony, rotace hlavy, omezení rozsahu pohybu).
HK mimovolné pohyby jako je třes. Hodnotíme trofiku (svalové atrofie) a svalový tonus. Pokud je svalový tonus snížený (hypotonie) pak může být periferní chabá paréza, naopak u zvýšeného (hypertonus) jde o spasmus (centr. spastická paréza), nebo rigidita při extrapyramidovém parkinsonském syndromu.
Reflexy šlachové a okosticové (reflex bicipitový (C5), r. flexorů prstů (C8)) jsou bud normální, nebo zvýšené. Pak jde o hyperreflexii (porucha centrálního motoneuronu, centr. paréza), pokud jsou reflexy obecně snížené (hyporeflexie) až vyhaslé či nevýbavné, pak jde o většinou o periferní parézu.
Na dolních končetinách hodnotíme, podobně jako na horních, řadu reflexů (jejich výčet je mimo rámec této učebnice). Nejznámější je reflex patelární a reflex šlachy Achillovy. I zde platí, že zvýšené jsou i poruch centrálních a vyhaslé jsou u poruch periferních.
Poranění mozku přesto, že jde o kapitolu chirurgickou je znalost příznaků nutné uvést.
DIFÚZNÍ – poškození mozku jako celku
LOŽISKOVÁ POŠKOZENÍ
a) zhmoždění mozku
b) stlačení mozku
OTŘES MOZKU (commotio cerebri) jde o difúzní poranění mozku, nárazem na hlavu dojde k tomu, že mozkové dráhy jsou určitou dobu vyřazeny z funkce. Dochází k tomuto buď přímým nárazem na lebku, nebo i přeneseně (např. při pádu na nohy či hýždě). Klinicky je krátkodobé bezvědomí, často retrográdní amnézie (nepamatuje si dobu před úrazem a postupně si vzpomíná (tzv. „okno“). Často je nauzea, zvracení, bolesti hlavy, závratě, únava, dezorientace.
ZHMOŽDĚNÍ MOZKU (contusio cerebri) jde o úraz, kdy intenzita nárazu je větší než při komoci. Nárazem mozku na stěnu lebky vznikají mnohočetná ložiska zhmožděné tkáně mozku až s krevním výronem, edémem. Zde je klinicky již hluboké bezvědomí (kóma), zlomeniny lebky. Pokud je kóma hluboké chybí část polykacího reflexu, není kašlací reflex i zorničkový reflex.
STLAČENÍ MOZKU (komprese) je poranění, kdy krev stlačí mozek a rozvijí se nitrolební hypertenze. Podle místa krvácení rozlišujeme nitrolební krvácení na mimomozkové a nitromozkové.
EPIDURÁLNÍ KRVÁCENÍ – krvácení mezi kost lebky a tvrdou plenu (tepenné nebo žilní). Typický je tzv. lucidní interval (úprava vědomí po krátkém bezvědomí). Pak za nějakou dobu upadá opět do bezvědomí a dostavují se křeče, mydriáza.
SUBDURÁLNÍ KRVÁCENÍ je přítomnost krve mezi tvrdou plenu a pavoučnicí, i zde je bezvědomí a diagnózu určí až rtg vyšetření.
SUBARACHNOIDEÁLNÍ KRVÁCENÍ je při poranění cév mozkové kůry, kde již jsou meningeální příznaky (bolesti hlavy, zvracení, váznutí šíje), je krev v mozkomíšním moku.
EDÉM MOZKU
- vzniká jako reakce mozkové tkáně na těžší poranění mozku, zvětšuje se objem tkáně mozkové a je komprese důležitých center, což vyvolá poruchy oběhu a dýchání.
ZLOMENINY LEBKY
Jde o viditelná poškození klenby nebo může jít o zlomeniny lebeční spodiny. Může dojít až k odtoku mozkomíšního moku, krvácení. Pro lebeční spodinu je častý příznakem brýlový hematom, krvácení do spojivek a poškození některých hlavových nervů.
Meningeální syndrom
Meningeální syndrom představuje symptomy, které se rozvíjejí v důsledku dráždění mozkových plen a kořenů mozkových nervů patologickým procesem. Syndrom je charakteristický těmito příznaky:
1. prudké bolesti hlavy
2. nauzea až zvracení
3. poruchy vědomí kvalitativní i kvantitativní
4. patologický nález v likvoru, který vytéká při lumbální punkci pod zvýšeným tlakem
5. přecitlivělost na všechny podněty (světlo, hluk, dotyk aj.)
6. bradykardie a tonický spasmus svalstva, hlavně šíjového.
Pacient zaujímá fixovanou polohu hlavy a trupu v záklonu. Má pozitivní meningeální napínací manévry.
Meningeální napínací manévry
Objektivně
při neurologickém vyšetření nacházíme pozitivní meningeální syndrom (napínací manévry):
1. Příznak opozice šíje – nemocnému ležícímu na zádech provádíme anteflexi šíje. Meningeální nemocný není schopen dotknout se bradou hrudní kosti, dochází k tuhému svalovému odporu a k provokaci bolesti. Popisujeme, na kolik prstů vázne šíje.
2. Lassegueův příznak provádíme nemocnému ležícímu na zádech. Elevujeme obě dolní končetiny. Pokud je pacient meningeální, dojde k provokaci bolesti v zádech (bolest v zádech vyzařující do dolní končetiny při elevaci jedné dolní končetiny označujeme jako jednostranný Lassegue a je příznakem radikulárního syndromu, např. při výhřezu meziobratlové ploténky).
3. Kernigův příznak – provádíme vleže na zádech. Dolní končetinu, flektovanou v koleni, zvedáme až do výše 90 stupňů. Poté extendujeme končetinu v koleni. Při meningeálním dráždění nelze dolní končetinu v koleni extendovat, první fáze manévru je však proveditelná.
4. Spine sign – nemocný sedící na lůžku není schopen dotknout se čelem kolenou.
Hodnocení hybnosti kloubů
Vyšetření je pro zjištění aktivních pohybů v jednotlivých kloubech v anatomických rovinách. Goniometrie vyšetřuje aktivní i pasivní hybnosti v kloubu pomocí goniometru, což je přístroj složený ze dvou ramen spojených kloubem, který je přikládán na střed vyšetřovaného kloubu. Jedno rameno je pak fixní u nepohyblivého segmentu, druhé rameno je pohyblivé spolu s druhým segmentem.
Svalová síla. Vyšetřuje aktivních pohyb a poskytuje informaci o síle kontrakce. Hodnotí se nejen kvantita pohybu (rozsah), ale také kvalita (plynulost, rychlost, koordinace).
Svalový test analyticky vyšetřuje aktivní svalovou hybnost v anatomických rovinách. Svalová síla je orientačně do šesti stupňů. Svalový test je velmi zatížen chybou subjektivního hodnocení, ale pokud se testování provádí za standardních podmínek stejným terapeutem, lze svalový test považovat za spolehlivou metodu.