Ekonomika a pojišťovnictví
3 Zdravotnictví v tržním hospodářství
3.3 Testovací otázky
V rámci převažujícího tržního modelu hospodářství vyvinuly se v rámci euroatlantického prostoru různé modely financování zdravotnictví. Přitom se vychází z toho, že zdravotnictví sice není veřejný statek, jak již bylo vysvětleno v předchozích kapitolách, ale přesto je to oblast, která nemůže být ponechána jen volnému působení tržních sil, a to z důvodu, že:
a) v důsledku nerovnosti v příjmech občanů by mohlo dojít k tomu, že by některým občanům nebyla zdravotní služba poskytnuta, přestože ji potřebují
b) mohlo dojít k selhání dostupnosti zdravotní péče z hlediska počtu a struktury poskytovatelů zdravotních služeb.
Z těchto důvodů vlády států hledají takové modely financování zdravotní péče, které by zajistily poskytování kvalitní zdravotní péče pro všechny obyvatele. Metody řešení tohoto problému jsou v různých zemích různé a podléhají častým změnám, neboť doposud se zřejmě nepodařilo najít takový model, který by zajistil široce dostupnou kvalitní péči pro všechno obyvatelstvo při využívání stále modernějších a účinnějších metod léčení.
Přes toto úsilí je možno konstatovat, že ve většině vyspělých zemí stát zajišťuje svým občanům v principu bezplatné a rovnocenné zdravotní služby pro všechny obyvatele. Tak tomu bylo a stále je i v České republice, přestože především v poslední době (začátek 2. dekády 21. století) vidíme tendence z této zásady ustupovat, a to jak z hlediska bezplatnosti zdravotní péče (např. poplatky ve zdravotnictví), tak i z hlediska rovnocenné její dostupnosti (např. různé nadstandardy ve zdravotnictví).
Ve světě nyní nacházíme prakticky tři základní modely financování zdravotnictví, i když se většinou nevyskytují v čisté formě, ale jsou různě modifikovány:
a) zdravotnictví financované převážně ze státního rozpočtu
b) zdravotnictví financované převážně ze zdravotního pojištění
c) tržní zdravotnictví financované převážně ze zdrojů pacientů
ad a) Systém financování zdravotnictví ze státního rozpočtu, tedy z vybraných daní se nazývá národní zdravotní služba. Je to model, který se uplatňuje např. ve Velké Británii, v Itálii, v Dánsku apod. Jeho podstatou je to, že stát zajišťuje bezplatné poskytování zdravotních služeb pro všechny občany. Náklady na financování zdravotní péče jsou hrazeny přímo ze státního rozpočtu, tedy z vybraných daní. Stát neobtěžuje občany různými druhy plateb (daně, zdravotní pojištění apod.), ale vybírá od nich jen jedinou platbu (daň) a z takto vybraných peněz si sám rozhodne o tom, jakou část vyčlení na financování státní správy, obrany státu, zdravotnictví apod.
Poskytovatelé zdravotních služeb jsou v tomto systému buď veřejná zdravotnická zařízení, nebo soukromí poskytovatelé, kteří uzavírají smlouvy se specializovanými orgány státní správy na regionální či municipální úrovni o poskytování a hrazení zdravotnických služeb.
Obdobný model byl využit i v bývalých socialistických zemích včetně Československa před rokem 1990. V tomto systému bylo postátněno nejen financování, ale i poskytování zdravotní péče.
ad b) Financování zdravotnictví převážně z prostředků povinného všeobecného zdravotního pojištění se uplatňuje ve většině zemí kontinentální Evropy včetně České republiky. Prostředky vybraného pojistného se soustřeďují ve zvláštních pojistných fondech. Tyto fondy spravují zdravotní pojišťovny. Do fondu přispívají povinně v zákonem stanovené výši zaměstnanci i zaměstnavatelé, dále osoby samostatně výdělečně činné a i tzv. státní pojištěnci, za které však pojistné platí stát. Jedná se o ty osoby, které nemají vlastní příjem (důchodci, studenti apod.).
Poskytovateli zdravotních služeb jsou v tomto případě státní i nestátní zdravotnická zařízení, která tyto zdravotní služby poskytují pacientům na základě smluv, které mají uzavřené se zdravotními pojišťovnami, u nichž jsou pacienti evidováni.
ad c) Tržní zdravotnictví je pluralitním systémem, ve kterém stát financuje zdravotní služby jen pro určité skupiny obyvatelstva. Obvykle se jedná o osoby s nejnižšími příjmy, o důchodce, válečné veterány apod. Ostatní převažující část obyvatelstva si zdravotnické služby obstarává na trhu zdravotních služeb, a to buď tak, že si tyto služby přímo hradí ze svých prostředků, nebo uzavírá různá komerční pojištění pro hrazení těchto služeb. Tento komerční pojistný systém je postaven na smluvní volnosti subjektů pojistného vztahu (pojištění je dobrovolné, pojišťovny obvykle nehradí všechna zdravotní rizika nebo je hradí jen do určité výše apod.). Některé velké podniky často kupují zdravotní pojištění pro své zaměstnance jako určitý bonus v rámci pracovní smlouvy. Systém tržního zdravotnictví se v euroatlantickém prostoru uplatňuje prakticky jen v USA. V evropských podmínkách je z důvodu historických a kulturních nepřijatelný.
