Ekonomika a pojišťovnictví
6.6.2 Informační systém zdravotních pojišťoven
Celý pojistný systém pracuje na základě moderních informačních technologií. Náklady na informatiku jsou velmi významnou součástí celkové nákladovosti systému. Tvoří čtvrtinu všech správních nákladů zdravotního pojištění.
Informační systém zdravotních pojišťoven se skládá z následujících částí:
a) komunikační systémy
b) provozní systémy
c) účetní a správní systémy
d) manažerské systémy
První dvě skupiny systémů, tj. komunikační a provozní systémy jsou specifické právě pro zdravotní pojišťovny. Je v nich promítnuta specifičnost činnosti zdravotnických pojišťoven. Další dvě skupiny systémů, tj. účetní a správní systémy a dále manažerské systémy, jsou obecné. Využívají standardní programová řešení, jak je známe i z dalších podnikatelských a hospodářských oblastní. Proto se jimi nebudeme dále zabývat.
Komunikační systémy
Zabezpečují komunikaci zdravotní pojišťovny s jejím okolím. Z tohoto hlediska rozumíme okolím zdravotní pojišťovny:
- plátce pojistného
- smluvní poskytovatele zdravotní péče.
Plátci pojistného předávají zdravotní pojišťovně elektronickou cestou zákonem stanovené údaje vztahující se k platbám pojistného. V této souvislosti jde především o údaje o vzniku a zániku pracovního poměru zaměstnanců plátce.
Pokud jde o komunikaci s poskytovateli zdravotní péče, jedná se především o elektronické předávání údajů o poskytnuté zdravotní péči a i o platnosti zdravotního pojištění pacienta.
Provozní systém
Pracovní systém představuje jádro celého informačního systému.
Člení se na dvě části, a to na:
a) příjmovou část
b) výdajovou část
ad a) Příjmová část zahrnuje agendu registrace pojištěnců a agendu platby pojistného. Jde o rozsáhlou agendu zahrnující:
- data o pojištěncích
- data o hromadných plátcích pojistného, tedy o zaměstnavatelích a jejich zaměstnancích
- generování typizované korespondence s plátci pojistného
- evidencí konkursů na plátce pojistného
- generování předpisů výše platby pojistného
- generování penále za prodlení v platbách pojistného
- vytvoření podkladů pro kontroly plátců pojistného, sledování stavu vymáhání pohledávek
- vytvoření dat pro správce přerozdělení pojistného
- další údaje
ad b) Výdajová část zpracovává požadavky poskytovatelů na úhradu nákladů na zdravotní péči, zajišťuje kontrolu oprávněnosti a správnosti těchto požadavků a vytváří podklady pro příslušné bankovní převody.
Výdajová část zahrnuje:
- správu registru poskytovatelů zdravotní péče
- evidenci a správu smluv s poskytovateli zdravotní péče
- zpracování podkladů od poskytovatelů a jimi poskytnuté zdravotní péči
- zpracování podkladů pro kontrolu vykázané zdravotní péče
- další údaje
Sběr dat jak pro komunikační, tak pro provozní systém od poskytovatelů zdravotní péče se provádí na specializovaných formulářích tak, aby zaznamenávaly poskytnutou zdravotní péči v souladu s potřebami zdravotní pojišťovny.
Pokud jde o formu sběru dat, listinné formuláře se používají tehdy, je-li třeba podpis pojištěnce či lékaře na těchto formulářích. Jinak se používá elektronický přenos dat mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami.