Osetrovatelska_pece_o_nemocne_onkologie

Máte zapnutý náhled celé osnovy, zpět na běžné zobrazení.

Načítání a prohlížení osnovy může být v závislosti na množství obsahu pomalejší.

Osetrovatelska_pece_o_nemocne_onkologie
Osetrovatelska_pece_o_nemocne_onkologie

Ošetřovatelská péče o nemocné s onkologickými nemocemi

 
Anotace předmětu:
Předmět je koncipován jako teoreticko-praktický celek. Informuje o významu primární a sekundární onkologické prevence, o etiologických a predispozičních faktorech a o statistickém výskytu jednotlivých druhů nádorových onemocnění. Seznamuje s odlišnostmi a charakterem pracovišť pro péči a léčbu onkologicky nemocných. Poskytuje informace o jednotlivých klinických stavech z hlediska ošetřovatelské péče a potřeb pacientů změněných v souvislosti s onkologickým onemocněním, které významně ovlivňují kvalitu života onkologicky nemocného člověka a jeho rodiny.
 
 
Kapitoly:
 
Obecná část
Přejít
Kapitola obsahuje:
7
Obrázek
11
Odpovědník
92
Text
Speciální část
Přejít
Kapitola obsahuje:
3
Obrázek
8
Odpovědník
108
Text



Souhrnné testovací otázky
Přejít
Kapitola obsahuje:
1
Odpovědník

Obecná část

1 Předmluva

1 Předmluva
 
 
Nádorová onemocnění jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí v našem státě. Léčba těchto onemocnění není v současné době soustředěna pouze na onkologická oddělení. Fakticky se jedná o multisiciplinární a multioborový přístup k nemocnému. Vzhledem k tomu, že na prevenci, diagnostice a léčbě se podílí odborníci z řady medicínských oborů, setkáváme se s onkologicky nemocnými v ordinacích praktického lékaře, v odborných ambulancích, na interních odděleních, na chirurgických pracovištích v léčebnách dlouhodobě a na řadě dalších pracovišť. Významnou součástí částí léčby je ošetřovatelská péče. Péče o onkologicky nemocného je náročná, nemocní strádají nejen fyzicky, ale i psychicky. Psychická pohoda je jedním z faktorů, který se podílí na výsledku léčby.
Nedílnou částí starostlivosti o nemocného s nádorovým onemocněním je tudíž i spolupráce s jeho blízkými.
 
Krátký historický exkurz
Nádorová onemocnění jsou zřejmě stará jako samé lidstvo. Známky onemocnění malignitami byly nalezeny na mumifikovaných ostatcích starých Egypťanů. Nedávné antropologické zkoumání ostatků českého krále Ladislava Pohrobka, o kterém se tradovalo, že byl krátce před svou korunovací otráven, prokázalo, že zemřel na akutní hematoonkologické onemocnění. Diagnostika maligních onemocnění jednoznačně souvisí s technologickým pokrokem. Od klinického vyšetření (pohled, poklep, poslech, pohmat), které měli naši předchůdci k dispozici ještě počátkem minulého století, máme k dispozici téměř nepřeberné spektrum diagnostických metod (klasické RTG vyšetření, CT vyšetření a magnetickou resonanci, endoskopická vyšetření, moderní biochemické metody). Od téměř léčebné bezmocnosti máme u solidních nádorů široké spektrum sofistikovaných chirurgických postupů. Od léčebného použití klasického rentgenu a jehel s rádiem, které byly používány ještě v polovině minulého století, jsme dospěli k moderní radioterapii (lineární urychlovače, gama nůž, léčba protony, brachyterapie). Klasická chemoterapie disponuje řadou preparátů a snaží se individualizovat léčbu doslova nemocnému na míru. Nicméně ve vyspělých státech můžeme hovořit doslova o epidemickém nárůstu počtu onkologických onemocnění. Ta se tak stávají ekonomickým i sociálním problémem.
V našem státě je zpracován národní onkologický program, jeho cílem je snižování výskytu a úmrtnosti nádorových onemocnění, zlepšování kvality života onkologicky nemocných a racionalizace nákladů na diagnostiku a léčbu nádorových onemocnění v ČR. Každoročně je vydávána „Modrá kniha“ Onkologické společnosti, která obsahuje aktualizovaná diagnostická a léčebná doporučení.
 
 

2 Dělení nádorů, onkologická statistika

2 Dělení nádorů, onkologická statistika
 
 
 
Nádory dělíme podle jejich chování na:
Nepravé nádory - sem patří například cysty, či nahromadění vazivové tkáně. Příkladem nepravého nádoru jsou některé retenční cysty v potních či mazových žlázek. Zřejmě nejčastější jsou ateromy. Jde o retenční cystu mazové žlázy, která vzniká ucpáním kožní mazové žlázy a nadprodukcí hlenu
Pravé nádory - které dále rozdělujeme na benigní nezhoubné a maligní zhoubné.
Benigní nádor nezakládá dceřiná ložiska a roste omezeně, ale při růstu může utlačovat okolní tkáně. Je identický nebo se podobá původní tkáni, ze které vzešel. Pokud způsobuje nemocnému výrazné obtíže, či jej přímo ohrožuje na životě, děje se tak v závislosti na jeho lokalizaci. Příkladem je třeba nezhoubný nádor mozkových plen, meningeom. Meningeom vyrůstá z pavučnice, nemocného ohrožuje útlakem mozkové tkáně a následnou nitrolební hypertenzí.
Maligní, zhoubné nádory rostou invazivně, to znamená, že při růstu ničí okolní tkáně. Zhoubné nádory zakládají dceřiná ložiska, metastázy. Mikroskopicky se nádory odlišují od výchozí tkáně, připomínají nezralé tkáně.
Předmětem našeho dalšího studia jsou zhoubné nádory.
 
 

2.1 Definice zhoubného nádorového onemocnění

2.1 Definice zhoubného nádorového onemocnění
 
 
Základní charakteristikou je ztráta kontroly nad buněčným růstem. Mechanizmy kontrolující buněčný růst jsou trvale poškozeny. Výsledkem je neomezený růst nádoru. Typickým pro zhoubný nádor je invazivní růst, kdy nelze přesně stanovit hranici mezi zdravou tkání a nádorem, a dále agresivní růst při kterém jsou okolní tkáně a orgány ničeny nádorovými buňkami. Volné nádorové buňky se dál šíří lymfatickým řečištěm a žilním řečištěm. Nádorové bujení postihuje mízní uzliny, mluvíme také o uzlinových metastázách (správně o uzlinovém postižení). Další cestou šíření nádorů je cesta podél nervů (perineurální šíření nádoru).
Metastáza je dceřiné ložisko nádoru na jiném orgánu, mimo jeho původní sídlo. Dceřiná ložiska vznikají obvykle šířením nádoru lymfatickým řečištěm, nebo krevní cestou. V tom případě mluvíme o hematogenní metastáze. Vznik metastáz je typický pro zhoubné nádory. U některých nádorů dochází ke vzniku metastáz implantací a dalším růstem nádorových buněk na seróze tělesných dutin (na pobřišnici či pleuře).
 
 

2.2 Onkologická statistika

2.2 Onkologická statistika
 
 
Neocenitelnou pomocí jsou pro nás údaje, které mapují výskyt a výsledky léčby nádorových onemocnění v naší republice. Výskyt nádorů je v České republice evidován od konce 50. let. Sledování a evidence se provádí formou z povinných onkologických hlášení. V roce 1976 byl založen Národní onkologický registr (dále NOR), ve kterém jsou sledována všechna hlášená onemocnění novotvary v jejich průběhu. V současnosti jde o unikátní soubor dat, jaký nemají k dispozici například v USA.
 
Metodika a způsob zpracování dat se řídí následujícími zákonnými normami:
Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)
Vyhláška č. 116/2012 Sb., o předávání údajů do Národního zdravotnického informačního systému
Zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdější pozdějších předpisů
Výnos MZSV ČSR č. 3/1989 Věstníku MZSV ČSR (reg. ve Sbírce zákonů částka 19/1988) - Dispenzární péče o nemocné s přednádorovými stavy a novotvary a povinné hlášení novotvarů.
 
Předmětem povinných hlášení jsou:
Všechna onemocnění ze skupiny diagnóz: zhoubné novotvary (C00-C97), novotvary in situ (D00-D09), novotvary nejistého nebo neznámého chování (D37-D48) a některé nemoci postihující lymforetikulární tkáň a retikulohistiocytární systém (D76.0) zjištěná klinicky (i případy histologicky nebo cytologicky neověřené) nebo zjištěná při úmrtí. Hlášena jsou u všech osob se státním občanstvím ČR a u cizinců s povolením trvalého pobytu.
Podávají je: Všechna zdravotnická zařízení, ve kterých bylo nádorové onemocnění diagnostikováno a léčeno.
 
Onkologická statistika pracuje s termíny, se kterými se budeme setkávat i v dalších částech textu. Jsou jimi:
a) Incidence onemocnění: incidencí rozumíme počet nově vzniklých onemocnění během jednoho roku. Počítá se na 100 000 obyvatel.
Pokud je například incidence 35, znamená to, že v daném roce onemocní na 100 00 obyvatel 35 našich spoluobčanů.
 
b) Prevalence onemocnění: prevalencí rozumíme počet všech nemocných, kteří žijí s daným onemocněním ke konkrétnímu datu v daném roce.
Poměr mezi incidencí a prevalencí nám určuje zhruba úspěšnost léčby u daného typu onemocnění.
Máme-li například incidenci 50 a prevalenci 40, znamená to, že úmrtnost je vysoká, a většina nemocných nepřežívá prvý rok od zjištění onemocnění. Naopak je-li incidence 20 a prevalence 120, znamená to, že většina nemocných žije s tímto nádorovým onemocněním déle než 5 let.
Nepřímo tak tento poměr vypovídá jednak o agresivitě onemocnění jednak o úspěšnosti léčby.
 
c) Specifická mortalita: jde o počet nemocných, kteří v daném roce zemřeli na určité onemocnění, počítá se opět na 100 000 obyvatel.
Pro srovnání v roce 1998 bylo v ČR nově hlášeno více než 58 000 tisíc nádorových onemocnění., v roce 2009 bylo hlášeno 78 000 nových onemocnění.
Zvýše uvedených dat jasně plyne, že počet onemocnění zhoubnými nádory v našem státě se trvale zvyšuje.
 
Pro ilustraci ještě uvádíme graf vývoje incidence maligních nádorů v letech 1985-2009 a tabulku incidence a úmrtnosti na v letech 2008 a 2009 (zdroj UZIS). Z těchto dat plyne, že zatímco incidence nádorových onemocnění v naší republice trvale stoupá, úmrtnost mírně klesá.
 
Statistické srovnání incidence nádorů v naší republice se světem.
Incidence malignit v ČR podle údajů z národního onkologického registru v roce 2008 byla 510. Zaujímáme 8 místo v Evropě. Nejvyšší incidence zhoubných nádorů byla v roce 2008 v Dánsku, nejnižší naopak v Řecku.
Incidence malignit je ve všech okolních státech (Německo, Rakousko, Polsko, Slovensko) nižší než v našem státě.
Dalšími důležitými termíny, se kterými se budeme setkávat v celém textu, jsou prognóza a predikce, případně prognostické a prediktivní faktory.
 
Českým překladem obou termínů, prognóza a predikce je předpověď.
V onkologii a nejen v ní se oba používají tak, že jejich význam je odlišný.
 
Prognózou se rozumí předpověď průběhu onemocnění vztažená na určitý typ nádoru (například nádor prsu) a jeho další charakteristiky (histologický typ, pokročilost) pro celou postiženou skupinu nemocných.
 
Predikcí se rozumí předpověď průběhu onemocnění u konkrétního pacienta v závislosti na charakteru onemocnění a léčbě.
 
Prognostické faktory nejsou vázány na konkrétní druh léčby, poskytují nám informaci o výsledku léčby u určitého typu onemocnění.
Konkrétní příklady: Obecným prognostickým faktorem je věk nemocného. U nádorů prsu je prognostickým faktorem velikost nádoru, uzlinové postižení a přítomnost vzdálených metastáz. Takže nemocní s velkým nádorem, postižením uzlin a metastázami v kostech mají horší vyhlídky nežli nemocní s nádorem do 1 cm v průměru, bez postižení uzlin a bez vzdálených metastáz.
 
Prediktivní faktory určují předpověď výsledku léčby konkrétní u určitého typu onemocnění a konkrétního pacienta. Jejich znalost nám u konkrétního pacienta umožňuje předvídat výsledek léčby a individualizovat léčbu. Tedy podávat či nepodávat určité preparáty, ozařovat, či neozařovat. Konkrétní příklad: U nemocných s karcinomem prsu je považováno za nepodkročitelné minimum vyšetření receptorů na hormonální léčbu (receptory pro estrogen a progesteron ER a PR receptor). Dle výsledků lze očekávat odpověď na takzvanou antihormonální léčbu ER pozitivní, PR pozitivní: účinek léčby u 75-80 % pacientek. Nemocné s nádorem, který je ER negativní, PR negativní: pozitivní léčebný účinek u 10 % pacientek či méně, u těchto nemocných není antihormonální léčba vhodná. Takže vyšetření, které prokáže u konkrétní nemocné, že je PR negativní a ER negativní je negativním prediktivním faktorem.

3 Současný pohled na vznik nádorových onemocnění

3 Současný pohled na vznik nádorových onemocnění
 
 
 
Nejprve si stručně vyložíme několik pojmů, se kterými budeme často pracovat v dalším textu
Angiogeneze: Vznik nových cév, které zásobují tkáň (v tomto případě nádorovou).
Apoptóza: Proces programované buněčné smrti, jehož výsledkem je šetrné odstranění zbytků buňky, bez známek zánětu. Apoptóza probíhá především u živočichů, ale i u rostlin.
DNA (z anglického deoxyribonucleic acid) je nukleová kyselina, nositelka genetické informace naprosté většiny organismů.
Reparace DNA mechanismus, při kterém jsou opravovány poškozené úseky DNA (jde tedy o opravu poškozeného genetického materiálu buňky).
Genom: Jde o veškerou genetickou informaci, která je uložena v DNA konkrétního organismu (v našem případě člověka).
Gen: Jde o úsek DNA se specifickou funkcí, který je schopen utvářet při dělení buňky svoje vlastní přesné kopie. Geny dělíme podle jejich funkce, mezi základní patří regulace a přepis informace (translace).
Genotyp souhrn genetické informace v organismu (v našem textu mluvíme o buňce).
Fenotyp souhrn všech pozorovatelných vlastností a znaků organismu (v našem textu mluvíme o buňce). Zjednodušeně tedy jde o zevní vyjádření genotypu.
Onkogen: Gen odpovědný za vznik nádorového bujení, vzniká mutací z normálního genu.
Buněčná proliferace: Množení, vznik nových buněk.
Kmenová buňka: Je nediferencovaná živočišná buňka, která má schopnost se dělit a přeměnit se na jakýkoli buněčný typ. Tato schopnost umožňuje tělu vytvořit nové buňky a opravit tak poškozené části těla, které se skládá např. z buněk, které se neumí dělit. Z kmenové buňky tak může vzniknout specializovaná buňka jakékoli tkáně.
Reparace DNA mechanismus, při kterém jsou opravovány poškozené úseky DNA (jde tedy o opravu poškozeného genetického materiálu buňky)
Progenitorová buňka: Vzniká z kmenové buňky. Může produkovat pouze jediný typ buněk, ale má schopnost se plně sama obnovit – tak se liší od buněk, které nejsou kmenové.
Diferencovaná buňka: Vzniká z progenitorové buňky, nemá schopnost se sama plně obnovit, je morfologicky i funkčně specializovaná a tvoří specializované tkáně (například buňky vaziva).
Karcinogen: Takto označujeme příčinný faktor vzniku nádorů, který je schopen vyvolat v buňce trvalé genetické změny, vedoucí ke vzniku nádorové buňky.
Protinádorová imunita soubor obranných mechanismů organismu. Může být nespecifická a specifická.
Specifická imunita je imunita proti určitému konkrétnímu typu pro organismus cizorodého materiálu (virus, bakterie, toxin). Mluvíme také o získané imunitě (například imunita na podkladě vakcinace).
Nespecifická imunita jde o vývojově nejstarší typ obranné reakce organizmu (obrazně řečeno pracující na principu svůj- cizí). Kdy „cizí“ je odstraňován.
NK buňka (natural killer cell, tedy „přirozený zabíječ“) buňka imunitního systému, která je řazena mezi lymfocyty. NK buňky jsou schopné zabíjet nádorové buňky.
T-lymfocyt bílá krvinka ze skupiny lymfocytů. T lymfocyty při růstu opouštějí kostní dřeň a přesunují se do brzlíku, ve kterém dozrávají. Existuje více typů T-lymfocytů. Obecně se však dá říci, že jsou podstatou specifické (získané) buněčné imunity, při níž potírají nádorové buňky či buňky napadené viry.
Prekanceróza. Jde o stav, o kterém víme, že s vysokou pravděpodobností na jeho podkladě vznikne v dalším čase zhoubný nádor. Včasnou léčbou prekancerózy zabráníme vzniku nádorového onemocnění. Například z dysplazií epitelu čípku hrdla děložního vznikají posléze karcinomy čípku. Odstraněním dysplazií poměrně nenáročným zákrokem zabráníme vzniku nádoru. Dalším příkladem léčby prekanceróz může být endoskopické odstranění adenomových polypů tlustého střeva.
Regenerace tkání je proces předpokládající rovnováhu mezi apoptózou a proliferací. U dospělého člověka je množství buněk v organismu obvykle neměnné, doživší či poškozené buňky jsou nahrazovány novými. V organismu tedy existuje určitá rovnováha mezi proliferací a apoptózou. Tato regulace je zajišťována řadou nitrobuněčných i mimobuněčných mechanismů.
Současný pohled na vznik nádorů:
Velice zjednodušeně se jedná o souboj mezi maligními buňkami a imunitním systémem organismu.
 
 

3.1 Vznik nádorových buněk

3.1 Vznik nádorových buněk
 
 
Základním společným rysem nádorových buněk je jejich nekontrolovatelný růst. Ten neodpovídá výstavbovému plánu organismu. Tento výstavbový plán počíná u jednotlivých buněk, které se sdružují do buněčných uskupení. Z těchto buněčných uskupení se formují tkáně (například epitel trávicí trubice, svaly nervová tkáň), které tvoří jednotlivé orgány (například žaludek, plíce). Orgány v rámci jednotlivých orgánových soustav (například trávicí ústrojí), synchronizovaně spolupracují v rámci organismu.
Při vzniku nádoru tedy dochází k nerovnováze mezi buněčnou proliferací a apoptózou. Jde tedy o poruchu řídících mechanizmů. Ta spočívá na úrovni změny genetické informace buněk maligně transformované tkáně. Ačkoliv postup nádorové transformace se v jednotlivých případech odlišuje, nádorová tkáň vždy vykazuje některé shodné charakteristiky. Ty vyplývají z poruch nádorových buněk na úrovni procesů, které slouží pro regulaci základního chování jednotlivých buněk v rámci tkání:
- Regulace buněčné proliferace
- Regulace funkční kapacity v rámci tkáně (diferenciace a migrace buněk).
 
To vše zajišťuje tkáňovou homeostázu – dynamickou rovnováhu vzniku a zániku buněk s ohledem na aktuální potřeby zajišťované příslušnou tkání v rámci organismu (tedy neporušenou existenci hierarchického výstavbového plánu, jež je podmínkou fyziologické integrity organismu). Selhání těchto pochodů vede ve svém důsledku k charakteristickým projevům transformovaných nádorových populací.
Těmi jsou:
- Autonomie v produkci růstových signálů
- Snížená senzitivita na inhibiční růstové signály
- Poruchy apoptózy
- Bezprahový replikační potenciál (imortalizace)
- Poruchy v reparaci DNA (genomová nestabilita)
- Významná neoangiogeneze
- Schopnost tkáňové invazivity a tvorby metastáz
 
Přeměna (transformace) buňky na nádorovou buňku je složitým procesem, na kterém se podílí deregulace řady intracelulárních signálních systémů. Základem tohoto procesu, jehož výsledkem je nekontrolovatelný růst nádoru, je vždy selhání dvou základních dějů proliferace a apoptózy. Nádorové buňky se vždy vyznačují poruchou této rovnováhy, jež je způsobena zvýšením rychlosti buněčného cyklu a rezistencí k indukci apoptózy. Poruchy obou dějů jsou podmíněny mutacemi genů, které oba procesy řídí. Mluvíme o onkogenech. Genetické alterace jsou v nádorových buňkách tolerovány, protože třetí kritickou podmínkou nádorové transformace jsou poruchy reparace DNA. Selhání reparačních dějů způsobuje nestabilitu genomu. V nádoru či jeho metastázách tak vznikají nové populace nádorových buněk s vysokým maligním potenciálem.
Vzniká tedy populace buněk, nesmrtelných nádorových buněk, které pronikají do tkání, vysílají vzdálené metastázy. Současně dochází k novotvoření cév, zásobujících tkáň nádoru.
Jak vznikají tyto nádorově transformované nesmrtelné buňky? V každé tkáni lze vysledovat (nebo alespoň předpokládat) tři hlavní vývojové populace, které jsou nutné pro fyziologickou obnovu tkání v průběhu lidského života, neboť, až na výjimky z pravidla (např. pyramidální nervové buňky) doba života většiny buněk představuje zlomek doby života organismu:
Tkáňově specifické kmenové buňky – jsou nositeli časově neomezeného replikačního potenciálu ve tkáni: obnovují zásobu progenitorových buněk, jejichž koncentrace ve tkáni je velmi nízká, nemají rysy charakteristické pro danou tkáň.
Progenitorové buňky nahrazují průběžně ubývající opotřebované konkrétní zralé buňky tkání. Rychlé se dělí, mají schopnost migrace a schopnost diferenciace do podoby specializovaných buněčných populací příslušné tkáně. U těchto buněk se setkáváme se znaky zralých buněk
Specializované buňky tkání vznikají diferenciací z progenitorových buněk, tvoří více než 99,9 % buněčné populace ve tkáních. Jde o specializované buňky tkání a až na krevní buňky mají omezenou nebo žádnou schopnost migrace (platí pro solidní tkáně, kde buňky nemigrují). Tyto buňky mají omezenou životnost, sice se dělí, obvykle zanikají po dvou až třech cyklech dělení (až na krevní buňky, které se nedělí a neurony).
S ohledem na známé charakteristiky nádorových buněk je pravděpodobné, že prvotní nádorově transformované buňky (nádorová kmenové buňka) vznikají postupnou kumulací genetických poškození na úrovni kmenových nebo progenitorových buněk. Vznik populace nádorových buněk z majoritních populací plně zralých buněk tkání je podstatně méně pravděpodobný.
 
 

3.2 Příčiny vzniku nádorů

3.2 Příčiny vzniku nádorů
 
 
Jak jsme uvedli výše, ke vzniku nádorové buňky je nutná změna genetického materiálu, dochází ke vzniku onkogenu.
Tento proces může mít řadu příčin,(hovoříme o karcinogenech) mezi které řadíme řadu faktorů. Karcinogenem míníme faktor, který je schopný vyvolat trvalé genetické změny v buňce. Karcinogeny jsou nejdůležitějšími příčinami vzniku nádorů. Dělíme je na chemické, fyzikální (záření) a infekční. Společné mají právě to, že jsou s to vyvolat v buňce trvalé genetické změny. Jejich předpokladem je v případě fyzikálních a chemických karcinogenů přímé poškození buněčné genetické hmoty, v případě virových karcinogenů vnesení cizorodé genetické informace do buňky. Karcinogeny se liší nejen svou povahou, ale i specifičností účinku. Viry se zdají být nejspecifičtější. Pokud jsou karcinogenní, vyvolávají nádorové bujení jen jednoho či několika málo typů v určitých tkáních.
 
Fyzikální vlivy – Mezi ně řadíme ultrafialové záření (odpovědná za vznik kožních nádorů). Pronikavá radiace (vyšší výskyt nádorů u populace v Hirošimě a Nagasaki po výbuších atomových pum). Korpuskulární záření alfa (nádory plic u horníků v uranových dolech). Žádná studie zatím neprokázala vliv elektromagnetických vln o frekvencích používaných například při radiolokaci, či v mobilních telefonech na zvýšení výskytu malignit.
 
Chemické vlivy – sem můžeme řadit řadu chemických sloučenin. U některých předpoklad, že se podílejí na vzniku nádorů, vychází z údajů o postižení pracovníků, kteří s daným preparátem přišli do styku. Sem patří například nádory močového měchýře u nemocných, kteří v chemickém průmyslu dlouhodobě přicházeli do styku s aromatickými uhlovodíky. Stejně tak byl zaznamenán významně vyšší výskyt nádorů plic po expozici mikrovlákny asbestu při jeho zpracování. Můžeme sem zahrnout i vyšší výskyt nádorů plic, ale i řady jiných nádorů u kuřáků (na podkladě inhalace aromatických uhlovodíků v tabákovém kouři). Zřejmě sem patří i vyšší výskyt nádorů tam, kde vodní zdroje obsahují vysokou koncentraci dusičnanů.
Faktory obsažené v naší stravě- jde o chemické látky, které jsou přímo součástí potravy. Musíme si uvědomit, že i při velice střídmém způsobu života sní dospělý jedince za rok kolem jedné tuny potravin. Ta obsahuje celou řadu známých i neznámých látek. Mezi potenciální karcinogeny patří například alkohol (vyšší výskyt nádorů slinivky břišní u alkoholiků) Stravovací zvyklosti stojí zřejmě za statisticky vyšším výskytem nádorů jícnu a žaludku u Japonců. Naopak populace v Evropě a Spojených státech je zatížena vyšším výskytem nádorů tlustého střeva. Známým kancerogenem je aflatoxin produkovaný plísněmi. (Nejde o ušlechtilé plísně používané při výrobě některých sýrů)
 
Infekce
Sem patří jednoznačně infekce některými viry, především humánními papilomaviry (HPV viry). Jde o DNA viry, které jsou schopné měnit genetickou výbavu postižených buněk. Stojí za vznikem řady nádorů, především karcinomů čípku hrdla děložního a análního karcinomu. Infekce papilomaviry odpovídá i za jiné malignity, zřejmě i za některé nádory hlavy a krku.
Vyšší výskyt nádorů jater je popsán u nemocných, kteří onemocní hepatitidou typu C.
Při poruchách imunity, či při úplném zhroucení imunitní odpovědi na podkladě infekce HIV viry (virus humánní imunodeficience, nezaměňovat s HPV viry!) jsou popsány některé jinak neobvyklé typy nádorových onemocnění (Kaposiho sarkom).
Kromě tak zvaných onkogenních virů mohou za vznikem nádorů stát i jiné vzácnější chronické infekce. Jde například o nádory močového měchýře u postižení měchýře a močových cest parazity. V Evropě se spíše setkáme s nádory, které vznikly v píštělích při chronické aktinomykóze.
 
Dědičnost
Změna genomu, kdy v populaci je dalším generacím předáván gen podmiňující vznik nádorového onemocnění stojí za řadou onemocnění. V tom případě hovoříme o monogenním podkladě onemocnění. U těchto onemocnění se obvykle daří současnými metodami identifikovat gen, který je odpovědný za vznik nádoru. Dědičnost stojí i za některými, dalším generacím předávanými nádory, u nichž je vznik nádoru podmíněn změnou kódování ve větším počtu genů. Zde je laboratorní genetická diagnostika složitější a je mnohdy zatím neúspěšná.
Obecně se udává, že geneticky je podmíněn vznik přibližně 5-10 % všech nádorů. U těchto onemocnění nacházíme familiární výskyt nádorů. Například děd zemřel na nádor prostaty, v současnosti trpí tímto nádorem i otec. Je vysoce pravděpodobné, že tímto nádorem onemocní i syn. Tyto nádory propukají u osob v podstatně nižším věku, než je průměrný věk vzniku daného typu nádoru v populaci.
Například geneticky podmíněné nádory prsu vznikají u žen pod 40 let věku.
U některých geneticky podmíněných onemocnění jsme v současnosti schopni identifikovat gen odpovědný za vznik nádoru. Patří sem například onemocnění familiární polypózou tlustého střeva (FAP). Jde o poměrně vzácné onemocnění, kde na podkladě značného množství polypů (stovky až tisíce zprvu drobných polypů) v tlustém střevu propuká u postiženého nádor tlustého střeva či konečníku.
Podezření, že se jedná o geneticky podmíněné onemocnění, obvykle získáme relativně snadno, pečlivým odběrem rodinné anamnézy. Pokud zjistíme rodinný výskyt určitého typu nádoru, je nutné specializované genetické vyšetření. V případě, že se podaří zjistit gen odpovědný za vznik onemocnění je nutné genetické vyšetření všech členů rodiny. Díky němu můžeme určit, zda se jedná o potenciálně ohrožené (je zachycen příslušný gen), nebo neohrožené jedince (gen odpovědný za vznik nádoru nebyl prokázán).
Současná medicína sice neumí provést „opravu „chybného genetického kódu“. Intenzivní dohled však může u ohrožených jedinců zachytit nádor v nepokročilém stadiu, popřípadě prekancerózu.
Bohužel u značné části onemocnění s familiárním výskytem se gen odpovědný za vznik onemocnění nepodaří odhalit. Příčin může být více. Jak jsme již uvedli výše, může jít o onemocnění kódované větším počtem genů, jejichž identifikace je zatím mimo naše možnosti. V tomto případě nezbývá než dohled (dispenzární péče), tak abychom u dotyčných zachytili nepokročilý nádor a zahájili včas léčbu.
 
Mezi nejčastější geneticky podmíněná nádorová onemocnění patří:
Hereditárně podmíněné nádory prsu a vaječníků.
Hereditárně podmíněný nepolypózní karcinom tlustého střeva a konečníku (Lynchův syndrom).
Familiární polypóza, která již byl zmíněna výše.
 
Selhání protinádorové imunity jako faktor podmiňující vznik onemocnění.
Protinádorová imunita:
Vznik nádoru je od počátku spojen s interakcí mezi buňkami nádoru a obrannými mechanismy organismu. Sem patří protinádorová imunita.
Vznik nádorového onemocnění je mnohastupňový proces komplexní povahy, v němž samotné nádorové buňky představují velmi nesourodou populaci postupně rostoucí mezi normálními buňkami tkáněmi a orgány (cévy, stromální buňky, mezibuněčná hmota, infiltrující buňky imunitního systému aj.).
Existují důkazy pro to, že imunitní systém je schopen kontrolovat růst nádorových buněk v počátečních stadiích vývoje nádoru.
S pokročilým růstem nádoru se imunitní mechanismy víceméně paralyzují a mnohdy mají naopak paradoxně podpůrný účinek ve prospěch růstu nádorových buněk. Hovoříme o takzvaných únikových mechanismech nádorových buněk.
Někdy jsou mechanismy protinádorové imunity schopné po odstranění primárního nádoru likvidovat dceřiná ložiska (metastázy). Děje se tomu tak například u melanomů, či u karcinomů ledviny. (Ve sdělovacích prostředcích jsou tyto, bohužel ne příliš časté případy publikovány jako takzvaná zázračná uzdravení).
Následující řádky obsahují stručný popis nejdůležitějších imunitních mechanismů, které se podílejí na obraně organismu.
 
Nespecifická protinádorová imunita
V první linii imunitní odpovědi organismu jde o nespecifické imunitní reakce. V nespecifické protinádorové imunitě hraje zřejmě největší roli imunita transplantačního typu. Jde o obdobný typ imunitní reakce, jakým reaguje hostitel na přenos cizorodé tkáně, tak jak ji známe například po transplantacích ledvin. Ta je zprostředkována především T lymfocyty, Dále se při protinádorové reakci podílejí NK buňky. Ty mohou být prvním přirozeným obranným systémem v časných stadiích růstu nádoru. Tento typ imunitní odpovědi organismu závisí na tom, zda nádorové buňky mají odlišnou antigenní strukturu proti buňkám normálním (tedy na tom jak se změna genotypu projevuje změnou fenotypu buňky). Tímto mechanismem je zřejmě likvidována většina nádorových buněk krátce po svém vzniku.
 
Specifická nádorová imunita, její vznik vyžaduje předchozí senzitivizaci. Jde tedy o obrannou reakci imunitního systému na konkrétní buněčnou nádorovou linii a konkrétní antigen. Tento postup se používá se při léčbě některých nádorů. Příkladem může být použití tzv. TIL buněk. Nádorovou tkáň infiltruje funkčně modifikovaná populace T lymfocytů, takzvané tumor infiltrující lymfocyty (TIL). Ty jsou schopny, po izolování, in vitro namnožení a po vpravení do organismu infuzí, specificky likvidovat nádorové buňky cytotoxickým efektem.
Na obraně organismu před nádorem se podílí ještě řada jiných mechanismů především interferony (gylykoproteiny produkované buňkami imunitního systému) cytokiny (jde o proteiny produkované buňkami imunitního systému, které řídí růst některých řad bílých krvinek).
 
 

3.3 Shrnutí - vznik nádoru v několika etapách

3.3 Shrnutí - vznik nádoru v několika etapách
 
I. Působením karcinogenu dochází ke změně genetické výbavy buňky
II. Selhávají reparační mechanismy, které v buňce opravují chybnou DNA, vzniká onkogen
III. Uplatněním onkogenu, vzniká nádorová buňka
IV. Selhání obranných mechanizmů organismu, následuje nekontrolovatelný růst nádorových buněk
 
 

3.4 Dělení nádorů

3.4 Dělení nádorů
 
 
V klinické praxi dělím nádory podle toho, z jaké tkáně (hovoříme o histiogenezi) vznikly.
Mezenchymální nádory vznikají z tkání mezenchymu, zhoubné mezenchymové nádory se nazývají sarkomy.
Z vaziva vznikají fibrosarkomy a myxosarkomy, z chrupavky chondrosarkomy, z tukové tkáně liposarkomy, z kostí osteosarkomy. Z cévní tkáně vznikají angiosarkomy.
 
Častější jsou nádory krevních buněk a lymfatických uzlin (leukémie, lymfomy, myelom, plazmocytom).
Nejčastější jsou nádory vznikající z epitelu - karcinomy a z epitelu žláz - adenokarcinomy.
Z buněk neuroektodermového původu vznikají maligní nádory CNS (z glie glioblastomy, z neuronu neuroblastomy). Vzácné jsou zhoubné nádory periferního nervstva (maligní neurinomy).
Z pigmentových buněk kůže a sliznic (melanocytů) vznikají maligní melanoblastomy.
Velice vzácné jsou smíšené maligní nádory.
 
 

3.5 Klinická klasifikace nádorů

3.5 Klinická klasifikace nádorů
 
 
Pro hodnocení pokročilosti nádorového onemocnění se především u solidních nádorů používá TNM klasifikace. TNM klasifikace hodnotí rozsah postižení nádorem.
Popisujeme T – primární nádor, N – postižení lymfatických uzlin, M – vzdálené metastázy. V klinické praxi užíváme klinickou předoperační klasifikaci stanovenou na základě výsledků zobrazovacích metod. Pro rozhodování o další léčbě je směrodatná histopatologická pooperační klasifikace (TNM klasifikace).
 
Stručně uvádíme jako příklad jak vypadá TNM klasifikace při hodnocení nádorů tlustého střeva:
T klasifikace primárního nádoru
TX – nádor nelze hodnotit
T0 – bez známek primárního nádoru
Tis – karcinom in situ, interepiteliální nebo invaze do lamina propria mucosae
T1 – nádor postihuje submukózu
T2 – nádor postihuje tunica muscularis propria
T3 – nádor postihuje subserózu, popř. neperitonealiazované tkáně
T4 – nádor vrůstá do jiných orgánů
N klasifikace postižení mízních uzlin
NX – postižení mízní uzlin nelze hodnotit
N0 – v lymfatických uzlinách nejsou metastázy
N1 – metastázy maximálně do tří mízních uzlin
N2 – postižení čtyř nebo více uzlin
M – klasifikace vzdálených metastáz
MX – vzdálené metastázy nelze hodnotit
M0 – nejsou prokazatelné vzdálené metastázy
M1 – prokazatelné vzdálené metastázy – sem se počítají i mimoregionální metastázy do lymfatických uzlin
 
TNM klasifikace nám slouží k rozhodování o léčebném postupu. Pokročilost onemocnění podle této klasifikace je tedy prognostickým faktorem.
 
 

3.6 Histologická klasifikace nádoru

3.6 Histologická klasifikace nádoru
 
 
Na základě rozboru z bioptického vzorku, či z odstraněného nádoru provádí patolog histologickou klasifikaci nádoru.
Z histologického hlediska je důležité rozdělení na základě diferenciace nádorových buněk do různých stupňů malignity (grading-G). Patolog hodnotí vyzrálost nádoru.
GX – diferenciaci nelze hodnotit
G1 – dobře diferencovaný nádor
G2 – středně diferencovaný nádor
G3 – špatně diferencovaný nádor
G4 – nediferencovaný nádor
 
Obecně lze říci, že čím méně je nádor diferencovaný (méně vyzrálý), tím horší je prognóza průběhu onemocnění.
 
Z histologického hlediska je důležité rozdělení na základě diferenciace nádorových buněk do různých stupňů malignity (grading-G).
GX – diferenciaci nelze hodnotit
G1 – dobře diferencovaný nádor
G2 – středně diferencovaný nádor
G3 – špatně diferencovaný nádor
G4 – nediferencovaný nádor
 
Klasifikace na stadia. Onemocnění tuto klasifikaci používají kliničtí onkologové. V podstatě vychází z TNM klasifikace.

4 Možnosti prevence vzniku nádorových onemocnění

4.1 Důležité pojmy

4.1 Důležité pojmy
 
 
Na počátku si vysvětlíme některé pojmy.
 
Primární prevencí označujeme opatření, díky kterým se nám podaří snížit výskyt hromadných onemocnění, mezi která nádorová onemocnění patří. Jde tedy o snížení rizika vzniku onemocnění, popřípadě zamezení jeho vzniku.
 
Rizikový faktor zvyšuje riziko vzniku, rozvoje nebo nepříznivého průběhu choroby.
Často hovoříme také o relativním riziku. Relativní riziko nám udává, jaká je pravděpodobnost, že člověk, vystavený danému rizikovému faktoru, onemocní než člověk, který nebyl vystaven působení daného rizikového faktoru.
Rizikové faktory se dělí na rizikové faktory vrozené a získané. Z klinického hlediska má však větší význam dělení rizikových faktorů na faktory ovlivnitelné a neovlivnitelné.
 
Typickými neovlivnitelnými rizikovými faktory jsou:
Věk: například některé nádory vznikají v dětském věku nebo v časné dospělosti, některé se vyskytují převážně ve věku vyšším.
Pohlaví: například riziko nádorů prsu je u mužů podstatně menší.
Etnická příslušnost: například vysoký výskyt nádorů žaludku a jícnu u asijské populace.
Genetické faktory: například geneticky podmíněné nádory kolorekta či prsu.
 
Typickým ovlivnitelným faktorem je životní styl. Například pohybová aktivita, stravovací návyky, abúzus alkoholu, stres.
 
Sekundární prevencí rozumíme vyhledávání časných forem onemocnění a prekanceróz.
 
Prekancerózou je onemocnění, které posléze vede ke vzniku zhoubného nádoru. Například adenomový polyp tlustého střeva.
 
Screening je plošné vyšetřování populace za účelem detekce léčitelného nádorového onemocnění v jeho časných stadiích, případně detekce prekanceróz. Cílem screeningu je snížit morbiditu i mortalitu daného onemocnění. Ke screeningovým programům jsou vhodné zejména nádory, které splňují tato kritéria:
a) mají relativně vysokou morbiditu
b) existuje účinná léčba v časných stadiích či léčba prekanceróz
c) k dispozici je dostupný a relativně laciný test
Hlavním přínosem screeningových programů je jednak zlepšení prognózy onemocnění a možnost účinné léčby, která méně zatěžuje nemocného (například prs šetřící výkony proti odstranění celého prsu) a je obvykle finančně méně náročná.
 
Někdy hovoříme také o terciární prevenci. Tou rozumíme dispenzarizaci onkologicky nemocných po ukončení léčby.
 
Metody zjišťování rizikových faktorů
Genetické faktory
Základem je odběr anamnézy. V rodinné historii se zaměříme na případná nádorová onemocnění u pokrevních příbuzných.
Při podezření na geneticky podmíněné nemocnění nastupují laboratorní metody, kterými zjišťujeme, zda dotyčný je nositelem příslušného genu/genetické mutace.
 
Ostatní neovlivnitelné faktory
Využíváme statistických metod, které nám ukazují, jaký je výskyt malignit v jednotlivých skupinách obyvatel. NOR (národní onkologický registr) nám umožňuje zobrazit výskyt všech malignit pro příslušné věkové skupiny a pohlaví.
 
Jakým způsobem se na vzniku onemocnění podílejí ovlivnitelné faktory?
Základem výzkumu jsou retrospektivní studie a statistika. Díky ní máme informace o tom, že určitý faktor (například způsob přípravy stravy) je spojen s vyšším výskytem určitého typu nádorových onemocnění (epidemiologické studie).
Prospektivní studie na toto téma, které by úmyslně určitou skupinu vystavovaly působení některého rizikového faktoru, jsou neetické a neprovádějí se!!!
 
 

4.2 Neovlivnitelné faktory a jejich význam při vzniku malignit

4.2 Neovlivnitelné faktory a jejich význam při vzniku malignit
 
 
Genetické faktory
Jak již víme, za vznikem nádorové buňky stojí změny genetické výbavy. Za řadou malignit (5-10 %) stojí změna genomu, kdy v populaci je dalším generacím předáván gen, podmiňující vznik nádorového onemocnění. Geneticky podmíněná onemocnění jsou tedy způsobena mutacemi, které se předávají potomstvu. Mluvíme o familiárním (rodinném) výskytu onemocnění. Tyto mutace způsobují predispozici k výskytu určitého typu nádoru, případně několika typů nádorů. Základní metodou ke zjištění geneticky podmíněných onemocnění je řádně odebraná anamnéza. Například babička měla karcinom prsu, matka má karcinom prsu. Je vysoce pravděpodobné, že touto chorobou onemocní i dcera.
 
Mezi nejvýznamnější geneticky podmíněná nádorová onemocnění patří
Některé formy kolorektální karcinomu: Familiární polypóza a hereditární nepolypózní familiární karcinom (Lynchův syndrom). Hereditární forma karcinomu prsu.
 
Věk
S výjimkou některých forem onemocnění, která jsou typická pro dětský věk, je vyšší věk obecně považován za významný rizikový faktor. Větší výskyt nádorů, které především u většiny solidních nádorů pozorujeme nad 50 lety, je hypoteticky vysvětlován:
A) souvislostí s prodlužující se délkou života je jedinec stále více vystaven expozici kancerogeny
B) postupně se „vyčerpávají“ a oslabují obranné mechanizmy organismu (imunitní reakce, reparační mechanismy DNA)
Pro ilustraci uvádíme věkovou strukturu nově zjištěných nádorových onemocnění u mužů a žen, převzato z materiálu UZIS.
 
