Osetrovatelska_pece_v_gynekologii
13.4 Nepravidelnosti plodových obalů
13.4 Nepravidelnosti plodových obalů
Mezi nepravidelnosti nebo patologie těhotenství patří i placentární poruchy – především diagnostikování vcestné placenty, nebo předčasné odlučování lůžka (abrupce placenty). Plodové obaly se tvoří ještě v průběhu diferenciace blastocysty. Amnion vzniká přiložením vrstvy primárního mezodermu k ektodermu amnia. Chorion se tvoří přiložením extraembryonálního mezodermu k trofoblastu. Oba obaly spolu souvisejí zárodečným stvolem. Na ventrální straně zárodku se nachází žloutkový váček, spojený prostřednictvím ductus omphaloentericus se středním úsekem primitivní střevní trubice. Placenta zajišťuje látkovou výměnu a výživu plodu. Má tvar kruhovitého nebo oválného disku. Po porodu má průměr 15 až 20 cm, 2 až 3 cm výšku uprostřed, 4 až 6 mm na okraji. V děloze je placenta zakotvená na děložní stěnu. Bez tenkých blan a pupečníku váží v termínu porodu 500 až 600 g, tj. jednu šestinu hmotnosti plodu. V prvních měsících gravidity je hmotnost plodových obalů větší než embrya a plodu, koncem 4. měsíce se obě hmotnosti vyrovnají, poté až do konce gestace se placenta v růstu opožďuje. Placenta je spojením mezi plodem a matkou.
Za normálních okolností se po porodu plodu děloha, jakožto pružný sval, prudce stáhne. Podobně jako balon po vypuštění vzduchu. Placenta však není pružná, takže nenásleduje stažení děložní stěny pod ní a odloučí se od svaloviny. To je běžný fyziologický proces.
Placenta nasedá na stěnu děložní – vepředu, vzadu nebo nahoře v děložním fundu (těle). Pokud je dolní okraj placenty vzdálen od vnitřní branky méně než 20 mm, jde o placentu praevii marginalis, pokud placenta dosahuje k vnitřní brance, jde o placentu praevii parcialis, překrývá-li vnitřní branku – jde o placentu praevii centralis (viz obr. 13.4.1). Jsou to stavy, které se ukončují plánovaným císařským řezem.
Běžně placenta jenom přilne k děložní sliznici, neprorůstá do hlubších částí, do svaloviny a ve III. době porodní dochází k jejímu samovolnému porodu. Pokud se placenta neodlučuje, jde nejčastěji o tzv. placentu adherens (ulpívající placentu), která se manuálním odloučením placenty v celkové anestezii odloučí. Pokud dochází k poruše placentace, může se jednat o placentu accretu (placentární klky prorůstají až ke svalovině), placentu incretu (placentární klky prorůstají až do hloubi svaloviny) a placentu percretu (klky prorůstají celou stěnou i do vedlejších orgánů (např. močový měchýř).
Obr. 13.4.1 Vcestné lůžko (placenta praevia)
Na obrázku je schematicky vidět normální umístění placenty a různé varianty tzv. vcestné placenty, která blokuje porodní cesty
Za některých patologických stavů dochází k jejímu odloučení předčasně, ještě před porodem dítěte. Zde je potřeba odlišit dvě situace: placenta je umístěná v porodních cestách, tzv. vcestná placenta – placenta praevia a placenta je umístěná v normální lokalizaci.
Vcestné lůžko (placenta praevia)
Placenta je u většiny žen uložena na stěnách dělohy, či ve fundu, výjimečně však může být umístěna také v dolní části dělohy.
Vcestné lůžko se vyskytuje u zhruba 1 z 200 porodů a je významnou komplikací těhotenství, protože může způsobit u těhotné ženy životu nebezpečné krvácení během těhotenství nebo při porodu.
Obr. 13.4.2 Vcestné lůžko (placenta praevia)
Vcestné lůžko může mít jednu ze čtyř podob:
1. nízko nasedající placenta - placenta je uložena v těsné blízkosti vnitřní branky (méně než 20 mm od vnitřní branky)
2. placenta se dotýká okraje vnitřní děložní branky (placenta praevia marginalis)
3. placenta částečně překrývá vnitřní děložní branku (placenta praevia parcialis)
4. placenta zcela překrývá vnitřní děložní branku (placenta praevia centralis)
Rizikové faktory pro vznik vcestného lůžka
multiparita, předchozí porod (porody) císařským řezem, předchozí operace dělohy, např. kyretáž, vcestné lůžko v předchozím těhotenství.
Diagnostika vcestného lůžka
Vcestné lůžko je obvykle diagnostikováno při ultrazvukovém vyšetření v první polovině těhotenství. V tomto období ještě nejde o konečnou diagnózu, protože s růstem dělohy se placenta obvykle posunuje směrem nahoru. Lékař obvykle doporučí omezení sexuálních aktivit a fyzicky náročných činností (zvedání těžkých předmětů, těhotenské cvičení apod.). Při diagnóze vcestného lůžka neprovádíme vaginální vyšetření, protože jakékoli podráždění čípku může vyvolat krvácení z placenty.
Pokud je vcestné lůžko přítomno i v dalších fázích těhotenství, může způsobit u těhotné ženy krvácení z rodidel. Krvácení je nebolestivé, jasnou krví. Může být lehké i silné a trvat déle nebo se po několika dnech vracet. Krvácení z důvodu vcestného lůžka je důvodem hospitalizace v nemocnici.
Porod při vcestném lůžku
Způsob a načasování porodu závisí na tom, do jaké míry překrývá placenta vnitřní branku dělohy, a také na tom, zda dochází ke krvácení z placenty.
Pokud placenta překrývá vnitřní branku částečně či zcela, je normální vaginální porod nemožný, a žena podstoupí plánovaný císařský řez obvykle v 36. týdnu těhotenství. Pokud se navíc objeví i silné krvácení, je často nutné provést císařský řez dříve. Ženám v takové situaci jsou obvykle při hospitalizaci podávány léky, které urychlují zrání plic plodu, aby se předešlo komplikacím při předčasném narození. Na druhou stranu, pokud je krvácení vážné a ohrožuje život ženy, je nutné uskutečnit císařský řez okamžitě bez ohledu na stav plodu.
Pokud se placenta se dotýká vnitřní branky okrajem, nebo je dolní okraj placenty vzdálen od vnitřní branky do 20 mm, ukončujeme těhotenství taktéž plánovaným císařským řezem. Zde můžeme vyčkat až na 38. týden gravidity.
Při vcestném lůžku dochází dále k problémům s odlučováním placenty po porodu císařským řezem. Ženy, které mají vcestné lůžko, mají mnohem vyšší pravděpodobnost závažného krvácení při odlučování placenty a častěji potřebují při porodu transfuzi krve.
Při nízko uložené placentě, která je vzdálena více než 20 mm od vnitřní branky je dávána přednost přirozenému porodu.