Ekonomika a pojišťovnictví
9.1 Problém privatizace ve zdravotnictví
Jak již bylo uvedeno, zdravotnictví leží na pomezí kategorie veřejných statků. Proto i v něm je privatizace možná. V podmínkách tržní ekonomiky tedy i v této oblasti probíhá privatizační proces.
V České republice proces transformace národního hospodářství byl nastartován především v oblasti výroby a služeb. Ve zdravotnictví byl opožděn, i když ne ve všech jeho segmentech.
Proces privatizace ve zdravotnictví můžeme rozdělit do dvou fází:
1. fáze - zahrnuje období po roce 1990, kdy do procesu privatizace byly zařazeny lázně (některé se privatizovaly v rámci malé privatizace, většina z nich v rámci velké privatizace) a dále ambulantní pracoviště praktických lékařů a ambulantních specialistů a i dalších menších zdravotnických zařízení. V této etapě byly z procesu privatizace vyloučeny nemocnice.
Zároveň v této době vznikají vedle Všeobecné zdravotní pojišťovny různé zaměstnanecké zdravotní pojišťovny a celkový počet zdravotních pojišťoven dosáhl ve 2. polovině 90. let téměř počtu třicet.
2. fáze - zahrnuje období po roce 2000, kdy dochází k odstátnění většiny státních nemocnic (kromě fakultních). Týká se to především okresních nemocnic, které představují tzv. páteřní síť lůžkových zdravotnických zařízení. V té době byla většina těchto nemocnic ve vážných ekonomických problémech. Jejich převedením na kraje (tj. do vlastnictví krajů) a zároveň s jejich významným jednorázovým oddlužením stát problém jejich ztrátového provozu „přehodil“ na kraje, aniž by řešil příčiny této většinové ztrátovosti. Je samozřejmé, že tímto krokem se problém ztrátovosti nemocnic nevyřešil, a proto se kraje s tímto problémem potýkaly a potýkají různě. Některé kraje nemocnice prodávají, jiné je převádějí na odchodní společnosti (obvykle na akciové společnosti), jiné vytvářejí různé holdingové struktury apod. Tedy celý další vývoj je charakterizován hledáním forem, které by zajistily alespoň vyrovnané hospodaření nemocnic.
Avšak zamysleme se nad teoretickými aspekty privatizace ve zdravotnictví. Privátní podnikání je charakteristické úsilím podnikatele o vytvoření a maximalizaci zisku. Omezíme-li se na problematiku nemocnic, pak již jen sám fakt většinové ztrátovosti těchto zdravotnických zařízení ve prospěch jejich privatizace nehovoří. Přitom onu ztrátovost není možné jednoduše svalovat na chyby v řízení příslušných zdravotnických zařízení.
Zlepšit výsledek hospodaření, tedy zvýšit zisk nebo snížit ztrátu, lze prakticky dvěma cestami:
a) buď zvýšením výnosů
b) snížením nákladů, popř. obojím způsobem.
Zvyšovat výnosy ve zdravotnických zařízeních, která mají své výkony hrazeny většinou ze zdravotního pojištění, lze jen obtížně, protože zdravotní pojišťovny výši úhrad různými způsoby regulují. Tyto regulace jsou mimo jiné dány právním předpisem - úhradovou vyhláškou ministerstva zdravotnictví. Ústavní soud úhradovou vyhlášku pro rok 2013 prohlásil za protiústavní i z důvodu zákonné povinnosti zdravotnických zařízení poskytovat neodkladnou zdravotní péči prakticky bez ohledu na její nákladovost a i dopad do oblasti regulačních parametrů.
Snižovat náklady v nemocnicích je také velmi obtížné, protože většina nákladů je fixních. V oblasti variabilních nákladů jejich úspora jde obvykle na úkor kvality péče (náklady na stravování, čistící a hygienické prostředky, mzdové náklady ve vazbě na počet ošetřovatelských pracovníků apod.).