Zdroj: Zhoubné nádory v roce 2005, ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 59/2007
 
Z grafů jasně plyne vzestup pravděpodobnosti nemocnění nádorem ve věku nad 15 let, pravděpodobnost onemocnění se výrazně zvyšuje ve věku nad 35 let a je nejvyšší ve věku nad 60 let. U různých nádorových chorob se tato hladina mění, obecně však platí, že dvě třetiny nově diagnostikovaných nádorů jsou zjištěny u lidí po šedesátce.
 
Pohlaví
Je jasné, že muž nemůže onemocnět nádorem ženských pohlavních orgánů a opačně. Na druhé straně existují statisticky významné rozdíly v incidenci některých nádorových onemocnění u žen a mužů (například nádory plic, nádory tlustého střeva). Tato skutečnost je vysvětlována odlišným životním stylem u mužů a žen (menší podíl kuřaček, lišící se stravovací návyky, větší procentuální podíl konzumentů alkoholu mezi muži).
V následující tabulce převzaté z materiálů Masarykovy university v Brně je jasně patrný rozdíl v incidenci zhoubných nádorů tlustého střeva v mužské a ženské populaci ČR.
 
Geografické vlivy
Na území našeho státu existují poměrně významné regionální rozdíly mezi incidencí malignit. Následující mapka, opět převzatá z materiálů Masarykovy university v Brně zobrazuje rozdíl mezi výskytem nádorů prsu v jednotlivých krajích ČR.
 
Odlišná je ovšem situace ve výskytu nádorů plic v jednotlivých regionech
 
Na mapce převzaté opět z materiálů MU v Brně můžeme, kromě vysoké incidence tohoto onemocnění v exhalacemi zatížených regionech (Severočeský a Karlovarský kraj), pozorovat relativně vysoký výskyt tohoto onemocnění na „čisté“ Šumavě a v Jižních Čechách.
 
Další mapka z téhož zdroje nám ukazuje incidenci nádorů tlustého střeva v jednotlivých krajích
 
Opět zde nacházíme poměrně výrazné, obtížně vysvětlitelné regionální rozdíly.
Geografické faktory podílející se na vniku nádorů zaslouží další výzkum. V současnosti jsou především vodítkem při plánování některých screeningových programů.
 
Etnické faktory jsou často spojovány s odlišnostmi v genomu. Ovšem incidence kolorektální rakoviny u Afroameričanů je prakticky stejná jako u „bělošské populace“ ve Spojených státech. Příčinou etnických rozdílů bude spíše rozdílný životní styl a životní úroveň.
 
 

4.3 Ovlivnitelné faktory

4.3 Ovlivnitelné faktory
 
 
Sem řadíme všechny zevní vlivy, které se podílejí na vzniku nádorového onemocnění a i zevní vlivy, které mají naopak ochranný (protektivní) účinek.
Naprostou většinu informací o této problematice získáváme z populačních epidemiologických studií.
 
Mezi nejzávažnější negativní zevní faktory patří:
Kouření tabáku
Kouření způsobuje až 80 % všech úmrtí na rakovinu plic. Významně vyšší je u kuřáků i výskyt jiných nádorů. Konkrétně nádory močového měchýře, ledvin, slinivky břišní. Předpokládanou příčinou jsou aromatické uhlovodíky v tabákovém kouři. Nejvíce jsou při kouření zatíženy dýchací cesty. Aromatické uhlovodíky se ovšem vstřebávají v plicních sklípcích a cirkulují krevním oběhem kuřáka. Stejně jsou ohroženi i pasivní kuřáci!
 
Strava a výživa
Z potravy se do lidského těla dostává značné množství látek, mnoho z nich se podílí na vzniku nádorového bujení.
 
Alkohol
Alkohol patří jednoznačně mezi rizikové faktory vzniku malignit, ačkoli sám o sobě není silným karcinogenem. Konzumace alkoholu prokazatelně zvyšuje riziko vzniku nádorů jater a slinivky břišní. Především však alkohol relativně snadno rozpouští některé jiné, silnější kancerogeny. Ty poté lépe pronikají k buňkám organismu.
 
Tuky
Předpokládá se, že nadměrný příjem živočišných tuků, které obsahují nasycené mastné kyseliny, se podílí na vzniku nádorů tlustého střeva a slinivky břišní (tyto údaje byly získány z populačních studií u Afroameričanů, kde incidence těchto nádorů je podstatně vyšší než u původního afrického obyvatelstva, které se živí převážně rostlinnou potravou).
 
Maso
Obdobně se předpokládá, že nadměrná konzumace především takzvaných červených mas se podílí na zvýšeném výskytu nádorů tlustého střeva. Tento předpoklad vychází ze studií, které srovnávají výšky některých typů nádorů u populace žijící kolem Středozemního moře, kde standardní strava obsahuje zeleninu, olivový olej a především ryby (středomořská dieta), se zeměmi jako je Spolková republika Německo nebo Česká republika. Rozhodující je zde zřejmě podíl tuku v jednotlivých typech masa.
 
Způsob výroby a skladování potravy
Moderní potravinářské technologie a stoupající životní úroveň během minulých dvou století, a především posledních 50 let, zcela změnily způsob výroby a přípravy potravin. Z člověka samozásobitele, či spotřebitele, jehož potravní řetězec se pohyboval v určitém geografickém okruhu (ten byl obvykle dán rychlostí transportu potravin koňským povozem), jsme se stali spotřebiteli prakticky neomezeného sortimentu potravin. Při jejich výrobě se ovšem používají preparáty a technologie, se kterými se naši pradědové a jejich předchůdci nikdy nesetkali.
Již v zemědělské prvovýrobě se do potravin dostává množství látek typu herbicidů, pesticidů i některých umělých hnojiv, která se mohou chovat jako karcinogeny. Řada potravinářských technologií pracuje s potenciálními kancerogeny.
Patří sem řada barviv, konzervačních činidel a dusitan amonný, používaný při přípravě uzenin. Tyto preparáty jsou sice obvykle testovány na pokusných zvířatech, krátkodobé testy ovšem nemusí být zcela směrodatné. Při nevhodném skladování některých potravin (obiloviny, sušené potraviny) může dojít k jejich napadení plísněmi. Konkrétně jde o plísně typu Aspergilus flavus a Aspergilus parasiticus. Ty produkují vysoce kancerogenní aflatoxin.
Aflatoxiny nejsou produkovány ušlechtilými plísněmi používanými v potravinářství například při výrobě sýrů.
 
Definitivní způsob přípravy potravin
Způsob přípravy stravy a i její konzumace zřejmě souvisí s incidencí nádorů žaludku u některých populačních skupin. Za rizikové faktory jsou považovány nadměrný příjem potravy konzervované solením a uzených mas krátce po jejich přípravě. Příkladem je vysoký výskyt nádorů žaludku v Japonsku.
 
Protektivní vliv některých složek stravy.
Ochranný vliv některých konkrétních potravin, či potravinových doplňků nebyl dosud prokázán žádnou randomizovanou studií. Vzhledem k nutné délce trvání takových studií (řádově desítky let), nezbývá než se spolehnout na populační studie. (Příkladem je již výše uvedena „středomořská dieta“). Obecně se uvádí protektivní vliv diet s vysokým podílem vlákniny, přirozených vitamínů, nenasycených mastných kyselin.
 
Fyzikální vlivy
UV záření
Ultrafialové záření je jednoznačně rizikovým faktorem pro vznik melanoblastomů a bazaliomů, což jsou nejčastější zhoubné nádory kůže. Vysoce mutagenní a karcinogenní jsou vlnové délky 290-320 nm. Stoupající incidence těchto nádorů zřejmě souvisí s životním stylem, který propaguje opalování. Bez rizika není ani opalování v soláriích. Změna životního stylu a používání ochranných krémů a emulzí může toto riziko výrazně snížit.
 
Pronikavá radiace (ionizující záření)
Celkem je ionizující záření zodpovědné asi za 5 % všech úmrtí na nádory. Podíl ionizujícího záření, kterému jsme vystaveni při diagnostických RTG vyšetřeních na vzniku nádorů, je ovšem minimální. Významný je pouze vyšší výskyt nádorů u dětí, jejichž matky byly během těhotenství vyšetřovány RTG metodami.
V mediích je přeceňován podíl onemocnění, které vznikly jako důsledek katastrof v jaderných elektrárnách (Černobyl, Fukušima). Podstatně větší význam měly radioaktivní izotopy, které se dostávaly do ovzduší a vod při zkouškách jaderných zbraní v 50 letech a prvé polovině 60. let minulého století. Tomuto riziku byly vystaveny generace otců a dědů těch, kteří dnes čtou tento materiál. Předpokládaný interval mezi expozicí a zvýšeným výskytem nádorů (především hematoonkologických onemocnění) je 10 let.
Většina onemocnění připadá na vrub expozici přírodnímu záření, jemuž nemůžeme uniknout. Nejvýznamnější je v tomto směru radon. Ten je zodpovědný za vznik nádorů plic a dýchacích cest u horníků v uranových dolech. Kromě toho můžeme být vystaveni působení radonu, který se uvolňuje z geologického podloží staveb a hromadí se v obytných prostorách. V Anglii je mu např. přisuzováno 6 % všech případů rakoviny plic. Působí ovšem současně s kouřením, takže část uvedeného rizika může být též spjata s kouřením a zanechání kouření může toto riziko podstatně snížit. Jsou také známé technické způsoby stavebních úprav, které koncentrace radonu v domech podstatně sníží. Dočasným opatřením může být intenzivní větrání.
Následující mapka určitým způsobem objasňuje vliv expozice radonem - všimněme si relativně vysokou incidenci nádorů plic v exhalacemi nezatíženém Západočeském a Jihočeském kraji!
 
Elektromagnetické záření
Případný karcinogenní vliv různých druhů elektromagnetického záření a polí o nižších frekvencích (rozhlas, televize, mobilní telefony, elektrická vedení) není jasný. Doklady nejsou přesvědčivé a riziko, je-li jaké, je nesporně velmi malé.
 
Životní styl
Obezita Zvýšená tělesná váha je podle epidemiologických studií jednoznačně rizikovým faktorem, který se podílí na vzniku nádorových onemocnění. Pokud průměrné riziko vzniku nádorových onemocnění u normálního BMI (body mas index) označíme jako 1,0, stoupá například se vzestupem BMI z 23 na 30 riziko vzniku kolorektální rakoviny z 1,0 na 1,5. Epidemiologické studie prokázaly, že nadváha je rizikovým faktorem, který se podílí na vzniku nádorů tlustého střeva a konečníku, endometria, karcinomu prsu (po menopauze), karcinomu ledvin a karcinomu jícnu.
 
Pohybová aktivita. Řada epidemiologických studií prokázala, že přiměřená pohybová aktivita, vede ke snížení rizika nádorového onemocnění. Hypoteticky tento fakt zřejmě souvisí se stimulací imunitního systému při fyzické aktivitě. Za přiměřenou fyzickou aktivitu, která má potenciál snížit riziko onemocnění, se považuje 60 minut cvičení denně.
 
Podíl jednotlivých ovlivnitelných faktorů na vzniku onemocnění.
Na úmrtnosti na nádorová onemocnění se podílejí v rozvinutých zemích nejvíce tyto zevní faktory:
Tabák – 30 %
Strava – 35 %
Alkohol – 5 %
Infekce – 5 %
Nízká pohybová aktivita – 5 %
Profesionální expozice – 3 % (práce v některých odvětvích chemického průmyslu, těžba uranových rud, těžba a zpracování azbestu)
Ionizující záření – 5 %
Sexuální chování – 3 %
UV a ionizující záření – 3 %
Znečištění životního prostředí – 4 %
 
 

4.4 Primární prevence vzniku nádorového onemocnění

4.4 Primární prevence vzniku nádorového onemocnění
 
 
Primární prevenci jsme definovali jako zamezení vzniku onemocnění.
Vzhledem k tomu, že vznik nádorového onemocnění je podmíněn řadou faktorů, jde o složitou problematiku. Patří sem především omezení profesionální expozice (práce s aromatickými uhlovodíky v chemickém průmyslu, práce s azbestem, práce v uranových dolech, práce se zdroji ionizujícího záření a snížení zátěže pacientů při RTG diagnostice). Nemalou roli hraje i ochrana před „pasivním“ kouřením, a snížení emisí, především polétavého prachu v ovzduší.
Dále možnosti očkování tam, kde je jednoznačně identifikován infekční agens jako etiologický činitel. V současnosti jde pouze o vakcinaci proti HPV virům.
 
Farmakoterapie jako primární prevence.
V mediích se objevuje řada zpráv o snížení výskytu některých malignit po dlouhodobém podávání léčiv.
Konkrétně se jedná o Acetylosalicylovou kyselinu (Aspirin) některé Cox2 inhibitory a vysoké dávky vitaminu C.
Obecným problémem těchto studií je jejich malá důvěryhodnost. Vzhledem ke složité problematice vzniku malignit by studie musely obsahovat minimálně desetitisíce probandů a trvat deset let a více.
Na druhé straně farmakoprevence může být účinná u některých dědičně podmíněných forem malignit (například familiární polypóza).
Efekt farmakoprevence při podávání široké populaci je ovšem toho času pochybný. Občasné zprávy v mediích lze považovat spíše za marketingový trik firem.
 
Primární prevence je však především osobní záležitostí každého z nás.
 
Doporučení pro jednotlivce zpracovala Americká onkologická společnost:
- Volte svoji stravu tak vybyla pestrá a většina byla rostlinného původu.
- Omezte konzumaci červeného a tučného masa.
- Omezte příjem tučných jídel.
- Udržujete fyzicky aktivní způsob života (dospělí minimálně 30 minut intenzivní fyzické aktivity denně, děti 60 minut).
- Udržujte si optimální váhu, snižte ji, pokud jste obézní.
- Nekuřte.
- Omezte konzumaci alkoholických nápojů.
 
Předpokládáme, že v blízké budoucnosti pokroky ve výzkumu lidského genomu umožní vytipovat jedince s významně vyšším rizikem vzniku malignit, souvisejících s určitým rizikovým faktorem (například vyšší výskyt nádorů trávicího traktu v závislosti na příjmu tuků.)
 
 

4.5 Sekundární prevence

4.5 Sekundární prevence
 
 
Sem patří především screeningové programy. Jejich definice je uvedena na počátku textu.
V současné době probíhají v ČR tři celoplošné screeningové programy. Konkrétně jde o vyhledávání časných forem kolorektální rakoviny a jejích prekanceróz. Dále vyhledávání časných forem rakoviny prsu – mamární screening – a vyhledávání časných forem rakoviny čípku hrdla děložního a jeho preakceróz.
 
Vyhledávání časných forem karcinomu prsu
Probíhá formou speciálního RTG vyšetření - mamografie. Technicky jde o digitalizovaný přístroj, který snižuje radiační zátěž a zkušený rentgenolog je schopen odhalit léze o velikosti 1 mm.
Screeningová mamografie je hrazená ze zdravotního pojištění u asymptomatických žen (tj. bez klinického podezření na nádor prsu) ve věku nad 45 let v dvouletém intervalu. Vyšetření jsou prováděna na akreditovaných pracovištích, která jsou vybavena jak odpovídající přístrojovou technikou, tak personálně. Vyšetření se v případě nutnosti doplňuje ultrazvukovým vyšetřením. U žen, které jsou mladší 45 let, si vyšetření hradí nemocná (cca 700 Kč). Ve věku do 40 let je vhodnější ultrazvukové vyšetření. Mamografie je schopna odhalit 95 % nádorů. Důležité je především to, že takto můžeme odhalit malé, nepokročilé nádory, jinými metodami nezjistitelné!
 
Screening rakoviny čípku hrdla děložního a jejích prekanceróz.
Je prováděn formou gynekologického vyšetření praktickým gynekologem, součástí vyšetření je kolposkopie a odběr na cytologické vyšetření. Cytologie je hodnocena opět ve specializovaných akreditovaných laboratořích. Tento postup nám umožňuje odhalit prekancerózy, případně časné formy onemocnění. V případě podezření, zjištěného cytologicky, následuje další diagnostický a léčebný postup. Vyšetření jsou prováděna v ročním intervalu u žen po zahájení sexuálního života,
 
Kolorektální screening
Je založen na pravidelných testech, které mají odhalit takzvané okultní krvácení (TOKS) nebo na screeningových koloskopiích.
Testy okultního krvácení vycházejí z poznatku, že většina nádorů, případně prekanceróz, je zdrojem mikroskopického (okultního) krvácení, které není ve stolici patrné. Lze je však odhalit speciálními testy. Krvácení bylo dříve detekováno guajakovou pryskyřicí. Tyto testy však nedokážou rozlišit mezi lidským hemoglobinem a myoglobinem z masa v potravě. Přesnější jsou v současné době prováděné imunohistochemické testy, které odhalí pouze lidský hemoglobin.
Nevýhodou je fakt, že zdrojů okultního krvácení může být celá řada (hemoroidy, střevní záněty).
V případě pozitivity TOKS testů je dalším nutným krokem kolposkopické vyšetření!
Od roku 2009 proplácí zdravotní pojišťovny screeningovou koloskopii.
 
Praktický postup kolorektálního screeningu:
Lidé ve věku 50-54 let by si měli jednou ročně udělat test okultního krvácení do stolice (TOKS). Tento test je běžně k dostání u praktických lékařů a jeho provedení je zcela nenáročné.
Lidé starší 55 let mohou buď pokračovat v pravidelných testech okultního krvácení do stolice jednou za dva roky, nebo se mohou rozhodnout pro primární screeningovou koloskopii. Pokud je tato koloskopie negativní, stačí ji opakovat po deseti letech.
 
Veškeré výše uvedené programy se týkají zdravých jedinců, bez jakýchkoliv příznaků onemocnění!!
Pacienti s vyšším rizikem vzniku onemocnění, kam patří především geneticky podmíněná onemocnění, vyžadují odlišný přístup, tudíž nejsou zahrnování do programů pro běžnou populaci!
 
Důvody, které vedou ke snížení efektivity primární a sekundární prevence.
Patří sem především subjektivní důvody, podceňování rizika. Někdy také hovoříme o liberální pseudomorálce. Ukázkovým postojem je: Já mohu kouřit, jíst co chci, dělat si co chci. Oni, tedy zdravotníci, jsou povinni mne vyléčit.
Ne nepodstatným faktorem je strach z onemocnění. Ukázkový postoj: Nepůjdu na vyšetření (screeningové), co kdyby mi našli nádor.
Dalším faktorem je podceňování a neznalost rizik nejen u běžné populace, ale i u zdravotnického personálu (vysoký počet kuřáku mezi lékaři i nelékařským zdravotnickým personálem).
Ne nevýznamným faktorem byla zprvu neochota zdravotních pojišťoven financovat screeningové programy. Například jako první zavedla TOKS pojišťovna 209, během jednoho roku v roce 1994.
VZP rozhodovala o zavedení této metodiky 8 let, a nebýt autority tehdejšího prezidenta ČR Václava Havla, zřejmě by tento „ rozhodovací proces“ trval ještě déle.
Po vstupu ČR do EU se situace změnila, takže postupně byly zavedeny všechny tři výše zmíněné screeningové programy.
V současné době je největším problémem fakt, že účast ve všech zmíněných programech není široce akceptována všemi občany. Programů se (jde o celoevropskou zkušenost) obvykle účastní relativně méně ohrožená skupina (tedy skupina, která dodržuje uvedená doporučení). Konkrétně v naší republice se screeningových programů karcinomu prsu a čípku hrdla děložního účastní kolem 50 % cílové populační skupiny, u kolorektálního screeningu je to pouze kolem 20 %.
V našem státě je tento problém řešen zdravotními pojišťovnami. Od ledna 2014 budou spoluobčané, na které se vztahují jednotlivé screeningové programy aktivně zváni dopisem.
 
Role nelékařského zdravotnického personálu:
Prevence malignit rozhodně není úkolem lékaře. Je jasné, že rozdílná náplň práce nelékařského zdravotnického personálu na specializovaných lůžkových odděleních, v ambulanci specialisty, či v ordinaci praktického lékaře určitým způsobem určuje jejich roli v prevenci malignit.
Každopádně by sestra měla sama být dostatečně informována o prevenci malignit a screeningových programech a má sama o nich poskytnout dostatečné informace.
Sestra se má podílet na preventivních programech, má propagovat zdravý životní styl, nekuřáctví.

5 Diagnostické metody v onkologii

5.1 Základní pojmy

5.1 Základní pojmy
 
 
Alfou i omegou diagnostiky malignit je stanovení včasné diagnózy. Včasnou diagnózou rozumíme diagnózu onemocnění v okamžiku, kdy jde o onemocnění nepokročilé, léčitelné s dobrými vyhlídkami na trvalou úzdravu.
Diagnostika malignit ovšem naráží ne dvě zásadní nesnáze. V počátečních stadiích vývoje onemocnění jde o onemocnění prakticky bezpříznakové. To znamená, že nemocný nemá žádné zdravotní problémy, které by ho přivedly k lékaři.
Dalším problémem je stav, kdy i pokročilé onemocnění nemá žádné typické příznaky, které by nás vedly k podezření na nádorové onemocnění. Příznakem i pokročilého onemocnění je například, zvýšená únava, bolesti svalů, či kloubů a celá řada dalších zcela netypických problémů.
Stěžejním problémem je tedy stanovení přesné diagnózy včas, diagnostika pokročilých onemocnění obvykle nečiní problémy. Pro ilustraci dobré vyhlídky na trvalé vyléčení má nádor prsu o velikosti několika milimetrů, bez postižení spádových lymfatických uzlin. Ten je však běžnými metodami (vyšetření prsu palpací prakticky nezjistitelný). Naopak, hmatný nádor prsu o průměru několika centimetrů je snadno zjistitelný běžným fyzikálním vyšetřením (pohmatem). V tomto případě se ovšem jedná o pokročilé onemocnění.
 
Co požadujeme od diagnostických postupů v onkologii?
Základem jsou metody, které nám pomohou stanovit plán léčby onemocnění, tedy:
A) Stanovení diagnózy
B) Určení stadia o nemocnění (rozsah nádoru, postižení uzlin, zjištění či vyloučení případných vzdálených metastáz)
 
V péči o nemocné malignitami ještě ovšem používáme řadu diagnostických postupů, které nám pomáhají:
A) Sledovat úspěšnosti léčby (například zmenšení nádoru)
B) Zjistit případné znovu vzplanutí onemocnění (například zvýšení počtu bílých krvinek u hematoonkologických onemocnění)
C) Zjištění případných komplikací léčby (například vznik zánětu sliznice tlustého střeva po ozáření)
 
V některých případech není jednoznačný rozpor, či rozdíl mezi diagnostikou a léčbou. Sem patří především některé intervenční metody v endoskopii (například zavedení stentu do jícnu, zúženého nádorem) a v radiologii (například cílené podání cytostatik do tepny, které vede k nádoru).
 
Před dalším výkladem si ozřejmíme některé základní pojmy, se kterými budeme pracovat v dalším textu
 
Screening
Screeningem v medicíně rozumíme diagnostický postup, který nám umožní vyhledat onemocnění v okamžiku, kdy se daná choroba ještě neprojevuje klinicky (bezpříznakové období).
Cílem screeningu v onkologické diagnostice je zachytit nepokročilé nádory, případně přednádorové stavy (prekancerózy).
 
Populační screening
Populační screeningem rozumíme diagnostický postup, kterým pátráme po onemocněních, která mají vysokou incidenci, takže se stávají socioekonomickým problémem. Nemusí se přitom vždy jednat jen o nádorové onemocnění.
Pro populační screening jsou vhodné diagnostické metody, které nejsou příliš ekonomický zatěžující, a mají vysokou senzitivitu.
 
Z onkologických onemocnění v naší republice toho času probíhá screening malignit prsu, karcinomu čípku hrdla děložního a kolorektální rakoviny.
Senzitivita a specifita jsou statistické ukazatele.
Senzitivita nám udává pravděpodobnost, že daná metoda, například RTG vyšetření, nebo biochemické vyšetření odhalí skutečně všechny nemocné s daným onemocněním.
Je-li tedy senzitivita 100 procent, můžeme se tedy spolehnout, že odhalíme všechny nemocné s podezřením na daný patologický proces. Senzitivita je tedy obrazem správné pozitivity testu.
Diagnostické metody s vysokou senzitivitou jsou vhodné především pro populační screening.
Specifita testu, či diagnostické metody znamená, že bezpečně vyloučí všechny zdravé jedince, a odhalí nemocné s určitým patologickým procesem. Specifita je tedy obrazem správné negativity testu.
Například pro screening nádorů tlustého střeva a konečníku se používá test na okultní krvácení. Ten vychází z toho, že většina nádorů i prekanceróz krvácí. Toto krvácení není pozorovatelné (mluvíme o skrytém, okultním krvácení). Můžeme je však detekovat biochemickými metodami.
Tyto metody mají relativně vysokou senzitivitu (odhalí vysoké procento pacientů, u kterých je ve stolici přítomno mikroskopické množství krve). Jejich specifita je ovšem nulová. (Příčinou mikroskopického krvácení mohou být například hemoroidy, zánětlivé onemocnění tlustého střeva.)
Dalším krokem po tomto screeningovém vyšetření musí být tedy vyšetření s vysokou specifitou.
V daném případ všichni vyšetřovaní, u kterých biochemické vyšetření prokáže mikroskopické stopy krve ve stolici, mají podstoupit koloskopii (endoskopické vyšetření tlustého střeva), která nám jako vyšetření s vysokou specifitou určí přesný zdroj krvácení. Tím mohou být hemoroidy, polyp v tlustém střevu či skutečně nádor.
 
Invazivita vyšetření. Pojmem invazivní vyšetření rozumíme diagnostický postup, při kterém určitým způsobem narušujeme integritu nemocného. Někdy se tento pojem používá pro vyšetření, které přináší pro nemocného určitá rizika.
Například minimálně invazivním vyšetřením je sonografické vyšetření. Naopak invazivním vyšetřením je endoskopické vyšetření (gastroskopie, bronchoskopie) punkce orgánu, nebo podezřelého ložiska, kterou se snažíme získat materiál pro histologické vyšetření.
Obecně v onkologické diagnostice využíváme jak vyšetření s vysokou senzitivitou a to především v rámci výše zmíněného screeningu, tak vyšetření s vysokou specifitou. Vysoká specifita je nutná především k přesnému stanovení lokalizace, nádoru, jeho rozsahu a typu o jaký nádor se jedná.
Obvykle je třeba použít řady diagnostických metod a postupů. Zásadou je používat zprvu vždy metody méně invazivní s minimálním rizikem pro nemocného.
 
 

5.2 Klinická a laboratorní vyšetření

5.2 Klinická a laboratorní vyšetření
 
 
Anamnéza z řeckého anamnésis = rozpomínání, vzpomenutí je souhrn informací, který nám pomůže objasnit povahu onemocnění.
Anamnéza odebírána u nemocných s nádorovým onemocněním nebo podezřením na něj se nijak neliší od anamnézy při celkovém vyšetření neonkologického nemocného. Skládá se tedy ze zdánlivě oddělených součástí, kterými jsou: rodinná historie, osobní anamnéza, pracovní anamnéza, historie současných obtíží našeho pacienta.
Důležitá je již rodinná historie, kde se zaměříme na případná nádorová onemocnění u pokrevních příbuzných. V pracovní anamnéze se zaměříme na možná rizika (práce s asbestem, některými chemikáliemi).
Odběr anamnézy bývá podceňován a považován mnohdy za zbytečnost, či banalitu. Vyžaduje však citlivý a odpovědný přístup k nemocnému. Mnohdy nám nemocný ze strachu z nádorového onemocnění některé varovné známky, týkající sepředením současného stavu zamlčí.
Pro stručnost uvádíme ty nejdůležitější, patří sem „ nepravidelné krvácení či výtok z tělesných dutin (konečník, pochva), přítomnost krve v moči. Trvalý dráždivý kašel a chrapot vykašlávání krve.
Zduření či zatvrdnutí v prsu, a to i u mužů!, hmatné zvětšené uzliny v třísle, nebo v podpaží a na krku. Zvětšující se, nebo krvácející „ mateřská znaménka „ a nehojící se vředy.
Některá pracoviště používají standardizované dotazníky, které nemocný vyplňuje před vlastním pohovorem se zdravotnickým pracovníkem. Někdy nám takový postup umožní odhalit problémy, které by jinak nemocný zamlčel. Příprava takových dotazníků je poměrně náročnou záležitostí. Musí být srozumitelné i laikovi, jednoduché, odpovědi musí být jednoznačné, nejlépe systémem ano, ne.
Jakýkoli dotazník ovšem nesmí nahradit osobní kontakt, může sloužit jen jako určité vodítko, při pohovoru s nemocným.
Ačkoli je odběr anamnézy často podceňován, je nesmírně důležitý. Slouží nám k získání důvěry nemocného při prvém kontaktu s ním. Při rozhovoru je nemocného třeba citlivě usměrňovat.
Nesmíme se nechat vést nemocným, ani jej naopak vést k určitému typu odpovědí, které očekáváme.
V současné době je anamnéza na lůžkových odděleních zaznamenávána jak v dokumentaci vedené lékařem, tak nelékařským zdravotnickým personálem. Mnohdy sestra u lůžka získá vzhledem ke svému přístupu a častějším kontaktem s nemocným cennější informace, než ošetřující lékař.
 
Klinické vyšetření:
V současné době, kdy pozornost medií a tedy i veřejnosti je zaměřena směrem k novým přístrojovým technikám jde veřejnosti a bohužel i částí pracovníků ve zdravotnictví podceňovanou část diagnostiky.
Přitom 30 % malignit je možné zjistit při klasickém klinickém vyšetření nemocného.
Mezi ně patří veškeré kožní nádory, nádory konečníku, nádory prsu a nádory dutiny ústní.
Základní diagnostické metody při klinickém vyšetření zůstávají neměnné, patří sem pohled, poslech poklep, pohmat. Vyšetřujeme kůži nemocného, dutinu ústní, hrudník, břicho, dolní a horní končetiny.
Pro vyhledávání časných forem malignit mají zvláštní význam kromě vyšetření kůže i vyšetření dutiny ústní, lymfatických uzlin v tříslech a podpaží, vyšetření prsů a to i u mužů!, a digitální vyšetření konečníku, při kterém u mužů vyšetřujeme prostatu.
 
Laboratorní vyšetření:
Mají značný význam jak v diagnostice, tak v průběhu léčby nádorových onemocnění. V užším slova smyslu sem počítáme vyšetření hematologická a biochemická, včetně některých speciálních vyšetření, která provádíme pouze u nemocných potvrzených s již stanovenou diagnózou.
Bohužel neexistuje speciální laboratorní metoda, která by nám jednoznačně prokázala, že se jedná o nádorové nemocnění.
 
Hematologická vyšetření:
Sledují se základní parametry, jakými jsou počet červených a bílých krvinek, trombocytů, hematokrit, sedimentace. U hematoonkologických onemocnění sledujeme ještě množství nezralých krevních buněk v periferní krvi a složení kostní dřeně. Poruchy v krevním obraze mohou ukazovat přímo na nádorové onemocnění (hematoonkologické malignity) nebo jsou nepřímou známkou nádoru (anemie u řady nádorů trávicího traktu).
Během léčby nám hematologická vyšetření pomáhají sledovat jak výsledky léčby (Normalizace krevního obrazu u hematoonkologických onemocnění), tak nežádoucí účinky léčebných postupů.
(Například útlum krvetvorby po chemoterapii, nebo radioterapii.)
 
Biochemická vyšetření:
Běžná biochemická stanovení nejsou pro vlastní diagnostiku nádorových onemocnění vhodná. Specifický test, který by nám odhalil nemocnění malignitou, neexistuje.
Standardní bioetická vyšetření se používají se především při sledování případných poškození organismu vlastním onemocněním případně léčbou (například toxické poškození jater některými cytostatiky).
 
Ze speciálních vyšetření se v široké míře používá stanovení takzvaných nádorových markerů.
Nádorové markery jsou molekuly produkované nádorem. Jedná se o velmi různorodé látky, jejich stanovení ve tkáni nádoru nebo v krevním séru či jiných biologických tekutinách nám poskytne informaci o vlastnostech a chování případného nádoru. Obecně platí, že ne každý nádor produkuje nádorové markery. Například nádorový marker CEA (kanceroembryonální antigen) produkuje jen asi 60 % kolorektálních nádorů.
Negativní nález tedy neznamená, že nemocný nemá nádor!
Výjimku tvoří PSA, prostatický specifický antigen, jehož hladina je zvýšená prakticky u všech nádorů prostaty a který lze používat s vysokou spolehlivostí v diagnostice tohoto onemocnění.
Stanovení nádorových markerů se tedy používá při sledování dynamiky onemocnění.
U nemocného s určitým nádorem je stanovena hladiny markeru před zahájením léčby. Pokud je hladina zvýšená, jsou prováděna pravidelná vyšetření po ukončení léčby a dále při sledování nemocného. Po úspěšné léčbě, hladina markeru klesá, dojde-li k recidivě onemocnění, hladina markeru opět stoupá.
Například – nemocný s diagnostikovaným nádorem prostaty má vysokou hladinu PSA (specifický prostatický antigen) po léčbě (operace, radikální prostatektomie) hladina PSA klesne na nulové hodnoty. Jde tedy o léčebný úspěch. Při dalším sledování nemocného je po dvou letech nalezena v krevním seru opět vysoká hodnota PSA. Ošetřující mají důvodné podezření, že došlo k lokální recidivě, či že se u nemocného objevily vzdálené metastázy. Další diagnostický postup potvrdil u nemocného metastázy ve skeletu.
 
Pro ilustraci uvádíme oficiální doporučení vydaná Evropskou pracovní skupinou pro nádorové markery (Kongres ISOBM Montreux, 1997). Podle nich je vhodné vyšetřovat pro každou lokalizaci nádorů jeden, maximálně dva doporučené markery. Uvádíme markery vyšetřované u některých nádorů s vysokou incidencí.
Jsou jimi:
Pro nádory jícnu: SCC, CEA. Pro nádory tračníku a rekta: CEA, CA 19.9. Pro nádory slinivky břišní: CA 19-9. Pro nádory prsu: CA 15-3, CEA, TPS. Pro nádory prostaty: PSA, FPSA.
 
Role sestry při odběru materiálu pro hematologická a biochemická vyšetření:
Před vlastním odběrem má sestra nemocného poučit o nutném režimu, který by měl dodržet a o významu odběru. Správná technika odběru je uvedena v doporučení České společnosti klinické biochemie: Venepunkce se má provádět u pacienta, který je v klidu, paže má být natažena. Nemá být používána paže, na které jsou výrazné jizvy, hematom, zavedená infuze nebo u žen na straně po provedené mastektomii. K odběru se používá žíla v loketním ohbí. Žíly na hřbetu ruky je možné využít, ovšem je třeba si uvědomit rizika u diabetiků a osob s horší cirkulací (vznik možných trofických defektů). Poloha pacienta při odběru je velmi významná a může ovlivnit koncentraci řady látek. Standardní poloha pacienta při odběru je poloha vsedě.
 
 

5.3 Zobrazovací metody

5.3 Zobrazovací metody
 
 
Mají pro diagnostiku malignit značný význam. Díky nim můžeme stanovit umístění nádoru, jeho velikost, šíření a případné postižení lymfatických uzlin.
 
Sonografie
Principem metody je zpětný odraz ultrazvukového vlnění o frekvenci 2-18 Megahertz a intenzitě maximálně 10 Wm-2 na rozhraní dvou tkání. Odraz vzniká díky tomu, že tkáně mají různou hustotu a ultrazvuk se v nich šíří odlišnou rychlostí. Odražený signál je registrován zesilován a graficky upravován do podoby obrazu. Výhodou vyšetření je jeho snadná dostupnost, dále to, že jde o neinvazivní, nebolestivou metodu. Ultrazvukové vyšetření tedy nezatěžuje nemocného Nevýhodou je to, že se jedná o expertdependentní metodu (výsledek závisí na osobní zkušenosti vyšetřujícího lékaře). V onkologické diagnostice dominuje sonografie při vyšetření štítnice spolu s punkcí podezřelých ložisek ve tkáni štítné žlázy. Nezastupitelnou roli má sonografie při vyšetření prsu a prostaty.
 
RTG vyšetření:
W.C. Röntgen roku 1985 objevil využití paprsků, které tehdy nazval paprsky X pro pozorování kostních struktur. Jde o ionizující záření, o vlnových dekách mezi 10 nanometry až jedním pikometrem, které tedy může poškodit pacienta.
Základem vyšetření je různá hodnota pohlcování rentgenového záření v různých tkáních a následná detekce změn intenzity záření poté co prošlo vyšetřovanou částí těla.
 
Skiagrafie Jde o tak zvané prosté snímky, obraz je zachycován na film, či digitálně přenášen na nosné medium. Používá pro vyšetření skeletu či plic.
 
Skiaskopie nám umožňuje sledovat činnost některých orgánů v reálném čase. Nutné je podání kontrastní látky, které nám zvýrazní některé orgány. Tu lze při speciálních vyšetřeních možné podat přirozenými otvory (ústy, konečníkem) či nitrožilně. Při tomto vyšetření můžeme zachytit například zúžení jícnu, nebo tlustého střeva nádorovým procesem.
 
Mamografie je speciálním vyšetřením prsů s vysokou rozlišovací schopností.
CT vyšetření (termín CT vznikl z anglické zkratky slov computed tomography).
Při CT vyšetření se zdroj RTG paprsků a soustava detektorů, otáčí kolem pacienta. Druhou technickou možností je pevný vějíř detektorů kolem nemocného, otáčí se pouze zdroj záření. Výsledkem počítačového zpracování absorpce záření je obraz příčného průřezu tělem. Získaná informace je dále zpracovávána, takže je možné získat trojrozměrný obraz orgánů (například takzvaná virtuální koloskopie). Ke zvýraznění orgánů se u CT vyšetření podává jodová kontrastní látka nitrožilně, či perorálně.
CT vyšetření nám umožňuje získat přesné informace o velikosti a přesné lokalizaci patologického procesu. Nevýhodou je cena vyšetření a radiační zátěž nemocného.
 
Radiační zátěž pří RTG vyšetření
Každé RTG vyšetření je spojeno s určitou radiační zátěží. Proto je nutné zajistit, aby se některá z vyšetření zbytečně neopakovala. Průměrná radiační zátěž pro jednotlivá vyšetření je uvedena ve věstníku ministerstva zdravotnictví.
 
Role sestry při RTG vyšetření:
Před vyšetření má být nemocný seznámen s plánovaným vyšetřením. Za indikaci k vyšetření odpovídá ošetřující lékař za jeho provedení vyšetřující lékař a radiologický asistent. Na sestře spočívá případná řádná příprava nemocného k vyšetření, pokud je požadována, podání premedikace (u některých RTG metod, kde se při vyšetření aplikuje kontrastní látka). Nutné je přesvědčit se, zda nemocný není alergický na kontrastní látky!
 
Magnetická rezonance zkratky MR, MRI vznikly z anglického z anglického „magnetic resonance imaging“.
Principem metody je chování jader atomu vodíku) ten tvoří značnou část lidského těla) v silném magnetickém poli a detekce změn jejich chování poté co působení tohoto magnetického pole ustalo.
Vyšetření většinou nevyžaduje žádnou speciální přípravu, zpravidla se provádí v několika sériích, z nichž každá trvá řádově minuty, a tudíž celková doba vyšetření je
cca 20–40 minut.
Vzhledem k délce vyšetření a relativně značnému hluku během něj je nutná dostatečná spolupráce pacienta při vyšetření.
Vyšetření nevystavuje nemocného radiační zátěži. Výsledkem vyšetření je zobrazení obdobné jako při CT.
Magnetická rezonance poskytuje na rozdíl od CT zobrazení vysoký tkáňový kontrast. V praxi to znamená, že zachytíme anatomická detaily, které CT vyšetření nezaznamená! Nejsou aplikovány jodové kontrastní látky. Kontraindikací vyšetření je přítomnost kovu (feromagnetického) v těle. Relativní nevýhodou je délka vyšetření ve srovnání s CT vyšetřením, finanční nákladnost a menší dostupnost vyšetření.
Nutná je dostatečná spolupráce pacienta při vyšetření.
 
Role sestry před MR vyšetřením
Spočívá především v dostatečném poučení nemocného o významu vyšetření a jeho průběhu. Je nutné se přesvědčit, že nemocný nemá v těle magnetické materiály (kardiostimulátory, staré typy osteosyntetických materiálů, piercing).
 
Metody nukleární medicíny v onkologické diagnostice
Nukleární medicína používá v diagnostice malignit zvýšenou akumulaci radioizotopů, gama zářičů v některých tkáních a orgánech. Může tedy zachytit patologický metabolizmus nádorem postižených tkání a orgánů přesná anatomická lokalizace procesu je ovšem značně omezená. Diagnostický postup spočívá v podání radiofarmaka (izotop s krátkým poločasem rozpadu) a sledování jeho akumulace přístrojem – gamakamerou.
V onkologické diagnostice se nejčastěji používá při vyšetření štítné žlázy (používaný izotop je Jod 131) a diagnostice kostních metastáz (nádory prostaty a prsu) izotop Technecium 99.
 
PET (pozitronová emisní tomografie) 
Je metoda nukleární medicíny spočívající v podání metabolicky aktivního radiofarmaka. To se hromadí v tkáních se zvýšeným metabolismem (nádory a jejich metastázy). Abychom získali přesnější informaci o lokalizaci patologického vyšetření, je toto vyšetření kombinováno s CT. Hovoříme poté o PET CT. Vyšetření může ovšem detekovat veškerá ložiska se zvýšeným metabolizmem (zánět, jizvy časně po operaci) ne pouze nádor!
 
PET CT
Nemocnému je před, nalačno podána dávka radiofarmaka, které má stejný metabolismus jako glukóza. Nejčastěji jde o 18F-FDG], FDG), tedy molekula, která se od normální glukózy liší tím, že je kyslík na pozici 2' nahrazen izotopem 18 fluoru.
Jde o beta zářič, který vyzařuje pozitrony (elektrony s pozitivním nábojem). Ty v tkáni anihilují s elektrony a vznikají dva fotony, které jsou následně detekovány. Současně je prováděno CT vyšetření.
PET CT je ekonomicky náročná metoda. Je-li správně indikována, přináší nesmírně důležité diagnostické informace. Například lokalizace nádoru, který nebylo možné zjistit ostatními zobrazovacími metodami, nebo uzlinové postižení či vzdálené metastázy.
 
Role sestry při vyšetřeních metodami nukleární medicíny.
Vzhledem k tomu, že nemocnému je podáváno radiofarmakum, má každé vyšetření speciální režim před vyšetřením a krátkou dobu po vyšetření.
U PET CT, kdy radiofarmakum je pro nemocného připravováno krátce před vyšetřením, je nemocný o vyšetření detailně informován ústně i písemně po objednání. Sestra kontroluje, zda pacient dodržel režim (vyšetření je prováděno nalačno) a opět jej poučí o vyšetření a jeho průběhu.
 
 

5.4 Endoskopie

5.4 Endoskopie
 
 
Endoskopické metody jsou používány pro vyšetření dutých orgánů. V současnosti se používají jak rigidní, tuhé přístroje (například rektoskop, cystoskop), tak přístroje flexibilní. Principem flexibilních přístrojů jsou světlovaná vlákna, která přenášejí světlo od zdroje, který je umístěn mimo tělo vyšetřovaného. Další soustava vláken poté přenášela zpět obraz vnitřku orgánu. V současnosti ovšem převažují flexibilní přístroje, kdy obraz je snímán CCD členem umístěným na pracovním konci přístroje a elektronicky přenášen na monitor.
Standardní flexibilní endoskop pro gastroenterologii je doplněn zařízením pro insuflaci vzduchu, který má rozvinout vyšetřovaný orgán. Součástí endoskopu je pracovní kanál, kterým jsou zaváděna nástroje pro odběr bioptických vzorků případně pro některé další výkony.
 
