Ekonomika a pojišťovnictví
8.1.2 Ambulantní zdravotnická zařízení
Praktičtí lékaři
Každý občan by měl být evidován u svého praktického (obvodního) lékaře. Praktičtí lékaři jsou dnes většinou privátními (nestátními) poskytovateli zdravotní péče. Platí svobodná volba občana pro výběr praktického lékaře.
Praktičtí lékaři provádějí základní vyšetření pacienta v případě akutního zdravotního diskonfortu, stanovují základní diagnózu, provádějí obvyklou léčbu chronických stavů, provádějí preventivní zdravotní péči (očkování), koordinují poskytování odborné zdravotní péče apod.
Praktičtí lékaři provádějí tři druhy vyšetření:
a) komplexní - to slouží ke stanovení základní diagnózy v případě akutního zdravotního diskonfortu, ke stanovení základní diagnózy, základní medikace, popř. je v rámci něho pacient odeslán na odborné vyšetření na specializované pracoviště či do nemocničního zdravotního zařízení
b) kontrolní - jedná se o následné vyšetření ke kontrole průběhu nemoci, k potvrzení či ke změně diagnózy a i k pokračování nebo ke změně medikace. V případě zhoršení zdravotního stavu může být pacient odeslán na specializované pracoviště, ať už ambulantní nebo lůžkové.
c) cílené - jedná se o odborné vyšetření, pokud k takovému má praktický lékař potřebné vybavení. V tomto případě jde o výkon, který je hrazen podle bodového systému výkonů.
Obecně je zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři hrazena kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, popř. podle sazebníku výkonů. Vychází se přitom ze základní kapitační platby na jednoho tzv. přepočteného pojištěnce, kterého vede praktický lékař ve své evidenci. Tato základní kapitační platba činí cca 50 Kč (tzv. kapitační sazba) na jednoho registrovaného pojištěnce za měsíc. Může být stanovena diferencovaně v závislosti na počtu ordinačních dnů a hodin v týdnu, rozsahu ordinační doby v jednotlivých dnech, na systému naobjednávání pacientů apod. podle podmínek konkrétní zdravotní pojišťovny.
Výše kapitační platby je dále diferencována podle věku pacienta různými koeficienty pro věkové skupiny od narození v intervalu po pěti letech věku, přičemž věková skupina nad 85 se již dále nediferencuje. Nejnižší koeficient, a to 0,9 je stanoven pro věkovou skupinu 20-24 let. Koeficient 1 je stanoven pro věkovou skupinu 15-19 let. U věkové skupiny 85 let a více je koeficient 3,4. Vidíme tedy nárůst léčebné náročnosti a s ní spojené nákladnosti ve stáří, a to především od věku 70 let, kdy pro věkovou skupinu 70-74 let je koeficient 2.
Další složkou plateb praktickým lékařům je platba za určité zdravotní výkony. Zdravotní pojišťovny stanoví seznam těchto výkonů. Ty jsou pak hrazeny podle sazebníků výkonů v rámci bodového ohodnocení. Proto hovoříme o kombinované kapitačně výkonové platbě.
Vzhledem k tomu, že někteří praktičtí lékaři vykonávají svoji činnost v lokalitách s menším počtem obyvatel, mají ve své evidenci také méně pojištěnců, což pro ně znamená i menší příjem v rámci kapitační platby. Avšak vzhledem k potřebě zajistit dostupnost zdravotní péče na celém území republiky jsou praktičtí lékaři v těchto oblastech v platbách zvýhodňováni. Hovoříme o systému kapitačně výkonové platby s dorovnáním kapitace. Tento systém se uplatňuje v případech, kdy praktičtí lékaři mají v důsledku geografických podmínek menší počet registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny, než je 70 % celostátního průměrného počtu takových pojištěnců.
Dorovnání kapitace lze poskytnout až do výše 90 % kapitační platby vypočtené na celostátní průměrný počet registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny.
Na druhé straně je třeba, aby kvalita poskytované zdravotní péče neutrpěla v důsledku velkého počtu registrovaných pojištěnců registrovaných u jednoho praktického lékaře. Doporučený počet pojištěnců na jednoho praktického lékaře je 1500 dospělých pojištěnců. V případě dětských lékařů je doporučený počet 1000 dětí. V případě většího počtu registrovaných pojištěnců (o více než 30 % průměrného počtu) se fixní část, tedy kapitační platba, krátí.