Vraťme se však k financování zdravotních služeb v našich podmínkách.
V České republice je od jejího vzniku v roce 1993 uplatňován tržní systém národního hospodářství. Bývalé centrálně řízené hospodářství z období socialismu bylo nahrazeno hospodářstvím tržním. Jeho předpokladem bylo odstátnění (deetatizace) národního hospodářství cestou transformace (privatizace) bývalých státních podniků. Tento proces proběhl celkem rychle v průběhu několika let, avšak s mnohými společenskými a morálními problémy (divoká privatizace). Proces deetatizace se uplatňoval především ve výrobních odvětvích a v odvětvích služeb.
Ve zdravotnictví se realizoval postupně a prakticky do dnešní doby (rok 2013) nebyl ukončen. Nejdříve byly privatizovány lázně a i mnohá ambulantní zdravotnická zařízení. U hlavního segmentu lůžkové zdravotní péče, tedy u nemocnic, došlo k odstátnění až poměrně pozdě (v roce 2003), a to převodem většiny nemocnic (především bývalých okresních nemocnic v podobě příspěvkových organizací státu) do vlastnictví krajů.
Tedy nemůžeme mluvit zcela o privatizaci, ale spíše o odstátnění, protože vlastníkem těchto nemocnic se stal opět veřejnoprávní subjekt (kraj). Rozhodnutí o převedení tzv. páteřní sítě nemocnic z vlastnictví státu do vlastnictví krajů v situaci jejich finanční nezastabilizovanosti bylo rozhodnutím velmi problémovým. Stát tak ztratil možnost jednotného vyřešení problému finanční stability nemocnic a noví vlastníci (kraje) se s tímto problémem potýkají různě a různě úspěšně, což vede ke stavu nejistoty pro pacienty.
Ono totiž zavedení tržních principů do zdravotnictví jako celku je velmi obtížné. Ve vyspělé společnosti nemůže být výlučně tržní mechanismus jediným principem zajišťování zdraví společnosti, ani jediným mechanismem zajišťujícím rozložení zdravotních služeb, lékařské a zdravotnické péče, či jediným mechanismem zajišťujícím finanční toky uvnitř tohoto systému.
Uplatnění tržních mechanismů ve zdravotnictví má i své teoretické problémy. Teorie tržních ekonomiky dobře zvládá tzv. dvoustranné vztahy, tedy např. vztah kupující - prodávající, věřitel - dlužník, nájemce - pronajímatel apod. V těchto dvoustranných vztazích totiž dobře funguje samoregulující tržní mechanismus, který vede k tržní rovnováze, tj. rovnováze mezi nabídkou a poptávkou prostřednictvím ceny. Jednoduše řečeno, kdo má na trabanta, kupuje trabanta, kdo má na mercedes, kupuje mercedes. Tedy na trhu se uplatňují jak výrobci trabantů, tak mercedesů. Rozsah poptávky přitom dává signál nabídce, čímž se zajišťuje relativní rovnováha mezi nabídkou a poptávkou.
Ve zdravotnictví však tyto jednoduché zásady tržní ekonomiky uplatnit nelze. On totiž základní tržní vztah na trhu zdravotnických služeb není dvoustranný, ale trojstranný. Vystupují zde totiž tři základní subjekty tohoto vztahu, a to:
a) pacient, který zdravotní službu obvykle neplatí, ani ji neobjednává, ale konzumuje ji
b) lékař, který také zdravotní službu neplatí, ale poskytuje ji buď sám, nebo ji objednává u dalších poskytovatelů zdravotních služeb, ale tuto službu nekonzumuje
c) zdravotní pojišťovna, která službu platí, ale v konkrétním případě ji neobjednává a ani nekonzumuje.
A zajistit rovnováhu v tomto trojstranném tržním vztahu je velmi obtížné a i z hlediska teorie tržní ekonomiky zatím nedořešené. Řešení jsou zatím pouze dílčí, a to cestou stanovení různých limitů, což však problém řeší jen částečně a naráží na celou řadu etických i praktických problémů. V systému zdravotního pojištění má totiž i ten nejméně majetný pacient, za kterého pojistné do systému odvádí stát v minimální výši, nárok na léčbu podle nejnovějších poznatků lékařské vědy (lege artis), a tedy i velmi nákladnou péči. V současné době (rok 2013) jsou sice činěny různé snahy z úrovně vlády regulovat nárok osob na nákladnou zdravotní péči, avšak tyto snahy narážejí na neexistenci společenského konsensu v této věci.
Přes všechny tyto problémy realizace tržních principů na trhu zdravotních služeb je třeba konstatovat, že tento trh zde je, a proto se jím budeme dále zabývat jak z teoretického, tak z praktického hlediska.
Trh zdravotních služeb má, jako ostatně každý trh, svoji stranu poptávky a stranu nabídky.
ZLÁMAL, BELLOVÁ. 2005, s. 32