Vyziva_a_dietetika
5.2 Příprava a podávání stravy v nemocničním prostředí
5.2 Příprava a podávání stravy v nemocničním prostředí
Stravování v nemocnicích má své limity. Obvykle se jedná o limity finanční, ale i o personální a organizační. Stravovací režim by měl být ošetřen standardem péče. Je v něm stanoven čas pro podávání snídaně, oběda a večeře. Tomu jsou přizpůsobeny časy rozvozu stravy na jednotlivá oddělení. Svačiny, druhé večeře, přídavky jsou obvykle distribuovány společně s některým hlavním jídlem, někdy samostatným rozvozem. Stanovení a dodržování režimu stravování je důležité pro celkovou organizaci práce na odděleních. Jídlo je pro pacienty nejen základní potřebou, ale i určitě zpříjemnění pobytu v nemocnici. Pacienti vědí, ve kterých intervalech se mají těšit. V rámci léčebného procesu, tekuté výživy ústy a výživy aplikované gastrickou sondou, lze pokrmy poskytovat v individuálním režimu za předpokladu zachování jejich zdravotní nezávadnosti. Tekutou výživu podávanou ústy je nutno připravovat na samostatném pracovišti stavebně odděleném od jiných provozů. Tekutá výživa pro podávání ústy se připravuje a podává zásadně čerstvá. Pro enterální výživu gastrickou sondou se využívá komerčně vyráběných enterálních přípravků (viz podkapitola 3.1).
Hygienické požadavky na přípravu a podávání pokrmů v rámci zdravotní péče
Mateřské mléko
Banky mateřského mléka a sběrny mateřského mléka jsou povinné zajistit jeho kvalitu a zdravotní nezávadnost. Banka mateřského mléka je pracoviště provádějící sběr, kontrolu zdravotní nezávadnosti, skladování a distribuci mateřského mléka mimo vlastní zdravotnické zařízení. Sběrnou mateřského mléka je pracoviště provádějící sběr, kontrolu zdravotní nezávadnosti a skladování mateřského mléka pouze pro potřebu vlastního zdravotnického zařízení.
Požadavky na manipulaci s mateřským mlékem:
- čerstvé mateřské mléko bez pasterace (pouze matka pro vlastní dítě) musí být skladováno při teplotě +4 °C a spotřebováno do 24 hodin,
- v ostatních případech musí být mateřské mléko vždy pasterováno.
Pasterované mateřské mléko musí být skladováno při teplotě +4 °C a spotřebováno do 48 hodin. Pasterace musí probíhat při teplotě nejméně +62,5 °C po dobu 30 minut. Po pasteraci se mléko bez prodlení zchladí na teplotu +4 °C. Takto ošetřené mléko musí být označeno datem pasterace a datem spotřeby. Kontrola zdravotní nezávadnosti mléka musí být prováděna před pasterací a po pasteraci. Mražené pasterované mateřské mléko musí být skladováno při teplotě -18 °C a spotřebováno nejdéle do 3 měsíců. Zmrazení mléka na teplotu -18 °C musí být provedeno co nejrychleji a nejúčinněji. Takto ošetřené mléko musí být označeno datem pasterace a datem spotřeby. Rozmrazování mateřského mléka je možno provádět buď v chladicím zařízení při teplotě nejvýše + 4 °C, nebo pod studenou tekoucí vodou. Rozmrazené mléko musí být skladováno při teplotě +4 °C a musí být spotřebováno nejdéle do 24 hodin od vyskladnění z mrazícího zařízení. K rozmrazování nesmí být použito mikrovlnné zařízení. Rozmrazené mléko musí být označeno datem a hodinou vyskladnění z mrazicího zařízení. Ohřev mateřského mléka se provádí ve vodní lázni do teploty +37 °C. K ohřevu nesmí být použito taktéž mikrovlnné zařízení, distribuce mateřského mléka musí být zajištěna tak, aby nedošlo k porušení teplotního řetězce ošetřeného mléka. Mateřské mléko nespotřebované ve stanovené lhůtě, či jednou rozmrazené se nesmí znovu mrazit, chladit a dále použít pro výživu kojenců. Při použití infuzní pumpy pro krmení nedonošených dětí se musí stříkačka s mateřským mlékem měnit po 4 hodinách.
