Osetrovatelska_pece_v_gynekologii
9 Ošetřování žen v průběhu fyziologického těhotenství, prenatální péče
9 Ošetřování žen v průběhu fyziologického těhotenství, prenatální péče
9.5 Testovací otázky
Těhotenství (gravidita) je období, kdy dochází v organizmu ženy k vývoji plodu. Začíná oplozením vajíčka a končí porodem. Období těhotenství se dělí na oplození (fertilizaci), implantaci (zanoření), nidaci (uhnízdění) a vývoj plodového vejce. Přechodem z intrauterinního (nitroděložního) života do mimomateřského prostředí v době porodu se z plodu stává novorozenec.
K oplození dochází nejčastěji v ampulární části vejcovodu, kde se setká ženská zárodečná buňka – vajíčko (oocyt) s mužskou zárodečnou buňkou – spermií. Spermie vznikají v kanálcích varlete. Zárodečné buňky (oocyt i spermie) obsahují poloviční počet chromozómů oproti ostatním buňkám v těle. Ve vajíčku se nachází 22 somatických chromozómů a 1 pohlavní chromozom X, spermie obsahuje 22 somatických chromozómů a 1 pohlavní chromozom X nebo Y, spermie tedy určuje pohlaví plodu. Vznikne – li spojením kombinace XX – jedná se tedy o plod ženského pohlaví, XY – o plod mužského pohlaví. Po ejakulaci jsou spermie schopny oplodnit oocyt 24-72 hodin. Poté dojde k jejich degeneraci. Oocyt má schopnost oplození maximálně 24 hodin po ovulaci. Pouze jedna spermie je nutná k oplození vajíčka. Několik minut po ejakulaci jsou spermie přítomny ve vejcovodech. Před proniknutím do vajíčka musí dojít u spermie k procesu (kapacitace), kterým získává schopnost oplodnit oocyt. Po vstupu hlavičky spermie do vajíčka (bičík zůstává mimo vajíčko) se oocyt stává pro další spermie nepropustný. Oplozením se z vajíčka stává zygota, v níž jsou spárovány mateřské a otcovské chromozomy. Zygota (oplodněné vajíčko) již tedy obsahuje 46 chromozómů (46, XX nebo 46, XY). Nyní dochází k rychlému dělení oplodněného vajíčka (rýhování) a postupně se vytváří morula (útvar z šestnácti buněk). Během dělení nastává posun oplozeného vajíčka (migrace) vejcovodem směrem do dělohy. Morula se mění na dutý útvar vyplněný tekutinou – blastocystu, v ní se vytváří dvě odlišné vrstvy buněk, embryoblast (pro vznik plodu) a zevní trofoblast (pro vznik placenty a plodových obalů). K implantaci a nidaci dochází šestý den po oplodnění (fertilizaci), nalehne blastocysta na těhotensky změněnou sliznici dělohy a postupně se do ní zanořuje – implantuje. Za 10 dní je implantace ukončena a začne nidace – uhnízďování. Proces nidace je ukončen 11. den po oplodnění.
Obr. 9a Oplodnění - gravidita
Plodové obaly – decidua, chorion a amnion. Decidua – těhotensky změněná děložní sliznice (zduřelá, bohatě prokrvená), vytváří zevní obal plodového vejce a je mateřského původu. Zabezpečuje nidaci plodového vejce a jeho první výživu. Chorion – vazivová blána, která (mimo oblast placenty) splývá s amniálním obalem. Amnion – vnitřní obal plodového vejce. Je to bezcévná průsvitná blána, která překrývá plodovou část placenty a přechází na pupečník. Produkuje amniální tekutinu.
Plodová voda (liquor amnii), jedná se o čirou (nebo lehce mléčně zakalenou) tekutinu, která je mikrobiálně sterilní. Vyplňuje plodové vejce a vytváří optimální podmínky pro plod. Na konci těhotenství její množství činí 800-900 ml. Plodová voda v rané graviditě vzniká transsudací z mateřské krve a sekrecí amniálních buněk. Později je převážně tvořená močí, kterou plod vylučuje.