Tedy úsilí lůžkových zdravotnických zařízení o zlepšování hospodářského výsledku může vést ke snižování kvality zdravotní péče. Vzhledem k tomu, že soukromí podnikatelé mají a musí mít motivaci ke zlepšení hospodářského výsledku, ukazuje se, že podnikatelské formy zdravotnických zařízení jsou velmi problematické. Do oblasti nemocniční péče se mnohem lépe hodí příspěvkové formy těchto zdravotnických zařízení, než formy obchodních společností. Ostatně ty nejvýznamnější lůžková zdravotnická zařízení - fakultní nemocnice, mají ze zákona formu příspěvkových organizací.
Konstatujme dále, že hnacím motorem tržní ekonomiky je konkurence. Ta obecně vede k vyšší kvalitě služeb, úspoře nákladů, zavádění technického pokroku apod. Obecně se i ve zdravotnictví konkurence prosazuje, a to ve dvou směrech:
a) mezi zdravotními pojišťovnami - zde však konkurenční boj o pojištěnce vede k nárůstu „neproduktivních“ výdajů
b) mezi zdravotnickými zařízeními - avšak vzhledem k tomu, že poskytovatelé zdravotních služeb jsou ve významné informační výhodě proti pacientovi z hlediska odborného posouzení jeho zdravotního stavu a možných způsobů jeho zlepšení, není pacient (klient) často schopen tuto stránku zdravotní péče posoudit a orientuje se často jen na to, co je schopen laicky posoudit, což je obvykle kvalita tzv. hotelových služeb, tedy stravování a ubytování, a celkového zacházení. A konkurenční boj se tak obvykle omezuje na parametr „boje o široký úsměv“.
V oblasti ambulantní péče (ale často i v oblasti lůžkové péče) motivace na zvýšení zisku vede k tzv. vyzobávání hrozinek ve spektru zdravotních služeb podle toho, které z nich jsou ziskovější, což jsou obvykle ty, které jsou nejlépe hrazeny zdravotnickými pojišťovnami. To vede k omezování méně „výnosných“ zdravotních služeb, což může omezit dostupnost zdravotní péče.
Obecně můžeme říci, že zavádění tržních principů do zdravotnictví může vyvolávat tyto negativní jevy:
a) uplatňování tržních zásad ve zdravotnictví vnáší do péče o zdraví eticky nevhodné motivace poskytovatelů
b) tržní motivace obecně jsou kontradiktorní (obecně je tuto situaci možno vyjádřit slovy „prodávající chce prodat co nejdráže, kupující chce koupit co nejlevněji“). Ve zdravotnictví to vyvolává nežádoucí stav, který staví zájmy lékařů proti zájmům pacientů. Samozřejmě ke škodě pacienta.
c) tržní atributy, jako je zisk, produktivita práce, efektivnost, rentabilita, jdou často proti kvalitě péče, a tedy i proti zájmům pacientů
d) dosavadní reformy ve zdravotnictví obvykle upřednostňovaly zájmy zdravotních pojišťoven proti zájmům poskytovatelů zdravotní péče. Zdravotní pojišťovny však nejsou vázány lékařskou etikou, nenesou forenzní odpovědnost apod. Jejich motivací je především úspora nákladů, a tím i jejich lepší hospodářský výsledek. Jejich motivací není kvalita péče.
e) Smutnou realitou je to, že reformy zdravotnictví často dávají zdravotním pojišťovnám šanci, aby racionálně zdůvodňovaly, proč pojištěnci (pacientovi) danou péči neuhradí.
Prostě zdraví není zboží, lékaři nejsou prodavači a pacienti nejsou zákazníci. Zdravotnictví není odvětví, které by mělo generovat zisk.
Z uvedeného se jeví jako vhodné řešení situace v oblasti organizace a financování zdravotní péče:
a) existence jediné, státem řízené a státem kontrolované zdravotní pojišťovny, jak to doporučuje OECD
b) obnovit systém páteřní sítě lůžkových zdravotnických zařízení v podobě okresních nemocnic (ať už je jejich zřizovatelem kterýkoliv územní samosprávný celek), které budou poskytovat zdravotní služby minimálně ve čtyřech základních oborech, tj. interna, chirurgie, dětské, gynekologie.
c) páteřní síť nemocnic plus krajské nemocnice provozovat jako příspěvkové organizace.
Řada těchto opatření je však v současné době politicky těžko průchodná.