Kojenecká strava
Pro přípravu kojenecké stravy lze používat jen vodu, která splňuje požadavky stanovené pro balenou kojeneckou vodu nebo balenou stolní vodu, označenou jako "vhodná pro přípravu kojenecké stravy a nápojů". Kojenecká strava musí být pro denní stravování připravována vždy jako čerstvá. Lahvičky, do kterých se kojenecká strava plní, musí být sterilní, ihned po jejich uzavření musí být distribuovány v krytých, hygienicky vyhovujících přepravkách. Pro noční stravování lze mléčnou kojeneckou stravu uchovávat nejdéle 8 hodin, a to ve vyčleněné chladničce při teplotě do +4 °C. Pro přepravu na dislokovaná pracoviště a pro noční stravování musí být po naplnění lahviček kojenecká strava zchlazena na teplotu nejvýše +4 °C. do 60 minut u hutné kojenecké stravy a do 30 minut u tekuté kojenecké stravy. Přepravní obaly musí při distribuci zajistit teplotu stravy nejvýše +4 °C. Ohřev se provádí v lahvičkách bezprostředně před krmením do teploty +37 °C ve všech částech pokrmu rovnoměrně v celém objemu stravy.
Zásady podávání stravy nemocným
- jídlo podáváme v pravidelných časových intervalech 3x anebo 5x denně. Pokud se jídlo podává 3x denně pacient se snídaní dostane svačinu a s obědem taktéž.
- před roznášením jídla zkontrolujeme u každého pacienta předepsanou dietu v dokumentaci a zjistíme, zda nemá nějaká omezení (například různá vyšetření, chirurgický výkon, nic per os),
- ležícím pacientům umožníme, aby si mohli umýt ruce, a dáme je do zvýšené polohy,
- jídlo servírujeme v čistém plášti či zástěře, v rukavicích a pokrývce hlavy,
- tekutiny dáme do šálku, polévku do hlubokých talířů anebo misky, hlavní jídlo na plytký talíř, kompot do kompotové misky,
- k jídlu vždy dáváme kompletní příbor,
- zabezpečíme, aby pacient dostal vždy teplé jídlo,
- jídlo roznášíme na podnosech,
- jídlo má být esteticky upraveno,
- pacientovi popřejeme dobrou chuť.
Stravu rozdáváme pacientům v tomto pořadí:
1. chodící pacienti – stravují se v jídelně anebo jídelním koutě (mají být útulné, kulturní, esteticky upravené – ubrus, váza s květy na stole apod.),
2. pacienti s omezenou pohyblivostí – pomůžeme, usadíme je ke stolu na pokoji,
3. ležící pacienti, kteří se mohou najíst sami – umožníme jim umýt si ruce, pomůžeme jim posadit se, pod záda dáme polštář, jídlo položíme na jídelní stolek, který přisuneme k posteli pacienta. Pokud pacient nemůže spustit končetiny, zvedneme hlavový panel postele a stolek zasuneme až do postele. Pod bradu pacientovi dáme podložku (ochrana oděvu). Pokud je pacient nevidomý, jídlo upravíme na talíři tak, aby se dalo popsat ručičkami hodin,
4. ležící pacienti, které je potřeba krmit – jídlo jim podáváme nakonec, abychom na ně měli dostatek času.
Množství přijaté stravy a tekutin zaznamenáváme do dokumentace pacienta. Sledujeme a zaznamenáváme především u geriatrických pacientů, imobilních pacientů, u pacientů v terminálním stadiu onemocnění, u pacientů, kteří mají problémy s výživou (kachexie, anorexie, obezita).
Podávání stravy ležícím nemocným
- pacienta posadíme, upravíme polohu,
- pokud má umělý chrup, vytáhneme ho, umyjeme a vložíme do úst,
- jídlo má být teplé a upravené, krájíme ho před očima pacienta,
- pacienta se zeptáme, v jakém pořadí chce jídlo jíst,
- pacientovi dáme najevo, že máme pro něj dostatek času,
- lžíci plníme polévkou do poloviny, hlavní jídlo vkládáme do úst po malých soustech,
- pacienta neuháníme, necháme mu dostatek času na rozkousání a spolknutí sousta,
- pacientovi nabízíme často tekutiny, které podáváme ve sklenici nebo slámkou,
- suchou stravu po domluvě s pacientem můžeme nalámat do mléka, čaje či kávy,
- během jídla s pacientem komunikujeme a povzbuzujeme ho, aby snědl co nejvíce,
- po najezení umožníme pacientovi umýt si ruce, napít se, vypláchnout si ústa, umýt zuby apod.,
- pokud pacient odmítá přijímat stravu, hlásíme to lékaři,
- pacienti, u kterých hrozí riziko aspirace, anebo nemohou při jídle sedět, podává stravu sestra.
Příprava a podávání umělé výživy v nemocničním prostředí
V nemocničním prostředí se často můžeme setkat s pacienty, kteří nemohou za jakýchkoli podmínek přijímat stravu ústy. V tomto případě se zahajuje jiný způsob podávání výživy. Setkáváme s podáváním enterální (kapitola 3) a parenterální výživy (kapitola 4), zejména v intenzivní péči. V nemocničním zařízení zajišťuje péči o umělou výživu pacienta nutriční tým.
Nutriční tým
Podávání nutriční podpory koordinuje a metodicky řídí nutriční tým zdravotnických zařízení. Nutriční tým je interdisciplinární skupina, jejíž členové mají hlavní zodpovědnost za úroveň nutriční podpory v nemocnici.
Úkoly nutričního týmu:
1. Vyhledávat nemocné ohrožené malnutricí a těžkým katabolizmem a zajišťovat jejich nutriční podporu.
2. Pravidelně konzultovat nejhodnější postup a vést dokumentaci nutriční podpory u jednotlivých pacientů.
3. Kontrolovat dodržování ordinací nutriční podpory na jednotlivých odděleních.
4. Dohlížet na racionální využití prostředků nutriční podpory.
5. Zajistit tam, kde je to nutné, pokračování nutriční podpory po propuštění z nemocnice.
6. Provádět edukaci v nutriční podpoře u mladších kolegů a lékařů na odděleních, kam členové nutričního týmu chodí na konzilia.
7. Podílet se na pregraduální výuce studentů v oblasti umělé výživy a nutriční podpory obecně.
8. Podílet se na výzkumu a zavádění nových poznatků do klinické praxe.
9. Spolupracovat při zajišťování, rozdělování a účelném využití finančních prostředků na umělou výživu v nemocnici (Zadák, 2008, s. 475-476).
Mezi členy nutričního týmu patří:
Vedoucí nutričního týmu – lékař, který má licenci pro klinickou výživu a metabolickou péči. Je zodpovědný za dohled nad zaváděním centrálních intravenózních katétrů, jejich správné ošetřování a využívání perkutánních sond. Má plnou zodpovědnost za dobrou spolupráci mezi ostatními členy nutričního týmu. Vedoucí nutričního týmu zodpovídá též za vedení správné dokumentace a zpracování dat.
Nutriční sestra - sestra specializovaná na nutriční péči. Musí ovládat ošetřovatelskou problematiku parenterální a enterální výživy, sledovat pacienta
z hlediska nutričních a funkčních ukazatelů.
Nutriční terapeut/ka - je primárně zodpovědná za nutriční stav nemocného a využití možnosti kombinovat umělou výživu s perorálním příjmem. Mezi hlavní povinnosti nutričního terapeuta patří:
- stanovovat příjem potravy a vypočítávat ze zjištěného příjmu konkrétní denní příjem bílkovin, energie a všech dostupných komponent výživy,
- sledovat nutriční stav nemocného a získávat potřebná data pro indikování přechodu z perorálního příjmu na umělou výživu,
-vyhledávat pacienty ohrožené malnutrici a včas upozorňovat na možnosti přechodu na enterální výživu, případně z analýzy příjmu potravy dát podnět k zahájení parenterální výživy,
- vést přesnou dokumentaci o typu výživy, toleranci apod.
- dohlížet nad dietními standardy v nemocnici (Zadák, 2008, s. 477-478).
Lékárník – plní v nutričním týmu řadu důležitých úkolů, například je zodpovědný za definici nutričních formulí typu all-in-one, za sterilní přípravu směsí a jejich stabilitu, konzultuje s lékaři nutričního týmu vhodnost komponent přidávaných do směsí, radí členům nutričního týmu v ekonomických otázkách.
Biochemik – zajišťuje a hodnotí laboratorní testy důležité pro zahájení umělé výživy a sledování její bezpečnosti a účinnosti.
Mikrobiolog – musí mít trvalý a těsný kontakt s nutričním týmem, který pracuje podle předem připraveného protokolu péče pro centrální katétr tak, aby se ve spolupráci s mikrobiologem předešlo pozdější léčbě katétrové sepse. Rychlé vyšetření pacienta a dostupnost kultivačních výsledků a informace o citlivosti na antibiotika jsou základní předpoklady pro léčbu febrilního pacienta, který dostává parenterální výživu.
Ke zhodnocení nutričního stavu nemocných mají zdravotnická zařízení vypracovaný systém nutričního screeningu. O každém podání parenterální nutriční podpory rozhoduje lékař na základě posouzení zdravotního stavu nemocného (výsledky screeningu), výsledků laboratorního vyšetření a ošetřovatelských informací sestry (pocit žízně, množství přijímaných tekutin, pocení).