Placenta je orgán, který v průběhu těhotenství zprostředkovává kontakt mezi organismem matky a plodu, zásobuje plod kyslíkem a živinami a odvádí zplodiny jeho metabolismu. Je dočasnou endokrinní žlázou. Ve 20. týdnu těhotenství pokrývá placenta polovinu plochy dutiny děložní. V termínu porodu je placenta zpravidla kruhovitý orgán o průměru asi 20 cm, vysoký asi 3 cm. Dosahuje průměrně hmotnosti 500 g. Plodová část placenty je lesklá a šedivá. Mateřskou část přivrácenou k děložní stěně tvoří kotyledony (funkční jednotky) v počtu 15–20. Tyto jsou tvořeny placentárními klky. Mateřská část placenty je hrubá a červená. V třetím trimestru je placenta za normálních okolností uložena v děložním těle. Od 3. měsíce placenta svojí hormonální aktivitou zabezpečuje těhotenství. Syntetizuje a produkuje steroidní hormony (estrogeny a progesteron), hCG (choriový gonadotropin), hPL (lidský placentární laktogen). Funkce placenty je ochranná, je částečnou bariérou při pronikání protilátek, škodlivin (mikroorganismy, toxiny). Placenta zajišťuje látkovou výměnu (přívod živin a dýchacích plynů, odvod odpadních látek) a fetoplacentární krevní oběh. Hlavní odlišností krevního oběhu plodu je způsob okysličování krve, které neprobíhá v plicích, ale v placentě.
Fetální krev je odváděna z těla plodu dvěma pupečníkovými arteriemi (aa. umbilicales). Umbilikální arterie odstupují z hypogastrických arterií, vedou po obou stranách močového měchýře, přední stěnou břišní k pupku a pupečníkem k placentě, kde se rozvětvují až na kapiláry terciárních klků. V placentě je krev okysličena. Kapiláry přecházejí do venózních cév, které se postupně spojují v jednu pupečníkovou žílu (v. umbilicalis), která vede okysličenou krev pupečníkem zpět od placenty k plodu. Pupečníková žíla se po vstupu do pupku dělí na větev jdoucí vena portae a větev vedoucí do jater. Z jater vychází jako ductus venosus Arantii a jde do dolní duté žíly. Krev z veny cavy přichází do pravé předsíně, kde se mísí s venózní krví z horní duté žíly. Hlavní proud krve směřuje přes foramen ovale do levé předsíně. Menší část krve jde do pravé komory, z ní pak přes ductus arteriosus Botalli (Botallova dučej) do descendentní aorty a z ní do pupečníkových arterií. Krev z levé předsíně přichází do levé komory, odkud je vedena do aorty. Po narození nastávají v krevním oběhu novorozence dramatické změny. Dochází k rozepětí plic, plicní cévy se dilatují, krev přestává proudit pupečníkem, uzavírá se spojení ductus venosus Arantii, foramen ovale a Botallova dučej.
Obr. 9b Vývoj plodu - 11. týden těhotenství
Pupečník (funiculus umbilicalis), zajišťuje spojení mezi placentou a plodem. U zralého plodu měří asi 50 cm a má průměr 1-2 cm. Upíná se zpravidla ve středu placenty, u plodu pak v místě pupku. Je obalen modravě šedou vrstvou amnia a obsahuje rosolovitou hmotu (Whartonův rosol), ve které probíhají cévy. Jedna žíla (v. umbilicalis) přivádí okysličenou krev od placenty k plodu a dvě arterie (a. umbilicalis) odvádějí odkysličenou krev z plodu do placenty.
Vývoj zárodku a plodu probíhá plynule, rámcově lze rozdělit na období:
Blastogeneze – vývoj oplodněného vejce během prvních tří týdnů,
Embryogeneze – začíná kolem 22. dne po oplodnění, jedná se o období vývoje orgánů (organogeneze). Rychle se tvoří základ mozku a srdce. Na konci druhého lunárního měsíce má šestitýdenní embryo (k oplodnění dochází průměrně 14 dní po začátku menstruace) již poměrně vyvinuté končetiny, nos, ústa a oční víčka jsou zřetelná. Začíná diferenciace zevních genitálií, lze rozlišit všechny vnitřní orgány a v kostře plodu se tvoří osifikační jádra.
Fetogeneze – od 9. týdne již mluvíme o plodu (fetus). Fetogeneze se vyznačuje růstem, zráním a funkční diferenciací všech orgánů.
12. týden – embryo se podobá lidské bytosti, hlava je nadměrně velká, zevní pohlavní orgány jsou diferencovány. Plod měří v této době asi 9 cm.
13.-16. týden – pokračuje rychlý růst plodu. Na celém těle je přítomno lanugo (fetální ochlupení), zejména na hlavě. Pohyby plodu jsou častější, ale matka je zatím zpravidla nepociťuje. Střevní trakt produkuje mekonium (smolka). Plod polyká plodovou vodu. Začíná ukládání tuku.
17.–20. týden – vícerodička vnímá pohyby plodu od 18. týdne, prvorodička od 20. týdne těhotenství. Začínají růst vlasy, řasy, obočí. Mazové žlázy se aktivují a plod je pokryt mazlavou vrstvou nazývanou mázek (chrání plod před maceračními účinky plodové vody). Pokračuje vývoj plic.
21.–24. týden – dochází k podstatnému nárůstu hmotnosti. Plod je proporcionálně vytvořen. Kůže je stále vrásčitá vzhledem k nedostatku podkožního tuku. Oko je strukturálně vyvinuto a oční štěrbina se záhy otevře.
25.-28. týden – podkožní tuk začíná vyplňovat některé kožní záhyby. V tomto období dosáhl plod stadia extrauterinní viability (schopnosti přežít mimo tělo matky), touto hranicí je 24. týden. Nicméně plíce jsou velmi nezralé. Rychle se vyvíjí mozek a nervový systém. Plod je schopen částečně regulovat tělesnou teplotu. U plodu mužského pohlaví začíná sestup varlat tříselným kanálem do šourku. Ve 28. týdnu těhotenství je hmotnost plodu asi 1000–1200 g.
29.–32. týden – vyvíjí se tuková a svalová tkáň, plně vyvinuté jsou i kosti. Kůže je méně vrásčitá a plod dostává novorozenecký vzhled.
33.-36. týden – lanugo začíná mizet, plod je ve většině případů schopen mimoděložního života.
37.–40. týden – ve 38. týdnu je plod zralý.
Pokud se narodí, hovoříme již o porodu včasném.
Obr. 9c Vývoj plodu - přehled
Známky zralosti plodu hodnotíme z pohledu anatomického – růžová barva kůže, vyvinutý podkožní tuk, lanugo pouze na ramenech a horní části zad, nehty přesahující okraje prstů, rýhování plosek nohou je patrné na celé ploše, dobře vyvinuté bradavky, ušní boltce jsou zpevněné tuhou chrupavkou, sestouplá varlata v šourku, velké stydké pysky překrývají malé stydké pysky, úpon pupku ve středu pomyslné přímky symfýza – procesus xiphoideus., a funkčního – aktivní i pasivní svalový tonus, konstantní TT (tělesná teplota), dobře vyvinuté reflexy (pátrací, sací, polykací, úleková reakce – Morův reflex, palmární úchop, tonicko–šijní reflex, chůzový automatismus, Babinského reflex). Velikost plodu v termínu je dána vlivy genetickými, nutričními a prostředím, ve kterém se vyvíjí. Roli hrají též věk matky, počet předchozích těhotenství a počet vyvíjejících se plodů v dutině děložní (vícečetné těhotenství). Délka plodu v termínu je průměrně 45-51 cm a hmotnost 2600–3800 gramů.
Podle vztahu hmotnosti ke gestačnímu věku rozeznáváme plody/novorozence:
Eutrofické – hmotnost odpovídá délce těhotenství, hypotrofické – hmotnost je nižší, než by měla být v uvedeném týdnu těhotenství, hypertrofické – hmotnost je vyšší než jsou stanovená rozmezí pro aktuální týden těhotenství. Dominantní metodou určení stáří gravidity je ultrazvuk.