Osetrovatelska_pece_v_gynekologii
10.3 Druhá doba porodní
10.3 Druhá doba porodní
Začíná zánikem branky a končí porodem plodu. V průběhu II. doby porodní se děložní kontrakce objevují asi každé 2-3 minuty a trvají průměrně 60 sekund. V tomto období pociťuje rodička potřebu zapojit břišní lis (pociťuje nucení k tlačení). Děje se tak následkem tlaku sestupující hlavičky na nervové pleteně v oblasti pánevního dna. Správným zapojením břišního lisu a bránice rodička napomáhá další progresi hlavičky směrem k pánevnímu východu. Jakmile hlavička dosáhne pánevního dna, objeví se v poševním vchodu. S postupným sestupem hlavičky plodu dochází k napínání perinea (hráze) a velké stydké pysky se od sebe oddalují. Hlavička začne prořezávat - rodit se.
Obr. 10.3.1. a) napínaní perinea Obr. 10.3.1. b) episiotomie
Obr. 10.3.1. c) naléhání hlavičky Obr. 10.3.1. d) porod hlavičky
Obr. 10.3.1. e) porod ramének Obr. 10.3.1. f) porod plodu
Obr. 10.3.1 - Porod
Porodní mechanismus - během průchodu porodními cestami provádí plod sérií pasivních pohybů, které nazýváme porodní mechanismus. Přizpůsobuje se tím tvaru porodních cest. Při poloze podélné hlavičkou vykonává základní mechanismus hlavička, poté raménka. Po porodu ramének se rodí trup plodu již bez zvláštního mechanismu. Předpoklad správného vstupování je správné naléhání hlavičky.
První fází porodního mechanismu je:
Flexe hlavičky - bradička se přitahuje k hrudníku, tím se snižuje záhlaví, které se stává nejnižším bodem na hlavičce. Vedoucím bodem na hlavičce se tak stává oblast malé fontanely a zůstává jím a do úplného dokončení porodu. Hlavička postupně prostupuje pánevními rovinami. Druhou fází porodního mechanismu je
Vnitřní rotace – hlavička se za prostupu porodními cestami otáčí o 90°. (Při vstupování do pánevního vchodu byla hlavička natočena obličejem na pravou či levou stranu, vnitřní rotací se obličej stáčí (u ležící ženy) k podložce. V rovině pánevního východu je již vnitřní rotace ukončena (šev šípový je v přímém průměru)
Další fází porodního mechanismu je deflexe. Po normální vnitřní rotaci se hlavička oblastí pod týlem opře o dolní okraj spony stydké a provádí kolem tohoto bodu deflexi (záklon). Tímto prořezává poševním vchodem nejdříve oblast kolem malé fontanely – záhlaví, dále oblast předhlaví, čelo, obličej a nakonec bradička. Hlavička se rodí obličejem k podložce. Místo na hlavičce, které se opírá o dolní okraj spony stydké, se nazývá hypomochlion. Hlavička se po porodu stáčí svým záhlavím na tu stranu, kam směruje ještě neporozený hřbet plodu. Tato zevní rotace je zapříčiněna mechanismem prostupu ramének porodními cestami.
Porod ramének - po dokončené zevní rotaci se nejdříve rodí pod symfýzou přední raménko (přibližně k místu úponu deltového svalu na kosti pažní). Tam vzniká opěrné místo (hypomochlion), kterým se opře o dolní okraj spony stydké, a rotací kolem tohoto bodu se přes hráz porodí zadní raménko. Trup plodu se potom rodí bez zvláštního mechanismu.
Vedení II. doby porodní hlavním úkolem ošetřujícího personálu v II. době porodní je:
monitoring stavu plodu i matky, příprava rodičky k porodu, příprava pomůcek, prostředí a porodníka (porodní asistentky)
Monitoring stavu plodu a matky - ve druhé době porodní kontinuálně monitorujeme srdeční ozvy plodu, je možný i poslech ozev po každé kontrakci. U rodičky sledujeme kontrakce děložní, postup porodu (vaginálním vyšetřením), náplň močového měchýře, fyziologické funkce, celkový stav (vyčerpanost, bolest).