K moderním endoskopickým metodám se zařadila endosonografie, umožňující detailní sonografická vyšetření stěny orgánu a jeho okolí.
Perspektivními metodami jsou: NBI jde o počítačovou analýzu endoskopického obrazu, díky ní lze například zvýraznit cévy zásobující sliznice orgánu.
Dále AFI, tato metoda používá přirozené fluorescence sliznic, která je odlišná u normální sliznice a sliznice patologické. Tímto postupem lze například vyhledávat přednádorové stavy.
Současné endoskopické techniky nám umožňují nejen přehlédnout detailně sliznice vyšetřovaného orgánu a odběr bioptických vzorků. Mnohdy provádíme terapeutické zákroky (odstranění polypu, drenáž žlučových cest, zavedení stentu do zúženého místa).
 
Každé endoskopické vyšetření je vyšetřením invazivním, s určitými riziky pro nemocného. Ta závisí od povahy onemocnění, především však od konkrétního endoskopického postupu a zkušenosti vyšetřujícího lékaře a nelékařského zdravotnického personálu.
 
Endoskopické metody využívané v onkologické diagnostice:
Vyšetření zažívacího traktu: Gastroskopie k zobrazení jícnu, žaludku, duodena. Enteroskopie k zobrazení tenkého střeva. Koloskopie k vyšetření tlustého střeva. ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie) slouží zobrazení a žlučových cest a vývodu slinivky břišní. Anoskopie a rektoskopie k vyšetření análního kanálu a konečníku.
Vyšetření dýchacích cest: Nejednoduší je laryngoskopické zrcátko k prohlédnutí hrtanu. Flexibilní laryngoskopie je vyšetření hrtanu ohebným přístrojem. Bronchoskopie slouží vyšetření dolních cest dýchacích.
V gynekologii patří k základním vyšetřovacím metodám kolposkopie. Náročnější metodou je hysteroskopie, která nám umožňuje vyšetřit dutinu děložní
Urologové mají v dnešní době dispozici kromě cystoskopie, sloužící k vyšetření močového měchýře i možnost vyšetřit močovody a pánvičkou ledvinou (uretroskopie a nefroskopie).
 
Role sestry:
Prakticky každé endoskopické vyšetření je invazivním vyšetřením s určitými riziky (přenos infekce, možnost krvácení, perforace orgánu).
Nemocný musí být řádně poučen, instruován o přípravě k vyšetření, podle charakteru vyšetření je případně podávána premedikace, či analgosedace. Během vyšetření je třeba sledovat celkový stav nemocného. Po vyšetření v analgosedaci je třeba sledovat stav nemocného v závislosti podle typu podané medikace.
Nedílnou součástí práce endoskopické sestry je péče o technické vybavení.
Flexibilní endoskopy nelze sterilizovat běžnými sterilizačními metodami, provádíme u nich desinfekci vyššího stupně. Většinu endoskopických akcesoríí (bioptické klíšťky, polypektomické kličky) lze sterilizovat, popřípadě užíváme pomůcky na jedno použití.
Odebrané bioptické vzorky je třeba řádně označit.

6 Možnosti léčby zhoubných nádorů

6 Možnosti léčby zhoubných nádorů
 
 
 
Léčba zhoubných nádorů je vysoce specializovaná a je obvykle provázena závažnými vedlejšími účinky (dokonce jistou mortalitou). Vzhledem k tomu, že neznáme kauzální léčbu, kombinujeme různé terapeutické modality k dosažení co nejvyššího léčebného účinku. Již dříve jsme uvedli, že incidence zhoubných nádorů vzrůstá rychleji než mortalita. Pokrok v terapii je dán postupným zdokonalováním klasických léčebných postupů, i zaváděním některých nových postupů.
 
 

6.1 Některé základní pojmy

6.1 Některé základní pojmy
 
 
Radikální léčba: Cílem je vyléčení pacienta. Často je spojena se závažnými vedlejšími účinky. Ve většině případů je to léčba komplexní, kombinujeme několik terapeutických modalit. Synonymem je termín kurativní léčba.
 
Paliativní léčba, nekurativní léčba: Jde o léčbu, která nevede k vyléčení nemocného. Jejím cílem není vyléčení pacienta, ale zvýšení jeho komfortu. I když dle definice WHO není cílem paliativní léčby prodloužení života pacienta, je téměř vždy i tento aspekt vzat v úvahu. Jedná se především o zmírnění či odstranění symptomů jako např. bolest, dušnost, nechutenství apod. Synonymem termínu paliativní léčba je léčba symptomatická či nekurativní léčba. Je třeba zdůraznit, že primárním cílem paliativní léčby je udržení, případně zlepšení kvality života nemocného. Cílem není a nemůže být jeho prodloužení doslova za každou cenu. Tedy za cenu závažných komplikací, které jsou spojeny s léčbou.
Termín paliativní léčba používá řada medicínských oboru, setkáme se s výrazy jako paliativní operace, paliativní chemoterapie, paliativní radioterapie.
Termín paliativní léčba musím odlišit o termínu paliativní péče. Paliativní péčí rozumíme péči o nemocné v pokročilých terminálních stadiích nádorového onemocnění.
 
Vzhledem k tomu, že k recidivě onemocnění může dojít k recidivě onemocnění i po dlouhé době (například u nádorů prsu za 10-15 let) nepoužívá se v onkologii termín uzdravení.
Můžeme se setkat s termíny: bezpříznakové přežití, celkové přežití, remise onemocnění, relaps.
Bezpříznakové přežití - termín udává, kolik % nemocných žije v určité době (3, 5, 10 let) od ukončení léčby bez příznaků onemocnění.
Celkové přežití - termín udává, jaké procento nemocných žije s projevy, nebo bez projevů onemocnění po určité době od ukončení léčby.
Remise onemocnění - remisí rozumíme komplexní vymizení známek onemocnění. Remisi dělíme na parciální - částečnou a úplnou - kompletní.
Při kompletní remisi dochází k vymizení příznaků onemocnění a onemocnění nelze dostupnými diagnostickými metodami nalézt. Dlouhodobá komplexní remise znamená vyléčení nemocného.
Parciální, částečná remise. Při ní dochází k vymizení příznaků onemocnění, nebo k jejich výraznému ústupu. Současně však jsme schopni detekovat například postižení lymfatických uzlin nebo drobné vzdálené metastázy.
Relaps onemocnění, recidiva. Někdy je také používán termín rekurence onemocnění, česky návrat onemocnění. Termínem ,,relaps” se v medicíně označuje návrat aktivity onemocnění. Jde o návrat nemoci, která již nebyla po léčbě prokazatelná. Může se jednat například o lokální recidivu nádoru odstraněného při operaci, vznik vzdálených ložisek (metastáz) apod.
 
Adjuvantní léčba: jde o doplňkovou léčbu po odstranění nádoru. Nesmí tedy být přítomna klinická choroba. Cílem adjuvantní léčby je eradikace nedetekovatelných mikrometastáz (tedy subklinické choroby) a tím zlepšení dlouhodobých výsledků léčby. Adjuvantní léčba je indikována u nádorů, kde na základě znalostí jejich biologie a klinického průběhu onemocnění předpokládáme, že v okamžiku odstranění primárního nádoru jsou v těle nemocného mikrometastázy. Mikrometastázy nejsme schopni odhalit současnými diagnostickými metodami, mohou se však stát zdrojem relapsu onemocnění. Cílem adjuvantní léčby je zabránit relapsu onemocnění. Adjuvantní léčba může tyto mikrometastázy zničit. Je však spojena s určitým zhoršením kvality života.
 
Neoadjuvantní léčba: Cílem je zmenšení chirurgicky neodstranitelného nádoru tak, aby se stal odstranitelným. Příkladem je neadjuvantní chemoradioterapie u pokročilých nádorů konečníku. Druhou možností, kdy je využívána neadjuvantní léčba je zmenšení původního nádoru tak, aby nebylo nutné provést rozsáhlý znetvořující výkon. Příkladem může být neadjuvantní léčba karcinomu prsu, kdy následně je místo odstranění prsu provedena pouze částečná excize. Neoadjuvantní léčba je komplexní postup, který obvykle spočívá v kombinaci radioterapie a chemoterapie.
 
Obecně se liší metody léčby solidních nádorů a metody léčby hematoonkologických onemocnění.
 
 

6.2 Léčba hematoonkologických onemocnění

6.2 Léčba hematoonkologických onemocnění
 
 
Léčba hematoonkologických onemocnění je soustředěna do několika center. Jenom některá z nich provádějí organizačně i finančně nejnáročnější část léčby, jakou je transplantace kostní dřeně.
Základním typem je farmakoterapie, používá se toxická chemoterapie a u některých typů onemocnění biologická léčba. Radioterapie a chirurgické výkony (například odstranění sleziny) jsou indikovány u některých typů hematoonkologických onemocnění.
 
 

6.3 Léčba solidních nádorů

6.3 Léčba solidních nádorů
 
 
Ideální je situace, kdy je většina nádorů diagnostikována ve stádiu, kdy nejsou přítomny vzdálené metastázy. Základní metodou léčby je chirurgický zákrok. Radioterapie a farmakoterapie jsou nejčastěji spolu s dalšími využívány jako adjuvantní, nebo neadjuvantní léčba. Radioterapie je jako základní metoda léčby používána pouze v některých indikacích (například nádory nosohltanu).
O léčebném postupu má u každého nemocného rozhodovat indikační tým složený z lékaře specializace, která stanovila diagnózu (například internista, gastroeneterolog, pneumolog), chirurga, anesteziologa a onkologa. Některé malignity jsou chirurgicky léčeny v relativně malém počtu specializovaných pracovišť (například nádory jícnu, plic). Jinak jsou nemocní operováni na běžných chirurgických odděleních. Jen postupně a relativně pomalu se prosazuje koncentrace výkonů na pracoviště, která provádějí větší počet výkonů. Další onkologická péče je koncentrována do komplexních onkologických center. Ta jsou vybavena pro radioterapii a je zde koncentrována biologická léčba. Kromě toho probíhá radioterapie i na dalších pracovištích, která jsou pochopitelně patřičně vybavena. Toxická chemoterapie je prováděna prakticky v každém okrese, převážně formou ambulantní léčby ve stacionářích.
 
 

6.4 Typy onkologické léčby

6.4.1 Chirurgická léčba

6.4.1 Chirurgická léčba
 
 
Je ve většině lokalizací nosnou terapeutickou modalitou. Kromě klasické chirurgie se onkochirurgií zabývají i specializované obory, jako např. neurochirurgie, stomatochirurgie, gynekologie, otorinolaryngologie a další.
U některých solidních nádorů není chirurgická léčba indikována z důvodů lokalizace (např. anaplastické karcinomy epifaryngu – doména radioterapie) nebo zvláštností biologického chování (např. malobuněčný plicní karcinom – nosná je cytotoxická chemoterapie).
 
 

6.4.2 Radioterapie (léčba ionizujícím zářením)

6.4.2 Radioterapie (léčba ionizujícím zářením)
 
 
Radioterapie je po onkochirurgii druhá nejvýznamnější terapeutická modalita.
Radioterapie může být kurativní, radikální a paliativní.
Radikální radioterapii dělíme na předoperační, pooperační a samostatnou.
 
 

6.4.3 Farmakoterapie

6.4.3 Farmakoterapie
 
 
Je u solidních nádorů používána jako adjuvantní, případně neadjuvantní léčba.
Farmakoterapie je základní metodou v léčbě hematologických malignit.
Farmakoterapii dělíme na:
Léčba pomocí cytostatik – jedná se o nespecifickou léčbu, která působí na všechny dělící se buňky. Je doprovázena řadou vedlejších, někdy závažných komplikací.
Hormonální léčba u hormonálně dependentních nádorů (nádory prsu, vaječníků, prostaty).
Biologická léčba nejnovější typ léčby. Jedná se o specifickou léčbu cílenou pouze na nádorové buňky.
Imunoterapie - imunoterapií se snažíme ovlivnit nespecifickou imunitní odpověď organismu, nebo vyvolat cílenou protinádorovou imunitu.
 
 

6.4.4 Podpůrná léčba

6.4.4 Podpůrná léčba
 
 
Podpůrná léčba eliminuje nežádoucí účinky radioterapie, chemoterapie a biologické léčby.
 
 

6.4.5 Fotodynamická léčba, zkratka PDT

6.4.5 Fotodynamická léčba, zkratka PDT
 
 
Používá fotosenzibilních látek, které se stávají pro buňku toxické až při dopadu světla o dané vlnové délce. Jde především, o deriváty porfyrinu, nebo jeho prekuzory. Preparát je v nádorové tkáni akumulován ve výrazně vyšší koncentraci, nežli ve tkáni zdravé. Po ozáření světlem o dané vlnové délce (nejčastěji 650 nm - červená část spektra) se z preparátu uvolní atomární kyslík, který působí toxicky na buněčné struktury a způsobí buněčnou smrt. V klinice se PDT používá v léčbě kožních nádorů a nádorů močového měchýře. V ostatních indikacích běží klinické studie.
 
 

6.4.6 Techniky patřící souhrnně pod endoskopické postupy

6.4.6 Techniky patřící souhrnně pod endoskopické postupy
 
 
Jde obvykle o paliativní metody, kterými zprůchodňujeme nádorem uzavřený dutý orgán. Patří sem rekanalizace s použitím laseru, který pracuje v blízké infračervené oblasti spektra. Laserem jsou odpařovány nádorové hmoty.
Dále zavádění stentů, které se používá v paliativní léčbě nádorů jícnu, žlučových cest, střeva, průdušek. Stent je obvykle vyroben z materiálu s tvarovou pamětí, po zavedení se rozevře a zprůchodní tak nádorem zúžený dutý orgán.
Endoskopicky (mukosektomií) lze odstranit i počínající nádory, které postihují pouze sliznici.
 
 

6.4.7 Metody invazivní radiologie

6.4.7 Metody invazivní radiologie
 
 
Jde o postupy, kterými lze zničit, nádorová ložiska, pod sonografickou, nebo CT kontrolou. Obvykle tímto způsobem ošetřujeme metastázy v játrech, či plicích. Používány jsou metody, které ničí daný objem tkáně působením vysoké teploty (nano- knife, radiofrekvenční ablace).
 
 

6.4.8 Současná situace v organizaci léčby onkologicky nemocných v naší republice

6.4.8 Současná situace v organizaci léčby onkologicky nemocných v naší republice
 
 
Teoreticky je žádoucí koncentrace nemocných na pracovištích, která jsou řádně personálně i technicky vybavena. Ve skutečnosti je tento ideální stav obtížně realizovatelný, vzhledem k vysoké incidenci onkologických onemocnění. Centralizována je tedy jen část péče (radioterapie, biologická léčba, léčba některých „vzácných“ nádorů). O léčebném postupu má u každého nemocného rozhodovat indikační tým složený z lékaře specializace, která stanovila diagnózu (například internista, gastroeneterolog), dále patolog, chirurg, onkolog, radiační onkolog.
Léčba hematoonkologických onemocnění je soustředěna do několika center. Jenom některá z nich provádějí organizačně i finančně nejnáročnější část léčby, jakou je transplantace kostní dřeně.
O léčebném postupu má u každého nemocného rozhodovat indikační tým složený z lékaře specializace, která stanovila diagnózu (například internista, gastroeneterolog).
 
V další části textu se budeme věnovat podrobněji jednotlivým léčebným modalitám.

7 Chirurgická léčba

7 Chirurgická léčba
 
 
 

7.1 Testovací otázky

7_Chirurgická_léčba

 
Radikální chirurgická léčba
Základy radikální chirurgické léčby solidních nádorů byly stanoveny počátkem 20. století.
 
Předpokladem úspěchu je kompletní odstranění nádoru a spádových lymfatických uzlin.
Laik se může domnívat, že o relativně jednoduchou problematiku. Celý problém je ovšem podstatně složitější. Takže přes veškeré technologické pokroky dnes asi 1/3 nemocných, umírá na progresi maligního onemocnění, způsobenou neúspěchem při likvidaci primárního ložiska.
Proč tomu tak je? Příčin je řada, ovšem laická veřejnost obvykle obviňuje zdravotníky.
 
Nejzávažnějšími příčinami neúspěchu radikální chirurgické léčby jsou:
a) Nádorové buňky mají možnost implantace, takže i jednotlivé buňky uvolněné při operaci se mohou stát zdrojem recidivy onemocnění.
b) Chirurg se při operaci řídí pohmatem a zrakem, nádor odstraněný podle „zdravé tkáně“ fakticky nemusel být odstraněn celý - v jeho blízkosti již mohou být mikrometastázy.
c) Příčinou může být i biologická povaha některých nádorů.
d) Velice významným faktorem je chirurg a jeho zkušenost s daným typem operace.
Obecným trendem je koncentrace výkonů na určitá pracoviště (například národní zdravotní služba ve Velké Británii nedoporučuje provádět výkony pro kolorektální karcinom v nemocnicích, kde jejich počet za rok je menší než 40).
e) Výsledky u pokročilých onemocnění jsou obvykle velice špatné, naději nemocnému může dát jen včasná diagnostika onemocnění.
Nejdůležitějšími faktory, které rozhodují o úspěchu léčby, jsou tedy pokročilost onemocnění - viz TNM klasifikace a zkušenost chirurga.
 
Jednotlivé typy radikálních výkonů budou probrány v kapitolách věnovaných léčbě konkrétních malignit.
 
Obecným trendem v současnosti je snaha o minimálně invazivní přístup
(laparoskopie, torakoskopie, některé endoskopické postupy) a tam, kde je to možné neprovádět rozsáhlé mutilující výkony (například odstranění prsu, odstranění konečníku s trvalou stomií).
Zároveň se změnil přístup chirurgů k léčbě vzdálených metastáz, například metastáz do jater či do plic. Jejich odstranění a odstranění primárního nádoru je dnes součástí radikální chirurgické léčby.
 
Paliativní (nekurativní) chirurgické výkony:
Patří sem řada operací a dalších invazivních postupů
Příkladem mohou být výkony vedoucí ke zmenšení nádoru. Například generalizovaný nádor prsu, který je navíc exulcerovaný. Odstraněním nádoru nezachráníme život nemocné, ale výrazně zlepšíme kvalitu jejího života. Dále výkony, kterými obnovujeme průchodnost dutých orgánů, postižených nádorem. Kromě chirurgie se zde uplatňují endoskopické disciplíny a invazivní radiologie.
 
Role sestry 
Péče o onkologicky nemocné na všech pracovištích, kde se výkony pro malignity provádějí, nese s sebou určitá specifika.
 
Jedním z nich je psychický stav nemocných.
Naprostá většina nemocných trpí před operací úzkostí a obavami z chirurgického výkonu jako takového. U onkologických nemocných se ještě připojuje strach vyplývající z povahy nemocnění. Podle povahy onemocnění si nemocní kladou otázky typu: Neskončím s vývodem? Neodstraní mi prs?
Plánovaný výkon je třeba nemocnému opakovaně a srozumitelně vysvětlovat. Důležité je, aby veškerý personál, který přijde s nemocným do styku „hovořil stejným jazykem“. Tedy, aby nemocný obdržel srozumitelnou formou totožné informace.
Doporučované zapojení „dobrovolníka“ tedy nemocného, který byl již léčen pro obdobné onemocnění, je třeba zvážit individuálně.
U řady nemocných je tento postup přínosem, u úzkostných nemocných před mutilujícími výkony (stomie, ablace prsu, amputace) může ovšem tento postup být kontraproduktivní.
Důležité je zkrátit pobyt na lůžku před plánovanou operací na minimum.
 
Vlastní předoperační příprava se liší podle typu onemocnění i podle rozsahu plánovaného výkonu.
Veškeré úkony spojené s přípravou k výkonu by měly být prováděny tak, aby nebyla narušena důstojnost nemocného. Vhodné je provádět je v nejkratším možném intervalu před operací, nikoli však ve zbytečném spěchu. Jak dlouhé čekání, tak zbytečný spěch či zmatek mnohdy doslova třesou psychikou nemocného.
 
Pooperační péče se opěr liší podle typu výkonu.
Chirurgie pro malignity ve svém širokém spektru v sobě zahrnuje od ambulantních výkonů (nepokročilé kožní nádory) přes jednodenní chirurgii (výkony pro nepokročilé nádory prsu) i rozsáhlé operace s mnohodenním pobytem na jednotkách intenzivní péče (například operace pro nádory slinivky břišní).
Obecně se pooperační péče neliší od výkonu pro nezhoubná onemocnění.
Nicméně nemocní s malignitami jsou více ohrožení vznikem některých závažných komplikací.
Jde především o tromboembolickou chorobu a dekubity.
Statisticky je u těchto nemocných ještě vyšší výskyt infekčních komplikací, kromě infektů v ráně, to jsou infekce dýchacích cest, močových cest a infekce spojené se vstupy do žilního řečiště.
Práce sestry se tedy musí zaměřit na prevenci vzniku všech výše uvedených komplikací!
Ke specifikům péče o onkologicky nemocné patří i práce s odebraným biologickým materiálem. Jde o stěry na cytologii, nativní preparáty pro pooperační biopsii, fixované preparáty pro biopsii.
K zásadám patří především dodržení předepsaného postupu, kdy cílem je zabránit znehodnocení materiálu (například nativní biopsie omylem fixovaná ve formolu) a záměně vzorků!
 
 

8 Radioterapie

8 Radioterapie
 
 

8.7 Testovací otázky

8_Radioterapie

 
Radioterapie (léčba ionizujícím zářením) se obvykle uplatňuje jako součást komplexní léčby.
Radioterapie může být kurativní, radikální, kdy se snažíme ozářením daného objemu tkáně zničit veškerou nádorovou populaci.
Paliativní radioterapií se snažíme ovlivnit některé příznaky onemocnění (například, kašel, bolest).
 
Definice ionizujícího záření:
Je to záření, jehož kvanta mají natolik vysokou energii, že jsou schopny vyrážet elektrony z atomového obalu a tím způsobovat ionizaci látek.
 
Radioterapie jako taková využívá toho, že nádorové buňky jsou na radiaci citlivější nežli buňky normálních tkání.
 
Historie radioterapie se počala psát koncem 19. a počátkem 20. století.
Záhy po objevu RTG paprsků a přirozené radioaktivity bylo zjištěno, že ionizující záření je schopno usmrcovat buňky. Tento poznatek byl využíván od počátku 20. století v léčbě aplikací jehel s rádiem (isotopem Radia 226), nebo ozařováním rentgenem.
Prudký rozvoj technologií, přinesl a přináší nové možnosti tohoto typu léčby.
 
 

8.1 Základní pojmy z radiobiologie

8.1 Základní pojmy z radiobiologie
 
 
Efekt radioterapie na buněčné struktury vzniká předáním energie ionizujícího záření buněčným strukturám. Cílovou strukturou, na kterou radiace působí je DNA. Radiace může působit přímo - jde o přímou destrukci DNA, nebo nepřímo. Při přímé destrukci DNA dochází k okamžité smrti buňky.
Při nepřímém působení, dochází nejprve k rozkladu vody v buňce na volné radikály (O, OH), které poté poškozují buněčné struktury a dochází ke smrti buňky, či ke změnám její růstové aktivity.
Základním faktorem je takzvaná absorbovaná dávka, ta se udává v jednotce Gy. Dále objem ozařované tkáně a čas. Jeden Gy odpovídá absorbované energie jednoho Joulu na 1 kg hmoty.
 
Radiosenzitivita a radioresistence:
Radiosenzitivita je citlivost tkáně na ozáření.
Radioresistence znamená naopak necitlivost tkáně na ionizující záření.
Různé tkáně jak normální, tak nádorové jsou různě citlivé na ozáření.
Snahou terapie zářením je vpravit do nádorové tkáně takovou dávku záření, která povede ke zničení nádoru. Přitom je třeba minimálně poškodit okolní zdravé tkáně.
Radioterapie tedy počítá s rozdílem citlivosti na ozáření mezi normální a nádorovou tkání.
 
Mezi radiosenzitivní nádory patří například seminomy, neuroblastomy.
Mezi relativně radiosenzitivní nádory patří karcinom prsu, karcinom čípku hrdla děložního, kolorektální karcinom.
 
Mezi radioresistentní nádory patří karcinom žaludku, karcinom slinivky břišní a většina sarkomů.
 
Z normální tkáně je na ozáření citlivá krvetvorná tkáň, epitel střevní a dýchacích cest, epitel vlasových míšků, endotel malých cév a oční čočka. Dále zárodečné tkáně (vaječníky, varle) a obecně dětské tkáně.
Za resistentní jsou brány svaly, tuková tkáň, nervová tkáň a kosti.
 
 

8.2 Druhy ionizujícího záření užívané v praxi

8.2.1 Elektromagnetické ionizující záření

8.2.1 Elektromagnetické ionizující záření
 
 
Další používaný ne zcela přesný termín je pronikavé záření. Dělíme jej na brzdné záření a záření gama.
Jejich společnou charakteristikou je, že se nejedná o korpuskulární záření, ale o elektromagnetické záření o vlnových délkách 10-9-10-13 m. S tkáněmi reaguje takzvaným fotoelektrickým jevem. Jak brzdné záření a záření gama prochází tkáněmi. Jeho intenzita klesá se čtvercem vzdálenosti. Prakticky to znamená, že tímto zářením je vždy procházen sloupec tkáně. Intenzita záření na výstupu z tkání je vždy nižší než intenzita záření na výstupu.
 
Záření gama
Je elektromagnetické záření (fotony) s velmi krátkou vlnovou délkou řádu 10-11 až 10-13 m. Vzniká při jaderných reakcích nebo radioaktivní přeměně přechodem jádra z vyššího do nižšího energetického stavu, přičemž se jádro zbavuje své excitační energie. Čistých gama zářičů je málo. K nejčastěji používaným zdrojům gama záření patří kobalt 60Co, cesium 137Cs a iridium 192Ir. Záření γ interaguje s prostředím nepřímo, převážně pomocí fotoelektrického jevu.
 
Brzdné záření
Brzdné záření je elektromagnetické vlnění vznikající při zabrzdění pohybujícího se elektronu v elektrostatickém poli atomového jádra. Při zabrzdění elektronu je uvolněno elektromagnetické vlnění v původním směru jeho pohybu. Při zabrzdění v elektrostatickém poli jádra ztrácí každý elektron také jiné množství své kinetické energie. Vznikají tudíž současně fotony záření s nejrůznějšími vlnovými délkami. Proto je jeho spektrum spojité. Také to interaguje s tkání na základě fotoelektrického jevu. Vlnové délky brzdného záření se v závislosti na zdroji pohybují v rozmezí 10-9-10-13 m.
 
Fotoelektrický jev
Foton elektromagnetického ionizujícího záření předá veškerou svou energii elektronu v atomovém obalu a tím (je-li tato energie větší než výstupní práce elektronu) elektron z obalu uvolní. Je-li elektron uvolněn z některého vnitřního orbitu, zaplní se uprázdněné místo elektronem z vyššího orbitu a přebytek energie se vyzáří ve formě fotonu. Ten má však velmi malou energii a většinou se pohltí se v okolním materiálu. Z tohoto důvodu lze fotoefekt považovat za téměř úplnou absorpci gama záření. Energie fotonu je předána tkáním a tak vzniká vlastní terapeutický efekt.
 
 

8.2.2 Korpuskulární záření

8.2.2 Korpuskulární záření
 
 
Je tvořeno hmotnými částicemi. Na rozdíl od elektromagnetického záření má v tkáních doběh. To znamená, že v závislosti na charakteru částice je v tkáni zcela pohlceno.
 
Záření alfa
Záření α se skládá ze dvou protonů a dvou neutronů, jde tedy o jádro helia. Zářiče alfa nejsou terapeuticky využívány vzhledem k tomu, že dolet částice α v tkáni je malý řádově jde o mikrometry.
 
Záření beta
Záření β je tvořeno rychlými elektrony nebo pozitrony se značným rozsahem energií. Elektrony jsou z jádra emitovány při samovolné přeměně jaderného neutronu na proton, elektron a antineutrino. Terapeuticky jsou využívány rychlé elektrony, jejichž zdrojem je lineární urychlovač a zářiče beta (izotopy Yttria a Stroncia.)
Interakce záření beta s tkání. Vnikne-li do látky elektron, pak při svém průletu kolem atomů působí elektrickými odpudivými silami na elektrony, které vyráží z atomového obalu. Vyražený elektron se vrací zpět na svou orbitu a vyzáří energii ve formě fotonu. Terapeutický efekt vzniká na základě fotoelektrického jevu způsobeného tímto fotonem.
 
Neutrony
Nejsou toho času standardně léčebně využívány vzhledem k technologickým možnostem, které máme k dispozici standardně léčebně využívány.
Protony
Zdrojem protonů je cyklotron produkující protonový svazek o vysoké energii. Léčba protony je v současnosti indikována u některých malignit (nádory sítnice, nádory míchy, dětské nádory, nádory hlavy a krku).

8.3 Způsoby aplikace radioterapie

8.3 Způsoby aplikace radioterapie
 
 
Radioterapii můžeme dělit podle způsobu jakým je aplikována tedy na teleterapii, kdy zdroj záření je mimo tělo pacienta, brachyterapii, kdy zdroj záření je zaváděn ve formě jehel či zrnek do tělních dutin nebo aplikován přímo do nádoru a aplikaci radioizotopů. Ta spočívá obvykle v parenterální aplikaci radioizotopu, který je cíleně akumulován v postižené tkáni.
 
Teleterapie, někdy se používá také termín teleradioterapie.
V léčbě se využívají paprsky gama, brzdné záření, elektrony a protony.
Zdroj záření je umístěn mimo tělo pacienta. Historicky se používaly výkonné rentgenové přístroje. Tento zdroj byl prakticky opuštěn. V současnosti se stále používají přístroje kde zdrojem gama záření je radioaktivní izotop kobaltu - CO 60 (kobaltová bomba), popřípadě Cesia - Cs 137.
Jejich nevýhodou je klesající intenzita záření (izotop musí být měněn v závislosti na poločasu jeho rozpadu). Vysoce sofistikovanou metodou je takzvaný gama nůž, používaný především v léčbě malignit centrální nervové soustavy. V tomto přístroji je velký počet gama zářičů (Co 60) o poměrně malém výkonu centrován tak, aby maximum dávky zasáhlo cílový objem tkáně. Současně jsou tak minimalizovány vedlejší škody na tkáni mozku.
Nejčastěji je v současnosti používán lineární urychlovač. V přístroji vznikají urychlené elektrony, kterými lze přímo ozařovat nádorového ložisko. Nejčastěji je lineární urychlovač využíván jako zdroj brzdného záření o vysoké energii. Urychleným elektronům se staví do cesty překážka (terč z těžkého kovu). Tak vzniká elektromagnetické záření o vysoké energii. V současnosti jde, vzhledem k tomu, že takto vzniklý paprsek má stálý výkon a jeho geometrické parametry lze snadno modifikovat, o nejčastěji používaný způsob léčby.
Léčba protony - její výhodou je, jak jsme již výše uvedli, doběh částic (protonů) v tkáni. Jde ovšem zatím o ekonomicky nesmírně náročný způsob léčby. Zdrojem protonů je cyklotron, složitá je distribuce částic k ozařovanému objektu. Prokazatelně je protonová léčba oproti terapii lineárním urychlovačem výhodná u nádorů oka, míchy a některých dětských nádorů, zřejmě i u nádorů prostaty.
 
Brachyterapie
Brachyterapie je ozáření tkání zblízka. Zdroj záření je umístěn přímo v nádoru, což nám umožňuje dosáhnout vysoké dávky. Předpokladem úspěšné léčby je, že nádorové ložisko je dobře dostupné, a nádor má relativně malý objem. K léčbě se používal historicky přirozený radionuklid radium Ra 226, ve formě jehel, které aplikoval do nádoru lékař.
V současnosti se používají nosiče - radiofory (což jsou schrány různé velikosti i tvaru). Do radioforů se umísťují umělé radioizotopy, v současnosti se používá iridium Ir 192.
Léčba probíhá tak, že se nemocnému nejprve zavede aplikátor a po kontrole jeho umístění se automaticky zavádí vlastní izotop. Radiofor je zaváděn přímo do tkáně, v tom případě mluvíme o intersticiální brachyradioterapii, nebo do tělesných dutin.
Tímto způsobem je plně zaručena ochrana personálu.
Brachyterapii lze kombinovat se zevním ozářením. Používá se například v léčbě nádorů čípku hrdla děložního, jícnu, prostaty.
 
Systémová aplikace radioizotopů
Princip léčby spočívá v tom, že zářič (radionuklid) ve formě rozpustné soli, či organické sloučeniny se chová v organismu stejně jako neradioaktivní prvek. Takže je hromaděn v určitých tkáních. Prakticky se používá izotop jodu I 131 k léčbě nádorů štítné žlázy a řada izotopů, které se selektivně hromadí v kostní tkáni. Například stroncium Sr 89, samarium Sm 153, ytrium Y 90. Tyto izotopy se používají k paliativní, nekurativní léčbě kostních metastáz.
 
 

8.4 Plánování léčby

8.4 Plánování léčby
 
 
Cílem léčby zničit nádorovou populaci v ozařovaném objemu tkáně a současně co nejméně poškodit okolní tkáně a rizikové orgány. Rizikové orgány jsou orgány nacházející se v těsném sousedství nádoru, takže při radioterapii hrozí jejich poškození.
Základním postupem je dosáhnout rovnoměrné rozložení dávky do předem určeného objemu tkání. Před zahájením radioterapie probíhá proces plánování léčby. Při něm se stanovuje ve třech rovinách cílový objem ozářené tkáně.
K vlastnímu plánování je tedy třeba co nejpřesněji určit polohu a rozsah nádorového ložiska. Dále se stanovuje dávka pro celý ozářený objem.
K omezení škod v okolních orgánech se při teleterapii ozařuje obvykle z několika polí. Dávku je možné i rozložit v čase, frakcionovat do několika dílčích dávek. Ozáření tedy může probíhat jednorázově, tak je tomu například při brachyterapii. Při jednorázovém ozáření je výše dávky omezena tolerancí okolních tkání.
Při frakcionovaném ozáření dochází mezi jednotlivými sezeními radioterapie k reparaci postiradiačních škod, která je ve zdravé tkáni rychlejší a úspěšnější než v tkáni nádorové. Léčba nemocného tedy probíhá v řadě sezení.
Při vlastním plánování léčby se používají moderní systémy, které přesně stanoví prostorovou distribuci dávky a rozložení vstupních polí. K plánování léčby se využívá denzit tkání z CT obrazu a výpočetní systém distribuce dávky záření v objemu. K verifikaci přesnosti aplikace se používají speciální diagnostické rentgenové přístroje (simulátory). Ty přesně napodobí podmínky vlastní léčby.
 
 

8.5 Dělení radioterapie

8.5 Dělení radioterapie
 
 
Radioterapii můžeme rozdělit podle cíle, kterého hodláme dosáhnout
Kurativní radioterapie
Jejím cílen je zničení všech nádorových buněk, její výsledek závisí především na radiosenzitivitě nádoru.
Adjuvantní terapie
Jde převážně o zajišťovací ozáření po operaci, cílem léčby je zničit nádorovou populaci, která nebyla zjistitelná a odstraněna při chirurgickém zákroku (příkladem může být pooperační radioterapie u pokročilejších forem karcinomu prsu).
Neoadjuvantní terapie
Má za cíl devitalizovat buňky nádoru před operací, případně zmenšit objem rozsáhlého nádoru a umožnit tak jeho odstranění. (Například předoperační léčba nádorů rekta).
Paliativní radioterapie
Jejím cílem je odstranit, či zmenšit některé příznaky onemocnění (například poruchy polykání u nádorů jícnu) a zmenšit nádorovou bolest.
 
 

8.6 Komplikace radioterapie

8.6.1 Časné komplikace

8.6.1 Časné komplikace
 
 
Patří sem postiradiační syndrom, laicky se hovoří i o takzvané postiradiační kocovině. Jeho součástí je nechutenství, bolesti hlavy, zvracení. Léčba je zaměřena na zvládnutí dominantních obtíží.
Při větším objemu zasažení krvetvorných tkání kostní dřeně dochází k útlumu krvetvorby. Z těchto důvodů je třeba během léčby monitorovat krevní obraz.
Kožní reakce, při moderních aplikačních metodách výrazně ubyly významným způsobem. Přesto je můžeme očekávat tam, kde objem cílové tkáně je blízko kožního povrchu (například při léčba nádorů prsu).
 
Akutní kožní reakci dělíme na tři druhy:
Zarudnutí, erytém kůže připomíná spálení při opalování.
Suchá deskvamace, kde se kůže odlupuje ve formě šupin, je doprovázena intenzivním svěděním. Při vlhké deskvamaci dochází k tvorbě puchýřů.
Všechny výše zmíněné stavy jsou reverzibilní, vyžadují lokální léčbu.
 
Trvalou kožní reakcí je suchá atrofie kůže, trvale může dojít i ke ztrátě kožních adnex (vlasy chlupy).
Poškození sliznic se projevuje především exsudativním zánětem, s různými projevy, v závislosti na ozářeném orgánu.
Patří sem mukositida v dutině ústní, ezofagitida, gastritida a enteritidy a kolitidy, popřípadě poškození sliznice močového měchýře.
U nemocných dbáme na toaletu dutiny ústní, dostatečnou hydrataci, nejsou vhodné složky potravy urychlující peristaltiku, nebo způsobující dyspeptické obtíže. Není naopak vhodné během radioterapie dramaticky měnit jídelníček.
 
Poškození dalších orgánů během radioterapie.
Vzácné je radiační poškození srdce, ledvin i jater. Také mozková tkáň je reaktivně resistentní na radioterapii.
Naopak citlivé jsou reprodukční orgány. U mužů se doporučuje před zahájením léčby kryokonzervace spermií, u žen je vhodné zvážit hormonální léčbou zastavit ovulační cyklus. Vzhledem k tomu, že kromě poškození zárodečných buněk dochází při radioterapii i k poškození hormonální funkce gonád je snahou vyhnout se při léčbě, je-li to možné jejich ozáření.
Mezi další citlivé orgány patří štítná žláza a oční čočka (možnost vzniku šedého zákalu).
 
 

8.6.2 Pozdní nežádoucí účinky léčby

8.6.2 Pozdní nežádoucí účinky léčby
 
 
Chronické poškození kůže je díky moderním ozařovacím technikám relativně řídké.
Chronické změny mohou na střevu vést ke vniku postiradiačních stenóz. Komplikací, která může vzniknout při kombinaci teleterapie a brachyterapie jsou střevní píštěle. K atrofii sliznice a podslizničního vaziva dochází u močového měchýře. Při ozáření plic dochází k plicní fibróze, či pneumonitidě.
Za velmi pozdní změnu lze považovat vznik (velmi raritní) dalšího nového nádoru v ozařovaném místě. Při vysokých dávkách může v některých lokalitách dojít i k nekróze kosti (například dolní čelist).
Odlišná je situace u dětí, kdy i u dospělých radiorezistentní tkáně (svaly, kost) jsou v dětském organismu vysoce citlivé, jejich ozáření může vést k nezvratným změnám.
 
Role sestry.
Vlastní radioterapie je soustředěna do rukou úzce specializovaného lékařského i nelékařského personálu. Nemocný má byt detailně seznámen s průběhem léčby Absolutní většina nemocných je ozařována ambulantní formou. Jen malé procento nemocných je ozařováno za hospitalizace. Sestra se obvykle s ozařovaným nemocným setkává při kontrolách během léčby a při následné dispenzarizaci nemocného. Jejím úkolem je tedy znát možné vedlejší účinky léčby a během ní pravidelně sledovat stav kůže a nutriční stav nemocného.

9 Cytostatická léčba

9 Cytostatická léčba
 
 

9.12 Testovací otázky

9_Cytostatická_léčba

 
Cytostatická léčba (někdy též používáme ekvivalent toxická chemoterapie), má za cíl zničit populaci nádorových buněk. Základem účinku všech cytostatik je zničit nebo poškodit genom nádorové buňky, tedy genetickou informaci obsaženou v jádru nádorových buněk.
Tento účinek je odlišný pro jednotlivá cytostatika, která podle způsobu působení na buněčnou DNA řadíme do několika skupin, jak bude uvedeno v dalším textu.
 
Základní nevýhodou chemoterapie je nespecifičnost jejího účinku. Cytostatika nepůsobí pouze na nádorové buňky, ale fakticky na všechny rychle rostoucí buňky. Sem kromě nádorových buněk patří například krvetvorná tkáň, epitel trávicího traktu, epitel dýchacích cest, buňky vlasových folikulů a germinativní epitel mužů a primární folikuly u žen.
To, že nádorové buňky jsou poškozovány rychleji, než ostatní buňky, souvisí s rychlostí jejich dělení.
Všechna cytostatika působí ve fázi replikace (zdvojení genetické informace) při buněčném dělení. Pouze některé preparáty působí toxicky i na buňky v klidové fázi. Rozdíl v rychlosti buněčného dělení tedy určuje, jaké buňky budou působením cytostatik poškozeny více a méně. K základům aplikace toxické chemoterapie tedy patří volba vhodného cytostatika, které působí na danou nádorovou tkáň. Volba velikosti dávky, která závisí na tělesné váze jedince a současně volba takové dávky, která nepoškodí játra a ledviny. Základní vzorec ve volbě dávky se určuje podle výšky člověka a jeho hmotnosti s přihlédnutím k funkci jater a ledvin.
Ideální je takový stav, kdy po podávání cytostatické léčby se postupně snižuje velikost buněčné nádorové populace až na nulu, aniž při tom dojde k závažným vedlejším účinkům popřípadě k úmrtí pacienta v důsledku cytostatické léčby. Obvykle se nepodává jedno cytostatikum, ale kombinace těchto preparátů. Cílem těchto postupů/kombinací je dosáhnout zvýšení odpovědi na léčbu při snížení výskytu vedlejších účinků cytostatické léčby.
 
 

9.1 Současné trendy v chemoterapii

9.1 Současné trendy v chemoterapii
 
 
Léčba „šitá na míru“. Uplatňuje se především u takzvané biologické léčby. Je to takový způsob protinádorové léčby, kterým zamezíme vedlejším účinkům terapie a současně optimalizujeme léčebný výsledek. Rutinně se používá stanovení některých prediktivních faktorů (jde převážně o genetická vyšetření). Díky nim víme, že u daného nemocného bude léčebná odpověď na terapii dobrá nebo naopak léčba neovlivní onemocnění, případně dojde k závažné toxické reakci.
Léčebné postupy, kterými se snažíme dosáhnout zvýšené koncentrace cytostatik v nádorové tkáni. Rutinně se používá cílené podávání cytostatik do arteria hepatica propria k cílenému podání do jater, cílená perfuze končetin u některých sarkomů.
Laváže dutiny břišní hypertermickým roztokem, kombinace cytostatik u některých typů karcinomů s implantačními metastázami na pobřišnici.
Ve stadiu klinických experimentů jsou postupy, při kterých je cytostatikum vázáno na jinou molekulu, která se zvýšeně hromadí v nádorové tkáni (například na deriváty porfyrinu) nebo na magnetické nanomateriály, kdy zvýšené distribuce cytostatika v cíleném orgánu dosáhneme působením zevního intenzivního magnetického pole.
 
 

9.2 Vedlejší účinky cytostatik

9.2 Vedlejší účinky cytostatik
 
 
Patří sem:
- Syndrom zvýšené únavy, který je také někdy označován jako takzvaná „poléčebná kocovina“.
- Dřeňový útlum, především útlum tvorby bílých krvinek a s tím související snížená imunita. Tedy zvýšená citlivost k onemocnění běžnými infekcemi, případné infekty, způsobené bakteriemi, které standardně osidlují distální části trávicího traktu.
- Poškození sliznic, dýchacích cest, které se projevuje jako nejčastěji jako suchý, dráždivý kašel ve vzácných případech dochází k poškození epitelu plicních sklípků – pneumonitidě.
- Poškození trávicího traktu, které se nejčastěji projeví jako opakované řídké průjmy, méně dochází ke zvracení.
- Relativně vzácné jsou: febrilní stavy způsobené porušením střevní propustnosti a pronikání bakterií především z tlustého střeva do oběhu.
- Dočasná ztráta vlasů a ochlupení – cytostatika působí na epitel vlasových folikul.
- Kardiotoxicita – některá cytostatika poškozují svalovinu myokardu, nejzávažnější poškození může nastat po podání antracyklinů.
- Nefrotoxicita – poškození parenchymu ledvin je nejčastější po podávání cytostatik na bázi platiny.
- Neurotoxicita – bezprostředně po podání cytostatik může docházek k poškození periferních nervů. Nejčastěji k němu dochází po podání alakaloidů vinca rozea a preparátů na bázi platiny. Projevuje se periferní neuropatií, nejčastěji naštěstí senzitivních nervů. Pacienti si obvykle stěžují na brnění v prstech nohou a rukou, méně na poruchy motoriky. Na podkladě neurotoxického působení cytostatik může také dojít ke vzniku paralytického ileu relativně krátce po podání cytostatika.
- Poškození zárodečného epitelu je typické pro podání alkylačních cytostatik. Řešením je u mužů odběr spermatu a jeho zmražení před zahájením chemoterapie. U žen je částečným řešením navození menopauzy před začátkem chemoterapie. Druhou možností je odběr vajíček, jejich oplodnění spermatem partnera a uchování zamrazených embryí. Po případě po úspěšném ukončení léčby využití darovaných vajíček.
- Dočasné zarudnutí kůže dlaní a chodidel – může doprovázen podání 5FU a dalších cytostatik.
- Po intenzivní chemoterapii může dojít i k odloučení nehtů od lůžka. Tato komplikace je naštěstí vzácná.
 
 

9.3 Mutagenní vliv cytostatik

9.3 Mutagenní vliv cytostatik
 
 
Cytostatika jako necíleně působící preparáty působí pochopitelně poškození genetické informace nejen u nádorových buněk, ale i buněk normálních. Mají tedy mutagenní a kancerogenní potenciál.
Chemoterapie tedy může způsobit vznik sekundárních nádorů, především hematoonkologických onemocnění.
 
 

9.4 Standardní postupy pro přípravu cytostatik

9.4 Standardní postupy pro přípravu cytostatik
 
 
S cytostatiky je třeba zacházet jako s nebezpečnými preparáty jak při jejich přípravě, tak při jejich ředění. V současnosti platí přísné podzákonné normy, které upřesňují požadavky na přípravu cytostatik. Cytostatika mají být připravována ve zvláštních prostorách, kde je mírný podtlak, aby při případné nehodě nedocházelo k distribuci cytostatik do okolí. Tyto prostory musí mít vyhražený prostor pro případnou dekontaminaci personálu. Personál nemá používat běžný oděv. Vlastní ředění cytostatik probíhá v digestořích se zvláštním odsáváním a filtrací vzduchu. Vlastní parenterální podání cytostatik má provádět sestra zásadně v rukavicích, použitý materiál (stříkačky, jehly, i.v. kanyly, infuzní sety a obaly od naředěných cytostatik) je třeba oddělovat od běžného odpadu a dále s nimi zacházet jako se zvláště nebezpečným odpadem.
 
 

9.5 Způsoby aplikace cytostatik

9.5 Způsoby aplikace cytostatik
 
 
Některé preparáty lze podávat perorálně, naprostá většina cytostatik však musí být aplikována parenterálně, a to konkrétně intravenózně. V indikovaných případech se u některých onemocnění provádí aplikace cytostatik do tělesných dutin, a to do dutiny břišní a do dutiny pohrudniční.
Jde však o postupy, které se v běžné praxi onkologických dispenzářů nepoužívají. Základním přístupem je tedy intravenózní podání cytostatik.
Podání do periferní žíly volíme u těch preparátů, kde se předpokládá krátkodobé ambulantní podávání nejčastěji v rámci neoadjuvantní nebo adjuvantní léčby.
Problematické je ovšem podávání do periferní žíly u těch nemocných, kde předpokládáme dlouhodobou léčbu. Řada cytostatik dráždí cévní endotel tak, že posléze dochází ke vzniku tromboflebitid, které jsou pro pacienta bolestivé. Navíc ztrácíme žílu jako aplikační cestu. Proto se uchylujeme k podání do velkých žil. Jako standardní přístupy se volí podklíčková žíla a jugulární žíla. Stehenní žíla vzhledem k relativně vysokému riziku vzniku flebotrombózy a následné embolizace není jako přístup doporučována.
 
Kanylace centrálních žil: Žíla se kanyluje tak, že v lokální anestezii provádíme nejprve punkci silnou jehlou, přes ní zavádíme ohebný vodič a po vodiči se nakonec zavede nakonec kanyla. Hovoříme o tzv. Seldingerově technice. Méně časté je zavedení katétru s použitím tzv. flexily. V současné době se v praxi prosazují nové techniky. Jednak takzvaná tunelizace, kdy je katetr do místa zavedení do žíly veden podkožním tunelem. Tento postup má zabránit vzniku a šíření infekce z místa vpichu a dislokaci katetru. Druhou novou technikou jsou PICC katetry. Jde o tenký a dlouhý centrální žilní katetr, který je zaváděn ze vpichu na periferii (například z kubitální jamky).
Zavedené centrální žilní katétry se dají používat obvykle po dobu nepřesahující šest týdnů. Tam, kde plánujeme skutečně dlouhodobou léčbu, jsou používány tzv. venózní porty.
 
Port je plochá komůrka vyrobená z nedráždivých materiálů (některé plasty, speciální keramika, titan), na spodině je opatřen fixační základnou, zatímco směrem ke kůži je komůrka opatřena silnou membránou, nejčastěji ze silikonu. Z komůrky je vyveden nástavec, na který napojujeme centrální žilní katétr, zavedený obvykle přes podklíčkovou žílu. Při vlastní aplikaci se provádí nejprve katetrizace podklíčkové žíly, je-li úspěšná, zavádí se chirurgicky port do podkoží a fixuje se pevně stehy k fascii (např. prsního svalu). Jednoduchou cestou chirurg připraví tunel, kterým protahuje zavedený katétr k portu a celý systém spojuje. Poté je uzavřena kožní incize. Po zhojení, kdy máme k dispozici uzavřený systém, který je umístěn v podkoží a je zaveden do centrální žíly, můžeme relativně pohodlně dlouhodobě aplikovat cytostatika touto cestou.
Jednoznačnou výhodou portu je možnost dlouhodobé (několik měsíců i déle) aplikace léků a snížení rizika infekce. Práce s porty ovšem vyžaduje speciální zaškolení personálu. Důležité je používat upravené jehly tak, aby nedošlo k poškození membrány přední strany komůrky portu.
 
 

9.6 Komplikace venózních přístupů

9.6 Komplikace venózních přístupů
 
 
Bohužel zde platí jeden ze zákonů prof. Parkinsona, který zní: „Dá-li se něco pokazit, určitě to někdo pokazí. Nedá-li se něco pokazit, stejně to někdo pokazí“. Pro nás to znamená, že již vzhledem k povaze podávaných preparátů je třeba, ať již zvolíme jakýkoliv způsob podávání, dodržovat zvýšenou opatrnost.
U periferních žil patří mezi nejčastější komplikace následná reaktivní flebitida a posléze uzávěr žíly. Druhou častou komplikací je paravazální podání preparátů. Infekční komplikace bývají naštěstí méně časté, vzhledem k tomu, že periferní kanyla nebývá zaváděna na dlouhou dobu a nejčastěji se jedná o jednorázové podání léku.
Paravazální podání cytostatika je nepříjemné především pro pacienta. V závislosti na podaném preparátu dochází každopádně k podráždění tkáně, v některých případech dojde až k nekróze tkáně. Velice nepříjemné je to, že nekrózy, vznikající na základě paravazálního podání cytostatika, se hojí velice pomalu.
Nejčastější příčinou paravazálního podání je příliš mělké zavedení jehly či kanyly, kdy tato během aplikace vyklouzne ze žíly. Další možnost je situace, kdy jehla či kanyla propíchne zadní stěnu tenké žíly. Dále nesprávná fixace kanyly, kdy při pohybech pacienta dochází k jejímu posunu.
Jako prevence této příhody se doporučuje kromě zjištění žilního návratu, se kterým se většinou personál spokojí, podání relativně malého množství (20–40 ml) fyziologického roztoku nebo glukózy před vlastním podáním cytostatika. Tím můžeme zjistit případnou paravazaci ze špatného zavedení kanyly nebo jehly.
 
Vlastní ošetření paravazace
Vždy závisí na typu podaného cytostatika. Tu můžeme podle rozsahu poškození rozdělit na:
- cytostatika dráždící tkáně – při paravazaci zde dochází k podráždění tkáně a bolesti. Tyto preparáty by však neměly způsobit nekrózu.
- cytostatika uzpůsobující nekrózu tkáně – ta způsobují nekrózy a povrchové ulcerace kůže.
 
Dojde-li již k podání cytostatika mimo žílu, máme k dispozici nespecifické způsoby léčby, které se používají při jakékoli paravazaci a specifické postupy, které používáme u konkrétních cytostatik.
Mezi cytostatika s vysokou pravděpodobností rizika vzniku nekrózy při paravazaci patří: antracykliny, deriváty vinca rosea, mytomycin C a platina. Všechna ostatní cytostatika můžeme považovat za léky s nízkou pravděpodobností vzniku nekrózy nebo nezpůsobující nekrózu.
 
Příznaky paravazace
Patří sem okamžitě po podání léku otok, bolest, omezení hybnosti. Nejzávažnějším příznakem jsou bolestivá indurovaná ložiska. U cytostatik s vysokou pravděpodobností vzniku nekrózy následuje narůstající bolestivost, pigmentace v místě otoku a bolestivá zarudlá indurace se posléze mění v nekrózu či vředovatí. Teoreticky může dojít k poškození cévních a nervových struktur.
 
Léčba paravazace
Především musíme zastavit infuzi a pokusíme se odsát zbytek cytostatika. Na paravazát netlačíme, aby se dále nerozšiřoval. U cytostatik s vysokou pravděpodobností vzniku nekrózy následuje aplikace specifických opatření, kam patří:
Aplikace chladu – snižuje bolestivost a na základě vasokonstrikce se paravazát dále nerozšiřuje.
Aplikace tepla – zde naopak dochází ke zvýšenému vstřebávání paravazátu lymfatickým řečištěm, bohužel u antracyklinů a platiny může teplo zvýšit cytotoxický efekt preparátu v paravazátu.
Lokální aplikace dimetylsulfoxinu – používá se 99% nebo 60% roztok, který aplikujeme lokálně, popřípadě mast.
Předpokládaným účinkem léku je jednak po rychlém průniku do podkoží protizánětlivý účinek, neutralizace volných radikálů a redukce toxicity u derivátů platiny.
Aplikace hyaluronidázy – preparát se aplikuje přímo do paravazátu, dávka by neměla překročit 1500 iu (iu = interantional unit = smluvená jednotka).
Další možností je lokální aplikace natrium karbonátu a glukokortikoidů. Jde však o empirický postup, pro efektivitu jejich aplikace neexistují jednoznačné důkazy.
 
 

9.7 Komplikace spojené s podáním preparátů centrálním katétrem

9.7 Komplikace spojené s podáním preparátů centrálním katétrem
 
 
Centrální katetrizace je spojena s určitým procentem komplikací, které souvisejí se zaváděním katétru a nejsou specifické pro podání cytostatik.
Mezi nejzávažnější patří
Pneumotorax – ten je způsoben poškozením plicního parenchymu při zavádění vlastního katétru. Příznakem je dušnost, suchý dráždivý kašel. Léčba je stejná jako u uzavřených pneumotoraxů z jiných příčin (pokus o jednorázové odsátí pneumotoraxu, v případě neúspěchu hrudní drenáž).
Poranění okolních struktur, popřípadě punkce arterie, je relativně naštěstí vzácnou komplikací.
Špatná poloha katétru – katétr se může po zavedení do podklíčkové žíly stočit směrem vzhůru do jugulární žíly, popřípadě může být zaveden příliš hluboko až do srdeční síně. Na komplikaci se přijde zpravidla po kontrolním RTG snímku po zavedení katétru. Komplikaci řeší lékař.
 
 

9.8 Pozdní komplikace

9.8 Pozdní komplikace
 
 
Patří sem trombóza kanylované žíly, na ní nás upozorní nárůst objemu končetiny na kanylované straně.
Vzácné je zalomení katétru pod kůží
Častější je uzávěr katétru krevní sraženinou. Jako prevence se osvědčilo podání heparinu do katétru po ukončení aplikace preparátu.
Porušení kontinuity systému na základě jeho rozpojení a následná paravazace je naštěstí vzácnou komplikací, dochází k ní u portů. Příznaky této komplikace a léčba jsou stejné jako u každé jiné paravazace.
 
 

9.9 Infekce spojené se zavedením katétru

9.9 Infekce spojené se zavedením katétru
 
 
Infekce v místě kožního vpichu se projevují zarudnutím a bolestivostí kolem místa vpichu, případnou hnisavou sekrecí. Prevencí je pečlivá dezinfekce před zavedením katétru a krytí nepropustnou průhlednou folií. Ke zvládnutí těchto infekcí obvykle stačí odstranění katétru.
Závažnější jsou tzv. katétrové sepse, které vznikají buď kolonizací katétru flórou z okolí, nejčastějším zdrojem jsou ruce ošetřujícího personálu. K infekci dochází obvykle při připojování infuzních setů, nebo uzávěru spojovacích hadiček. Vzácně je katétr infikován hematogenní cestou z infekčního hlediska v jiné části těla pacienta. V místě vpichu nemusí být žádné známky infekce, infekt se projeví třesavkami a teplotami septického charakteru. Startujícím momentem je např. podání preparátu do portu (mezi jednotlivými aplikacemi může být infekce němá). Léčba spočívá v odstranění katétru a aplikaci antibiotik podle citlivosti.
 
 

9.10 Úkoly sestry při podávání chemoterapie parenterální cestou

9.10 Úkoly sestry při podávání chemoterapie parenterální cestou
 
 
Patří sem především ochrana personálu samotného. Tzn. práce v rukavicích s ústní maskou. Při případném rozpojení systému je potřeba dekontaminovat okolí a minimálně si vyměnit pracovní oděv. S veškerým materiálem, který byl použit při aplikaci cytostatik, nakládáme jako s nebezpečným odpadem.
Z hlediska ochrany pacienta je důležité znát příznaky katétrové sepse, aplikační systém ošetřovat tak, aby nedošlo k paravazaci, pečlivě zavádět intravenózní kanyly do periferních žil, a před vlastní aplikací cytostatikem se přesvědčit, zda nedošlo k paravazaci. V případě vzniku paravazátu uvědomit lékaře a postupovat podle pokynů lékaře.
Většina cytostatik je aplikována v ambulantním režimu na onkologickém stacionáři. Sestra je zde pracovníkem, který přichází opakovaně do styku s pacientem a obvykle s ním komunikuje jako první. Tudíž musí vnímat změny jeho zdravotního stavu, případně na ně včas reagovat. Ambulantní provoz probíhá fakticky ve zrychlené verzi. Pacient má být sice správně informován od ošetřujícího lékaře, s řadou dotazů se však obvykle obrací až po ukončení lékařského vyšetření během podání lékařských preparátů.
Sestra tráví při ambulantním podávání cytostatik s pacientem podstatně více času než lékař. Měla by znát základní příznaky, které svědčí pro komplikace způsobené toxicitou cytostatik i příznaky, které souvisejí s případnými chybami během aplikace preparátu.
Mezi základy znalostí sestry patří tedy znát rizika, která souvisejí s aplikací cytostatik, zásady při zacházení s cytostatiky a nežádoucí účinky chemoterapie.
Sestra má dodržovat veškerá bezpečnostní opatření při aplikaci cytostatik: Mezi její dovednosti patří podávání cytostatika do centrálního katétru nebo portu, sledovat stav během podávání cytostatika. Měla by umět řešit případně havarijní situace (extravazáty, rozpojení sytému a únik cytostatických léků).
Před vlastním podání cytostatik je třeba identifikovat pacienta i preparát, který je předáván z lékárny.
Musí umět pečovat o veškeré venózní přístupy, měla by informovat pacienta o komplikacích spojených s možným podáváním léku, především paravazace, a podle typu podané chemoterapie by měla nemocného informovat i o možných pozdních vedlejších účincích a komplikacích.
 
 

9.11 Dělení cytostatik

9.11.1 Alklylační cytostatika

9.11.1 Alklylační cytostatika
 
 
Působí na tvorbu nové genetické informace buňky (proces transkripce). Výhodou při jejich použití je, že současně poškozují i stávající genetický materiál buňky. Fakticky to znamená, že působí jak na rostoucí buňky, tak na buňky v klidové fázi. Mimo obecné nežádoucí účinky mohou tato cytostatika působit teratogenně (poškozují plod) a karcinogenně (poškození genetického materiálu dělících se buněk může vést ke vzniku nových nádorů). V klinické praxi se nejčastěji používají tyto preparáty:
Melfalan – preparát existuje jak v injekční tak v perorální formě. Používá se v léčbě mnohočetného myelomu a v některých režimech před transplantací kostní dřeně.
Chlorambucil – existuje pouze jako tablety. Použití je stejné jako u Melfalanu.
Cyklofosfamid – samotný preparát je neúčinný, účinkuje až jeho metabolit vznikající v játrech. Proto je relativně bezpečné jeho nitrožilní podání (nedochází ke komplikacím při paravenózním úniku). Existuje jak v perorální tak injekční formě.
Vlastní účinnou látkou, která vzniká při metabolizaci Cyklofosfamidu je Akrolein (ten je vylučován volně močí). Proto při režimech, kde jsou léčebně používány vysoké dávky Cyklofosfamidu, může dojít k poškození sliznice močových cest.
Ifosfamid – je látka podobná Cyklofosfamidu.
Karmustin – jde o derivát nitrosomočoviny. Jeho největší výhodou je rozpustnost v tucích, takže snadno proniká hematoentefalitickou bariérou a lze jej použít v léčbě mozkových nádorů.
Busulfan – je používán v léčbě chronické myeloidní leukémie. Výrazným nežádoucím účinkem tohoto preparátu je toxicita pro plicní parenchym.
Dakarbazin – je používán v léčbě sarkomů a maligního melanomu a v léčebných režimech u některých hematoonkologických onemocnění.
V léčbě mozkových nádorů se používají Temozolomid a Prokarbazin.
 
 

9.11.2 Antimetabolity

9.11.2 Antimetabolity
 
 
Obecně jde o léky, které blokují syntézu purinů a pyrimidinů. To znamená, poškozují genetickou informaci u rostoucích buněk. Nepoškozují genetickou informaci u buněk v klidové fázi, tudíž nemají na rozdíl od alkylačních cytostatik karcinogenní a mutagenní účinek.
Mezi antimetabolity patří především 5-fluorouracil, tento preparát je v současné době stále základním lékem v léčbě solidních nádorů.
V léčbě hematoonkologických onemocnění se používají Cytosinarabinosid, Gemcitabin a 6-merkaptopurin.
Capecitabin – je deriván 5-fluorouracilu. K perorálnímu použití, fakticky jde o neúčinnou lékovou formu, která se teprve v organismu metabolizuje na 5-fluorouracil.
Metotrexát – existuje v tabletách i ve formě injekcí.
K dalším preparátů z této skupiny patří Fludarabin, Kladribin a Hydroxyurea, které se používají v léčbě hematoonkologických onemocnění.
 
 

9.11.3 Protinádorová antibiotika

9.11.3 Protinádorová antibiotika
 
 
Jedná se o preparáty, které jsou jako antibiotika izolovány z mikroorganizmů. Všechny tyto léky poškozují jak nádorové, tak i zdravé buňky. Patří sem Doxorubicin, Idarubicin, Epirubicin a Mitoxantron.
Do této skupiny ještě patří Bleomycin a Mitomycin C.
Rostlinné alkaloidy
Patří sem alkaloidy izolované z rostlin.
Jde jednak o nevelkou skupinu preparátů na basi výtažku z kořene barvínku lékařského (Vinca rosea). Konkrétní látky jsou Vincristin, Vinblastin a Vinorelbin.
Používají se především v léčbě solidních nádorů. Jsou neurotoxické, při paravasálním podání mohou způsobit nekrózu tkání.
Do této skupiny rostlinných alkaloidů patří i podofylinové alkaloidy. Etioptisid je užíván jak v léčbě hematoonkologických onemocnění, tak v léčbě solidních nádorů.
 
 

9.11.4 Taxany

9.11.4 Taxany
 
 
Tato skupina cytostatik se uplatňuje především v léčbě solidních nádorů prsu a vaječníků.
Jedná se o preparáty, které nejsou rozpustné ve vodném roztoku, takže kromě vlastního léku je přidáváno speciální rozpouštědlo. Nejzávažnějšími vedlejším účinkem je pokles počtu bílých krvinek obvykle po týdnu od podání a alergické reakce. Z těchto důvodů se doporučuje pomalé podávání v infuzích, popřípadě současné podání antihistaminik a glukokortikoidů.
 
 

9.11.5 Cytostatika na bázi platiny

9.11.5 Cytostatika na bázi platiny
 
 
Jejich účinek spočívá v poškození nukleových kyselin, nelze je však zařadit do antimetabolitů. Patří sem:
Cisplatina, která se používá především v léčbě solidních nádorů.
Karboplatina s prakticky identickým indikačním schématem, ale nižším výskytem nežádoucích účinků.
Oxaliplatina – nejčastěji používaná při léčbě metastatického kolorektálního karcinomu.
 
Nejzávažnějšími vedlejšími účinky preparátů na podkladě platiny je:
- nefrotoxicita
- poškození krvetvorby
- neurotoxicita
- případně poruchy metabolismu tekutin.
 
Při paravazálním podání hrozí u celé skupiny vznik nekróz.
 
 

9.11.6 Preparáty na basi malých molekul

9.11.6 Preparáty na basi malých molekul
 
 
Jedná se o léky s účinkem, který je zaměřen proti regulačním mechanizmům, které jsou důležité pro nádorové buňky.
Vzhledem k tomu, že jednotlivé nádorové buňky se liší, působí tyto léky jenom na určité typy malignit. Patří sem:
- deriváty vitamínu E, používané v léčbě některých typů leukemií.
- inhibitory tyrozinkynázy – tyrozinkynázy jsou enzymy, které ovlivňují růst buněk a jejich diferenciaci. Blokováním aktivity těchto enzymů lze ovlivnit některá nádorová onemocnění.
Patří sem léky používané v hematoonkologii konkrétně Imatinip, Dasatinip a Nilotinib. Kromě hematoonkologické indikace jsou tyto preparáty používány k léčbě některých vzácných solidních nádorů.
Do skupiny těchto preparátu patří také léky, které působí na regulační mechanismus, kterým se obnovují sliznice. Bylo zjištěno, že karcinomy mají změněny receptor pro tento růstový faktor. Pokud se nám podaří zablokovat tento receptor, dosáhneme zpomalení nádorového růstu. V klinické praxi se používají následující přípravky: Iressa, Sunitinip, dále Mirin – což je přípravek na bází Thalidomidu a Bortezomibu.
 
 

9.11.7 Monoklonární protilátky

9.11.7 Monoklonární protilátky
 
 
Podstatou jejich účinku je to, že se naváží na některý antigen nádorové buňky případně na některý konkrétní receptor. Fakticky tak může dojít ke dvojímu účinku. Jednak imunitní systém organizmu rozpoznává nádorové buňky, na které je navázána příslušná protilátka jako cizí. Jednak může příslušná monoklonální protilátka, navázaná na určitý receptor, zpomalit nebo zastavit určitý děj (například růst nádorových buněk při vazbě na růstový receptor, popřípadě zástava novotvoření cév při vazbě na receptor, který stimuluje tvorbu cév).
V současné době je v klinické praxi používána řada těchto protilátek a řada je vyvíjena, popřípadě se připravují takzvaná analoga těchto preparátů (jedná se o obdobné léky, které nemají patentovou ochranu, takže jsou výrazně levnější). Nejčastěji se používají preparáty proti epidermálnímu růstovému faktoru (Setukcinam, Transtuzumab) a preparáty působící proti angiogenezi (Bevacizumab).
Obecně se jedná o léčbu, která prodlužuje dobu přežití, nicméně někdy zatím za cenu značného zvýšení nákladů (například u metastatického kolorektálního karcinomu se oproti standardní chemoterapii průměrná doba přežití prodloužila v prvních studiích o dva měsíce, náklady na léčbu vzrostly více jak 300krát). Jednoznačně však jde o perspektivní směr léčby.
 
 

9.11.8 Imunoterapie

9.11.8 Imunoterapie
 
 
Imunoterapii nádorových onemocnění můžeme rozdělit na specifickou a nespecifickou.
Cílem nespecifické terapie je povzbudit obecně mechanizmy jak buněčné, tak protilátkové imunity. Historicky se podávala BCG vakcína u některých hematoonkologických onemocnění (především lymfomů). Za nespecifickou imunoterapii se dá považovat i podávání cytokinů, které působí především na populace T-lymfocytů. Mezi ně patří Interferon-Alfa, používaný především v léčbě některých hematoonkologických onemocnění a dále Interleukin-2, který je používán především v léčbě nádorů ledviny. Dlouhodobé podávání obou preparátů má řadu závažných vedlejších účinků, které mohou snižovat kvalitu života. Mezi imunoterapii lze také zařadit i působení tzv. monoklonálních protilátek.
 
 

9.11.9 Adoptovaná beněčná imunita

9.11.9 Adoptovaná beněčná imunita
 
 
Jde o složitý postup, kdy se metodou tkáňových kultur připravují T-lymfocyty nemocného tak, aby rozpoznávaly buňky nádoru. Metodika je stále ve stádiu pokusů a klinických studií.
 
 

9.11.10 Hormonální terapie

9.11.10 Hormonální terapie
 
 
Některé nádory jsou závislé na přítomnosti hormonů. Nejvýznamnější je tato závislost u karcinomu prsů, které jsou závislé na hladině estrogenů v plazmě a u karcinomů prostaty, které jsou závislé na hladině mužských pohlavních hormonů (z toho logickou léčebnou metodou u těchto nádorů je tedy snaha zablokovat jejich léčebný růst potlačením produkce těchto hormonů).
Léčebná aktivita může spočívat v zástavě produkce odstraněním příslušné žlázy s vnitřní sekrecí (kastrací u muže u pokročilých nádorů prostaty), obecně se však podávají léky, které blokují syntézu hormonů popřípadě léky, které se vážou na receptor, na který se za normálních okolností váže příslušný hormon.
Předpokladem účinné léčby těchto preparátů je vyšetření, které ukáže, zda nádorová buňka bude na daný typ hormonální léčby odpovídat (vyšetření na přítomnost příslušného receptoru).
Léky, které blokují účinek ženských pohlavních hormonů - patří sem preparáty, které se vážou na receptor pro estrogen na nádorových buňkách. K léčbě nádoru prsu se používá Tamoxifen.
 
Léky tlumící syntézu estrogenních hormonů
Tyto preparáty brzdí svým účinkem tvorbu estrogenů. Jejich účinek si můžeme představit tak, že nádorová buňka potřebuje estrogen ke svému růstu. Zablokujeme-li jeho tvorbu, buňka strádá. Obecně se jedná o rychle se rozvíjející skupinu preparátů. Mezi zástupce patří například Letrozol.
Další možností v hormonální léčbě mužských i ženských nádorů jsou vysoké dávky progesteronu, které tlumí na základě zpětné vazby produkci gonanotropinů. V léčbě nádoru prostaty se používají antiandrogeny, které dělíme na specifické a nespecifické. Oba typy léků blokují androgenní receptory. Výhodou specifických antiandrogenů je to, že blokují receptory nejenom v prostatě, ale i v hypotalamu.
Předpokladem účinné léčby je vyšetření buněk primárního nádoru na příslušný receptor.
 
Léčebné použití kortikosteroidů
Prednizon a Dexometazon se používají jednak v léčbě některých akutních stavů u hematoonkologických onemocnění. U některých hematoonkologických malignit mají tyto hormony schopnost navodit buněčnou smrt nádorových buněk.
Nežádoucí účinky po podávání vysokých kortikosteroidů jsou relativně časté. Patří sem především vznik stresového žaludečního vředu, dekompenzace diabetu, nechuť k jídlu, při dlouhodobém používání především plísňové infekce dutiny ústní a jícnu (kandidózy). K závažným účinkům patří ještě změny psychiky v poměrně širokém spektru. Relativně běžné jsou: neklid, nervozita, nespavost, popřípadě mírné deprese.
 
 

9.11.11 Léky používané v léčbě nežádoucích účinků

9.11.11 Léky používané v léčbě nežádoucích účinků
 
 
Patří sem antiemetika, antihistaminika, již zmíněné kortikoidy a dále specifická antidota, kam patří preparáty, které mají snižovat kardiotoxický vliv antracyklinů (firemní preparát CardioXine). Dále Leukovorin, který se používá jako specifický protijed Metotrexátu a Mesna, což je lék, který brání poškození sliznice močových cest při léčbě vysokými dávkami cyklofosfamidu.
 
 

9.11.12 Podávání cytostatik

9.11.12 Podávání cytostatik
 
 
Jak jsme se již zmínili dříve, je většina preparátů používána ambulantní formou na onkologických stacionářích. Ty jsou prakticky v každém okrese České republiky ať již samostatné, nebo jako součást lůžkových oddělení.
Řada preparátů je ovšem vyhrazena pro podávání v onkologických centrech. Hovoříme také o takzvaných „centrových“ preparátech. Patří se především Interleukin, interferony, inhibitory tyrozinkinázy a naprostá většina monoklonálních protilátek.
Ve snaze zvýšit léčebnou odpověď se obvykle nepodává preparát samotný, ale určité kombinace, které jsou specifické pro daná onemocnění, případně pro daného pacienta.
Doporučené kombinace cytostatik pro jednotlivé typy a stádia onemocnění každoročně vydává jako doporučené léčebné postupy Česká onkologická společnost (jedná se o tzv. Modrou knihu).
Důležité je vědět, že samotná cytostatická terapie vede k uzdravení jen u některých typů nádorů (patří se především hematoonkologické malignity a dětské nádory). U solidních nádorů je základem vždy stanovení včasné diagnózy a odstranění nádoru jako takového. Popřípadě, je-li to technicky možné, i metastatických ložisek (metastázy do jater a plic).
Základem rozhodování o aplikaci terapie je vždy otázka kvality života, nikoli prodloužení života nemocného za každou cenu.

10 Nádorová bolest

10 Nádorová bolest
 
 

10.6 Testovací otázky

10_Nádorová_bolest

 
Zkušenosti, tradice a celkové obecné povědomí jak v očích laické, tak i odborné společnosti spojují každé onkologické onemocnění s představou bolesti, utrpení a smrti. Přes veškeré moderní metody a řadu metodických doporučení se stále setkáváme s neadekvátní léčbou bolesti na všech úrovních zdravotnického systému. Výskyt většiny druhů zhoubných onemocnění stoupá. Bolest je velice častým příznakem těchto onemocnění. Nicméně léčba bolesti spojené s onkologickými onemocněními je stále často nedostatečná a bohužel někdy stojí na okraji zájmu zdravotnických pracovníků. V důsledku toho až třetina nemocných v terminální fázi onkologického onemocnění trpí silnými, až nesnesitelnými bolestmi. Přitom v době, kdy je onemocnění diagnostikováno trpí bolestí až 30 % nemocných, během léčby kolem 60 % a v terminálních stadiích onemocnění prakticky všichni nemocní. Zvládání bolesti souvisí s úspěšností léčby. Nedostatečně léčená bolest vede u nemocného ke stavům úzkosti a beznaděje. Přitom současná medicína umí tyto bolesti zvládat obvykle bez ovlivnění psychického stavu nemocných. Léčba bolesti je ovšem otázkou komplexní péče. Nejde jen o vlastní podávání analgetik.
 
 

10.1 Příčiny onkologické bolesti

10.1 Příčiny onkologické bolesti
 
 
Pro pochopení celé problematiky uvádíme jednoduché dělení příčin nádorové bolesti.
Bolest související s vlastním onemocněním
Nejčastější příčinou bývá pochopitelně bolest způsobená vlastním nádorem.
Může jít o bolest způsobenou růstem nádoru a přímým tlakem na nervové pleteně (například nádor slinivky břišní). Dále bolest způsobenou metastázami (metastázy do kostí, metastázy do mozku).
Podle mechanizmu vzniku můžeme nádorovou bolest dělit na bolest způsobenou drážděním nervových zakončení (nocinceptrorová bolest). Ta může být somatická (drážděna jsou nervová zakončení ve svalech a kůži) nebo viscerální (drážděna jsou nervová zakončení v dutině břišní a hrudní). V prvém případě nemocný bolest přesně lokalizuje, u viscerální bolesti jde o bolest, která je nepřesně lokalizovaná, mnohdy je přenášena do jiné lokality (úporné bolesti zad u nádorů slinivky břišní a žaludku).
 
Bolest související s diagnostikou a léčbou
Příčinou bolesti mohou být všechny léčebné a diagnostické procesy, kterými každý nemocný prochází. Většina postupů, používaných v diagnostice a léčbě onkologických onemocnění, vyvolává v menší či větší míře bolest. Ta je mnohdy zdravotníky podceňována. Příkladem může být bolest při venepunkci, nebo lumbální punkci, biopsii kostní dřeně, implantaci portu apod.
Výrazně bolestivé mohou být i stavy způsobené přímo onkologickou léčbou, Poměrně účinně dokážeme tlumit pooperační bolesti. Naopak podceňujeme po amputační fantomové bolesti a pozdní bolest po odstranění prsu, kterou vlastně také můžeme zařadit k fantomovým bolestem. Stejně je často podceňována bolest související s lymfedémem končetin po odstranění uzlin, nebo související s komplikacemi při radioterapii. I aplikace chemoterapie může vést k řadě bolestivých stavů. Patří sem například enormně bolestivé nekrózy po paravazální aplikaci některých cytostatik, polyneuropatie, bolestivé ulcerace v dutině ústní spojené s nemožností perorálního příjmu potravy.
 
Bolest nesouvisející s nádorovým onemocněním
Řada nemocných s malignitou může trpět bolestí nenádorové etiologie (například chronické bolesti zad, bolesti související s onemocněním kloubů).
 
Průlomová bolest
U onkologických pacientů rozlišujeme dva základní druhy bolesti – bolest základní a bolest průlomovou. Průlomová bolest představuje závažný klinický problém s negativním dopadem na celkovou úspěšnost analgetické léčby. Jde o epizodu náhlé nesmírně kruté bolesti u nemocného, který je jinak dobře kompenzován základní analgetickou léčbou.
 
Charakter nádorové bolesti
Nádorová bolest v mnoha případech představuje prolínání mnoha vlivů. Nejde zpravidla o izolovanou, a tedy jednoduše zvládnutelnou patologickou jednotku, ale o syndrom kombinující různé typy bolesti.
Složité příčiny nádorové bolesti, jsou důvodem, proč velké množství onkologicky nemocných nereaguje jednoduché postupy v její léčbě. Správným přístupem je komplexní léčba, obvykle je nutná kombinovaná terapie.
 
Cíle léčby onkologické bolesti
Klasickým postupem je sledování tří základních cílů.
Prvním je zajištění bezbolestného spánku, což je v našich podmínkách cíl dosažitelný u všech nemocných.
Zmírnění bolesti na snesitelnou míru v klidu je dalším cílem, dosažitelným u většiny nemocných.
Úleva od všech bolestí při pohybu je třetím, někdy již složitěji zajistitelným přáním.
 
Hodnocení nádorové bolesti
Zhodnocení bolesti je prvním a důležitým článkem v léčbě bolesti. Zjišťujeme dobu trvání bolesti, okolnosti jejího vzniku, typickou lokalizaci i propagaci bolesti, přesný charakter bolesti, intenzitu a její změny během dne i noci, faktory vyvolávající její zmírnění či zhoršení, ovlivnění pracovních a společenských aktivit, vliv na psychiku, spánek, náladu, chuť k jídlu, vyprazdňování apod.
Při hodnocení intenzity bolesti je možné použít několik postupů.
 
Verbální hodnocení intenzity bolesti nemocným
Nemocný hodnotí bolest jako mírnou, středně silnou, silnou, nesnesitelnou.
Jde o jednoduché hodnocení. Důležité je vzájemné porozumění nemocného se zdravotnickým personálem. Obě strany musí hovořit o tom samém.
 
Číselná škála
Subjektivní hodnocení pacientem se tak převádí na číselnou škálu od 1 do 10, kdy zpravidla 0 znamená stav bez bolesti a 10 nejhorší představitelnou bolest. Jde o jednoduchý postup, kterému pacient snadno porozumí.
 
Visuální analogová škála:
Nemocný udává intenzitu bolesti na úsečce od žádné bolesti až po tu nejhorší.
Při jejím použití je třeba nemocného správně instruovat.
 
Dotazníky bolesti
Obvykle se používají ve výzkumných studiích. Pro běžnou klinickou praxi jsou relativně složité a jejich vyplňování je zdlouhavé.
 
Vnímání intenzity bolesti může být významně modifikováno, vyšší intenzitu bolesti udávají pacienti depresívní a úzkostní nemocní. Vyšší intenzitu obvykle také udávají nemocní s předchozí negativní zkušeností s bolestí. Naopak nižší intenzitu bolesti mohou udávat nemocní s některými onemocněními jater a ledvin, bradypsychičtí nemocní.
I protinádorová léčba sama o sobě může být spojena s velkými výkyvy v charakteru a intenzity bolesti (například kolísající intenzita bolesti během a krátce po radioterapii). Spolu s léčbou onemocnění je tedy nutná i kvalitní léčba bolesti. Může nastat i situace, kdy onkologické onemocnění je považováno za zvládnuté a vyléčené, ale bolesti po určitou dobu přetrvávají. Základem přístupu je to, že ošetřující personál musí nemocnému, který udává bolest, uvěřit. Jakákoli bagatelizace vede nutně ke ztrátě důvěry nemocného!
 
 

10.2 Léčba bolesti

10.2 Léčba bolesti
 
 
Základem léčby bolesti je podávání analgetik - farmakoterapie
Kromě podávání analgetik máme v léčbě nádorové bolesti dispozici škálu dalších postupů.
 
Radikální nebo paliativní chirurgické intervence
Samozřejmě radiální odstranění nádoru odstraní zdroj bolesti. Kromě toho ovšem existují další možnosti paliativní chirurgické léčby, které vedou ke snížení intenzity bolesti. U některých nádorových nemocnění jsou řešením výkony na splanchnických nervech (nádory pankreatu) a neurochirurgické výkony (chordotomie u nádorů v malé pánvi).
 
Chemoterapie
Chemoterapie, je-li úspěšná, vede ke zmenšení nádorových hmot, vedlejším efektem může být i snížení intenzity bolesti.
 
Radioterapie:
Je efektivní v léčbě bolesti u některých nádorů (například pankreas). Její efekt spočívá ve zmenšení nádorových hmot a místní destrukci senzitivních nervů.
Technicky převažuje zevní radioterapie, možná je i cílená aplikace zářiče (brachyterapie). U některých nádorů, které metastazují do skeletu, má kromě léčebného i výrazný analgetický efekt celková aplikace radioizotopů, které jsou „vychytávány“ v kostech (například Stroncium).
 
Hormonální léčba:
Je efektivní u některých nádorů jako cílená léčba (nádory prsu, prostaty).
V některých případech přináší analgetický efekt celkové podání kortikoidů (Prednison).
 
V některých případech je nutná psychoterapie.
 
Nelze opomenout rehabilitaci a fyzikální léčbu.
 
Z výše uvedeného výčtu vyplývá, že léčba nádorové bolesti je léčbou komplexní a týmovou. Na indikaci vhodného postupu se má podílet onkolog, radioterapeut, chirurg a lékař, který se zabývá léčbou bolesti (algeziolog), případně další odborník.
 
Nezastupitelnou roli v léčbě nádorové bolesti hraje farmakologická léčba.
Cílem podávání analgetik je zmírnění bolesti na subjektivně dobře snesitelnou úroveň (ne vždy je možné dosažení absolutní eliminace bolesti).
Při nasazování analgetik postupujeme zpravidla podle obecně známého WHO schématu.
 
WHO schéma
WHO 1 mírná bolest. – podáváme neopiodní analgetika + koanalgetika. Intenzita bolesti udávaná pacientem rozhoduje o konkrétním způsobu farmakoterapie
WHO 2 středně silná bolest – mírné opiáty + neopiodní analgetika
WHO 3 silná bolest. – silné opioidy + případně neopiodní analgetika
 
Nejčastější chybou je, že výše uvedené schéma je bráno jako dogma s tím, že vždy zahajujeme léčbu neopiodními analgetiky. Opak je pravdou, léčbu zahajujeme preparátem, který volíme podle intenzity bolesti.
 
Základní zásady platné pro podávání analgetik
a) Analgetika se podávají v pravidelných intervalech odpovídajících zvolené formě léku.
b) Je výhodné kombinovat opiáty a neopioidní léky.
c) Podle charakteru bolesti je nutné současně k analgetikům nasazovat další preparáty (koanalgetika).
d) Při kolísání intenzity bolesti (průlomová bolest), je nutné nemocného vybavit analgetikem s rychlým uvolňováním.
e) Doporučené a maximální dávky silných opioidů jsou spíše orientačním vodítkem, stanovení jednotlivých dávek a celková dávka léku se vždy řídí stavem nemocného, příp. nežádoucími účinky.
f) Přednost má jednoznačně neinvazivní způsob podání léků (například náplasti pro transdermální podání).
g) V případě nutnosti podávat léky invazivně dáváme přednost kontinuálnímu podávání – subkutánní, intravenózní, příp. epidurální cestou pomocí lineárních dávkovačů.
h) Nežádoucím účinkům lze předcházet mnoha farmakologickými i nefarmakologickými způsoby, rotací léků apod. Neměly by být důvodem k přerušení podávání analgetik.
ch) Každý pacient by měl být plně seznámen s důvody nasazení léků, jejich příp. nežádoucími účinky a možnostmi jak jim předcházet.
 
 

10.3 Způsoby podávání analgetik

10.3 Způsoby podávání analgetik
 
 
Klasické intermitentní dávkování analgetik může přivodit u některých nemocných i nemalé problémy díky kolísání účinné hladiny analgetik, zejména opioidů. Řešením může být kontinuální podávání analgetik. Nejčastěji volíme podkožní, nebo intravenózní kontinuální aplikaci pomocí infuzních pump, lineárních dávkovačů, nebo pomocí PCA systému (Pacient Controlled Analgesia) – systému pacientem kontrolované analgezie. Jde o běžně dostupné programovatelné dávkovací zařízení, které umožňuje kromě naprogramované pevné kontinuální dávky léku bolusovou aplikaci léku, řízenou přímo pacientem. Tato léčba vyžaduje i jistou schopnost spolupráce ze strany pacienta.
Častou, a v posledních letech již běžně využívanou, možností je intraspinální aplikace lokálních anestetik a opioidů. Využíváme ji především tam, kde konzervativní postupy a neinvazivní metody nedostatečně tlumí bolest, případně ke snížení celkové dávky opioidů. Dlouhodobá epidurální a subarachnoidální aplikace analgetik pomocí lineárních dávkovačů, nebo PCA pump umožňuje celkové snížení dávek opioidů, menší útlum pacienta, pobyt v domácím prostředí a většinou jen minimální omezení hybnosti. Vyžaduje ale dobrou spolupráci nejen samotného pacienta, ale i jeho rodiny.
 
Selhání analgetické léčby a možnosti řešení
Při nedostatečném efektu klasických metod farmakoterapie je nutno uvažovat o užití jiných invazívních metod, jako jsou neurolytické blokády, neuromodulační techniky a neurochirurgické antalgické metody. Předpokládají zapojení dalších odborníků, především neurochirurgů a algeziologů V případě bolestí v epigastriu, bolestí u nádorů pankreatu, tlustého střeva, jater, žaludku, žlučníku, je prováděna především blokáda plexus coeliacus. Tu lze provést z laparotomie, či laparoskopicky, což znamená menší zátěž pro nemocného. Možný je i neinvazivní postup blokádu zde pod CT kontrolu provádí radiolog. Efekt trvá 6-8 měsíců. Důležitá je včasná indikace, u preterminálních stavů tento zákrok ztrácí smysl. Stejné pravidlo platí i pro neurochirurgické výkony - chordotomie, které jsou prováděny u nádorů v malé pánvi.
 
 

10.4 Analgetika

10.4.1 Analgetika I. stupně žebříčku WHO

10.4.1 Analgetika I. stupně žebříčku WHO
 
 
Používána v monoterapii k léčbě mírné a středně silné bolesti. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce není do 24-36 hodin dosaženo zmírnění bolesti na snesitelnou míru, je indikován přechod na analgetika II., nebo přímo III. stupně žebříčku WHO. Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku nevede k posílení analgetického účinku, ale ke zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků.
 
Neoipioidní analgetika se dělí do dvou základních skupin:
a) Analgetika – antipyretika
b) Nesteroidní antiflogistika
 
a) Analgetika – antipyretika
Salicyláty
Kyselina acetylsalicylová (ASA)
Salicyláty jsou kontraindikovány u alergie na ASA, hemoragické diatézy, hypoprotrombinemie, trombocytopenie, současného podávání antikoagulancií, aktivní vředové choroby gastroduodena. Opatrně by měly být voleny u pacientů s anamnézou vředové choroby gastroduodena, astmatem, těžší hepatopatií nebo nefropatií.
Na trhu je řada kombinovaných preparátů s ASA (např. s kodeinem, kofeinem, aminofenazonem apod.), které vzhledem k převažujícímu zvýraznění nežádoucích účinků, nelze pro dlouhodobou analgetickou medikaci u onkologické bolesti doporučit.
 
Paracetamol (acetaminofen)
Výhodou je méně nežádoucích účinků ve srovnání s ASA - má minimální gastrointestinální účinky, neovlivňuje krevní srážlivost, v běžných dávkách není prokazatelně nefrotoxický, nealergizuje. Nebezpečí narůstá u dávek nad 4 g/den, toxický metabolit paracetamolu může způsobit závažné poškození jaterních buněk. Kontraindikován je u akutní hepatitidy.
Paracetamol bývá vedle NSAIDs v angloamerických pramenech doporučován jako lék první volby pro onkologickou bolest mírné a střední intenzity. Je vhodný spíše u periferních bolestí nezánětlivého charakteru, dále pak jako pomocné analgetikum v kombinaci. Přednost má u pacientů s kontraindikací nebo špatnou tolerancí ASA a NSA, u starších pacientů a diabetiků.
Obvyklé dávkování: 500–1000 mg po 4-6 hodinách, (udávané efektivní dávkové rozmezí většinou mezi 2,5-4 g/den), maximálně 4 g/den, podle jiných autorů maximálně 6 g/den, minimální interval mezi dvěma dávkami je 3 hodiny, podle jiných autorů 4 hodiny. Nabídka kombinovaných přípravků je široká, ale pro dlouhodobou léčbu bolesti nevhodná. Novinkou na trhu je paracetamol pro parenterální užití Perfalgan, který lze u akutní bolesti použít v infuzi v dávce 500, nebo 1000 mg.
 
Metamizol
Metamizol je nejméně rizikovým preparátem této lékové skupiny. Jde o látku s vysokou analgetickou účinností včetně vlivu na viscerální bolest, díky spazmolytickému účinku. Má i protizánětlivý a antipyretický efekt. Jeho nežádoucí účinky se vyskytují poměrně zřídka, ale je třeba počítat s možností alergické reakce, nevolnosti a zvracení, při dlouhodobém podávání může dojít k útlumu krvetvorby až agranulocytóze, ve vyšších dávkách k poškození ledvin. Trvání účinku je cca 8 hodin, maximální denní dávka je 6 g/den.
Kombinované preparáty - spasmoanalgetika jsou vhodná u bolestivých stavů se stahy hladkého svalstva (bolestivé spasmy v oblasti gastrointestinálního nebo urogenitálního traktu). Patří sem Algifen (metamizol 500 mg s pitofenonem a fenpiverinem) a Quarelin tbl. (metamizol 400 mg s drotaverinem a kofeinem).
 
b) Nesteroidní antiflogistika (NSAIDs)
NSAIDs lze aplikovat perorálně, parenterálně i lokálně, dobře resorbují po perorálním podání. Vedlejší účinky NSAIDs jsou obdobné jako vedlejší účinky salycilátů.
Indikace NSAIDs v léčbě nádorové bolesti
Analgetický efekt NSAIDs se uplatňuje tam, kde je součástí etiologie bolesti zánětlivý proces: u bolestivých kostních metastáz, u postižení periostu, bolestí vyvolaných kompresí svalů a šlach bez nervového postižení (sarkomy, uzlinové metastázy). Dále u bolesti při infiltraci měkkých tkání například postižení hrudní stěny u karcinomu prsu nebo plicního tumoru, u maligních vředů, infiltrace podkoží a u lymfangoitidy. Preparáty se uplatní i v případech postižení výstelky dutiny břišní a hrudní (metastázy na pobřišnici a pleuře). Účinné jsou u muskuloskeletálních bolestí, zánětlivých kloubních nebo svalových projevů a nežádoucích účincích protinádorové léčby v těchto lokalizacích, u cévních komplikací i u bolestí hlavy ze zvýšeného intrakraniálního tlaku.
Analgetická léčba NSAIDs by měla být racionálně zahájena buď naproxenem nebo diclofenacem. Ibuprofen má méně nežádoucích účinků, ale je také méně účinný. Indometacin není vhodný pro dlouhodobou medikaci vzhledem k jeho toxicitě, ale pro nárazovou bolest je jedním z nejefektivnějších NSAIDs. Jeho užívání se v současnosti omezuje.
 
NSAIDs vhodná k léčbě nádorové bolesti
Diclofenac
má dobrý analgetický účinek, velmi dobrá tolerance, krátký biologický poločas (1-2 hodiny), lze podávat dlouhodobě po měsíce.
Naproxen
Preparát s dobrým analgetickým účinkem. Výhodný je delší biologický poločas (13 hod).
Ibuprofen
má dobrý analgetický účinek, krátký biologický poločas (2 hod). Vzhledem k relativně velice dobré gastrointestinální toleranci je, vhodný pro dlouhodobé podávání.
Indometacin
Je silné analgetikum s krátkým biologickým poločasem (2 hod) a výraznými nežádoucími účinky (i psychickými - zmatenost, deprese, psychotické projevy). Je vhodný k nárazovému a krátkodobému použití.
Meloxikam
Je preferenční inhibitor COX-2, s redukovanými nežádoucími účinky na trávicí trakt, s dlouhým biologickým poločasem.
Nimesulid
Je další preferenční inhibitor COX-2 s poměrně dobrou gastrointestinální tolerancí.
Piroxicam
NSAID s dlouhým biologickým poločasem (30-70 hodin).
Kyselina tiaprofenová
NSAID s krátkým biologickým poločasem.
Ketoprofen
NSAID s relativně dobrou tolerancí. Biologický poločas 1-2 hodiny.
 
 

10.4.2 Analgetika II. stupně žebříčku WHO

10.4.2 Analgetika II. stupně žebříčku WHO
 
 
Jsou indikována k léčbě středně silné a silné bolesti. Výhodné je kombinovat jejich podání s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Další zvyšování jejich dávek obvykle nevede ke zvýšení analgetické účinnosti, ale ke zvýraznění vedlejších nežádoucích účinků. Pokud jejich podáním nezmírníme bolest na snesitelnou míru, je indikován přechod na analgetika III. stupně žebříčku WHO.
 
Kodein
Je používán samostatně (Codein 15 a 30 mg tbl.), nebo v kombinaci s neopioidními analgetiky, např. paracetamolem (Korylan tbl., Efferalgan Codeine tbl., Talvosilen tbl., supp.), kyselinou acetylsalicylovou (Alnagon tbl.)
 
Dihydrokodein
Analgetikum, na trhu je v přípravku s prodlouženým uvolňováním po dobu 12 h (DHC continuous 60, 90, 120 mg tbl. ret.).
 
Tramadol
Je velmi dobře snášený preparát s minimálním rizikem zácpy, vzniku závislosti a dechového útlumu. Lék je vyráběn mnoha producenty pod různými názvy jako samostatný (Tramal, Tralgit, Tramabene, Mabron, Ptrotradon, Tramadol, Tramundin, Tramagit), nebo v kombinaci s paracetamolem (Zaldiar) ve formě tablet, r tablet s prodlouženým uvolňováním, čípků, injekcí, kapek. Obvyklé dávkování je 50-400 mg denně.
 
 

10.4.3 Analgetika III. stupně žebříčku WHO

10.4.3 Analgetika III. stupně žebříčku WHO
 
 
Základní lékovou skupinou pro léčbu silné bolesti jsou silné opioidy. Jsou indikovány vždy, když se nepodaří zmírnit bolesti slabšími prostředky, bez ohledu na prognózu základního onemocnění. Dávku postupně zvyšujeme podle analgetického účinku a míry nežádoucích účinků. K počátečnímu nalezení účinné dávky léku jsou vhodnější lékové formy s rychlým uvolňováním. Častá a výhodná je kombinace forem léků s pomalým uvolňováním s léky s rychlým uvolňováním účinné látky. Lékové formy s rychlým uvolňováním používáme hlavně pro léčbu průlomových bolestí.
 
Morfin
Jde o základní opioid v léčbě nádorové bolesti.
Na trh je dodáván pod různými názvy a v mnoha formách.
Tablety s prodlouženým uvolňováním (MST continus por. tbl. ret 10, 30, 60, 100 mg, Vendal retard por. tbl. ret. 10, 30, 60, 100, 200 mg).
Tablety ve formě s normálním nezpomaleným uvolňováním (Sevredol por. tbl. 10, 20 mg).
V injekční formě (Morfin Biotika 1% inj. sol).
 
Fentanyl
Je používan v léčbě chronické bolesti v transdermální formě zajišťující délku účinku 72 hodin (3 dny). Plný účinek nastává až po 6-8 hodinách. Jde o matrixové náplasti (Durogesic 1, Matrifen) a o rezervoárové náplasti (Fentahexal drm. emp. tdr. Fentanyl Ratiopharm Fentanyl Actavis .
 
Oxykodon
Je používán ve formě tablet (Oxycontin tbl.) s dvoufázovým uvolňováním, s počátečním rychlým uvolněním k navození analgezie a následující fází pomalého uvolňování po dobu 12 hodin.
 
Pethidin
je používán v injekční formě, je nevhodný pro léčbu chronické bolesti pro krátkou dobu účinku – kolem 2 h. Navíc má mnoho nežádoucích účinků jako třes, křeče, hyperpyrexie, nauzea. Je dodáván jako Dolsin inj. 50 mg.
 
Piritramid
je používán spíše v léčbě akutní a pooperační bolesti. V injekční formě je dobře snášen, s minimem nežádoucích účinků. Preparát je na trhu jako Dipidolor inj. 15 mg.
 
 

10.4.4 Koanalgetika

10.4.4 Koanalgetika
 
 
Termínem adjuvantní analgetika (AA nebo koanalgetika) označujeme velmi různorodou skupinu léků, jejichž primární indikací není mírnění bolesti, přesto je však v léčbě některých bolestivých stavů s úspěchem využíváme. Většinou je podáváme současně s analgetiky. U některých bolestivých stavů (především u neuropatické bolesti) tyto léky podáváme jako léky první volby, často jako jediný přípravek.
 
Kortikoidy
Kortikoidy jsou v onkologii používány v mnoha indikacích. Jsou součástí některých chemoterapeutických režimů (především v hematoonkologii). Mají široké uplatnění v léčbě řady symptomů u pokročilých stádií nádorů: přechodně zlepšují chuť k jídlu, tlumí nevolnost, mírní pocit celkové slabosti. Mechanismy, kterými kortikoidy působí, jsou komplexní a doposud málo probádané. Předpokládá se účinek protizánětlivý, vliv na redukci otoku a přímý vliv na přenos vzruchů v poškozených nervech.
Indikací kortikoidů jsou např. bolesti z napínání jaterního pouzdra při jaterních metastázách, bolesti hlavy při nitrolební hypertenzi, syndrom horní duté žíly při útlaku tumorem v mezihrudí. Dále bolesti z útlaku míchy nádorem, bolestivé metastázy ve skeletu.
Nejčastějšími nežádoucími účinky mineralokortikoidů jsou hypertenze, retence tekutin a ztráty draslíku, u glukokortikoidů jde především o diabetogenní aktivitu, ulcerace v horních etážích GIT, imunosupresi, hypertenzi, progresi osteoporózy, psychické změny: euforie, deprese, supresi kůry nadledvin.
Při užití kortikoidů v analgetické indikaci je vhodné podat na začátku vyšší dávky (např. 20 mg dexametasonu denně) a po několika dnech léčby zhodnotit efekt. Pokud je analgetický efekt dobrý, snižujeme dávku postupně na nejnižší ještě účinnou hladinu. Pokud se analgetický účinek nedostavil, je vhodné velmi rychle léčbu ukončit.
 
Antidepresiva
Indikacemi jsou především trvalé pálivé bolesti a parestezie nereagující na opioidy, neuralgie, poruchy spánku u chronických bolestí a deprese.
Analgetický účinek se objevuje zpravidla po 4-7 dnech po dosažení účinné denní dávky. Antidepresivní účinek nastupuje později, až po 2-3 týdnech. Analgetického účinku je obvykle dosaženo nižšími dávkami, než jsou užívány k léčbě deprese. U starších a polymorbidních pacientů se redukují doporučené dávky o 50 %. V léčbě neuropatických bolestivých syndromů je účinnost nejvíce prokázaná u tricyklických antidepresiv (např. amitriptylin). Analgetický účinek antidepresiv třídy SSRI je dle klinických studií menší. Nežádoucí účinky jsou pestré a různě vyjádřené u jednotlivých skupin léků.
 
Antiepileptika – antikonvulsiva
Používají se především k ovlivnění neuropatické bolesti paroxysmálně-epizodického charakteru, bolesti při tumorosní infiltraci v oblasti brachiálního a lumbosakrálního plexu a u fantomové bolesti po amputacích.
Nežádoucími účinky bývá ospalost, únava, zmatenost, diplopie, závratě, poruchy srdečního rytmu, svalová relaxace, dřeňový útlum, leukopenie, trombocytopenie, tolerance a psychická závislost.
Pro spolehlivý efekt a nízký výskyt nežádoucích účinků je nejčastěji užívaným lékem této skupiny gabapentin v dávce do 2400 mg za den. Dalšími léky je benzodiazepin clonazepam v dávce do 3 mg denně, nebo karbamazepin do 600 mg denně.
 
Spasmolytika
Indikacemi pro jejich podání jsou bolesti při postižením GIT a urogenitální oblasti související s hypertonií, hyperkinezí a častěji dyskinezí hladké svaloviny, kolikovité bolesti žlučníku, ledvin, ureterů, močového měchýře, střev, bolestivé svalové spasmy konečníku.

10.5 Nežádoucí účinky opioidů

10.5 Nežádoucí účinky opioidů
 
 
Nejčastější vedlejší účinky opioidů při léčbě akutní bolesti jsou od nepaměti nauzea, zvracení, hypotenze, útlum dechového centra, tachykardie a paralytický ileus. Zatímco první tři symptomy bývají celkem časté (a většinou snadno zvládnutelné), ostatní popsané nežádoucí účinky jsou naštěstí vzácnější. Sama akutní bolest většinou představuje dostatečný stimul dechové aktivity, takže s tolik obávaným útlumem dechového centra se v klinické praxi setkáváme naštěstí jen velmi zřídka. Stejně tak spíše literární komplikací při léčbě akutní bolesti pomocí opioidů je paralytický ileus, který při krátkodobé aplikaci vzniká velmi vzácně.
 
V léčbě chronické bolesti však některé nežádoucí účinky opioidů představují častý problém. Nejsou však důvodem k přerušení podávání analgetik, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků. Důležité je připravit nemocného na možný výskyt nežádoucích účinků a stanovit plán jejich léčby.
Základní možností jejich řešení je také rotace opioidů a všechny postupy vedoucí ke snížení celkové systémové dávky – tj. změna aplikační formy, regionální analgezie, využití všech dalších analgetických možností, jako radioterapie, chemoterapie, zapojení dalších profesí – ortopedů, fyzioterapeutů, psychoterapeutů. Důležitou součástí léčby je použití adjuvantních léků.
 
Rotace opioidů
Významný počet pacientů nereaguje stejně na nejběžněji používaný opioid, morfin, stejně tak i další opioidy vykazují významné rozdíly v odpovědi na léčbu a v toxicitě. V klinické praxi je běžné titrování jednotlivých opioidů tak dlouho, dokud se nedosáhne buď analgezie, nebo není zabráněno dalšímu zvyšování dávky vznikem nežádoucích účinků. Jak tyto nežádoucí účinky, tak potíže plynoucí z rozličné vnímavosti nemocných vůči jednotlivým látkám, můžeme překonat přechodem na jiný, alternativní opioid. Výměna opioidů je tedy užitečným a pravidelně používaným klinickým krokem pro zlepšení kontroly bolesti a omezení nežádoucích účinků léků.
 
Co patří mezi vedlejší účinky opoidů
Nevolnost a zvracení nebo zpomalená peristaltika jsou nejčastější v začátcích léčby opioidy a při zvyšování dávek, po 7-10 dnech většinou dochází k toleranci.
Zácpa je častým symptomem, který vyžaduje léčbu šetrnými laxativy.
Sedace a delirium jsou nejčastější na začátku léčby, při použití vysokých dávek opioidů a při náhlém vysazení.
Léčba – rotace opioidu, vysazení zbytečných léků, léčba možných příčin.
Případně podáváme tiapridal 300-1200 mg denně nebo haloperidol (Haloperidol inj., gtt., tbl.) 1,5-25 mg denně nebo risperidon (Risperdal tbl., inj.) 0,5-1,5 mg denně.
Útlum dechového centra je velmi vzácný, obvykle je doprovázen celkovou sedací.
Zvýšené riziko komplikace je u náhlého odstranění bolestivého stimulu a u současných respiračních onemocnění. Léčba spočívá vysazení opioidu, monitoraci vitálních funkcí. Podáváme antagonisty opioidů naloxon (Intrenon, Naloxone, Narcanti inj.).
 
Neuropatická nádorová bolest
Protože víme, že neuropatická bolest vzniká důsledkem postižení somatosenzorického nervového systému kdekoliv na trase od vstupu periferního nervu do primárního somatosenzorického kortexu, onkologické onemocnění má mnoho míst a možností, jak nervový systém narušit.
Léčba neuropatické bolesti je opřena o antidepresiva, antikonvulziva, NMDA antagonisty, topickou terapii, alfa2 agonisty (viz koanalgetika) a opioidy. Názory na používání, účinnost a bezpečnost opioidů v léčbě neuropatické bolesti se neustále vyvíjejí a představují celou škálu od nadšení po skepticismus. Nejnovější studie však jednoznačně potvrzují účinnou úlohu opioidů.
 
Některé mýty, které souvisejí s léčbou nádorové bolesti
Na straně zdravotníků i nemocných se mýty týkají především podávání opioidů.
Patří sem pověry, které tvrdí například: po nasazení morfinu bude pacient trvale obluzený, na morfin rychle vzniká tolerance, morfin a opioidy jsou indikovány pouze v terminálních stavech,
Na straně nemocných patři mezi pověry: Stanu se narkomanem; jakmile začnu užívat opioid, ztratím nad sebou kontrolu. Opioidy se podávají jen těm, kteří brzy zemřou.
Díky těmto mýtům, a také díky tomu, že zdravotníci mnohdy věnují léčbě bolesti jen malou pozornost, je podle některých průzkumů nedostatečně léčeno až 50 % nemocných s nádorovou bolestí.
 
Léčba průlomové bolesti
Průlomová bolest nastupuje velmi rychle během 3–5 minut, má krátké trvání. Vyžaduje proto analgetikum s velmi rychlým nástupem a krátkou dobou účinku, které se vyznačuje jednoduchou a bezpečnou aplikací. Parenterálně (i.m., i.v.) formy rychle nastupujících analgetik (například Fentanyl), jsou pro léčbu této formy bolesti nevhodné. Důvodem je pomalá doba nástupu účinku a možná kumulace dávek (nemocný trpí krutou bolestí, prvá dávka nezabrala, je tedy podána další) Významnou překážkou je i byrokratický systém spojený s podáním opioidů ve zdravotnickém zařízení. Navíc průlomová bolest postihuje i nemocné, kteří nejsou hospitalizováni. Ideální jsou preparáty s rychlým nástupem účinku, vstřebávané sliznicí. V naší republice je od roku 2011 dostupný fentanyl citrát v sublingvální a intranazální aplikační formě. Především intranazální aplikační forma je ideální jak na lůžku, tak především v ambulantní péči. Nutná je ovšem spolupráce nemocného, který má být řádně poučen.
 
Role nelékařského zdravotnického personálu v léčbě nádorové bolesti
Při ošetřování pacienta, který trpí nádorovou bolestí, je třeba stanovit ošetřovatelskou diagnózu a cíl a způsob intervence.
K tomu je třeba získat dostatečné informace o bolesti, její intenzitě, charakteru, šíření a trvání.
Je nutné si všímat, co provokuje vznik bolesti.
Nutné je ve spolupráci s nemocným stanovit intenzitu bolesti, nejlépe pomocí číselné škály. Každopádně pro stanovení síly bolesti musíme použít metodiku, které nemocný rozumí!!
U nemocných po celkové operaci musíme počítat s tím, že nemocný nebude po výkonu schopen přesně udat slovně údaje o bolesti jako takové. Proto si všímáme i nonverbálních projevů (bolestivá gesta a grimasy).
Nutná je spolupráce s lékařem, ten musí být přesně informován o projevech a intenzitě bolesti.

11 Problematika výživy u nemocného s nádorovým onemocněním

11 Problematika výživy u nemocného s nádorovým onemocněním
 
 
 
Nádorové onemocnění je spojeno s řadou poruch metabolismu, které jsou někdy opomíjeny, avšak vyžadují zvýšenou pozornost. Na stav výživy nemocného s malignitou působí jednak nádor jako takový a jeho zvýšené metabolické nároky. Některé studie uvádějí, že solidní nádor o váze jednoho kilogramu má stejnou energetickou potřebu jako dospělý jedinec o váze 70 kilogramů.
Již sama anatomická lokalizace nádoru, hovoříme teď o solidních nádorech, se může stát příčinou poruch výživy. Jedná se především o nádory lokalizované jak ve vyšších etážích trávicího traktu, jde o nádory dutiny ústní, hltanu, jícnu, žaludku případně nádory tenkého střeva.
Problémem mohou být i překážky způsobené nádorovým onemocněním v nižších etážích trávicího traktu, tedy v tlustém střevu a konečníku.
Další zátěž u nemocného znamenají metabolity, které produkuje nádor a některé látky typu hormonů, které jsou také uvolňovány buňkami nádoru. Obecně vedou ke ztrátě chuti k jídlu. U pokročilých nádorových onemocnění se k tomu přidružuje zvracení, průjmy nebo naopak zácpa.
Další metabolickou zátěž znamená intenzivní léčba nádorového onemocnění. Patří sem některé chirurgické radikální výkony. Po rozsáhlé operaci je energetická spotřeba nemocného na úrovni těžce pracujícího lesního dělníka.  Některé problémy jsou způsobeny farmakoterapií či radioterapií. Patří se především přechodné poruchy pasáže a zvracení obvykle krátce po intenzivní léčbě. Dlouhodobě působí nepříznivě na metabolismus poškození sliznic trávicího traktu jako důsledek intenzivní léčby.
Fakticky to znamená, že na nemocného s malignitou klade jeho léčba zvýšené nároky po stránce výživy a má-li léčebný postup být úspěšný, musíme s těmito všemi faktory počítat a specializovanou výživu či výživovou podporu zařadit do algoritmu léčby.
 
Úvodem si objasníme některé základní pojmy.
U nádorového onemocnění obecně hovoříme o malnutrici, český termín je podvýživa.
Může se jednat jak o typ malnutrice způsobený nedostatkem proteinů, tak typ malnutrice způsobený energetickým nedostatkem. Většina nemocných s nádorovým onemocněním trpí malnutricí kombinovaného typu, takže hovoříme o proteino-energetické malnutrici.
Proteino-energetická malnutrice bývá často přehlížena zvlášť vzhledem k tomu, že žijeme v relativně bohaté společnosti, kde je dostatek potravin pro všechny.
Řada studií prokazuje, že v době přijetí pacienta do nemocnice (rozumíme pacienta s nádorovým onemocněním) se určitý typ podvýživy vyskytuje až u 40 procent z nich a u dalších 30 procent se mnohdy plíživě objeví během pobytu na nemocničním lůžku.
Prognostický význam podvýživy je znám, již Hippokrates uvádí, že hubení jedinci čelí špatně chorobám.
Malnutrice jako taková může mít řadu důsledků. Ty dělíme na primární a sekundární. Mezi primární patří snížená imunita (především buněčná) dále zpomalené hojení ran po chirurgických zákrocích, svalová slabost a zhoršení pohyblivosti, zvýšená náchylnost k infekcím a snížené funkce řady orgánů a systémů (srdce a oběhová soustava, dýchací systém, celý gastrointestinální trakt).
Za sekundární důsledky považujeme zhoršení kvality života, zvýšený výskyt komplikací a s tím související prodloužená doba hospitalizace, opakované nové hospitalizace, navýšení nákladů na léčbu zvýšená úmrtnost nemocných.
Je třeba upozornit, že malnutrice se projevuje především ztrátou tělesných bílkovin a svalové hmoty. I obézní pacient může vlastně trpět malnutricí, někdy je používán termín sarkopenická obezita, čili obezita se sníženou svalovou hmotou.
I v případě léčebného úspěchu při ztrátě svalů a bílkovin je rehabilitace velice složitá a obtížná. K diagnóze proteinoenergetické malnutrice používáme řadu laboratorních i klinických ukazatelů. Vzhledem k tomu, že řada nemocných s nádorovými onemocněními je léčena ambulantně, jsou užitečné především jednoduché ukazatele a jejich použití.
Takže je nutné pacienty přesně vážit, stanovit tělesnou výšku a poté tak zvaný BMI, což je aktuální tělesná hmotnost v kg děleno výškou v metrech na druhou.
Normální hodnota BMI kolísá mezi 18,5 až 25 kg na 1 m čtvereční. Bez ohledu na pohlaví, věk a rasu. Normální BMI klesá u pacientů s vyšším věkem, kdy hodnoty i pod 22 kg na m² mohou být normální.
Tam, kde není možné nemocného zvážit, nebo tam, kde je hmotnost zkreslena otoky, výpotky či ztrátou končetin, můžeme měření hmotnosti nahradit měřením obvodu paže.
Průměrné hodnoty obvodu střední části paže se pohybují u žen kolem 30 cm, u mužů kolem 31 cm; dolní hranice normy je u mužů 27 cm u žen 25 cm. Nižší hodnoty již znamenají těžkou podvýživu.
Důležité je i stanovení nutriční anamnézy, to znamená odhad průměrného solidního příjmu stravy v posledním týdnu či v posledních dvou týdnech. Z laboratorních metod je důležité stanovení hladiny celkové bílkoviny v séru, albuminu, prealbuminu, transferinu, cholinesterázy a hladiny železa. Nejdůležitější je stanovení hladiny albuminu v plazmě, kdy hypoalbuminémie znamená vždy negativní prognostický faktor.
Díky těmto stanovením můžeme zhodnotit celkový nutriční stav, a je-li přítomno několik z uvedených známek podvýživy, je jasná diagnóza proteinoenergetické malnutrice.
Specialisté na výživu používají ke stanovení nutričně rizikového screeningu, který je důležitý nejen u onkologických nemocných, ale i například tam, kde jsou hospitalizování staří nemocní a dlouhodobě ležící nemocní.
 
 

11.1 Jakým způsobem stanovíme výživové potřeby nemocného

11.2 Perorální nutriční podpora

11.3 Invazivní postupy

11.4 Role sestry v péči o výživu onkologicky nemocného

12 Podpůrná léčba a paliativní péče

12.1 Psychické aspekty nádorového onemocnění

12.1 Psychické aspekty nádorového onemocnění
 
 
Personál, který pracuje na odděleních, kde se léčí onkologicky nemocní, se setkává s pacienty v různé fázi odezvy na jejich chorobu.
K tomu abychom mohli adekvátně reagovat a rozpoznat změny psychiky našich pacientů, je třeba znát fáze psychické odezvy na závažné zdravotní stavy.
Šok je emočně silná odezva na sdělení diagnózy. Tato odezva se projevuje fyzicky pláčem, ztíženým dechem, neklidem, zrychlením tepu nebo naopak strnulostí.
Pacient si klade otázky: „Proč nemoc postihla právě mě“ a „Proč právě nyní“. Šoková reakce trvá různou dobu, obvykle odezní sama. Komunikace s pacientem, který je ve stavu panické ataky šoku, je náročná.
Musíme si uvědomit, že nemocný v tomto stavu je schopen si zapamatovat poměrně velmi malé procento informací. O své diagnóze, zdravotním stavu i o postupu a způsobu léčby. Tím je ztížena jeho schopnost spolupracovat. Přístup k nemocnému v této fázi vyžaduje opakování informací. U pacienta je nutné intenzivně podporovat  naději, že nic není ztraceno, že je vždy naděje.
Další fází je fáze popření. Nemocný se nechce smířit s diagnózou. Nejlépe tento stav vystihují věty: „To nemůže být pravda“, „Vy jste se spletli“, „Zaměnili jste mi výsledky“, „Mám výsledky někoho jiného“.
Popírání choroby ztěžuje komunikaci s nemocným a výrazně ztěžuje léčbu. Komunikace s pacientem je nesmírně náročná, vzhledem k tomu, že pacient zdravotníkům nevěří, a začne hledat příčinu většinou ve svém okolí, často i ve zdravotnickém personálu.
Někteří pacienti naopak obviňují sami sebe ze vzniku nemoci. Všechny tyto stavy mohou vést k hluboké psychické krizi, která je pro léčbu nádoru nežádoucí.
Naopak agresivní pacienti se ocitají v určité emoční pasti, projevují zlost vůči všem zdravým lidem, přestávají spolupracovat a komunikovat se zdravotníky, hledají všude chybu, hádají se. Typické pro ně je odmítání pomoci i léčebných zákroků. Při komunikaci s pacientem v agresivní fázi musíme být trpělivý a snažit se zmírnit pacientovo napětí a negativní emoce. Doporučuje se asertivní chování.
Další reakcí nemocných je smlouvání. Pacienti se uchylují k pomyslným autoritám. K autoritě Boha či jiné vyšší moci, lékaře. Snaží se získat čas. Typické jsou věty: „Ještě se chci dočkat vnuků“, „Chci vychovat děti“, „Chci dostavět dům“. Pacient v této fázi obvykle dobře komunikuje, nicméně musíme vážně vyslechnout všechny pacientovi prosby a přání a je-li to možné, podporovat je. Je nutné podpořit víru pacienta v dobrý výsledek léčby.
Nejvážnější a nejtěžší fázi psychické odezvy je deprese. Pacient se zcela ponoří do stavu strachu, beznaděje a úzkosti. Často trpí výrazným neklidem, přemrštěnou komunikací s okolím, nebo naopak strnulostí, uzavřením do sebe a odmítáním veškeré spolupráce s okolím.
Komunikace s pacientem, který je ve fázi deprese, je velice složitá. Především proto, že depresi nemusíme okamžitě rozpoznat. Deprese se může dostavit kdykoli během léčby a může se i opakovat. Pacient nemá mnohdy chuť ani náladu komunikovat s okolím, se zdravotníky. Není schopen kvalitně spát, často pláče.
V této době pacient obvykle není schopen vnímat závažné zprávy. Pacient si pamatuje maximálně deset až patnáct procent sdělených informací.
Fáze deprese vyžaduje především empatii, současně je obvykle třeba nasadit farmakologickou léčbu antidepresivy.
Fáze smíření s nemocí. Jde o fázi psychického uvolnění, kdy jsou vypjaté emoce nahrazeny rozumným přístupem k nemoci a léčbě. Pacient je klidný a je schopen komunikovat a spolupracovat při léčebných i diagnostických zákrocích.
Nelékařský zdravotnický personál sestra nemusí poznat, stejně jako lékaři, ve které fázi psychické odpovědi se pacient nachází. Výše popsané fáze se mohou opakovat, některé mohou naopak zcela chybět. Psychický stav souvisí se změnami fyzického stavu pacienta v průběhu léčby. Pokud se pacient cítí tělesně dobře, má důvěru v léčbu, je veselejší, věří ve vyléčení. Naopak u pacientů, kde nemoc nezadržitelně postupuje, nebo dojde k jejímu návratu, dochází často k propadu do depresivních nálad, popřípadě tito nemocní reagují agresí.
Automaticky předpokládáme, že příbuzní pacientů, jejich blízcí i známí mají pacientovi poskytovat podporu. Fakticky ovšem tito lidé trpí spolu s pacientem a prožívají obdobné stavy jako nemocný. Většinou se snaží pomoci svým blízkým. Chtějí rady a pomoc od sester i lékařů. Komunikace s nimi je stejně důležitá a náročná jako s pacienty. Stále častěji se ale bohužel u příbuzných setkáváme s nezájmem nebo s odmítnutím pomoci blízkému člověku. Sestra ošetřující onkologického pacienta na lůžku nebo v ambulanci je mu psychicky i fyzicky nejblíže. Sestře pacient jako prvému a mnohdy jako jedinému člověku svěří své vnitřní pocity, emoce a nálady.
 
Profesionální přístup sestry k onkologicky nemocným by měl vyplývat z následujících poznatků:
Je třeba mít na mysli, že naši pacienti jsou lidé psychicky zdraví, kteří se nacházejí v mezní situaci ohrožení života a mohou se dočasně chovat neočekávaně patologicky.
V krizových situacích, kdy si pacient na personálu odreagovává své negativní emoce, je třeba zachovat klid. Jedině tak můžeme snížit emoční napětí pacienta. Při fyzickém kontaktu je třeba se dotýkat pacientů na bezpečných částech těla, jakými jsou ruka, zápěstí, loket, rameno.
Naprostá většina těžce nemocných potřebuje komunikaci dotykem. Je-li to možné, je třeba si najít chvilku pro vyslechnutí svého pacienta. Pacient potřebuje někomu sdělovat své pocity. Každý sebemenší úspěch je třeba chválit, tím brzdíme negativní emoce.
Pro nemocného je důležitý aktivní zájem, je třeba se starat o to, co pro něj můžeme udělat. S pacienty je třeba verbálně komunikovat s přihlédnutím k věku. Neexistuje univerzální přístup. S dětmi zacházíme konejšivě, s dospělými přímým způsobem tak, abychom je neznevažovali a podpořili jejich důstojnost. Zásadně je třeba vyhýbat se zdrobnělinám a oslovením jako babičko/dědečku.
Naši pacienti k nám vzhlíží s nadějí na uzdravení a vyléčení. Na druhé straně je třeba být v dobré psychické i fyzické kondici. Empatie znamená vstřícnost nebo vcítění se do pocitu nemocného. Nemocnému se ale nesmíme odevzdat.
Je prakticky nemožné splnit všechna přání onkologicky nemocného.
 
 

12.2 Podpůrná léčba

12.2 Podpůrná léčba
 
 
 
Podpůrná léčba usiluje o co nejlepší kvalitu života pacientů v celém průběhu onemocnění.
Kromě toho podpůrná léčba v sobě zahrnuje i kvalitu života, speciálně psychický stav blízkých a rodinných příslušníků pacienta. Není zaměřena na likvidaci vlastního onemocnění, tedy likvidaci nádorových buněk, ale i zaměřena na zmírnění obtíží, které jsou vyvolány nádorem.
Jde například o zvracení, bolest, průjmy či naopak zácpa. Fakticky je tedy předmětem podpůrná léčba všech komplikací, které souvisí jak s nádorovým onemocněním, tak s jeho léčbou. Kromě toho se podpůrná léčba týká i problémů v rodině nebo u blízkých nemocného, jedná se tedy o terapii psychických problémů.

12.2.1 Paliativní léčba

12.2.1 Paliativní léčba
 
 
Paliativní léčbu lze považovat za určitý specifický způsob podpůrné léčby. Musíme si zde rozlišit, co rozumíme paliativní léčbou a paliativní péči.
Paliativní léčba v onkologii - jak v klinické onkologii, radiační onkologii, tak v chirurgické léčbě nádorových onemocnění, znamená souhrn všech postupů, které nevedou k uzdravení, ale pouze ke zmírnění obtíží nemocného.
 
 

12.2.2 Paliativní péče

12.2.2 Paliativní péče
 
 
Paliativní péče je fakticky podpůrnou léčbou či péčí v pokročilých fakticky terminálních konečných stavech onemocnění, tedy péčí o nevyléčitelně nemocné.
Několik poznámek k dějinám paliativní péče:
Koncepce celostní medicíny celostní péče, tedy nejen péče o tělo, ale i duši nemocného, je s evropskou medicínou nerozlučně spjat již od počátku středověku. V prvé polovině 19. století založila Jeanne Garnierová společenství žen, které se plně věnovalo péči o nevyléčitelně nemocné. Toto společenství otevřelo v Paříži, v druhé polovině 19. století, svůj první dům, který nazvalo hospic.
Hnutí se posléze rozšířilo do Irska a Anglie, kde v polovině minulého století pracovala nejprve jako sestra, a po ukončení svých studií jako lékařka Cicely Saunders. Zde postupně formuje zásady lékařské a ošetřovatelské péče o nemocné, kterým medicína nemůže nabídnout doléčení.
V jejím ponětí je tělesná bolest spjata a navzájem se ovlivňuje s utrpením v oblasti psychické, sociální a duchovní.
V roce 1867 tato dáma zakládá na předměstí Londýna Hospic svatého Kryštofa, kde je poprvé péče o nevyléčitelně nemocné zajištěna profesionálním a především multidisciplinárním týmem.
Rozvoj medicíny v druhé polovině 20. století a její úspěchy toto hnutí odsouvá do pozadí díky víře, že je pouze otázkou krátkého času, kdy díky vývoji zvítězíme nad nádorovými onemocněními.
Logicky se potom těžce nemocní a umírající, u kterých medicína selhává, ocitají na okraji péče zdravotnického personálu.
Postoj nejlépe shrnuje stručná ale poněkud hrůzná věta: „Zde už se nic nedá dělat“. To, že lze něco udělat pro psychickou i duševní pohodu těžce nemocných, je předmětem hospicové paliativní medicíny.
Aktivní propagátoři hospicového hnutí tvrdí že, péče o umírající je v nemocnicích příliš agresivní, nemocný je doslova přeléčován a podrobován invazivním postupům do poslední chvíle. Léčba nevnímá problémy nemocného. Technologický princip této léčby není dostatečně empatický.
V současné době tvrzení, že v hospicu nejsou používány postupy moderní léčby, neobstojí, naopak v řadě velkých nemocnic vznikají (bohužel především v zahraničí) oddělení paliativní péče.
Paliativní péče se pak stává samostatnou lékařskou odborností. V České republice k tomu došlo v roce 2004. 
 
 

12.2.3 Základní principy paliativní medicíny

12.2.3 Základní principy paliativní medicíny
 
 
Paliativní medicína je vedena snahou udržení dobré kvality života.
Snažíme se tady nabídnout účinnou léčbu jak v oblasti tělesných obtíží, tak v oblasti psychosociálních a duchovních potřeb. Cílem těchto postupů je nutnost vycházet z konkrétních potřeb pacienta, aby netrpěl. Pacient nemá trpět nesnesitelnými tělesnými symptomy a do posledních chvil má vnímat svůj život jako smysluplný. Nejde zde jenom o to, aby pacient netrpěl bolestmi. Paliativní péče je interdisciplinární, kdy spolu spolupracuje řada odborností. Kromě klasických odborností, které navzájem spolupracují v klinické onkologii, je zde třeba spolupráce nelékařských profesí (konkrétně: zdravotní sestry, sociální pracovníci, psychologové). Důležitá je i přítomnost dobrovolníků, popřípadě dle potřeb nemocného duchovního.
Předmětem paliativní péče je řada častých klinických situací. Některé postupy v paliativní péči mohou být potencionálně kurativní. Vlastní paliativní péče je však zaměřena především na zmírnění příznaků.
Léčba dominantních příznaků, jakým je především bolest nebo potřeba nutriční podpory, je uvedena v příslušných kapitolách.
 
 

12.2.4 Obecné zásady léčby příznaků pokročilého nádorového onemocnění

12.2.4 Obecné zásady léčby příznaků pokročilého nádorového onemocnění
 
 
Před zahájením symptomatické léčby je třeba odpovědět si na dvě důležité otázky:
1. jaká je příčina příznaků
2. zda mohu pacientovi nabídnout účinnou kauzální léčbu
U pokročilých nádorů, které jsou předmětem paliativní péče, bohužel nemocnému kauzální léčbu nabídnout nemůžeme. Musíme si uvědomit, že obvykle nejsme schopni vyřešit všechny pacientovi obtíže.
V úzké spolupráci s nemocných musíme rozhodnout, který z problémů je pro něj nejvýznamnější, a tím se zabývat přednostně. Některé problémy můžeme účinně zmírnit (léčba bolesti, dušností, zvracení či průjmů).
Jakým způsobem ovlivníme kvalitu života nemocného.
Je opravdu ve stavu, kdy nasadíme léčbu na potlačení některých příznaků a můžeme vyvolat spoustu dalších příznaků, například bolesti. Tyto problémy mohou někdy pro pacienta znamenat větší zásah do kvality jeho života nežli symptom, které jsme se snažili potlačit.
 
 

12.2.5 Nejčastější tělesné symptomy zmírnitelné paliativní léčbou

12.2.5 Nejčastější tělesné symptomy zmírnitelné paliativní léčbou
 
 
Častým příznakem pokročilého onemocnění je dušnost. Tu můžeme definovat jako subjektivní pocit nedostatku vzduchu a obtížné dýchání. Je obvykle spojena se stavem úzkosti, který tento pocit dále zhoršuje. Je li to možné, nastupuje kauzální léčba. Například uvolnění dýchacích cest, které jsou uzavírány růstem nádoru, nasazením stentu popřípadě laserovou léčbu. V každém případě je možná symptomatická léčba. Patří sem uklidnit pacienta, zaujetí polohy, dechová a relaxační cvičení. Další možností je podávání kyslíku. Dušnost můžeme zmírnit i některými preparáty, patří sem bronchodilatancia, kortikosteroidy, léky které nám usnadní vykašlávání popřípadě rychle působící formy ovoidů k tlumení záchvatů dráždivého kašle.
U pacientů s těžkou dušností hrozí respirační selhání. Pokud je základní onemocnění neřešitelné, není na místě ventilační podpora. Obvykle saháme k analogosedaci.
Dalším příznakem je kašel. V každém případě volíme symptomatickou léčbu - tedy polohování, čerstvý vzduch, popřípadě usnadnění vykašlávání při produkci hlenu. Naopak při dráždivém kašli je vhodné podávat opioidy, po případě malé dávky sedativ. Dušnost musíme odlišit od projevu terminálního dýchání. Jde o chrčivé dýchání vznikající hromaděním sekretu v průduškách a tracheách u zesláblých umírajících, nemocných, kteří nejsou schopni odkašlat. Samotná léčba je indikována spíše s ohledem na ostatní spolu pacienty, pokud pacient není na pokoji sám, popřípadě na přítomné příbuzné.
Samotné odsávání dýchacích cest v tomto případě spíše nevede k úlevě a zrychluje riziko zvracení a aspirace. Produkci sekretu lze zmírnit řadou preparátů ze skupiny anticholinergik. Celou situaci je třeba také vysvětlit rodině nemocného.
 
Další symptom pokračujícího onemocnění je zvracení. Příčin zvracení u pokročilého nádorového onemocnění může být řada. Může to být například nádorové zúžení některých částí trávicího traktu nebo účinek některých preparátů. Zvracení vyvolávají metastázy nádoru nebo primární nádor v centrálním nervovém systému. Hlavní je dietní opatření, popřípadě preparáty, které působí jako antiemetika či naopak prokinetika, zde je rozhodnutí na lékaři.
Někdy je třeba léčbu kombinovat, při masivním zvracení lze sáhnout k zavedení nasogastrické sondy a parenterální náhradě tekutin. Tento způsob není vhodný u umírajících pacientů, kdy je parenterálním podáváním tekutin a nasogastrickou sondou zbytečně obtěžujeme. Poměrně závažným symptomem bývá zácpa, obvykle spojená s rozvojem nádorového onemocnění, někdy i léčbou. Příčinou však může být i nemožnost intimní defekace. Pro řadu nemocných je vyprazdňování v podložní míse na lůžku spojeno s řadou psychických zábran. Kromě dostatečné hydratace podáváme laxativa - většinou osmotická méně často stimulační.
 
Další kapitolou je léčba zácpy při chronickém podávání opioidů. Zácpu však musíme odlišit od syndromu střevní obstrukce, která je vyvolána pokročilým onemocněním. Je-li to možné, je střevní obstrukce řešena chirurgickou paliativní operací. Sem patří založení stomie nad překážkou, popřípadě obejití překážky - takzvaný střevní bypass, či zavedením stentu nebo laserovou rekanalizací. Bohužel v řadě případů tento postup není možný. Při generalizaci onemocnění a rozsáhlém postižení v dutině břišní volíme pouze symptomatickou léčbu, tedy náhradu tekutin parenterální cestou a omezujeme příjem ústy. Přitom se ovšem snažíme vyhovět přání nemocného. O farmakologické léčbě rozhoduje lékař.
 
Z hlediska nemocného je závažným symptomem nechutenství - anorexie. Snížená chuť k jídlu může být důsledkem intenzivní léčby a to jak radioterapie, tak chemoterapie. Anorexie je ovšem také příznakem pokročilého onemocnění. Častým důvodem ztížené chuti k jídlu je i nedostatečně tlumená bolest. Základní přístup k léčbě těchto symptomů závisí na předpokládané době života pacientů. U pacientů s relativně dobrou prognózou, kdy naděje na přežití je v řadě měsíců, saháme ke komplexní léčbě, kdy se snažíme mobilizovat a aktivovat nemocného. Dietu upravujeme dle jeho přání, znovu přehodnotíme nutnost všech podávaných léků, popřípadě saháme po doplnění stravy tzv. sipingem, aby nedošlo k rozvoji kachexie.
U umírajících pacientů se snažíme respektovat přání nemocného. Příbuzné musíme přesvědčit, že pacient fakticky hlad nepociťuje a odmítání potravy je přirozeným projevem umírání.
 
S poruchami příjmu potravy souvisí nádorová kachexie, kdy se jedná o komplexní poruchu metabolismu bílkovin, tuků, sacharidů i vody, která je provázena celkovou slabostí a náhlým úbytkem hmotnosti. Roli zde hrají zvýšený metabolismus nádoru, potom některé působky uvolňované nádorem, ale i imunitním systémem organismu, který s nádorem bojuje. Příčina nádorové kachexie může být i kachexie z malnutričního obsahu přijímané potravy.
Léčba nádorové kachexie. Pokud pacient nemůže přijímat potravu z důvodu překážky v horních částech trávicího traktu, ale především jako důsledek nežádoucích důsledků léčby, například zánět sliznice po radioterapii či chemoterapii, je indikována intenzivní nutriční podpora. Ta má poměrně široké spektrum od podávání nutričních doplňků přes nasogastrickou sondu, popřípadě gastrostomii či enterostomii, které jsou v dnešní době zakládány převážně endoskopicky. Výjimečně saháme také parenterální výživě.
 
Škytavka je často spojena s překážkami v horní části trávicího traktu – může však také doprovázet podání některých chemoterapeutik. K léčbě používáme jak prokinetika tak neuropleptika v závislosti na příčině škytavky.
 
Svědění je často způsobeno podáváním některých preparátů, popřípadě ikterem, který může být způsoben obstrukcí žlučových cest nádorem. Pokud se jedná o svědění v souvislosti s léčbou, podáváme antihistaminika či kortikosteroidy. V případě obstrukce žlučových cest volíme některou z endoskopických cest, kterou můžeme zprůchodnit žlučové cesty.
 
K obrazu pokročilého nádorového onemocnění patří i poruchy psychiky. Patří sem úzkostní a depresivní stavy, nejzávažnějším příznakem pokročilého onemocnění je delirium, což je akutní stav zmatenosti, který lze charakterizovat jako kvantitativní poruchu vědomí s kolísavou intenzitou poruchy pozornosti a vnímání. Podle převažujících psychomotorických projevů je můžeme dělit na hyperaktivní a hypoaktivní. Diferenciálně diagnosticky je třeba odlišit demenci a deprese. Příčin deliria je mnoho. Může sem patřit intrakraniální nádor, encefalopatie při radioterapii a chemoterapii, metabolické příčiny - například jaterní a ledvinové selhání, hypoxie, hyponatremie, hyperkalcemie, sepse při infekci, popřípadě dekompenzovaná cukrovka.
 
Další z možných příčin může být srdeční selhání, anemie, malnutrice, abstinenční syndrom u chronických kuřáků, alkoholiků, popřípadě uživatelů benzodiazepinu či opioidů.
Delirium ovšem mohou vyvolat i některé léky. Patří sem kortikoidy ve vysokých dávkách, antidepresiva, antiemetika a řada dalších preparátů.
K prohloubení nebo nástupu deliria může vést i nekontrolovaná nebo špatně kontrolovaná bolest. Hledání příčin je mnohdy obtížné, snahou lékaře musí být vysadit všechny „podezřelé“ léky a hledat jiné léky s obdobným účinkem. Patří sem například změna opioidů. Farmakologická léčba spočívá v podávání haloperidolu, chlorpromazinu nebo thiapridalu.
 
 

12.2.6 Psychosociální aspekty paliativní péče

12.2.6 Psychosociální aspekty paliativní péče
 
 
Pokročilé nádorové onemocnění je spojeno i s řadou psychosociálních aspektů. Paliativní péče uznává mimořádnou důležitost těchto aspektů. Patří sem přirozené vazby a vztahy nemocného k rodině přátelům a různým společenstvím. Musíme si uvědomit, že onemocněním jsou také zasažení pacientovi blízcí. Zdravotnický personál musí maximálně podporovat tyto přirozené vazby nemocného. Jedná se například o co nejvíce liberální návštěvní režim na oddělení, zařízení pokojů a návštěvních místností. Největším problémem jsou starší opuštění pacienti nebo opuštění pacienti vůbec. Zde zdravotnický personál, a to především nelékařský zdravotnický personál, určitým způsobem nahrazuje chybějící rodinu. Ideální je práce s dobrovolníky, a to s dobrovolníky připravenými a motivovanými.
 
Řada nemocných má spirituální duchovní potřeby. Mezi zdravotnickým personálem obecně panuje představa, že spirituální potřeby mají pouze lidé věřící a uspokojit je může pouze profesionál, tedy farář či pastorační pracovník příslušné církve. Před každým těžce nemocným ovšem stojí v terminální fázi onemocnění, tedy umírání, řada závažných lidských úkolů. Nemocný musí přijmout novou životní roli. Především odkázanost na druhé, nemohoucnost a vědomí blízkosti smrti. Musí uvést do souladu svůj současný život s takto okleštěným, pomalu odcházejícím životem. Najít určitý smysl života i v této nové situaci. Vyrovnat se s obavami jak o sebe, tak především o blízké, které záhy opustí. Především o děti a životního partnera. Chorý musí určitým způsobem provést bilanci dosavadního života jak s úspěchy, tak s neúspěchy a vyrovnat se jak s utrpěnými křivdami, tak s určitými manky, čili s odpovědností vůči partnerům a dětem s tím, co již nestihl.
Některý nemocný o těchto otázkách intenzivně komunikuje, některý vůbec ne. K tomu, aby nemocný začal komunikovat, musí nabýt ke svému protějšku důvěry a musí být přesvědčen, že mu bude porozuměno. Nejde tedy o náboženskou dimenzi. Zdravotníci obvykle nemají hrát roli těch, které výše uvedené potřeby naplňují, ale měli by je uznat jako oprávněné, stejně jako potřebu tišit bolest, nebo jako se starat o příjem potravy a jiné biologické potřeby nemocného. Absolutně nevhodná jsou povzbuzení typu: „Na to nemyslete“, „Nechte to být“ nebo „Zítra to bude lepší“.
 
 

12.2.7 Organizační formy paliativní péče

12.2.7 Organizační formy paliativní péče
 
 
Paliativní péče má určité konkrétní organizační formy. Faktem je, že základní principy paliativní péče by si měli osvojit všichni lékaři a zdravotnický personál. Zahraniční zkušenosti, ale i zkušenosti v České republice, nás vedou k poznání, že kvalita paliativní péče může být zlepšena vytvářením určitých specializovaných struktur.
 
Patří sem především lůžkový hospic, což je klasické poskytování paliativní péče. Velikost těchto lůžkových zařízení je různá, důraz musí být kladen na intimitu prostředí, které se má podobat spíše domácímu než nemocničnímu. Přátelé a rodinní příslušníci mají v hospicu možnost pobývat s nemocným neomezeně. Kromě léčby symptomů je nutná i psychosociální a spirituální péče. Častá a vhodná je přítomnost dobrovolníků.
 
Nejnovějším trendem je takzvaná domácí hospicová péče, tzv. mobilní hospic. Má za cíl podporovat a aktivovat rodinu a přátele nemocného. Ideální je sepětí domácí hospicové péče s lůžkovým hospicem, která je zajištěna specializovaným zdravotnickým personálem, jak lékařským tak nelékařským, který v hospici působí. V naší republice se o to snaží jak některé hospice, tak některé agentury, které poskytují domácí péči.
 
V lůžkových zařízeních o větším rozsahu, především tam, kde je poskytována specializovaná onkologická péče, tedy v komplexních onkologických centrech, je vhodnější zřizovat oddělení paliativní péče. Mají poněkud odlišnou úlohu nežli hospice. Bývají zde hospitalizování pacienti s problémy, vniklými během protinádorové léčby, která jinak bývá poskytována ambulantně. Ideálním stavem jsou konsiliární týmy paliativní péče.
 
Součástí paliativní péče je i péče o rodinu nemocného, především komunikace s rodinou. V dnešní uspěchané a přetechnizované době mnoho lidí nechápe, co proces umírání s sebou přináší. Rodinní příslušníci nemocných musí v této situaci čelit velkým nárokům, které na ně onemocnění klade. Úkolem sestry je poskytovat podporu rodinným příslušníkům a pomáhat jim vyrovnat se se zármutkem, který je spojen s umíráním člena rodiny. Důležité jsou vždy tyto základní potřeby: rodinní příslušníci potřebují dostatečné informace o průběhu onemocnění. Je třeba je ujistit, že pacient netrpí, nemá především velké bolesti. Je třeba podporovat praktické dovednosti v péči o nemocného a především jim poskytnou emocionální podporu. Příbuzní by měli být informování o tom, jakým způsobem lze nemocnému zajistit podporu, jaké stavy lze očekávat. Měli by vědět, které z těchto situací mohou řešit doma, a kdy je třeba žádat o odbornou pomoc.
Je třeba je informovat i o tom, jak lze tuto pomoc zajistit. Nejdůležitější informací je zřejmě to, aby příslušníci rodiny věděli, že jejich nemocný netrpí. V této situaci jsou pro rodinu především praktické rady podané sestrou, tzn. praktická pomoc jak s hygienickou péčí o pacienty, polohování, přemisťování na toalety, péče o dutinu ústní, o kůži. Je třeba, aby sestra navštěvovala rodinu pravidelně, jinak přehlédneme známky únavy a vyčerpání na straně těch, kteří pečují o nemocného. Příslušníci rodiny potřebují naší péči. Nejsou to pouze „ti, kteří jsou zdrojem podpory pro pacienta“.
Veškeré intervence musí být zaměřeny na konkrétní potřeby daného pacienta a jeho rodiny.

Speciální část

1 Zhoubné nádory ledvin, močových cest, ženských a mužských pohlavních orgánů

1.1 Zhoubné nádory ledvin

1.1 Zhoubné nádory ledvin
 
 
V této kapitole se budeme věnovat převážně nejčastějšímu typu nádoru ledvin, a to je adenokarcinom ledvin. Synonyma jsou Grawitzův nádor nebo také karcinom ze světlých buněk. Nádor vychází z epiteliálních buněk ledvinných tubulů.
 
Ostatní typy nádorů se vyskytují vzácně, jde o sarkomy, v dětském věku se vyskytuje tzv. Willisův nádor.
Nádor je 2x častější u mužů než u žen, nejčastěji se vyskytuje mezi 40 - 60 věkem života. V poslední době jeho výskyt mírně stoupá, v České republice je incidence 30 nových onemocnění na stotisíc mužů a 17 na stotisíc žen a je jednou z největších v Evropě.
Příčina vzniku nádoru není známa. U časných forem onemocnění, tedy u forem, které postihují nemocné pod 35 let věku a u familiárního (rodinného) se uvažuje o genetických faktorech. V současnosti je známo sedm odlišných genů majících spojitost s rakovinou ledviny.
Mezi rizikové faktory rakoviny ledviny patří především kouření cigaret, hypertenze a také obezita. Kouření je považováno za zjevný a nezpochybnitelný rizikový faktor při vzniku rakoviny ledviny. Kromě těchto základních faktorů se zřejmě na vzniku karcinomu ledviny podílejí také průmyslové a chemické kancerogeny, zejména kontakt s ropnými produkty, aromatickými uhlovodíky, azbestem nebo těžkými kovy. Mezi další kancerogenní látky spojované s výskytem rakoviny ledviny patří také herbicidy, některá rozpouštědla, polyvinylchlorid a zplodiny vznikající při spalování fosilních paliv.
Jako většina malignit má nádor bohužel nespecifické příznaky, které svědčí pro pozdní onemocnění. K příznakům patří hematurie, přítomnost krve v moči, hmatná resistence, popřípadě bolestivost. Ke zjištění včasné diagnózy může vést pečlivé vyšetření u pacientů, kteří přicházejí s normocytární normochromní anémií, obtížně vysvětlitelnými zvýšenými teplotami a úbytkem na váze. Alarmující je i vyšší hladina c-reaktivního proteinu.
 
Diagnostika
Prvním vyšetřením je ultra sonografie a v případě podezření na onemocnění je dalším krokem provedení počítačové tomografie, popřípadě magnetická rezonance. Ta se provádí především, máme-li podezření na nádorové tromby v dolní duté žíle. O vhodnosti perkutánní diagnostické biopsie se stále vedou diskuse. Nádor metastazuje nejčastěji do plic, relativně často do mozku a skeletu.
Před rozhodnutím o chirurgické léčbě patří ke standardním vyšetřením snímek plic popřípadě scintigrafie skeletu.
 
Léčba
Základním typem léčby je léčba chirurgická, a to radikální nefrektomie - odstranění ledviny. U málo pokročilých nádorů lze provést segmentární resekci ledviny.
Současně se odstraňují případné nádorové tromby z dolní duté žíly a podezřelé zvětšené uzliny.
Ačkoli je vzácně zaznamenáno po radikálním odstranění primárního nádoru vymizení metastáz onemocnění, především plicních metastáz, je indikováno jejich odstranění, metastázektomie.
Radioterapie není kurativní metodou, používá se pouze ke zmírnění bolestí, popřípadě zmenšení hmoty nádoru. Jako paliativní léčba se radioterapie uplatňuje při ozáření kostních metastáz, popřípadě metastáz v mozku.
Renální karcinom je bohužel rezistentní k chemoterapii. Používá se imunoterapie, a to interferon interleukin, případně biologická léčba.
Nadějné výsledky dává biologická léčba především preparáty na bázi inhibitorů cévního růstového faktoru. Ta je v současné době zlatým standardem farmakoterapie pokročilých nádorů.
 
 

1.2 Nádory močového měchýře

1.2 Nádory močového měchýře
 
 
Jsou dávány do souvislosti s kouřením a dále jako profesionální onemocnění u pracovníků, kteří byli v chemických provozech dlouhodobě ve styku s polycyklickými uhlovodíky, především s benzenem.
Některé studie dávají zvýšený výskyt těchto nádorů do souvislosti s dlouhodobým užíváním některých analgetik především fenacetinu, dále s chronickými infekcemi močových cest.
Tam, kde se ve vodě vyskytuje parazit schistosoma hematobium je popsána zvýšená incidence nádoru měchýře. Výskyt tohoto parazita je typický především pro některé tropické africké řeky a Nil. U nás jako etologický faktor nepřipadá v úvahu.
Nejčastějším typem karcinomu měchýře je nádor vycházející z přechodního epitelu měchýře urotelu. Spinocelulární karcinom a adenokarcinom jsou vzácné.
 
Diagnostika
K diagnóze vedou relativně časné, byť nespecifické, příznaky především bezbolestná hematurie a dysurické obtíže, především pálení a řezání při močení. Bolesti jsou příznakem pozdním.
Suverénní diagnostickou metodou v léčbě národu měchýře je cystoskopie, která je potom doplněna dalšími vyšetřeními, jako je počítačová tomografie a magnetická rezonance, které nám ukážou stupeň postižení močového měchýře eventuelně šíření nádoru mimo měchýř a do uzlin.
Asi u 70 % nemocných je nádor povrchový bez metastáz, omezený jen na epitel měchýře. Metastázy jsou naštěstí relativně vzácné.
 
Léčba
Liší se podle stupně postižení měchýře: u povrchových karcinomů se provádí endoskopická transuretrální resekce, popřípadě fotodynamická terapie. Tam, kde se vyskytují recidivy, je namístě intravezikální aplikace cytostatik.
U pokročilých forem, které infiltrují svalovinu měchýře, připadá v úvahu odstranění měchýře. U mužů se odstraňuje i prostata a semenné váčky a uzliny v malé pánvi. U žen se odstraňuje měchýř spolu s dělohou, přední stěnou pochvy a uretrou. Po odstranění močového měchýře následuje některý typ rekonstrukční operace, kdy se z terminálního ilea nebo céka tvoří nový měchýř, popřípadě se močovody vyvádějí do exkludované kličky tenkého střeva či céka.
Jde o náročný výkon, který má být prováděn ve specializovaných centrech.
V lokální léčbě povrchových forem karcinomu měchýře se ještě uplatňuje nespecifická imunoterapie BCG vakcinací. U pokročilých forem onemocnění je na místě systémová chemoterapie, obvykle preparáty na bázi platiny.
 
 

1.3 Nádory ledvinné pánvičky a ureterů

1.3 Nádory ledvinné pánvičky a ureterů
 
 
Jsou relativně vzácné. Jsou opět častější u mužů nežli u žen.
Jako etologický faktor se uplatňují identické faktory jako u vzniku nádoru měchýře. Nejčastějším klinickým příznakem je hematurie. Základem léčby je chirurgický výkon u nádorů pánvičky obvykle nefrektomie. Odstraněný močovod je možné nahradit kličkou tenkého střeva. Chemoterapie je identická jako u nádorů měchýře.
 
 

1.4 Nádory močové trubice

1.4 Nádory močové trubice
 
 
Jsou velice řídké. Jsou častější u žen než u mužů. Léčba je chirurgická.
 
 

1.5 Zhoubné nádory mužských pohlavních orgánů

1.5.1 Nádory varlat

1.5.1 Nádory varlat
 
 
Můžeme rozdělit na nádory, které vycházejí ze zárodečných buněk germinální, kterých je naprostá většina a negerminální. Zajímavá je u nich rasová provázanost, z 90 % se vyskytují u bílé rasy, nejčastější jsou v zemích Beneluxu, nejméně časté v Číně. Příčiny nejsou známy. V naší republice je každoročně zjištěno kolem 400 nádoru varlat.
Jedním z etiologických faktorů je kryptorchismus čili retence varlete u malých chlapců, která nebyla rozpoznána a včas léčena. Ostatní etologické faktory jako například, skrotální trauma, jsou spíše spekulativní a hypotetické.
 
Germinální nádory
Tvoří 98 % nádorů varlete. Pro klinické potřeby dělíme tyto nádory na seminomy a nádory neseminového typu.
 
Seminom
Je častější a roste pomalu. Metastazuje jak lymfatickými cestami, tak cestou krevní. Reaguje dobře na radioterapii i na chemoterapii.
 
Méně časté jsou nádory neseminového typu.
Historicky tyto nádory vedly záhy ke smrti svého nositele, v současné době díky pokroku v chemoterapii dosahujeme vyléčení až u 90 % nemocných.
Histologicky se dělí na embryonální karcinom, choriokarcinom, teratokarcinom. Některé nádory produkují biochemické markery.
 
Diagnostika
Nejčastějším příznakem je nebolestivé zvětšení varlete nebo rezistence varlete. K diagnóze dospějeme již pohmatovým vyšetřením, definitivní diagnózu učiníme pomocí ultrasonografie. V diagnostice dále můžeme využít i biochemické markery, kam patří alfa-fetoprotein a lidský choliogonadotropin. Třetím markerem, který je používán ke sledování průběhu onemocnění je laktát dehydrogenáza. Všechny tyto markery mají význam pro staging i další sledování průběhu onemocnění.
K základním vyšetřovacím metodám patří ještě počítačová tomografie břicha popřípadě magnetická rezonance, která nám stanoví především postižení případných uzlin v retroperitoneu. Standardem je dále rentgen plic. K ověření případných metastáz.
 
Léčba seminomu.
Primární chirurgickou metodou je odstranění varlete přístupem z třísla. Dále se pokračuje případnou lymfadenektomií uzlin v retroperitoneu. K standardu patří dále radioterapie. Ozařují se retroperitoneální uzliny a uzliny pánevní. Další možností léčby je chemoterapie, především preparáty na bázi platiny. U pokročilých nádorů se přistupuje k individuální léčbě.
 
Základem léčby neseminomů, je opět operace, stejně jako u seminomů.
U nemocných s vysokým rizikem remise onemocnění je na místě chemoterapie založená na kombinacích řady preparátů s platinou. Radioterapie nepřináší nemocným s tímto typem nádoru prospěch.
Prognóza všech těchto nádorů je relativně dobrá, je-li onemocnění diagnostikováno a léčeno včas. Ve stadiu, kdy jsou již postiženy uzliny v retroperitoneu, je prognóza horší. Nicméně jde o jediný typ nádoru u dospělých, který je vyléčitelný i v pokročilých stadiích
 
Nádory nevycházející z germinálních buněk
Jde o nádory vycházející ze stromatu varlete, dále karcinom, popřípadě některé typy lymfomů. Základem léčba je opět chirurgický zákrok.
 
 

1.5.2 Nádory prostaty

1.5.2 Nádory prostaty
 
 
Převažujícím nádorem prostaty je adenokarcinom jeho incidence, která se pohybuje kolem 75 nových onemocnění na 100 000 mužů, trvale stoupá. V naší republice tvoří asi 11 % všech zhoubných nádorů.
Rizikovým faktorem je především věk. Některé studie uvádějí, že ve věku nad 70 let trpí tímto onemocněním každý druhý muž. Ve věku pod 40 let se s tímto nádorem setkáváme vzácně. Zde se uvažuje o genetických faktorech a rodinném postižení.
Za rizikové faktory se považuje: konzumace živočišných tuků, nedostatek vlákniny ve výživě. Žádná studie neprokázala vliv kouření a alkoholu.
Vliv dědičnosti je, jak jsme již uvedli, výrazný. Pokud má někdo v rodině v první linii příbuzného s nádorem prostaty, je riziko vzniku onemocnění dvojnásobné.
Žádná studie neprokázala vztah mezi sexuální aktivitou a onemocněním pohlavními chorobami a výskytem těchto nádorů.
Histologicky se jedná převážně o adenokarcinom, který vzniká ze sekrečních buněk acinů prostaty. Nádory se šíří lokálně, prorůstají do okolního tuku a do semenných váčků. Metastazují do skeletu, popřípadě do plic a jater.
 
Diagnostika
Nádor má bohužel nespecifické příznaky. Pacienta často přivedou k lékaři problémy s obtížným močením, nebo naopak část, dráždivé močení. Méně častá je hematurie.
Základní diagnostickou metodou je digitální rektální palpace a stanovení hodnoty prostatického specifického antigenu (PSA). V případě podezření na nádor následuje cílená biopsie pod ultrazvukovou kontrolou.
Hladina prostatického specifického antigenu je v současné době využívána především pro diagnostiku asymptomatického karcinomu prostaty a monitorování léčby. Stanovení tohoto antigenu jako screeningové metody není obecně používáno.
Po stanovení diagnózy následuje ještě CT vyšetření, které nám ozřejmí případné lymfatické postižení či vzdálené metastázy v dutině břišní.
Vzhledem k tomu, že nádor často metastazuje do kostí, je před jakýmkoli uvažovaným způsobem léčby nutné i scintigrafické vyšetření skeletu.
Postižení plic, kam nádor také často metastazuje, prokáže či vyloučí rentgenový snímek plic.
 
Léčba
Nádor je dobře léčitelný v časných stádiích, kdy je izolovaný pouze na tkáň prostaty. V úvahu připadají radikální odstranění prostaty a kurativní radioterapie ozářením nebo brachyterapií podáním zrn zářiče do tkáně prostaty.
Chirurgická léčba: radikální prostatektomie je obtížný výkon. V současné době se zde úspěšně etabluje robotická chirurgie. K nejčastějším komplikacím chirurgické léčby, pokud nemocný přestojí výkon, patří inkontinence a impotence.
K monitoraci výsledků léčby slouží především stanovení hladiny PSA prostatického specifického antigenu v séru.
Pokud se nádor šíří přes prostatu do okolí, není na místě radikální chirurgický výkon. Většina pracovišť se přiklání k radioterapii a následné hormonální terapii. Vzhledem k tomu, že prostatický karcinom je závislý na produkci androgenů, se provádí chirurgicky orchiektomie, popřípadě antiandrogenní chemoterapie (podávají se antiandrogeny, popřípadě analoga, hormony hypotalamu, které způsobují tak zvanou vratnou medikamentózní kastraci).
Paliativní radioterapie je na místě především u bolestivých metastáz do skeletu.
 
 

1.5.3 Nádory penisu

1.5.3 Nádory penisu
 
 
Jsou v bílé populaci řídkým onemocněním. Incidence je v České republice jeden nemocný na 200 tisíc obyvatel. Daleko častější jsou v zemích Indie, Afriky a Jižní Ameriky.
Naopak, nulová incidence, je u pravověrných Židů a arabské populace díky obřízce, prováděné v novorozeneckém věku.
Obřízka ovšem chrání pouze ty nemocné, u kterých byla provedena v dětském věku. Pozdní provedení obřízky není protektivním faktorem.
Uvádí se, že preventivní působení obřízky spočívá v tom, že jedním z etologických faktorů vzniku nádoru penisu je retence smegmatu a chronická iritace v nedobré hygieně.
Za etologický faktor se nyní jednoznačně považuje infekce humánními papilomaviry, histologicky jde vždy o spinocelulární karcinom.
 
Diagnostika
Karcinom penisu je snadno diagnostikovatelný již pohledem.
K upřesnění rozsahu choroby slouží ultrasonografie, popřípadě některá ze zobrazovacích metod jako magnetická rezonance nebo CT vyšetření, které zobrazí především postižení spádových lymfatických uzlin.
 
Léčba je chirurgická. Mikrochirurgická technika nebo ošetření laserem jsou možné jen u povrchových nádorů, jinak se provádějí parciální resekce penisu nebo jeho totální odstranění.
Nádory jsou relativně radiosenzitivní. Používá se zevní ozáření, ale především brachyterapie, preparáty na bázi Iridia 192.
Chemoterapie nemá příliš velký efekt, nejčastěji se používají kombinace preparátů; základem kombinace je cisplatina a metotrexát.
Vliv vakcinace proti HPV virům na výskyt tohoto onemocnění zatím není znám.

1.6 Zhoubné nádory ženských pohlavních orgánů

1.6.1 Nádory vulvy

1.6.1 Nádory vulvy
 
 
Jsou relativně vzácné. Vyskytují se u žen obvykle po 70 roku věku.
 
 

1.6.2 Nádory pochvy

1.6.2 Nádory pochvy
 
 
Předpokládá se, že základním etologickým činitelem je humánní papilomavirus. Nejčastěji jde o spinocelulární karcinom.
U nepokročilých stádií onemocnění – jak u nádorů vulvy, tak nádorů pochvy, stačí lokální excize.
U pokročilých nádorů přichází v úvahu odstranění pochvy a vulvy spolu s hysterektomií a adnexektomií, popřípadě radioterapie, a to převážně ve formě brachyterapie.
Chemoterapie u těchto nádorů není obvykle úspěšná.
 
 

1.6.3 Nádory čípku hrdla děložního

1.6.3 Nádory čípku hrdla děložního
 
 
Jde o nejčastější zhoubný nádor ženských pohlavních orgánů. Jejich incidence  je v poslední době relativně stacionární (v naší republice 19 nových onemocnění na 100 000 žen).
Za jednoznačný etologický faktor se považuje infekce humánními papilomaviry. Dalším rizikovým faktorem je kouření.
Histologicky je v převážné většině nádorů diagnostikován spinocelulární karcinom.
Vzácné jsou adenokarcinomy či sarkomy.
Nádorům čípku většinou předchází prekancerózy ve formě intraepitelárních změn, které postupně přecházejí v nádory.
Klasický spinocelulární karcinom čípku roste nejprve do pochvy, parametrií děložního hrdla a močového měchýře, později metastazuje lymfaticky do pánevních uzlin a uzlin podle aorty. Hematogenní metastázy do plic jsou pozdním projevem onemocnění.
Klinicky je tento nádor po dlouhou dobu němý.
 
Diagnostika
Standardem v diagnostice je kolposkopické vyšetření při každém gynekologickém vyšetření. Podezření na karcinom potvrdí biopsie. K rozsahu onemocnění a stanovení postižení patří především sonografie břicha a vyšetření malé pánve a břicha.
 
Léčba
Základní léčba je chirurgická. Neinvazivní karcinom se stejně jako prekancerózy léčí vynětím čípku konizací. U invazivních nepokročilých nádorů se provádí hysterektomie a adnexektomie, odstranění poševní manžety a příslušných uzlin.
Nádory jsou relativně radiosenzitivní, takže u pokročilých nádorů se jako primární, místo chirurgického výkonu, uplatňuje kombinace brachyterapie a zevního ozáření.
Chemoterapie má v jejich léčbě své místo, vzhledem k tomu, že nádory jsou relativně citlivé na tento typ léčby.
Sumární přežití všech nemocných je v současné době kolem 60 %, neinvazivní karcinom je ovšem léčitelný ve 100 % případů.
Důležité jsou screeningové programy, odkazujeme na kapitolu o screeningových programech. Screening spočívá v kolposkopickém vyšetření a odběru materiálu z čípku hrdla děložního na cytologické vyšetření. Screening je pravidelně prováděn u všech žen v rámci preventivní prohlídky u registrujícího gynekologa od zahájení sexuálního života v ročních intervalech. Cytologické vyšetření je soustředěno do akreditovaných laboratoří. Jako prevence se, doufejme, uplatní vakcinace proti humánním papilomavirům.
 
 

1.6.4 Zhoubné nádory těla děložního

1.6.4 Zhoubné nádory těla děložního
 
 
Nejčastějším zhoubným nádorem je karcinom vycházející z endometria.
Většinou postihuje ženy po menopauze. Na jeho vzniku se zřejmě podílí působení estrogenů.
Za ohroženější se ještě považují ženy, které začaly menstruovat ve velmi časném věku a u kterých menopauza nastoupila pozdě. Zvýšený výskyt se popisuje u obézních žen, dále u žen, které nikdy nebyly těhotné a nikdy nerodily.
Za rizikový faktor je též považováno onemocnění kolorektálním karcinomem, nebo nádorem téhož typu (endometriálním karcinomem) v první příbuzenské linii.
Orální antikoncepce je považována za protektivní faktor.
Jak jsme již uvedli, nejčastěji se jedná o adenokarcinom z endometria, vzácné jsou sarkomy.
 
Diagnostika
Nejčastějším klinickým příznakem je krvavý výtok, metroragie a metroragie po menopauze. 
V diagnostice se kromě standardního vyšetření uplatňuje především ultrasonografie. V současné době je suverénní diagnostickou metodou hysteroskopie a následné histologické vyšetření.
 
Léčba
Základní léčebným postupem je chirurgický výkon, hysterektomie s adnexektomií, odstranění omenta a ovarií. Radioterapie se používá jako adjuvantní či neoadjuvantní a také, jako paliativní léčba, u neoperabilních karcinomů.
Nádor je omezeně citlivý na chemoterapii, používají se především antracykliny a deriváty platiny.
Hormonální léčba má dobrý efekt, používají se gestageny.
 
 

1.6.5 Zhoubné nádory vaječníků a vejcovodů

1.6.5 Zhoubné nádory vaječníků a vejcovodů
 
 
Tvoří asi 25 % gynekologických nádorů. Mají bohužel vysokou mortalitu vzhledem k tomu, že většina z nich je diagnostikována v pokročilém stadiu
Přesné příčiny vzniku onemocnění nejsou známy. Významnou roli vzniku hrají zřejmě estrogeny. Za protektivní faktor se považuje hormonální antikoncepce.
Ženy, které nerodily, mají vyšší riziko vzniku těchto nádorů. Genetické faktory se podílejí na vzniku onemocnění asi u 5 %žen.
Naprostá většina všech těchto nádorů vychází z povrchového epitelu vaječníků, jde o karcinom. Rostou sice relativně pomalu, ale rychle vytvářejí implantační metastázy na pobřišnici dutiny břišní. Záhy poté dochází ke vzniku ascitu. Relativně rychle také metastazují do pánevních uzlin a uzlin podél aorty. Hematogenní metastázy nacházíme v játrech a v plicích.
 
Diagnostika
Nádory se bohužel projevují poměrně pozdě, nejčastějším příznakem je bohužel až pocit plnosti a břišního dyskomfortu, nebo až vznik ascitu v břiše.
V diagnostice kromě standardního vyšetření je nutná sonografie břicha a malé pánve, CT břicha a pánve a rentgen plic. V nejasných případech je na místě diagnostická laparoskopie.
Ke sledování dynamiky onemocnění se používají některé markery, především CA125.
 
Léčba
Základní metodou léčby je chirurgické, radikální odstranění nádoru a jeho metastáz, nebo alespoň jeho zmenšení. Standardním výkonem je odstranění dělohy, omentektomie a adnexektomie. Současně odstraňujeme apendix a příslušné lymfatické uzliny.
Z paliativních metod má svou roli stále radioterapie, chemoterapie je druhou základní modalitou. Používají se taxany, deriváty platiny.
U rozsáhlejších implantačních metastáz s tvorbou ascitu má význam tzv. peritonektomie, čili odstranění peritonea a intraoperační laváž hypertermickým koncentrovaným roztokem cytostatik.
 
 

1.6.6 Choriokarcinom

1.6.6 Choriokarcinom
 
 
Je vzácným gynekologickým nádorem vycházejícím z buněk trofoblastu. V diagnostice tohoto nádoru je důležité sledování hladiny choriogonadotropinů po porodu. V naší republice je ročně zachyceno a léčeno 6 až 7 těchto nádorů. Léčba spočívá v chemoterapii.

2 Hematoonkologická onemocnění

2 Hematoonkologická onemocnění
 
 

2.10 Testovací otázky

2_Hematoonkologická_onemocnění

 
Dělení hematoonkologických malignit:
V současné době tato onemocnění dělíme podle platné terminologie, která byla ustavena světovou zdravotnickou organizací v roce 2000 a je neustále upravována a modernizována. Dělení vychází ze základní buňky, ze které nádorové onemocnění vzniká. Současná terminologie zná více, jak 30 typů těchto onemocnění Pro zjednodušení se budeme věnovat nejčastějším z nich.
Základní dělení zhoubných onemocnění krve a krvetvorných orgánů respektuje čtyři typy:
Myeolidní buňky a maligní choroby od nich odvozené
Lymfatické buňky a maligní choroby od nich odvozené
Monocytomakrofágové buňky a choroby od nich odvozené
Histiocytátní buňky a choroby od nich odvozené
 
Z těchto 4 skupin jsou nejčastější choroby vzniklé z myeolidních a lymfatických buněk. Proto jim budeme věnovat nejvíce pozornosti.
 
 

2.1 Leukémie

2.1 Leukémie
 
 
 
Leukémie přeloženo do češtiny znamená „bílá krev“.
Tento název se odráží od skutečnosti, že většina případů tohoto onemocnění je charakterizována zvýšeným počtem bílých krvinek. Podle průběhu se onemocnění dělí na akutní a chronické.
Akutní leukémie mají nesmírně rychlý průběh. Bez léčby zahubí nemocného za jeden až dva týdny od prvních příznaků.
Chronické leukémie probíhají podstatně pomaleji a i bez léčby mohou nemocní přežívat s tímto onemocněním řádově měsíce až roky.
 
 

2.1.1 Akutní leukémie

2.1.1 Akutní leukémie
 
 
Znamená skutečně rychlý průběh nemoci. Od období, kdy měl nemocný plný pocit zdraví až do období, kdy příznaky jsou natolik intenzivní, že přivedou nemocného k lékaři a na nemocniční lůžko, uplyne obvykle 14 až 21 dní. Podstatou nemoci je rychlé množení leukemických buněk v kostní dřeni, útlak všech normálních krvinek v kostní dření a jejich nedostatek v periferní krvi. Příznaky nemoci jsou tedy dány velkým nedostatkem všech druhů normálních krvinek a krevních destiček. Krvácení z nosu a krvácení do kůže i krvácení do dutých orgánů je způsobeno nedostatkem krevních destiček. Nemocného může usmrtit krvácení do mozku. Nedostatek červených krvinek jako přenašečů kyslíku s sebou přináší únavu, nevýkonnost, malátnost, motání hlavy a dušnost. Popřípadě i bolesti na hrudníku, způsobené chronickou ischemií srdečního svalu. Nedostatek funkčních bílých krvinek způsobuje závažný až fatální průběh jinak běžných infekcí. Pomnožené maligní buňky nemají funkci normálních bílých krvinek, což vede k výraznému snížení obranyschopnosti organizmu. Infekce se od normálních infekcí u zdravých lidí (jedná se o angíny, záněty dásní, zápaly plic), liší závažným průběhem a tím, že téměř nereagují na antibiotika. Diagnózu akutní leukémie obvykle stanovíme z periferní krve. Typickým nálezem je zmnožení počtu bílých krvinek a především přítomnost jejich nezralých, patologických forem blastů.
Blasty jsou nezralé bílé krvinky, které se v periferní krvi u zdravých lidí nevyskytují, u nemocných však tvoří většinu bílých krvinek, které nalézáme při vyšetření krevního obrazu.
 
Podle typu blastů se leukémie dělí do dvou zásadních skupin, a to na: akutní lymfatickou leukémii a akutní myeolidní leukémii.
 
Existují i další typy akutních leukémií, které se obtížně zařazují, jsou však vzácné. Každá z uvedených skupin je dělena na základě dalších podobných vyšetření na řadu podskupin. Jejich léčba se mnohdy liší. Kromě klasického krevního obrazu a vyšetření krevního obrazu pod mikroskopem se u podezření na toto onemocnění provádí vyšetření kostní dřeně a řada speciálních cytochemických a cytovolumetrických vyšetření. Následuje cytogenetické a molekulárně genetické vyšetření, které je zásadní pro zařazení do platné klasifikace, ale i pro typ léčby.
Léčba akutní leukémie je zahajována chemoterapií, která má potenciál ničit leukemické buňky, někdy je také používán termín „indukční chemoterapie“.
 
Intenzivní chemoterapií se obvykle podaří dosáhnout remise, nikoli však úplné úzdravy. I když se objeví normální krvetvorba a v periferii při vyšetření krevního obrazu nacházíme normální počet bílých i červených krvinek, zůstává v kostní dřeni určitý počet leukemických buněk, které se mohou stát zdrojem znovu vzplanutí (relapsu) onemocnění.
Další léčebný postup spočívá buď v opakovaných cyklech chemoterapie a v dnešní době v biologické léčbě. Chemoterapie je u tohoto onemocnění skutečně agresivní s řadou komplikací. Biologická léčba monoklonálními protilátkami mění akutní onemocnění v chronické.
Za optimální řešení vedoucí k uzdravení nemocného se v současné době považuje transplantace kostní dřeně od vhodného dárce.
Léčebné výsledky přes všechny pokroky v léčbě nejsou stále dobré.
Tam, kde se provede úspěšná transplantace kostní dřeně, pětileté přežití dramaticky stoupá na 50 % i více.
 