Pro praktické lékaře platí i další regulační omezení, a to na překročení průměrné úhrady za léčebné přípravky, ale i další.
Ambulantní specialisté
Pro specializovanou ambulantní péči se úhrady provádějí s použitím seznamu výkonů s příslušnou hodnotou. Jedná se tedy o výkonový systém úhrad. Hodnoty bodu jsou diferencovány podle jednotlivých druhů odborností.
Vedle vykázaných výkonů mají ambulantní specialisté nárok na proplacení zvlášť účtovaných léků a zvlášť účtovaného materiálu. I pro ně platí řada regulačních opatření, a to jak na předepsané léčivé přípravky, tak na vyžádanou péči v příslušných odbornostech.
Stomatologové
Stomatologové mají své zdravotní služby hrazeny výkonovým způsobem. Avšak způsob úhrad jejich péče je velmi atypický a svým způsobem nesystémový. Není realizován prostřednictvím bodového systému, jako ostatní druhy úhrad založené na výkonovém úhradovém mechanismu, ale na zvláštním stomatologickém sazebníku výkonů. V něm nejsou výkony ohodnoceny v bodech, ale přímo v korunovém vyjádření. Česká stomatologická komora si tento systém prosadila již v roce 1997. Jejich způsob úhrad je tedy pro poskytovatele mnohem srozumitelnější a přehlednější, než klasický systém úhrad pomocí bodového vyjádření výkonů. Tento systém má tedy mnoho příznivců, což však nic nemění na tom, že je to řešení zcela nesystémové v rámci celého systému úhrad ve zdravotnictví.
Stomatologický sazebník výkonů obsahuje i seznam nadstandardních materiálů a výrobků, které jsou přímo hrazeny pacientem. Na některé stomatologické výrobky si pacient sám částečně přispívá. Tento pro stomatology přehledný a výhodný systém však není výhodný pro pacienty, kteří se tak jen obtížně orientují v tom, na co mají nárok jako na zdravotnickou službu hrazenou ze zdravotního pojištění. Většina si již zvykla na to, že se za stomatologické služby platí, což je situace, která může být mnohými poskytovateli zneužívána. V žádném případě tedy není možno považovat tento systém za vzor pro ostatní oblasti zdravotní péče.
Významnou součástí stomatologické zdravotní péče je i tzv. protetická práce. Jedná se o výrobu a aplikaci zubních náhrad. Tyto náhrady zhotovují zubní laboranti, kteří tak činí na objednávku stomatologa. Zubní protézy jsou svého druhu výrobky, které zubní laboranti dodávají stomatologům. Stomatologové je však mají obvykle zahrnuty v platbách od zdravotních pojišťoven. Hradí je proto přímo zhotoviteli, u kterého si jejich výrobu objednali. Je zde však problém časové disproporce úhrad. Zatímco stomatologové musí čekat na platby za své výkony od zdravotních pojišťoven relativně dlouho (1-3 měsíce), hradit protetické výrobky zubním laborantům musejí ve lhůtě splatnosti faktury, která je obvykle 14 dnů.
Pro stomatology výhodný systém přímých plateb od pacientů je vede ke snahám o zařazení do přímých plateb dalších a i těch nejběžnějších stomatologických výkonů, kterými jsou amalgamové plomby. Prostřednictvím České stomatologické komory usilují o jejich vyjmutí z úhrad od zdravotních pojišťoven s odkazem na nedostatečnost výše těchto úhrad ve vztahu ke skutečným nákladům na ně. Zatím však ministerstvo zdravotnictví tomuto tlaku odolává.
Uvedená skutečnost ukazuje na zásadní problém objektivnosti nastavení úhradových mechanismů ve zdravotnictví. Stomatologové jako relativně malá a dobře organizovaná a dostatečně agresivní skupina poskytovatelů si prosadila pro ně velmi výhodný systém úhrad, který je však zcela v rozporu se zájmy pacientů, pro které je nepřehledný a často nesrozumitelný a obtížně kontrolovatelný. Především je však nesystémový v rámci celkového pojetí úhradového mechanismu. Stanovení mechanismů úhrad by mělo být objektivní, neovlivňované různými zájmovými skupinami a mělo by být postaveno na pokud možno stejných nebo obdobných mechanismech platných pro všechny skupiny poskytovatelů.