Příprava rodičky k porodu - v období, než velká část plodu nalehne na pánevní dno, můžeme ještě rodičce dopřát polohu, která jí vyhovuje (ve stoje, na boku). Spolupracujeme s doprovodem k porodu. Toto období trvá různě dlouhou dobu. Zpravidla delší je u prvorodiček a výrazně kratší u vícerodiček, kdy může dojít k tlaku hlavičky na hráz i během jedné kontrakce. Druhá doba porodní by neměla přesáhnout dvě hodiny. Po celou dobu ženu podporujeme, uklidňujeme a vysvětlujeme kroky, které budou následovat. Nabádáme k relaxaci mezi kontrakcemi a vysvětlujeme techniku správného tlačení při kontrakci. V období před zahájením vlastního porodu žena za kontrakce víceméně uspokojí nutkání k zatlačení. Postupně se hlavička dostává na pánevní dno. Průběžně sledujeme močení a náplň močového měchýře. V případě, že žena není schopna spontánního vymočení, vyprázdníme naplněný močový měchýř gumovou cévkou. Důležité je připravit k porodu i doprovod.
Příprava pomůcek a prostředí - k porodu připravujeme porodnický balíček (součásti porodnického balíčku si upravuje každé pracoviště dle svých zvyklostí, zpravidla obsahuje: sterilní jednorázové netkané textilie k vytvoření sterilního pole a chránění hráze, ochranný plášť pro porodníka/porodní asistentku), nástroje (k provedení epiziotomie, k přerušení pupečníku), vhodnou dezinfekci, sterilní rukavice, identifikační náramky k označení novorozence a matky, pomůcky k odběru krve z pupečníku, dokumentaci. Pro čerstvé narozeného novorozence je důležité teplo (můžeme zapojit výhřevné zařízení). Ideální je tlumené osvětlení, klidné prostředí.
Vlastní porod - ve vhodnou chvíli, v závěru II. doby porodní, ukládá se rodička na záda (řada porodnic umožňuje alternativní polohy rodičky při vlastním porodu – na boku, ve stoje, v kleče, na porodní stoličce, v podřepu, do vody). Napolohuje se porodní lůžko – úpravou části lůžka jsou hýždě ženy uloženy výše. Provede se dezinfekce zevních rodidel vhodnou dezinfekcí. S rodičkou je udržován stálý slovní kontakt. Monitorují se srdeční ozvy plodu. Při kontrakci si rodička za pomoci porodní asistentky přitahuje rukama zaklesnutýma pod kolenní jamkou obě dolní končetiny k tělu a se zadrženým dechem opakovaně, dlouze tlačí. Porodní asistentka nabádá ke správnému, efektivnímu tlačení a odpočinku mezi kontrakcemi.
Příprava porodníka/porodní asistentky spočívá v řádné dezinfekci rukou, přípravě sterilního pole nepromokavou podložkou zasunutou pod hýždě rodičky, obléknutím sterilního ochranného pláště a sterilních rukavic. Na sterilní pole si do blízkosti přichystáme roušky k chránění hráze a nástroje. Jakmile hlavička napíná hráz, provádí se (pokud je zapotřebí) epiziotomie – nástřih hráze. Účelem episiotomie je jednak ochrana matky před zbytečně velkým poraněním, jednak urychlení porodu a snížení tlaku na hlavičku, resp. zamezení vzniku hypoxie plodu (což je využíváno především u nezralých plodů, tedy předčasných porodů). Při prořezávaní hlavičky chráníme pravou rukou hráz (zabraňujeme poranění) a levou rukou přiloženou na hlavičce zabraňujeme jejímu překotnému prořezání. Po celou dobu rodičku nabádáme k adekvátnímu tlačení nebo odpočinku. Jakmile se porodí celá hlavička a provede zevní rotaci, napomáháme porodu předního raménka úměrným tahem za hlavičku směrem dolů k podložce. Za stálého chránění hráze následuje porod zadního raménka, tomu se opět napomáhá tahem tentokrát směrem vzhůru a za pevného úchopu oběma rukama se porodí celý plod. Zaznamenává se čas porodu.
Pupečník je přestřihnut mezi dvěma peány či svorkami, dítě se ukáže rodičům a předává se dětské sestře. V bezprostředním poporodním období (před zraky matky či otce) se označuje novorozenec identifikačním náramkem (neodnáší se od rodičů neoznačené dítě!). Pokud stav novorozence dovolí, pokládáme jej co nejdříve na hrudník matky. Z pupečníku vedoucího k placentě do dělohy odebereme vzorky krve k vyšetření (vždy screening na lues - BWR, podle krevní skupiny matky vyšetřujeme krevní skupinu dítěte, případně jiná ordinovaná vyšetření). Porodem plodu končí II. doba porodní.