 

2.1.2 Chronická leukémie

2.1.2 Chronická leukémie
 
 
U chronické myeloidní leukémie byla po řadu let zjištěna pro ni typická chromozomální odchylka, takzvaný Philadelphský chromozom. Přítomnost této genetické odchylky je hlavním diagnostickým kriteriem onemocnění.
Chronická myeloidní leukémie je spojená s nestabilní genetickou informací maligních buněk. Pokud nemoc není léčena, přibývají další změny v genetické informaci nádorových buněk, agresivita onemocnění se stupňuje, až se posléze nemocný ocitne ve fázi, která se podobá akutní leukémii.
Onemocnění se vyvíjí postupně a v počátcích onemocnění nemusí mít nemocný žádné problémy. Nemoc tedy může být diagnostikována náhodně při odběru krve z jiných důvodů, kdy je zjištěn zvýšený počet leukocytů. Na rozdíl od akutní leukémie nemá nemocný příznaky spojené s krvácením nebo atypicky závažným průběhem relativně banálních infekcí.
Nemocní si naříkají na nespecifické příznaky jako: pocit tlaku v levém podžebří – způsobený zvětšenou slezinou, pocit plného žaludku, únavnost, váhový úbytek, noční pocení. Při podezření na toto onemocnění upřesníme diagnózu při vyšetření diferenciálního krevního obrazu, ve kterém je záplava neutrofilních buněk a posléze se objevují i blasty.
Molekulárně biologickým vyšetřením je poté prokázána příslušná změna genetické informace.
Základním léčebným postupem u tohoto onemocnění je podávání inhibitorů tyrosinkináz. U absolutní většiny nemocných s chronickou myeloidní leukémií tyrosinkinázy navodí remisi, je však nutné jejich dlouhodobé užívání.
Díky léčbě tyrosinkynázou se z tohoto onemocnění stává skutečně chronické onemocnění. Nemocní jsou bez obtíží a při optimální léčbě se odhaduje, že průměrná doba přežití nemocných s touto malignitou se pohybuje kolem 25 let.
 
Mezi méně časté myeloproliferativní nemoci, tedy onemocnění, kdy porucha vzniká na úrovni kmenové krvetvorné buňky, patří i řada méně častých onemocnění.
patří sem především:
- Polycytémie
- Primární trombocytémie
- Primární myofibróza
- Hypereozinofilní syndrom
- Myeloodisplastický syndrom
- Chronická lymfatická leukémie

2.2 Polycytémie

2.2 Polycytémie
 
 
Podstatou této nemoci je porucha kmenové krvetvorné buňky a zmnožení počtu červených krvinek v periferním krevním obraze.
Nemocní přežívají 10 let i více. Choroba je ohrožuje především zvýšenou hustotou krve, na jejímž podkladě jsou nemocní ohroženi tromboembolickou nemocí. V léčbě byly historicky používány venepunkce, tedy pouštění žilou. Nyní se používá chemoterapie nebo imunoterapie interferonem alfa.
 
 

2.3 Primární trombocytémie

2.3 Primární trombocytémie
 
 
Je poruchou krvetvorné buňky, při které se zmnoží trombocyty v periferním krevním obraze. Nemocní opět přežívají relativně dlouho, více než 10 let.
Zpočátku jsou nemocní ohroženi vznikem trombóz a embolií, posléze paradoxně krvácením. Historicky se používaly pouze léky na bázi antiangregancí, v současné době je indikována biologická léčba.
 
 

2.4 Primární myofibróza

2.4 Primární myofibróza
 
 
Při primární myofibróze dochází k fibróze kostní dřeně, díky tomu se krvetvorba přesunuje do sleziny a jater. Tyto orgány se zvětšují, současně dochází k nedostatku krvinek jak bílé, tak červené krevní řady.
 
 

2.5 Hypereozinofilní syndrom

2.5 Hypereozinofilní syndrom
 
 
Vzácný je hypereozinofilní syndrom, při kterém proliferují bílé krvinky eozinofilní řady. Tyto modifikované krvinky poškozují srdce, srdeční chlopně, ledviny, mozek a řadu dalších orgánů. U všech výše zmíněných chorob je jedinou skutečně kurativní léčbou transplantace krvetvorných buněk.
 
 

2.6 Myeloodisplastický syndrom

2.6 Myeloodisplastický syndrom
 
 
Je v podstatě před leukemickou chorobou.
U tohoto onemocnění je genetická informace krvetvorných buněk náchylná ke vzniku poruch, výsledkem je intenzivní vadná krvetvorba v kostní dřeni a chybění krvinek v periferním krevním obraze. V kostní dřeni tedy probíhá intenzivní krvetvorba, ale do oběhu se dostává jen málo krvinek. Nemoc posléze přechází v akutní leukémii. Naději na léčebný úspěch přináší pouze transplantace krvetvorných buněk.
 
 

2.7 Chronická lymfatická leukémie

2.7 Chronická lymfatická leukémie
 
 
Chronická lymfatická leukémie je nemocí, kterou trpí většinou starší lidé nad 50 let věku. Nemoc opět může probíhat řadu let bez jakýchkoli příznaků, až v pozdějších fázích nemoci se objevují obecné příznaky spojené s rozvojem nemoci. Patologická únava, noční pocení, zvýšené teploty bez infekce.
Kostní dřeň je posléze utlačována maligními buňkami a klesá počet neutrofilů, krevních destiček a červených krvinek. Zvýšený je počet lymfocytů, jde však o nefunkční lymfocyty, takže nemocný je náchylný k infekcím, především virovým a obecně je ohrožen defektem imunitní obrany.
Laboratorně nacházíme v krevním obraze zvýšený počet lymfocytů. Přesná diagnostika je prováděna pomocí takzvané cytoflovmetrie. Při tomto vyšetření zjišťujeme, zda lymfocyty mají na svém povrchu typické molekulární znaky pro tuto nemoc. Léčba spočívala původně pouze v chemoterapii. V současné době se používá biologická léčba monoklonárními protilátkami. U mladších pacientů by v úvahu přicházela i transplantace kostní dřeně.
 
 

2.8 Maligní lymfomy - nádorová onemocnění vycházející z lymfocytů

2.8 Maligní lymfomy - nádorová onemocnění vycházející z lymfocytů
 
 
 
V současné době se dělí do řady skupin, především podle toho, zdali vycházejí z T-lymfocytů nebo z B-lymfocytů. V detailním dělení podle WHO (Světová zdravotnická organizace) je 50 diagnostických skupin těchto onemocnění.
Všechny maligní lymfomy mají řadu společných příznaků, patří sem: noční pocení, zvýšené teploty, hmotnostní úbytek, patologická únava, svědění kůže. Kromě toho můžeme najít zvětšení uzlin na krku, v podpaží a tříslech. Trávicí obtíže způsobené zvětšením uzlin v břiše, zvětšenou slezinu, případně dušnost způsobenou zvětšením uzlin v mezihrudí.
Maligní lymfomy nemusí vznikat pouze v periferních uzlinách, ale v kterémkoli orgánu nejčastěji postihují tenké střevo a žaludek; mohou ovšem postihnout i kost, ledvinu, mozek či varle.
Ke stanovení přesné diagnózy je nutné určit přesný histologický typ, který vyšetřuje specializované laboratorní pracoviště. Ke stanovení rozsahu nemoci se používají zobrazovací metody CT, PET CT a MR.
V léčbě maligních lymfomů se uplatňuje především chemoterapie a monoklonální ul protilátky (biologická léčba).
Pro stanovení prognózy maligních lymfomů můžeme tato onemocnění dělit na nízko agresivní lymfomy, kdy nemocní bez léčby přežívají řádově roky a agresivní lymfomy, kdy nemocní přežívají bez léčby řádově týdny maximálně měsíce.
 
 

2.8.1 Nízko agresivní lymfomy

2.8.1 Nízko agresivní lymfomy
 
 
Nízko agresivní lymfomy lze léčit radioterapií, pokud postihuje jenom jednu lymfatickou oblast. U vyšších stádií se používají monoklonární protilátky a chemoterapie. Chemoterapie a léčba monoklonálními protilátkami je fakticky kurativní léčbou u všech skupiny maligních lymfomů.
 
Mezi nejlépe léčitelné patří tzv. Hodgkinův lymfom, zvaný též dříve jako Hodgkinův lymfogranulom.
Nemoc postihuje mladé lidi kolem 20 let a poté paradoxně populaci kolem 60 let věku. Klinické příznaky jsou stejné jako u všech ostatních lymfomů.
Léčba, jak již bylo uvedeno dříve, spočívá v radioterapii, radiochemoterapii nebo nasazení monoklonálních protilátek. Většina pacientů se obvykle vyléčí úplně.
 
 

2.8.2 Agresivní lymfomy

2.8.2 Agresivní lymfomy
 
 
Mezi agresivní lymfomy patří mnohočetný myelom, který má pestré příznaky i průběh.
Nemoc je zpočátku vázána na kostní dřeň, posléze buňky nádoru rostou i mimo kostní dřeň. Nemocný v pokročilých případech trpí bolestí páteře a dlouhých kostí, patologickými faktory, častými infekcemi. Vzhledem k tvorbě patologických bílkovin nádorem dochází k poškození ledvin, někdy je nutná i dialýza.
V současné době jde o obtížně léčitelnou nemoc.
Cílem léčby je dosažení remise nemoci a při relapsu se léčba opět obnovuje. Léčba je komplexní, používán je Thalydomid a monoklonální protilátky spolu s vysokými dávky kortikosteroidů a klasická cytostatika. Bolesti kostí lze léčit radioterapií. Přežití se pohybuje kolem 5 let. Používá se i autotransplantace krvetvorných buněk.

2.9 Transplantace kostní dřeně

2.9 Transplantace kostní dřeně
 
 
 
Je léčebným postupem, kterým můžeme dosáhnout vyléčení u řady hematoonkologických onemocnění.
Význam možné transplantace kostní dřeně byl znám již od druhé poloviny 19. století. Tehdy přišli lékaři s myšlenkou léčit touto metodou některé krevní nemoci. Výzkum transplantace kostní dřeně, a především první transplantace, jsou spojeny s jadernými pokusy v atmosféře, ve vodě a pod vodou v polovině 20. století, a s prvním použitím jaderné pumy jako válečné zbraně. Nemoc z ozáření je mimo jiné spojena se závažnou poruchou funkce kostní dřeně. Transplantace kostní dřeně je jednou z možností, jak zachránit život ozářených.
 
První transplantace jako léčebná metoda u hematoonkologických onemocnění byly provedeny koncem 70. let minulého století ve Spojených Státech v Seattlu.
Úspěšnost transplantace je spojena s rozvojem molekulární diagnostiky a především s objevem tkáňových antigenů vázaných na povrch leukocytů. Jedná se o takzvaný HLA systém. Optimální dárce se shoduje v HLA typizaci s příjemcem. Optimálním dárcem je tedy HLA identický jedinec, v tomto případě by se jednalo o jednovaječné dvojče. HLA identický znamená totiž, že dárce i příjemce krevních buněk mají shodné znaky leukocytálních antigenů první a druhé třídy, které jsou označovány jako HLA A, B a C a HLA DR a DQ.
Pravděpodobnost, že stejné znaky budou mít sourozenci, nikoli jednovaječná dvojčata, je kolem 25 %. Pravděpodobnost nalezení HLA vhodného dárce mezi dalšími příbuznými nebo náhodně v populaci je podstatně menší.
Proto existují registry dárců kostní dřeně, které zvyšují pravděpodobnost nalézt vhodného dárce teoreticky je i možné nalézt identického dárce.

2.9.1 Druhy transplantací krvetvorných buněk

2.9.1 Druhy transplantací krvetvorných buněk
 
 
Jako všechny ostatní transplantace, dělíme transplantace krvetvorných buněk na:
 
Autologní jedná se o převod krvetvorné tkáně od samotného nemocného.
V tomto případě jsou krvetvorné buňky z kostní dřeně odebírány před podáním vysokých dávek chemoterapie nebo před celotělovou radioterapií. Tyto postupy jsou používány v léčbě celé řady malignit. Experimentálně pak i u některých dalších onemocnění. Aby se přitom obešel nežádoucí účinek tohoto typu léčby na krvetvornou tkáň, odebírá se nemocnému před zahájením léčby jeho vlastní krvetvorná tkáň, která se mu po ukončení této léčby vrací.
 
Syngenní transplantace - je převod krvetvorné tkáně od jednovaječného dvojčete.
 
Alogenní - jedná se o převod krvetvorné tkáně od jiného zdravého jedince.
Jak jsme již dříve uvedli, optimem je HLA identický jedinec, popřípadě jedinec, který se shoduje s příjemcem v co největším počtu HLA znaků.
Hovoříme tedy o alogenní transplantaci příbuzenské, kdy dárce hledáme v rodině, nebo nepříbuzenské, kdy dárce hledáme v registru dárců kostní dřeně.
Před transplantací krvetvorných buněk je nemocný podroben chemoterapii nebo radioterapii, ta může být vysoko dávková. Tento typ léčby má zničit všechny maligní buňky, ale i veškerou krvetvornou tkáň příjemce. Poté je mu podána transplantovaná kostní dřeň.
Chemoterapie nebo radioterapie ovšem vždy nemusí být vysoko dávková, v tomto případě spoléháme na to, že transplantované krevní buňky rozpoznají a zahubí zbylé nádorové buňky příjemce. V léčbě onemocnění v tomto případě využíváme reakci štěpu proti příjemci
Předpokladem úspěšné transplantace krevní dřeně je útlum imunitních reakcí, v tomto případě paradoxně útlum imunitních reakcí transplantované tkáně proti buňkám a orgánům dárce. Preparáty, které potlačují tuto reakci, hovoříme také o reakci štěpu proti příjemci, jsou imunosupresivní léky například Cyklosporin A.
 
 

2.9.2 Indikace k transplantaci

2.9.2 Indikace k transplantaci
 
 
Alogenní transplantace se využívají především k léčbě nemocných s leukemiemi, především akutní leukemie, méně často u nemocných s chronickou leukemií a lymfomy. Autologní transplantace jsou indikovány u nemocných s lymfomy mnohočetným myelomem, někdy i u akutních leukemií. Obecně lze říci, že u hematoonkologických malignit je transplantace indikována u nemocných s jinak nepříznivou prognózou.
 
 

2.9.3 Provedení transplantace

2.9.3 Provedení transplantace
 
 
Odběr krvetvorných buněk lze provést dvojím způsobem.
a) Krev s krvetvornými buňkami se odebírá z kostní dřeně dárce, v anestezii na operačním sále. Speciálním jehlami je nasáváno kolem 1 litru dřeňové krve.
b) Dárci je nejprve několik dní před odběrem aplikován injekčně růstový faktor stimulující krvetvorbu. Pod jeho vlivem se do periferní krve uvolní množství granulocytů a s nimi i krvetvorné buňky. Dárci je poté odebírána krev, speciálním přístrojem (separátorem) jsou z ní shromažďovány potřebné buňky. Ostatní krev je vrácena dárci.
 
Vlastní transplantace
Jak jsme již uvedli výše před transplantací je příjemce podrobený intenzivní léčbě (chemoterapie a radioterapie). Ta mu buď odstraní veškeré krvetvorné buňky i buňky nádorové nebo je méně intenzivní a odstraní jen většinu nádorových buněk. V druhém případě spoléháme na to, že po obnově krvetvorby transplantované bílé krvinky rozpoznají a odstraní zbylé maligní buňky. Vlastní aplikace krvetvorných buněk není složitá, probíhá obdobně jako transfuze. Buňky samy vyhledají a usídlí se v kostní dřeni a přibližně do tří týdnů dojde k obnově normální krvetvorby. U alogenních transplantací je od okamžiku aplikace transplantátu třeba podávat léky omezující imunitní reakci štěpu proti dárci.
 
 

2.9.4 Komplikace transplantací

2.9.4 Komplikace transplantací
 
 
V době, kdy je nemocnému před transplantací podávána intenzivní chemoterapie, případně je ozařován, je ohrožen díky snížení imunity především infekcemi. Stejně je tomu do doby než dojde k přihojení štěpu a obnovení krvetvorby. V té době je nemocný uložen ve sterilním pokoji a dostávají preventivně antibiotika. Současně nemocní do doby obnovení plné funkce transplantátu potřebují převody červených krvinek a krevních destiček. Nemocný, který je před transplantací léčen vysokými dávkami cytostatik případně je ozařován může také trpět komplikacemi této léčby
(poškození sliznic, ledvin, jater). Tyto komplikace se vyskytují u všech typů transplantací. Pouze u alogenních transplantací může dojít k reakci štěpu proti příjemci ta způsobena imunitní reakcí (lymfocyty,“nepoznávají“ a poškozují tkáně nemocného). Reakce štěpu proti příjemci může být jak akutní tak chronická. Přes veškerou intenzivní léčbu může skončit fatálně

3 Nádory mozku, hlavy a krku

3 Maligní nádory mozku, hlavy a krku
 
 

3.3 Testovací otázky

3_Nádory_mozku,_hlavy_a_krku

3.1 Nádory mozku

3.1 Nádory mozku
 
 
 
Primární maligní nádory mozku mohou vyrůstat jak z vlastní nervové tkáně, tak z tkáně podpůrné (glie), vzácnější jsou nádory vznikající z mozkových plen (meningeomy) nebo z nervových pochev (Schwanomy).
Některé rostou pomalu, jsou ohraničené a chirurgicky odstranitelné, jiné mají vysoký růstový potenciál.
Sekundární nádory metastázy. Jejich výskyt je vyšší než u nádorů primárních. Do mozku nejčastěji metastazují nádory plic, prsu, ledvin, melanoblastom.
 
 

3.1.1 Diagnostika

3.1.1 Diagnostika
 
 
Příznaky jsou necharakteristické a společné pro obě skupiny. Patří sem bolesti hlavy, epileptické záchvaty, poruchy chování, přechodné stavy bezvědomí. Pro pokročilá onemocnění je charakteristický syndrom nitrolební hypertenze. Ten se projevuje především bolestí hlavy, zvracením přechodným bezvědomím.
V současné době je standardem CT vyšetření s.podáním kontrastu či MR vyšetření.
 
 

3.1.2 Léčba

3.1.2 Léčba
 
 
Chirurgická léčba má naději na úspěch u ohraničených nádorů. V ostatních případech může zmírnit některé příznaky, především oddálit nástup syndromu nitrolební hypertenze. Rozsah chirurgické léčby je dán především lokalizací nádoru. Chirurg nesmí poškodit vitálně důležitá centra. K rozlišení nádoru od zdravé tkáně mozku lze s výhodou použít autofluorescenční diagnostiku, nebo MR vyšetření na operačním sále, kdy přístroj je součástí vybavení speciálního sálu.
Radioterapie je přínosná a vede k prodloužení života u nemocných. Používá se klasická terapie lineárním urychlovačem, gama nůž, nebo protonová terapie
Chemoterapie vzhledem k tomu že většina cytostatik neproniká do tkáně mozku, zatím nedosáhla výrazných úspěchů. Naděje je vkládána do vývoje nových preparátů pro chemoterapii a do biologické léčby těchto nádorů.
 
 

3.1.3 Role sestry v péči o nemocné s nádory mozku

3.1.3 Role sestry v péči o nemocné s nádory mozku
 
 
U nemocných je třeba počítat s náhlými zvraty stavu (dezorientace, zmatenost, poruchy chování). Nejvážnější komplikací je náhlý vznik nitrolební hypertenze. Sestra nesmí podceňovat její počáteční příznaky (bolest hlavy zvracení).

3.2 Maligní nádory hlavy a krku

3.2 Maligní nádory hlavy a krku
 
 
 
Tato poměrně různorodá skupina nádorů je definována svou lokalizací. O nemocné s těmito malignitami pečují především specialisté z oblasti otorinolaryngologie a částečně chirurgové.
Nádory dělíme podle anatomické lokalizace na nádory nosu a nosohltanu, nádory oropharyngu dutiny ústní a slinných žláz nádory hrtanu a nádory středouší.
Lokalizací sem ještě patří nádory štítné žlázy.
V oblasti krku můžeme ještě nalézt zvětšené postižené uzliny při hematoonkologických onemocněních a metastázy nádorů z jiných orgánů.

3.2.1 Nádory nosu a nosohltanu, nádory oropharyngu, dutiny ústní a slinných žláz, nádory hrtanu a nádory středouší

3.2.1 Nádory nosu a nosohltanu, nádory oropharyngu, dutiny ústní a slinných žláz, nádory hrtanu a nádory středouší
 
 
Etiologie nádorů nosu a nosohltanu, oropharyngu ,dutiny ústní, slinných žláz a nádorů hrtanu.
Jednoznačný vyvolávající činitel není znám. Riziko onemocnění zvyšuje kouření (typické jsou nádory jazyka u kuřáků dýmek), alkohol, historicky žvýkání tabáku. Nově se jako příčina onemocnění prokázaly některé onkogenní viry, konkrétně HPV 16 a 1.
 
Diagnostika
Nádory oropharyngu ,dutiny ústní slinných žláz a jazyka se projevují bolestmi v krku, zduřením na krku zápachem z úst a řadou dalších, bohužel nespecifických příznaků.
U nádorů hrtanu je dominatním příznakem chrapot, případně pocit cizího tělesa při polykání.
Nádory slinných žláz se projevují jako postupně rostoucí zduření žlázy, které nebývá bolestivé.
Základem diagnostického postupu je klasické ORL vyšetření, doplnění případně flexibilní endoskopií. Rozsah nádoru a případné postižení uzlin ověřt CT vyšetření případně MR.
 
Léčba výše zmíněných nádorů.
Obecně je cílem léčby dosáhnout odstranění nádorové tkáně. Vzhledem k lokalizaci těchto nádorů jde často jen o teoretický postup. Většina radikálních zákroků je spojena s poruchami příjmu potravy, dýchání, u odstranění hrtanu s nutností tracheostomie a ztrátou fonace.
Proto je léčba těchto nádorů založena na několika modalitách. Tedy na kombinaci chirurgického postupu, radioterapie a farmakoterapie.
Nádory slinných žláz je možné obvykle odstranit chirurgicky u pokročilých nádorů je základní modalitou léčby radioterapie a chemoterapie.
Nádory jazyka odstranění jazyka je mutilujícím výkonem, v současné době je preferována radioterapie (brachyterapie a zevní radioterapie) a chemoterapie.
U nádorů nosohltanu je radikální odstranění vzhledem k anatomické lokalizaci iluzorní. Chirurgicky je možné pouze zmenšit nádorové hmoty. Základem léčby je opět radioterapie a chemoterapie.
Léčebný postup u nádorů hrtanu vychází z rozsahu postižení nádorem. Možné jsou parciální resekce, u pokročilejších nádorů odstranění hrtanu s trvalou tracheostomií. Radioterapie s chemoterapií je možná, jako radikální léčebný postup tam kde je laryngektomie spojena s vysokým rizikem pro nemocného. Jinak slouží jako adjuvantní léčba.
 
 

3.2.2 Nádory štítnice

3.2.2 Nádory štítnice
 
 
Etiologie nádorů štítnice.
Tyto nádory jsou dávány do souvislosti s expozicí ionizujícím záření. Především s izotopy, které se dostaly do ovzduší a do vod při pokusech s nukleárními zbraněmi, částečně i při katastrofách v zařízeních, které slouží mírovým účelům.
Nejčastěji jde o karcinomy a to dvě formy diferencovaného karcinomu.
Papilární karcinom roste pomalu, má tendenci k lokálním recidivám, metastazuje převážně do krčních lymfatických uzlin.
Folikulární karcinom metastazuje krevní cestou nejčastěji do plic, méně často do kostí.
Oba typy nádorů obvykle nejsou funkčně aktivní – neprodukují hormony štítné žlázy.
Vzácný je medulární karcinom štítnice, který je hormonálně aktivní- produkuje hormon kalcitonin.
Nejzhoubnější formou je rychle rostoucí anaplastický karcinom. Dominantní příznaky tohoto nádoru souvisí s útlakem okolních struktur.
 
Diagnostika nádorů štítnice
Klinicky nacházíme při vyšetření tuhý uzel ve štítné žláze u pokročilých nádorů hmatné postižení uzlin na krku. Diagnóza je sonografická, s punkční biopsií podezřelých struktur. Postižení uzlin ověří kromě sonografie CT vyšetření.
 
Léčba nádorů štítnice
Základem léčby je odstranění štítné žlázy - Totální thyreoidektomie případně odstranění uzlin na krku.
U nádorů které akumulují jod je namístě terapie radiojódem (izotop jódu 131I);
Tu lze použít jako definitivní léčbu, tam kde je chirurgický postup spojen s vysokým rizikem. Obvykle se léčba radiojodem indikuje jako adjuvantní po operaci k likvidaci vzdálených metastáz.
V úvahu ještě připadá zevní radioterapie; Případně substitučně-supresní terapie levothyroxinem, která nahradí chybějící hormony a současně inhibuje syntézu TSH v hypofýze).
Vyhlídky na trvalý léčebný úspěch jsou kromě anaplastického karcinomu relativně dobré.
 
 

3.2.3 Sestra v péči o nemocné nádory hlavy a krku

3.2.3 Sestra v péči o nemocné nádory hlavy a krku
 
 
V pooperační péči je nutné se věnovat u mutilujících výkonů (odstranění hrtanu, rozsáhlé resekce v oblasti obličeje) psychice nemocného.
Obecně nejčastější komplikací, která může ohrozit život nemocného časně po všech výkonech v této oblasti je krvácení a dušení. U nádorů štítnice nesmí nemocný dostávat preparáty obsahující jod. Případné nechtěné podání jodu oddaluje léčbu radiojódem.

4 Nádory plic

4 Nádory plic
 
 

4.6 Testovací otázky

4_Nádory_plic

 
Nádory plic jsou nejčastějšími zhoubnými nádory u českých mužů a čtvrtým nejčastějším zhoubným nádorem u žen.
U mužů v posledních letech výskyt této choroby neroste, kdežto u žen je každoročně patrný mírný vzestup počtu nemocných.
 
Tabulka- C33, C34 - ZN průdušnice, průdušky a plíce
Časový vývoj, Počet případů na 100 000 osob
 
Rok 
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
Incidence 
53.04
50.96
52.01
53.75
55.41
54.58
55.04
55.66
54.19
53.46
55.51
54.12
55.1
54.32
57.07
55.09
55.36
 
Rok 
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Incidence 
58.22
57.19
61.5
57.66
59.19
58.22
59.39
58.63
58.94
59.39
61.99
61.59
60.72
62.94
62.75
61.6
61.93
 
Zdroj: SWOD
 
 

4.1 Etiologie

4.1 Etiologie
 
 
Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je kuřáctví tabákových výrobků, zejména cigaret. Více než 95 % mužů a 80 % žen, kteří touto chorobou onemocní, jsou současnými nebo bývalými kuřáky. Rizikovým faktorem je i pasivní vdechování tabákového kouře pasivní kuřáctví. K dalším rizikovým faktorům patří inhalace alfa zářiče radonu. Ta je spojena především s prací v uranových dolech. Rizikem je i expozice chemickými kancerogeny (sloučeniny arzenu, chrómu a niklu, vdechování částic azbestu, aromatické uhlovodíky vznikající při zplynování uhlí a ve spalovacích motorech. Rizikovým faktorem je znečištěné ovzduší ve velkých městech. Především vazby všech výše uvedených kancerogenů na polétavý prach.
 
 

4.2 Histologická klasifikace nádorů plic

4.2 Histologická klasifikace nádorů plic
 
 
Většina nádorů vychází z epitelu bronchiálního stromu. Detailně je můžeme rozdělit na řadu typů. Pro stanovení léčebné strategie je nejdůležitější dělení na skupinu malobuněčných karcinomů (asi 30 % všech nádorů plic) a nemalobuněčných karcinomů (kolem 70 %nádorů plic). Nádory vycházející z plicních sklípků (primární alveolární karcinom jsou vzácné).
Malobuněčné karcinomy mají nepříznivé biologické vlastnosti, rychle metastazují do jater, nadledvin, kostí a mozku. Jsou relativně dobře citlivé na radioterapii a chemoterapii. Jejich chirurgická léčba nepřináší dobré výsledky.
Nemalobuněčné karcinomy rostou pomaleji, jsou však podstatně méně citlivé na radioterapii a chemoterapii.
 
 

4.3 Diagnostika bronchogenního karcinomu

4.3 Diagnostika bronchogenního karcinomu
 
 
I toto nádorové onemocnění nemá z počátku jednoznačné příznaky. Někdy přivádějí pacienta k lékaři až příznaky vyvolané vzdálenými metastázami (metastázy do mozku či do páteře). Jindy má nemocný jen zdánlivě nevýznamné obtíže (únava, nechutenství), k relativně častým příznakům patří i zvýšené teploty nejasného původu. Z tak zvaných paraneoplastických projevů se nejčastěji setkáváme s hypertrofickou osteoartropatií (paličkovité prsty), mohou se objevit i bolesti kloubů, kožní změny a vzácně i gynekomastie.
K alarmujícím příznakům patří: chronický kašel s hemoptýzou (i minimální) dušnost bolest na hrudi (při vyloučení mimoplicní příčiny).
Při podezření na nádor plic je třeba provést prostý rentgen hrudníku (zadopřední a boční skiagram), ten je základním zobrazovacím vyšetřením plic, orgánů mezihrudí a skeletu hrudníku. Je zaměřen na vyhledávání bronchogenního karcinomu, ale i případných metastáz v plicích, eventuálně pohrudničního výpotku.
 
Suverénní diagnostickou metodou je bronchoskopie s odběrem materiálu na histologii.
Při potvrzení nádoru přicházejí na řadu další diagnostické metody, díky kterým můžeme optimalizovat léčebný proces.
není vyšetřením prvé volby. Jeho pomocí můžeme zobrazit především přesný rozsah nádoru a postižení uzlin. U nejasných nálezů je pod CT kontrolou možná cílená biopsie.
CT nám umožní zobrazit vzdálené metastázy
není vyšetřením prvé volby. Jeho pomocí můžeme zobrazit především přesný rozsah nádoru a postižení uzlin. U nejasných nálezů je pod CT kontrolou možná cílená biopsie.
CT nám umožní zobrazit vzdálené metastázy.
MR lze využít k vyšetření vztahu nádoru k velkým cévám, zjištění prorůstání do hrudní stěny, eventuálně zjištění mozkových metastáz.
 
Nádorové markery Vyšetření markerů má význam u pacientů s již prokázaným nádorem ke sledování dynamiky onemocnění. Bronchogenní karcinom může provázet vyšší hodnota markeru CEA, Ca 15.3, CYFRA, NSE, ev. Ca 125 a Ca 19.9. Žádný z těchto markerů ovšem není specifický pro bronchogenní karcinom a nelze jej použít v primární diagnostice.
Sonografie nám ověří či vyloučí případný nitrohrudní výpotek a případné metastázy do jater a nadledvin.
Scintigrafie skeletu ověří či vyloučí případné metastázy do kostí.
O tom jaký léčebný postup zvolíme, rozhoduje kromě rozsahu onemocnění a histologické klasifikace nádoru především kardiopulmonální rezerva nemocného. Provádíme podrobné funkční vyšetření plic, včetně vyšetření difúzní kapacity.
Jen menšina - cca 20 % všech nemocných - má v době stanovení diagnózy ještě časná vývojová stádia choroby, u kterých přichází v úvahu chirurgická terapie. Jejímu využití v předpokládaném rozsahu však brání častá komorbidita bronchogenního karcinomu s dalšími závažnými chorobami, které mohou být kontraindikací chirurgické léčby. Celkově je k chirurgické léčbě indikováno jen cca 11 % nemocných s nádory plic.
 
 

4.4 Léčba

4.4 Léčba
 
 
 
V léčbě bronchogenního karcinomu se uplatňuje léčba chirurgická, protinádorová chemoterapie, léčba ozařováním, své místo má i cílená biologická léčba tzv. monoklonálními protilátkami, nebo tzv. inhibitory receptorů pro růstové faktory. Často je nutná kombinace těchto léčebných metod.
 
 

4.4.1 Chirurgická léčba

4.4.1 Chirurgická léčba
 
 
K chirurgické léčbě je indikován nemalobuněčný karcinom.
Cílem léčby je odstranění nádoru i s okolní nádorem nepostiženou plicní tkání s přilehlými lymfatickými uzlinami. Podle lokalizace a rozsahu nádoru připadá v úvahu odstranění jednoho laloku lobektomie, nebo celého plicního křídla pneumonektomie. Po lobektomii je pohrudniční dutina drénována za účelem odsávání vzduchu a výpotku a tak aby bylo dosaženo rozvinutí zbylé části plíce. Po pneumonektomii je pohrudniční dutina drénována za účelem odstranění výpotku na spád, nikoli aktivně!
Vzhledem k tomu, že většina nádorů plic je zjištěna v pokročilých stadiích, je k výkonu indikováno kolem 11 %zjištěných nádorů.
 
 

4.4.2 Radioterapie a chemoterapie

4.4.2 Radioterapie a chemoterapie
 
 
Je indikována jako primární léčba u nemalobuněčného karcinomu spolu s biologickou léčbou. Tento léčebný postup může zlepšit kvalitu života nemocného a prodloužit jej. Nevede však k vyléčení.
U nemalobuněčného karcinomu je radioterapie a chemoterapie indikována u nádorů kde nelze provést radikální operaci případně jako adjuvantní léčba.
 
 

4.4.3 Paliativní invazivní léčba

4.4.3 Paliativní invazivní léčba
 
 
Lokálně pokročilé a chirurgicky neodstranitelné onemocnění může někdy uzavřít některou z průdušek nebo průdušnici. Řešením může být endoskopická paliace spočívající v uvolnění dýchacích cest laserem nebo zavedením stentu. K paliativní léčbě patři i punkce maligních výpotků v dutině pohrudniční.

4.5 Role sestry

4.5 Role sestry
 
 
Při ošetřování nemocných po operaci pro nádory plic je třeba mít na paměti především správný způsob napojení hrudních drénů. Po lobektomiích je drén napojen na trvalé sání.
Po pneumonektomii se drén nesmí v žádném případě napojit na aktivní sání!! Drén svádíme pod vodní hladinu. Nemocní po operaci vyžadují aktivní dechová cvičení, případně je nutné odsávání z dýchacích cest.
Zdravotnický personál by měl aktivně propagovat nekuřáctví!

5 Nádory jícnu, žaludku, tenkého střeva, slinivky břišní a jater

5.1 Nádory jícnu

5.1 Nádory jícnu
 
 
 
Zhoubné nádory jícnu jsou v České republice relativně vzácným onemocněním. Zatímco v Číně, Mongolsku, Japonsku a dalších asijských zemích dosahuje výskyt těchto onemocnění kolem 5 % všech malignit, v České republice onemocní ročně kolem 500 nemocných. Zhoubné nádory jícnu představují 0,7 % ze všech solidních zhoubných nádorů v ČR (1,1 % u mužů a 0,2 % u žen). V rozmezí let 1977 až 2008 vzrostla incidence z 2 případů na 5,4 na 100 000 obyvatel a mortalita ze 1.9 na 4.1 případů na 100 000 obyvatel. V absolutních číslech byla v r. 2008 incidence 561 osob (5,4 na 100 000). Jedná se biologicky nepříznivé nádory, takže, incidence je o něco menší než prevalence. Muži jsou postiženi častěji než ženy, a to přibližně 4x více. Jednoznačné rizikové faktory pro vznik těchto nádorů nejsou známy. Vzhledem ke geografickému rozšíření je toto onemocnění dáváno do souvislosti s příjmem hodně kořeněné a horké potravy, která chronicky dráždí sliznici jícnu.
 
Ačkoli hovoříme o jícnu jako o anatomickém celku, se jedná o nádory dvou typů.
Krční a hrudní jícen je postižen nádorem charakteru spinocelulárního karcinomu, zatímco břišní jícen je postižen adenokarcinomem. U tohoto typu nádoru, který je méně častý, se předpokládá, že na jeho vzniku se podílejí intestinální metaplazie sliznice v oblasti přechodu mezi dlaždicobuněčným epitelem jícnu a cylindrickým epitelem v oblasti kardie a žaludku. Nádory jícnu metastazují obvykle do jater, méně často do nadledvinek, mozku.
 
 

5.1.1 Diagnostika

5.1.1 Diagnostika
 
 
Nádor nemá časné příznaky, většina příznaků je relativně pozdní. Patří sem poruchy polykání, jak pro tuhou tak pro kašovitou a tekutou stravu. Příznakem rozvinutého onemocnění jsou kašel s vykašláváním krve, bolesti na hrudníku případně bolesti zad. Při podezření na toto onemocnění je základem diagnostiky endoskopické vyšetření, tedy ezophagogastroskopie a odběr biopsie V nejasných případech může pomoci autofluorescenční diagnostika.
Před rozvahou, jakým způsobem bude onemocnění léčeno, je nutno ještě provést prostý snímek plic, sonografické vyšetření břicha, především jater a CT vyšetření nebo magnetickou rezonanci, které nám ukážou případnou přítomnost uzlinových a vzdálených metastáz. Pro stanovení rozsahu postižení stěny jícnu je vhodná endosonografie.
 
 

5.1.2 Léčba

5.1.2 Léčba
 
 
Základní léčebnou metodou tohoto onemocnění je chirurgický zákrok. Jedná se vždy o složitý vícedutinový výkon. Otvírá se dutina břišní a hrudní. Vzhledem k tomu, že v submukozní lymfatice se nádorové buňky šíří do velké vzdálenosti od primárního nádoru, je základním léčebným postupem odstranění jícnu a jeho náhrada, obvykle tubulizovaným lalokem žaludku. Spojení mezi tímto lalokem se u nádoru hrudního jícnu provádí na krku. U nádoru distálního břišního jícnu jsou možné anastomózy založené intratorakálně. Při pokročilém onemocnění nebo tam, kde celkový stav nemocného neumožňuje náročný, několikadutinový výkon, připadá v úvahu radioterapie, a to jak zevním ozářením, tak brachyterapie. Další možností paliace jsou některé destruktivní metody jako elektrokoagulace, u nepokročilých časných nádorů by v úvahu připadala fotodynamická léčba.
Optimální paliativní metodou u pokročilých nádorů, které tvoří překážku polykání, je zavedení stentu. Ten umožní příjem minimálně tekuté a kašovité potravy, zachrání tak nemocného před smrtí hladem. Samoexpandibilní stenty jsou v současnosti zaváděny endoskopicky, tento způsob znamená minimální zátěž pro nemocného. Chemoterapie nádorů jícnu v současnosti nepřináší velký prospěch nemocným.

5.2 Nádory žaludku

5.2 Nádory žaludku
 
 
 
Stejně jako u nádorů jícnu, je geografická distribuce tohoto onemocnění rozdílná. Zatímco v USA a v Evropě včetně ČR výskyt tohoto onemocnění klesá, v Japonsku je incidence vysoká 80 nových onemocnění na 100 000 ročně. Výskyt onemocnění je nejvyšší u mužů ve věku nad 60 let.
 
Tabulka
Časový vývoj výskytu a mortality zhoubných nádorů žaludku v ČR
C16 - ZN žaludku
Časový vývoj, ASR (W)
 
Rok 
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
Incidence 
18.86
18.1
17.37
16.74
16.26
16.65
15.75
15.37
14.8
13.94
14.29
14.06
14.28
12.96
12.88
13.02
Mortalita 
10.19
13.98
14.37
14.56
14.22
14.23
14.06
14.26
12.45
12.32
12.25
12.3
12.25
11.49
11
10.66
 
Rok 
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Incidence 
12.87
12.78
12.12
12.24
11.22
10.68
10.41
9.74
9.67
9.11
9.3
8.76
8.18
8.57
8.05
8.03
Mortalita 
10.5
10.41
9.95
10.15
9.34
8.75
8.45
8.17
7.44
7.43
6.95
6.68
6.18
6.24
6.11
5.68
Zdroj: SWOD
 
Největší počet případů je zjišťován jak u mužů, tak u žen ve věku nad 70 let. Rizikové faktory pro nádory žaludku jsou opět spíše hypotetické. Za nesporný se považuje výskyt karcinomu, v souvislosti se způsobem přípravy stravy. Výskyt je častý v Japonsku, kde je potravě velké množství přípravků, které se používají pro konzervaci a solení. Za další kancerogen je považovány polycyklické uhlovodíky. Druhým rizikovým faktorem, který je významný, je zřejmě postižení sliznice chronickým zánětem, při infekci kampylobakterem Kouření a příjem tvrdého alkoholu jsou považovány za další rizikové faktory vzniku tohoto onemocnění.
Histologicky je nejčastějším typem nádoru karcinom, který tvoří více jak 95 % nádorů v této lokalizaci. Zbylých 5 % představují nádory leyomyomy a lymfomy. Nádor může postihovat jak kardii, tak ostatní části žaludku. Karcinom má další podtypy, nejzávažnější je nádor, který se šíří pod sliznicí a postihuje celou stěnu žaludku, tzv. skirhus. Nádory metastazuji nejčastěji do jater, do vaječníků a plic. Metastázy můžeme nalézt i na pobřišnici a ve slezině.
 
 

5.2.1 Diagnostika

5.2.1 Diagnostika
 
 
Jako řada dalších malignit nemá nádor zpočátku onemocnění jednoznačné příznaky. Nemocní mají obvykle pocity nechutenství, bolest v epigastriu trpí odporem k masu. U pokročilých onemocnění patří mezi hlavní příznaky povšechná slabost a snížení výkonnosti při ztrátě krve, kdy pokročilý nádor krvácí byť mikroskopicky avšak trvale. Masívní krvácení typu hematemézy nebo melény je vzácné. Základem diagnostiky je opět endoskopické vyšetření ezophagogastroskopie s odběrem materiálu k biopsii. Rozsah postižení stěny žaludku nám ověří endoskopická sonografie.
Standardní sonografie a CT vyšetření nám dá obraz o případném postižení jater, uzlin a vztahu nádoru k okolním strukturám. Z nádorových markerů jsou možné zvýšené hodnoty CEA a CEA19. Tyto markery jsou však nespecifické a mohou pomoci při sledování dynamiky onemocnění.
 
 

5.2.2 Léčba

5.2.2 Léčba
 
 
Základním postupem je chirurgická léčba. V současné době je trend provádět totální gastrektomii spolu s.lymfadenektomií spádových uzlin případě se splenektomií. Při pokročilém onemocnění se provádějí paliativní chirurgické zákroky, obvykle typu spojení mezi nepostiženou částí žaludku nad nádorem a kličkou tenkého střeva.
Nádory žaludku nejsou radiosenzitivní, léčba zevním ozářením se může uplatnit jako paliace s analgetickým účinkem. Chemoterapie nedává v současnosti příliš dobré výsledky a neprodlužuje významným způsobem přežití nemocných ani kvalitu jejich života.
Výsledky léčby nebývají dobré, odhaduje se, že max. u 20 spíše však u menšího procenta nemocných je v době stanovení diagnózy onemocnění omezeno pouze na stěnu žaludku. Úmrtnost na onemocnění je tedy bohužel vysoká.
 
 

5.2.3 Role sestry

5.2.3 Role sestry
 
 
Z hlediska přístupu nelékařského zdravotnického personálu je třeba si uvědomit, že je objem žaludku je výrazně zmenšený, popř. žaludek zcela chybí (po totální gastrektomii) a je tedy nutné denní režim a příjem stravy přizpůsobit této skutečnosti.

5.3 Nádory tenkého střeva

5.3 Nádory tenkého střeva
 
 
 
Zhoubné nádory tenkého střeva jsou velice vzácné. Představují asi 0,1 až 0,2 % všech nádorů, které jsou každoročně v naší republice diagnostikovány. Histologicky může jít o karcinom lymfomy, vzácný je gastrinom. Příznaky onemocnění souvisí s uzávěrem střevní kličky nádorem. Nemocní mají křečovité bolesti neurčitě lokalizované v břiše a poruchy střevní pasáže. Řada nemocných je operována akutně ve stavu střevní neprůchodnosti.
 
 

5.3.1 Léčba

5.3.1 Léčba
 
 
Léčba spočívá v odstranění postižené části střeva a jeho opětovném spojení. Pokud není tento postup možný je namístě bypassová operace, kdy se zúžená klička obchází. Následná léčba závisí na histologickém typu nádoru. Lymfomy se léčí podle protokolu, který je stanovený pro daný typ lymfomu.

5.4 Nádory slinivky břišní

5.4 Nádory slinivky břišní
 
 
 
Jde o nádory, jejichž incidence pomalu stoupá. Bohužel jde o nádory s velice neuspokojivými léčebnými výsledky.
 
Tabulka časový vývoj incidence a mortality nádorů slinivky břišní
 
Rok 
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
Incidence 
9.22
10.29
10.28
10.21
10.94
10.75
10.61
11.75
11.53
11.93
13.69
12.31
13.63
13.65
13.9
14.24
14.29
Mortalita 
6.45
8.85
9.36
9.25
10.32
9.68
10.28
10.38
10.34
10.67
12.5
11.17
12.57
12.41
13.01
12.82
12.83
 
Rok 
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Incidence 
14.54
13.84
15.22
15.48
15.64
14.64
15.63
15.63
16.68
16.93
16.55
17.79
18.72
19.01
18.75
18.92
19.31
Mortalita 
13.56
13.26
13.86
14.31
14.11
13.48
14.28
14.55
14.65
15.02
14.77
15.72
16.24
16.53
15.9
16.13
16.37
 
Zdroj: SWOD
 
Častěji jsou postiženi muži, nežli ženy.
 
 

5.4.1 Etiologie

5.4.1 Etiologie
 
 
Jasná příčina vedoucí ke vzniku nádorů slinivky není známa.
Mezi rizikové faktory patří věk. Pravděpodobnost vzniku karcinomu pankreatu stoupá s věkem. Většina těchto nádorů vzniká u lidí ve věku přes 60 let. Dále sem patří kouření, diabetes, dlouhodobé požívání alkoholu a chronická pankreatitida.
Histologicky jde převážně o nádory vycházející ze zevně sekretorické části slinivky, karcinomy. Nádory vznikající z Langerhansových ostrůvků jsou vzácné. Většina nádorů postihuje hlavu slinivky, případně její tělo. Nádory postihující ocas slinivky jsou řídké. Karcinom pankreatu rychle metastazuje krevní cestou do jater a postihuje spádové lymfatické uzliny.
 
 

5.4.2 Diagnostika

5.4.2 Diagnostika
 
 
Karcinom slinivky v počátečním stadiu nevyvolává žádné potíže. Příznaky jsou nespecifické a patří bohužel ke známkám pokročilého onemocnění. Patří sem bolest v horní části břicha nebo v zádech. Slabost ztráta chuti k jídlu, nevolnost a zvracení, váhový úbytek. Pozdním příznakem je i ikterus způsobený tlakem rostoucího nádoru na žlučové cesty.
Prvním vyšetřením je sonografie. CT či MR nám dává informace o rozsahu onemocnění. Možná je i současná diagnostická punkce s odběrem materiálu na histologii. V současnosti je preferována endoskopická ultrasonografie, také s možností odběru histologického materiálu. K základním vyšetřením patří ERCP, při kterém získáme obraz žlučových cest, d. pankreaticus, a můžeme i odebírat biopsii. Prostřednictvím ERCP můžeme provádět léčebné úkony. Vesměs se jedná o zákroky vedoucí k uvolnění blokády žlučových cest (zavádění stentů). CT a MR vyšetření případně PETCT nám přesně stanoví rozsah nádoru postižení uzlin a případné vzdálené metastázy.
Cílem algoritmu zobrazovacích metod je zjistit před zahájením léčby informace o rozsahu nádoru, (prorůstání do okolních struktur) případném postižení uzlin a vyloučit či potvrdit přítomnost vzdálených metastáz.
 
 

5.4.3 Léčba

5.4.3 Léčba 
 
 
Chirurgická léčba
Je v současné době jediná možnost, jak dosáhnout úspěchu v léčbě karcinomu pankreatu. Úspěch lze však očekávat jen v případě skutečně radikálního odstranění nádoru. Vzhledem k biologickým vlastnostem nádoru a anatomickým poměrům v okolí pankreatu je radikální resekce u klinicky manifestního nádoru spíše teoretická.
 
Radikální chirurgické výkony
Pro nádory lokalizované v hlavě pankreatu, procesus unciatus (ale i distálního choledochu a Vaterské papily) je to proximalní (pravostranná) duodenopankreatektomie se standardní lymfadenektomií. Pro nádory v oblasti těla a kaudy pankreatu je indikována levostranná pankreatektomie se splenektomií a lymfadenektomií.
Paliativní chirurgické výkony: Mají za cíl řešit především obstrukční ikterus, obstrukci duodena a případně konzervativně neztišitelnou bolest.
V současné době lze většinu těchto požadavků dosáhnout i nechirurgickými postupy - endoskopie, invazivní radiologie.  
Biliodigestivní spojky – mají za úkol vyřešit obstrukci žlučových cest. Nejčastěji se zakládá hepatikojejunoanastomóza. Méně často se provádí choledochoduodenanastomóza.
Gastroenteroanastomóza - je indikována při obstrukci duodena způsobující poruchu evakuace žaludku.
Torakoskopická splanchnektomie - zůstala jako prakticky jediná chirurgická metoda při léčbě neztišitelných bolestí. Ostatní výkony byly nahrazeny nechirurgickými postupy.
 
Chemoterapie
Přes veškeré pokroky ve vývoji nových preparátů včetně biologické léčby zatím nepřináší prokazatelné výsledky ve smyslu prodloužení života nemocných.
 
Radioterapie
Její přínos je zatím minimální. Širšího uplatnění zatím nedoznala ani velmi nákladná peroperační radioterapie. Paliativní radioterapie může mít analgetický efekt.
 
Endoskopická paliativní léčba a metody invazivní radiologie
Těmito postupy se daří u pokročilých nádorů vyřešit především obstrukci žlučových cest a dvanáctníku. Výhodou je oproti otevřeným chirurgickým postupům, které byly zmíněny výše podstatně menší zátěž nemocného. Standardně jsou zaváděny stenty do žlučových cest, méně často duodenální stenty.

5.5 Nádory žlučníku a žlučových cest

5.5 Nádory žlučníku a žlučových cest
 
 
 
Jde nádory postihující nemocné převážně ve vyšším věku. Jejich incidence v naší republice mírně klesá. Mortalita je bohužel vysoká. V roce 2010 byla incidence v ČR 3,9 % a mortalita 3.1 %.
Etiologie je nejasná. Rakovina žlučníku a žlučových cest bývá obyčejně sdružena s přítomností žlučových kamenů a se zánětem žlučníku a vývodů.
 
 

5.5.1 Nádory žlučníku

5.5.1 Nádory žlučníku
 
 
Nádory nemají specifické příznaky. Obstrukční ikterus je příznakem pozdním. Nádory žlučníku prorůstají do jater a metastazují do uzlin. Záhy vyvolávají žloutenku.
 
Diagnostika
Prvým vyšetřením je sonografie. CT či MR nám dává informace o rozsahu onemocnění. ERCP lze současně kombinovat s paliativním zákrokem (zavedení stentu).
 
Radikální operace nádorů žlučníku spočívá v odstranění žlučníku, lymfadenektomii a resekci přilehlého jaterního parenchymu.
Cílem paliativních výkonů je především odstranění obstrukce žlučových cest. Možná je jak chirurgická paliace, obvykle se uplatňuje kombinace endoskopických metod a invazivní radiologie (ERCP, stenty, PTCA).
 
 

5.5.2 Nádory žlučových cest (cholangiokarcinom) a Vaterské papily (ampulom)

5.5.2 Nádory žlučových cest (cholangiokarcinom) a Vaterské papily (ampulom)
 
 
Periferní nádory žlučových cest také nemají specifické příznaky. Obstrukční ikterus je však u nich příznakem relativně časným.
 
Diagnostika
Diagnostický postup je identický jako u nádorů žlučníku.
 
Léčba
Teoreticky je možná radikální operace (duodenopankreatektomie při postižení Vaterské papily nebo resekce žlučových cest při primárním cholangiokarcinomu).
Častěji se však provádí operace paliativní - drenážní, které umožní odtok žluče do duodena (choledochoduodenoanastomóza) nebo do exkulpované kličky jejuna.
Paliativní léčba V úvahu připadá endoskopické zavedení stentu možná je i lokální radioterapie (brachyterapie), kdy je zářič zaváděn endoskopicky do žlučových cest.

5.6 Nádory jater

5.6 Nádory jater
 
 
 
Nádory jater můžeme rozdělit na primární vycházející z jaterního parenchymu a sekundární.

5.6.1 Primární nádory jater

5.6.1 Primární nádory jater
 
 
Nejčastěji jde o primární hepatocelulární  karcinom. Přibližně 5 % nádorů vychází z nitrojaterních žlučovodů cholangiokarcinom. Jde opět o onemocnění vyššího věku, nejčastěji postihuje jedince ve věku 65-75 let. Incidence je 8 nemocných na 100 000 obyvatel. Nádor má jasnou geografickou distribuci. Výrazně vyšší je jeho incidence například v Japonsku a Číně.
 
Etiologie
Za vysoce rizikové faktory jsou považovány onemocnění hepatitidou C případně B, dále aflatoxiny a nitráty v potravě. Nádor relativně často vzniká v terénu jaterní cirhózy.
 
Diagnostika
Nádor nemá specifické klinické projevy. Vzhledem ke kompenzačním schopnostem parenchymu jater může být i pokročilý nádor bez jakýchkoli příznaků.
Prvým vyšetřením je sonografie. CT či MR nám dává informace o rozsahu onemocnění. Možná je i současná diagnostická punkce s odběrem materiálu na histologii. Z laboratorních vyšetření nám pomůže stanovení hladiny alfafetoproteinu (70 % hepatocelulárních karcinomů produkuje alfafetoprotein).
 
Léčba
Závisí od rozsahu postižení jaterních parenchymu.
 
Radikální léčba
Jedinou nadějí na zhojení dává chirurgický postup. Jaterní resekce. Jde o složité výkony, které by měly být prováděny ve specializovaných centrech. V indikovaných případech je možná i transplantace jater.
 
Paliativní léčba
V případě že je nádor chirurgicky neodstranitelný připadá v úvahu jeho zmenšení destrukce radiofrekvenční ablací, ať již otevřeně nebo pod CT kontrolou. Instilace 95% alkoholu do nádorového ložiska pod CT či sonografickou kontrolou je další možností paliativní léčby.
 
Radioterapie
Vzhledem k tomu že jaterní parenchym je radiosenzitivní, hrozí poškození nepostižené části jater. Proto je radioterapie indikována jen u objemných nádorů jako paliace.
 
Chemoterapie
Systémová chemoterapie je poměrně málo účinná, cílené podávání cytostatik cestou jaterní tepny vede ke zlepšení výsledků léčby.
 
Biologická léčba
Dobrý efekt má podávání inhibitorů tyrosinkinázy.
 
 

5.6.2 Sekundární nádory jater

5.6.2 Sekundární nádory jater
 
 
Patří sem metastatické postižení jater. Do jater hematogenní cestou metastazuje řada nádorů (kolorektální karcinom, nádory žaludku, slinivky břišní, prsu, ledvin, plic).
V současnosti je nejčastější postižení jater metastázami kolorektálního karcinomu.
 
Diagnostika:
Je identická jako u primárního karcinomu jater. Prvým vyšetřením je tedy sonografie. CT či MR nám dává informace o rozsahu onemocnění. Možná je i současná diagnostická punkce s odběrem materiálu na histologii. K algoritmu diagnostiky všech solidních nádorů, které mohou metastazovat do jater, patří pátrání po případných jaterních metastázách, před zahájením léčby primárního nádoru. Vyhledávání případných metastáz do jater je také součástí dispenzární péče o nemocné s jakýmkoli odstraněným primárním nádorem.
 
Léčba jaterních metastáz
Jedinou nadějí pro nemocné je opět chirurgický postup. Jaterní resekce.
U neresektabilních je možná opět radiofrekvenční ablace. Radioterapie a chemoterapie jaterních metastáz závisí od citlivosti primárního nádoru na tyto léčebné postupy.

6 Nádory tlustého střeva, konečníku a anu

6.1 Nádory tlustého střeva a konečníku

6.1 Nádory tlustého střeva a konečníku
 
 
 
Nádory tlustého střeva a konečníku patří mezi nejčastější nádorové onemocnění.
Česká republika v současné době patří k „premiantům“ v počtu nově zjištěných onemocnění na 100 tisíc obyvatel.
 
C18-C21 - Tlusté střevo a konečník
srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi Evropy, absolutní počty
 
1
Evropská unie (EU-27)
334092
   
22
Bělorusko
3831
2
Německo
70404
   
23
Slovensko
3649
3
Ruská federace
55719
   
24
Norsko
3569
4
Itálie
51770
   
25
Řecko
3385
5
Velká Británie
39245
   
26
Chorvatsko
3027
6
Francie
38924
   
27
Finsko
2694
7
Španělsko
28551
   
28
Irsko
2379
8
Ukrajina
19267
   
29
Litva
1584
9
Polsko
16374
   
30
Slovinsko
1404
10
Nizozemsko
12278
   
31
Moldavská republika
1325
11
Rumunsko
8696
   
32
Bosna a Hercegovina
1166
12
Belgie
8212
   
33
Lotyšsko
1078
13
Maďarsko
8105
   
34
Makedonie
733
14
Česká republika
7771
   
35
Estonsko
708
15
Portugalsko
6952
   
36
Albánie
430
16
Švédsko
5730
   
37
Lucembursko
328
17
Bulharsko
4625
   
38
Kypr
260
18
Srbsko
4555
   
39
Malta
195
19
Rakousko
4542
   
40
Černá Hora
180
20
Dánsko
4249
   
41
Island
142
21
Švýcarsko
4067
Zdroj: SWOD
 
Přes veškeré pokroky v diagnostice a léčbě jde stále o onemocnění s nejistou prognózou. Navzdory všem edukačním programům a kampaním ve sdělovacích prostředcích jsou tyto nádory mezi populací spojovány především se založením stomie. Strach ze založení stomie přivádí řadu pacientů k lékaři v době, kdy je o jejich osudu v podstatě rozhodnuto.
 
Rakovina tlustého střeva a konečníku je onemocnění vyššího věku. Výskyt onemocnění je vyšší u mužů a stoupá s věkem. Nicméně 22 % onemocnění postihuje nemocné mladší 60 let. Karcinom tlustého střeva a konečníku je onemocněním, na jehož vzniku se podílí řada faktorů. 
Z rozsáhlých populačních studií víme, že životní styl a stravovací návyky patrně vzniku tohoto onemocnění napomáhají. K obecným rizikovým faktorům patří obezita, kouření, snížená pohybová aktivita, zvýšený podíl tuků v potravě a snížená pohybová aktivita.
 
 

6.1.1 Patogneze

6.1.1 Patogneze
 
 
Převážná většina kolorektálních karcinomů vzniká na podkladě adenomů. Jde o tzv. sekvenci adenom-karcinom.Histopatologické přeměny adenomu na karcinom probíhají v několika stupních. Molekulárně genetický podklad je přesně popsán jako genetický vícestupňový proces. Na základě nepřímých důkazů se předpokládá, že proces přeměny normální sliznice na adenom a posléze na karcinom trvá 5-10 let. Histologická kvalifikace kolorektální rakoviny
Nejčastější formou je adenokarcinom. Maximálně 10 % nádorů tvoří mucinózní karcinomy. Za vzácné lze označit karcinomy z prstencových buněk.
 
 

6.1.2 Riziko vzniku onemocnění

6.1.2 Riziko vzniku onemocnění
 
 
Celou populaci lze rozdělit na skupinu s průměrným rizikem vzniku onemocnění (hovoříme o sporadickém karcinomu), skupinu s vyšším rizikem a skupinu s vysokým rizikem vzniku rakoviny konečníku. 
Do skupiny s vyšším rizikem patří osoby s pozitivní rodinnou anamnézou - onemocněním kolorektální rakovinou. Riziko vzniku nádorového onemocnění je u příbuzných prvého stupně oproti anamnesticky němé skupině dvojnásobné. Dále do ní zahrnujeme nemocné s nespecifickými střevními záněty. Nádory, které vznikají na základě nespecifických střevních zánětů (colitis ulcerosa, Crohnova nemoc) se podílejí na celkově 5-7 % všech diagnostikovaných nádorů. Dlouhodobě neúspěšně léčená ulcerózně kolitida je rizikovým faktorem vzniku nádoru ve všech etážích střeva.
 
Skupina s vysokým rizikem vzniku onemocnění zahrnuje hereditární formy onemocnění.
Patří sem autozomálně dominantní onemocnění, jakým je familiární polypóza. Na základě familiární polypózy však vzniká méně než 1 % onemocnění. Pokroky molekulární biologie nám umožňují v postižených rodinách rozlišit nositele mutace (APC gen) a jedince bez rizika. Díky tomu můžeme stanovit individuální program kontroly, popřípadě zvolit tzv. preventivní chirurgický výkon.
Nejčastější hereditární formou je tzv. Lynchův syndrom známý také jako hereditární nonpolypózní karcinomový syndrom. Odhaduje se, že na jeho podkladě vzniká až 15 % nádorů. Jde o onemocnění s autozomálně  dominantním typem dědičnosti.  Nádory na jeho podkladě vznikají obvykle do 45 let věku.
 
Pro skupiny s vyšším a vysokým vznikem rizika vzniku kolorektálního karcinomu jsou vypracovány zvláštní dispenzární programy. Osoby s rodinnými dispozicemi by měly být koloskopicky vyšetřeny 10 let před věkem, u kterého byl zachycen nádor u příbuzného. Příbuzní nemocných s familiární polypózou mají být vyšetřeni geneticky, další péče závisí od záchytu genu APC. U rodinných příslušníků nemocných s hereditárním nonpolypozním karcinomovým syndromem je také na místě genetické vyšetření. Pokud se nepodaří vyloučit familiární zárodečnou mutaci je třeba intenzivní endoskopický dohled.
 
 

6.1.3 Screeningová vyšetření

6.1.3 Screeningová vyšetření
 
 
Screeningová vyšetření u běžné populace jsou zaměřena na vyhledávání prekanceros i asymptomatických stadií onemocnění. Vyšetření změřená na detekci okultního krvácení vycházejí z předpokladu, že každý karcinom či adenom je zdrojem krvácení. Tyto testy mají relativně vysokou senzitivitu avšak nulovou specificitu. Nemocný s pozitivním záchytem okultního krvácení má být endoskopicky vyšetřen.
V naší republice probíhá program vyhledávání prekanceróz a klinických forem onemocnění němých na základě testu na okultní krvácení. Hemokultový test je v současnosti nahrazován imunochemickým testem specifickým pro lidský hemoglobin, který může snížit procento falešně positivních výsledků. Od roku 2010 současně probíhá populační screening založený na koloskopickém vyšetření.
Screening, založený na genetickém vyšetření je vzhledem k předpokládané vysoké senzitivitě a specifitě příslibem do budoucna. V současnosti probíhají první studie.
 
 

6.1.4 Diagnostika

6.1.4 Diagnostika
 
 
Bohužel neexistuje jednoznačný příznak, který by svědčil pro toto onemocnění. Poměrně často je nacházíme až u pokročilých forem onemocnění. Nejčastějším příznakem onemocnění je krvácení z konečníku. Řada nemocných, ale i někteří lékaři bohužel tento příznak bagatelizují a dávají jej do vztahu k onemocnění hemeroidy.
Nemocní mohou pozorovat dále změnu charakteru a frekvence stolic, obstipace, ale paradoxně i průjmy. Relativně často nemocný pozoruje příměs hlenu ve stolici.  Relativně často vede ke stanovení diagnózy nález anemie. Pokles výkonnosti, ztráta hmotnosti a bolesti patří k nespecifickým příznakům pokročilého nemocnění.
 
Základním diagnostickým postupem u nádorů konečníku je digitální vyšetření, kterým lze zjistit až tři čtvrtiny onemocnění. Suverénním vyšetřením u kolorektální rakoviny je endoskopické vyšetření, koloskopie s odběrem materiálnu (biopsie) a jeho histologické vyšetření. Pokud nelze koloskopické vyšetření provést, je možné použít i irigografii dvojím kontrastem, za vhodnější je však považována tzv. virtuální koloskopie, kterou lze provést s kvalitní CT či MR technikou. Nevýhodou obou technik je nemožnost odběru tkáně na histologické vyšetření.
 
Sonografie, CT a MR se používají jako další diagnostický postup po stanovení diagnózy v okamžiku, kdy rozhodujeme o optimálním způsobu léčby ke stanovení rozsahu onemocnění (postižení uzlin, vzdálené metastázy).
 
Klinická klasifikace rakoviny konečníku
Nejstarší je klasifikace podle Dukese. Ta prošla od třicátých let minulého století mnoha modifikacemi. Přestože je stále používána, nelze jí vzhledem k pokroku v onkologické léčbě a současným snahám „šít léčbu každému pacientovi na míru“ doporučit.
 
Přesnější je TNM klasifikace, která byla také opakovaně revidována. Vyhovuje však lépe současným požadavkům na komplexní léčbu. Základem této klasifikace je histologické vyšetření resekátu.
 
Histologická klasifikace nádoru
Z histologického hlediska je důležité rozdělení na základě diferenciace nádorových buněk do různých stupňů malignity (grading G).
 
 

6.1.5 Léčba kolorektální rakoviny

6.1.5 Léčba kolorektální rakoviny
 
 
Základem léčby rakoviny je chirurgický zákrok, který by měl vést k odstranění nádoru a přilehlého lymfatického řečiště. Cílem je především radikální odstranění nádoru.
Vzhledem k anatomickým poměrům se léčba liší u nádorů tračníku a nádorů konečníku.
 
Léčba nádorů tračníku.
Radiální výkon spočívá v odstranění příslušné části tlustého střeva a lymfatického řečiště. Vždy je obnovena kontinuita střeva spojením anastomózou. 
Paliativní operace u nádoru, který nelze odstranit je možné založit a anastomózu mezi úsekem střeva nad nádorem a úsekem střeva pod nádorem (například anastomóza mezi transversem a esovitou kličkou). Střevní derivace, stomie je zakládána jen v mezních situacích, jakými jsou střevní neprůchodnost nebo u generalizovaných nádorů.
Radioterapie není v léčbě nádorů na tračníku prakticky využívána.
Podle pokročilosti nádoru je po operaci indikována adjuvantní chemoterapie případně biologická léčba.
 
Léčba nádorů konečníku
Základem je opět chirurgický výkon. Jeho typ je dán anatomickými poměry v malé pánvi, chirurg musí dodržet bezpečnou vzdálenost od dolního okraje nádoru. Za tu je současnosti u dobře diferencovaných nádorů (G1, G2) považována vzdálenost nejméně 2 cm od dolního makroskopického okraje nádoru.
Základem jsou dva typy operací
Dolní přední resekce rekta (jde o překlad anglického termínu low anterior resection). Při tomto výkonu zachováváme svěrače, při dodržení všech zásad onkologické radikality.
Součástí operace je mezorectální excize (odstranění tukové tkáně, která obkružuje konečník). Při mezorectální exiczi odstraňujeme blízké uzliny, lymfatické cévy a případná satelitní ložiska nádoru.
V současné době se odstranění mezorekta považuje za onkologický standard. Díky tomuto postupu se snížil počet místních recidiv nádoru po výkonu.
 
Druhým výkonem je amputace rekta nazývaná též abdominoperiální exstirpace rekta. V tomto případě se odstraňuje celé rektum včetně svěračového aparátu.
Podstatou je bloková resekce konečníku a totální mezorektální elize z břišního přístupu (abdominální fáze). Perineální fáze spočívá v odstranění anu svěračů a protětí svalů dna pánevního. Součástí operace je založení terminální stomie, obvykle na esovité kličce.
Chirurg provede amputaci konečníku a nemocný skončí s trvalou stomií.
Indikace k provedení resekce, či abdominoperineální exstirpace rekta závisí především na vzdálenosti dolního okraje nádoru análního okraje. U nádorů které postihují horní a střední třetinu rekta je metodou volby resekce. Volba výkonu pro nádory v dolní třetině rekta závisí od anatomických poměrů a na zkušenosti operatéra. Při dodržení pravidel onkologické radikality jsou dlouhodobé výsledky obou výkonů identické
 
Laparoskopické a robotické výkony (minimálně invazivní postupy).
Laparoskopie v chirurgii kolorektální rakoviny má řadu vášnivých zastánců, ale i odpůrců. Největší výhodou laparoskopicky prováděných výkonů je větší přehled při operacích na konečníku oproti otevřené chirurgii. Dlouhodobé výsledky jsou u laparotomie ve srovnání s laparoskopií identické. Roboticky prováděné výkony na konečníku ve srovnání s laparoskopií nabízejí větší míru volnosti při pohybu nástrojů v malé pánvi. Nevýhodou je v současnosti především vysoká cena robotických výkonů.
 
Lokální výkony
V přísně indikovaných případech jsou možné jako radikální postup místní výkony. Indikační směrnice jsou jednoznačné. Nádor by neměl mít průměr větší než 2 cm a měl by postihovat pouze sliznici. Neměly by být postiženy lymfatické uzliny. Fakticky by mělo jít o T1N0 nádory, histologicky by se nemělo jednat o nádory stádií G3 a G4. Ve všech ostatních případech se fakticky jedná pouze o paliativní výkon. Historicky se prováděly transanální výkony pomocí různých typů rozvěračů. Novou kvalitu do lokálních výkonů přinesla až transanální mikroskopická chirurgie.
 
Paliativní léčba
Chirurgická paliativní léčba nádorů spočívá na dvou postupech. Prvním je založení střevní derivace stomie nad nádorovou stenózou. U nádoru rekta volíme obvykle sigmoideostomii. Střevní derivace sice vyřeší problém s pasáží, nezamezí však samozřejmě případnému krvácení z ponechaného nádoru, neřeší ani komplikace spojené s prorůstáním nádoru do okolí. Od šedesátých let minulého století se uplatňují ablační metody, jejichž cílem je zmenšit nádorové hmoty a umožnit tak nemocnému dožití bez založení střevní derivace. Historicky se používala klasická monopolární elektrokoagulace, bipolární kolaguace, posléze kryodestrukce. Rozsah tkáně, která posléze znekrotizovala a byla odloučena, byl také u všech těchto metod obtížně předvídatelný. Novou kvalitu do této oblasti vznesly nekontaktní metodiky, a to argon plazmová koagulace (APR) a laserové techniky. Nevýhodou APR je to, že koagulujeme pouze povrch tkáně, výhodou laseru větší hloubka ošetřené tkáně a možnost nádorové hmoty zasahující do střeva doslova odpařit. ND-YAg laser, který pracoval v blízké infračervené oblasti spektra 1064 nanometrů a jehož záření je možné přenášet světlovodnými vlákny, byl nahrazen diodovým laserem pracujícím také v infračervené oblasti, ten má všechny výhody ND YAg laseru, v podstatě se však jedná o miniaturní zařízení. Nevýhodou všech těchto metod je nutnost opakovat výkon vzhledem k dorůstání nádorových hmot.
 
Novým technologickým řešením je uzavření samoexpandibilních stentů. V podstatě se jedná o složité kovové úplety s tvarovou pamětí, které zavádíme do stenotického úseku konečníku. Vlastní aplikaci stentů v paliativní léčbě rakoviny konečníku bylo možné provádět jak endoskopicky, tak pod RTG kontrolou. Nejlepší je zřejmě kombinace endoskopického zavedení pod RTG kontrolou. Metoda vyžaduje spolupráci endoskopisty a invazivního radiologa. V současné době vyvíjené stenty bude možné zavádět pracovním kanálem běžného koloskopu.
 
Onkologická léčba rakoviny konečníku
Chirurgická léčba je nejdůležitější součástí komplexní léčby rakoviny konečníku. Pomineme-li riziko bezprostředních pooperačních komplikací, ohrožují nemocného komplikace pozdní. Nejzávažnější jsou vzdálené metastázy a lokální recidiva nádoru.
 
V současné době můžeme onkologické léčebné postupy rozdělit na neoadjuvantní a adjuvantní.
Základem neoadjuvantního přístupu je primární devitalizace a redukce nádorových hmot před výkonem. Díky jí lze převést nádory inoperabilní na operabilní.  Současně neoadjuvantní koncepce předpokládá snížení výskytu lokální recidiv po radikálním výkonu u nádoru operabilních. Od neoadjuvantní radioterapie se přešlo k její potenciaci, takže v současné době se používá kombinace radiochemoterapie.
Používá se dvou léčebných modalit, a to krátkodobé, kdy maximální dávka radioterapie nepřekročí 25 Gy předoperačně a operuje se prakticky okamžitě po ukončení léčby. V druhém režimu se používá spolu s chemoterapií dávky 45 Gy a operuje se pět až šest týdnů po ukončení radioterapie. V prvém případě vychází koncepce z předpokladu, že dojde k devitalizaci nádorových buněk a snížení počtu lokálních recidiv. Při kombinaci radiochemoterapie prokázaly studie i prodloužení průměrné doby přežití. Současná léčebná doporučení vycházejí z exaktního předoperačního stagingu. Jednoznačně je předoperační kombinovaná neoadjuvantní terapie indikována u nádorů T4, T3 a u všech T s uzlinovou pozitivitou.
 
Adjuvantní onkologická léčba. Pooperační radioterapie po resekčních výkonech bohužel vede k řadě komplikací (stenóza, anastomózy, poškození či ztráta funkce svěračů). Měla by být omezena na ty případy, kdy chirurgický výkon nevedl k dokonalé místní kontrole nádoru.
Adjuvantní chemoterapie prochází neustálým vývojem. Kromě vlastní toxické chemoterapie se její součástí v indikovaných případech stala tzv. biologická léčba nádorů. Její podstatou je podání monoklonálních protilátek inhibitorů epidermálního růstového faktoru, nebo inhibitorů endoteliálního růstového faktoru.

6.2 Anální karcinom

6.2 Anální karcinom
 
 
 
U tohoto nádoru se během posledních třiceti let výrazným způsobem změnila léčebná strategie. Histologicky se jedná o dlaždicobuněčný karcinom, který může postupovat jak anodermální přechod, tak vlastní řitní kanál. Ve srovnání s klasickým adenokarcinomem konečníků je incidence relativně malá, nicméně postupně narůstá. Vzhledem k prognóze je vhodné rozlišovat tyto nádory na karcinomy anodermálního přechodu a anální karcinomy. V oblasti análního kanálu můžeme ovšem najít i adenokarcinom. Jde buďto nádor přerůstající z rekta, nebo vycházející z análních žlázek. Jeho léčba se neliší od léčby adenokarcinomu konečníku.
 
Příznaky
Nejčastějším příznakem je krvácení z konečníku, následované bolestí při defekaci, vedlejší avšak dosti častým příznakem může být anální pruritus. U pokročilých forem pozorují nemocní defekační obtíže související s možnou stenózou, popř. je k lékaři přivede až přerůstání nádoru před konečník.
 
Etiologie
V obou případech se jedná o onemocnění způsobené virovou infekcí, konkrétně infekcí humánními papilomaviry viry (HPV). U karcinomu análního kanálu nacházíme obvykle HPV viry typu 16 a 18 zatímco u karcinomu anokutánního přechodu HPV typ 6 a 11.

6.2.1 Diagnostika

6.2.1 Diagnostika
 
 
Diagnostický postup můžeme považovat za klasický, a to digitální vyšetření a endoskopie s odběrem biopsie. K stanovení diagnózy obvykle stačí klasický odběr materiálu biotickými pomůckami. V nejasných případech je možná vydatná excize v krátké anestezii. K diagnostickému standardu musíme v dnešní době přiřadit minimálně rektoskopii, lépe sigmoidoskopii k vyloučení simultánního nádoru ve vyšších etážích konečníku. Endosonografické vyšetření spolu s CT či MR vyšetřením malé pánve nám může odhalit případné uzlinové metastázy a především postižení svěračového systému.
 
Histologická klasifikace
Histopatologicky se tyto nádory dělí na rohovějící či rohovějící na karcinomy z dlaždicového epitelu.
 
 

6.2.2 Léčba

6.2.2 Léčba
 
 
Anální karcinom relativně často infiltruje i svalovinu svěračů. Exaktní lokální excize bez poškození svěračů se tak stává prakticky nemožnou. S nástupem radioterapie a chemoradioterapie byla opuštěna abdominální exstirpace konečníku, která byla dlouhou dobu považována za jediný účinný léčebný postup. Vést nemocného primárně k tomuto výkonu lze v současné době považovat za hrubou chybu. Můžeme jej provést jako tzv. záchrannou operaci při selhání radiochemoterapie.
 
Radiochemoterapie karcinomu análního kanálu
Externí radioterapie spolu s brachyterapií představovala efektivní metodu nádorů análního kanálu. Vzhledem k tomu, že se používají relativně vysoké dávky (65 GY) musíme ovšem počítat s řadou časných i pozdních komplikací. Sem patří především bolestivé stolice v druhé polovině radiační léčby. Kromě proktitidy je relativně častou komplikací fibrózní přeměna svěračů a následné poruchy kontinence.
 
V současnosti je za optimální léčbu považována kombinace radioterapie s chemoterapií.

7 Nádory prsu

7.1 Epidemiologie nádorů prsu

7.1 Epidemiologie nádorů prsu
 
 
Nádory prsu jsou u žen nejčastějším diagnostikovaným nádorem a také nejčastější příčinou úmrtnosti na nádorová onemocnění.
Incidence těchto nádorů trvale mírně stoupá, úmrtnost však díky pokrokům v diagnostice a léčbě klesá. Za posledních dvacet let se výskyt tohoto onemocnění v naší republice prakticky zdvojnásobil. Geograficky je nádor výrazně četnější ve vyspělých zemích Evropy a Ameriky. Výrazně nižší je incidence tohoto onemocnění v Číně a Japonsku.
Přes veškerou osvětu a existenci screeningového programu, je v naší republice diagnostikováno u 40 % nemocných pokročilé onemocnění a přibližně u 20 % je indikována pouze paliativní léčba.
 
Tabulka  C50,D05 - Nádory prsu, ženy časový vývoj incidence a mortality
 
Rok 
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
Incidence 
37.85
37.42
36.92
37.41
38.91
40.53
39.62
41.96
40.96
41.69
45.72
43.58
45.27
43.77
47.86
49.85
51.55
Mortalita 
2.98
7.64
11.3
13.25
15.09
17.35
19.12
19.36
18.12
19.62
20.57
19.55
20.14
20.2
21.47
21.34
21.99
 
Rok 
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Incidence 
57.04
55.85
54.91
55.25
56.34
59.74
58.1
61.73
64.53
69.85
68.04
65.61
68.36
75.22
72.73
67.32
71.58
Mortalita 
22.56
22.7
20.72
21.23
21
20.67
19.58
20.02
19.11
18.31
18.26
18.06
18.24
16.44
16.08
15.01
14.63
Zdroj: swod
 
Nádor postihuje vzácně i muže incidence je nízká (0,7 na 100 tisíc mužů) ovšem úmrtnost tohoto onemocnění u mužů je podstatně vyšší (téměř 70 %).
 
 

7.2 Etiologie

7.2 Etiologie
 
 
 
Jednoznačná příčina vedoucí ke vzniku tohoto onemocnění není známa. Z populačních studií víme, že u přistěhovalců, kteří přišli do USA z Číny a Japonska se výskyt tohoto onemocnění je v prvé generaci nízký, stejně jako v jejich mateřské zemi. V dalších generacích však incidence stoupá a dosahuje stejné úrovně jaká je v USA. Ve vzniku onemocnění tedy zřejmě hrají větší roli zevní faktory a životní styl.
 
 

7.2.1 Rizikové faktory

7.2.1 Rizikové faktory
 
 
Za naprostou většinou vzniku nádorového onemocnění prsu stojí působení řady rizikových faktorů.
Genetická zátěž podmiňuje vznik 10 % nádorů, které se vyskytují familiárně. Přesný počet genů, které se podílejí na vzniku onemocnění, není znám. Rozhodně k nim patří mutace genů MSH2/MLH1, TP53, PTEN, STK11, BRCA1 a BRCA2. Vyšší výskyt nádorů prsu je popsán i u žen v rodinách s autozomálně dědičným onemocněním kolorektální rakovinou (Lynchův syndrom, syndrom karcinomové rodiny).
V současné době je v naší republice možné laboratorně detekovat geny BRCA1 a BRCA2. Testování na přítomnost těchto genů odhalí skupinu žen s vyšším rizikem vzniku onemocnění. Provádět tyto genetické testy má smysl jen u rodinného výskytu tohoto onemocnění. Pokud je mutace zjištěna u zdravé ženy jsou namístě především změna životního stylu s cílem omezit vliv dalších rizikových faktorů a preventivní prohlídky. Preventivní operace odstranění obou prsních žláz jsou prováděny především v USA, v Evropě nepatří k standardním postupům. Preventivní užívání některých preparátů (Tamoxifen) je předmětem lékových studií.
Věk incidence nádorů narůstá s věkem. Ve věku do 20 let jsou nádory prsu raritním onemocněním. Do 40 let onemocní ženy relativně vzácně, převážně jde o vznik nádoru na podkladě genetické zátěže.
 
Následující graf zobrazuje věkovou strukturu onemocnění nádory prsů
 
 
Nástup a ukončení menstruačního cyklu. Výskyt nádorů je vyšší u žen, které nerodily, dále u prvorodiček které rodily poprvé ve věku nad 35let, a u žen které nekojily. Riziko je vyšší u žen, které měly časný nástup menstruačního cyklu. Ženy, u nichž došlo k menopauze ve věku nad 55 let, mají dvojnásobně vyšší riziko vzniku onemocnění, nežli ženy, u kterých došlo k menopauze do 45 let.
Radiační zátěž, především ozáření prsu během jeho vývoje zvyšuje riziko vzniku onemocnění.
Předchozí benigní onemocnění prsní žlázy. Riziko vzniku onemocnění zvyšuje benigní hyperplasie výstelky mlékovodů. Naopak cysty ve žláze nejsou spojeny se zvýšeným rizikem onemocnění.
Hormonální léčba. Současné typy hormonální antikoncepce nezvyšují riziko vzniku onemocnění. Naopak rizikovým faktorem je zřejmě dlouhodobé užívání estrogenů k hormonální substituci v době menopauzy.
Další rizikové faktory jsou obecné kouření, alkohol, obezita a snížená pohybová aktivita.

7.3 Histologická klasifikace nádorů prsu

7.3 Histologická klasifikace nádorů prsu
 
 
Základní histologická klasifikace dělí nádory podle toho, zda nádorová tkáň napodobuje spíše buňky lobulů (lalůčků žlázy) či duktů (mlékovodů) na duktální a lobulární karcinom.
Podle toho, zda nádorové buňky již získaly schopnost prorůstat do okolí, dělíme nádory na invazivní a neinvazivní (karcinoma in situ).
 
Invazivní nádory infiltrují okolní tkáně a mají schopnost tvořit metastázy. Nejčastější je invazivní karcinom vycházející z mlékovodů (duktální), který tvoří kolem 70 %všech onemocnění. Invazivní karcinom z lalůčků žlázy tvoří kolem 10 % onemocnění. Invazivní nádory metastazují do lymfatických uzlin, plic, jater, kostí a mozku.
 
Nádory neinvazivní (carcinoma in situ) neinfiltrují okolí, dělíme opět na duktální a lobulární. Tyto nádory nemetastazují, mají sklon po odstranění recidivovat.
Další typy nádorů prsu jsou relativně vzácné, patří sem především Pagetův karcinom postihující bradavku a dvorec prsu.
K základním patologicko-anatomickým vyšetřením patří vyšetření nádorové tkáně na hormonální receptory. Ty jsou za normálních okolností přítomny v buňkách zdravé prsní žlázy. Přítomnost těchto receptorů v buňkách nádorových znamená, že tumor si doposud zachovává závislost na regulaci ženskými pohlavními hormony. To lze využít v tzv. antihormonální terapii. V případě, že nádorová buňka tyto receptory nevytváří, není tento typ léčby účinný.
V současné době patří ke standardu také vyšetření na přítomnost onkoproteinu HER-2/neu. Jde o bílkovinu buněčné membrány nádorových buněk a slouží jako receptor, po jehož stimulaci dochází ke zrychlení růstu nádorových buněk, zvýšení jejich invazivity. Přítomnost této bílkoviny je významným prognostickým faktorem.
 
 

7.4 Prevence onemocnění

7.4.1 Primární prevence

7.4.1 Primární prevence
 
 
Primární prevence není známa.
 
 

7.4.2 Sekundární prevence

7.4.2 Sekundární prevence
 
 
Sekundární prevenci můžeme rozdělit na individuální a mamografický screening.
Individuální sekundární prevencí rozumíme omezení působení rizikových faktorů na konkrétního jedince. Patří sem především omezení tučných jídel, udržování optimální tělesné váhy, nekouření, omezení pití alkoholu, samovyšetřování prsů 1x měsíčně.
 
Mamografický screening
Cílem je odhalit prekancerózy a nepokročilé (asymptomatické) formy onemocnění v populační skupině s narůstajícím rizikem vzniku onemocnění (ženy nad 45 let).
Probíhá formou speciálního RTG vyšetření mamagrafie. Technicky jde o digitalizovaný přístroj, který snižuje radiační zátěž a zkušený rentgenolog je schopen odhalit léze o velikosti 1 mm.
Screeningová mamografie je hrazená ze zdravotního pojištění u asymptomatických žen (tj. bez klinického podezření na nádor prsu) ve věku nad 45 let v dvouletém intervalu. Vyšetření jsou prováděna na akreditovaných pracovištích, která jsou vybavena odpovídající přístrojovou technikou tak personálně. Vyšetření se v případě nutnosti doplňuje ultrazvukovým vyšetřením. U žen mladších 45 let si vyšetření hradí nemocná (cca 700 Kč). Ve věku do 40 let je vhodnější ultrazvukové vyšetření. Mamografie je schopna odhalit 95 % nádorů. Mamografie může odhalit malé, nepokročilé nádory, jinými metodami nezjistitelné!!

7.5 Diagnostika

7.5 Diagnostika
 
 
Bohužel, naprostá většina příznaků onemocnění, je známkou pokročilé nádorové nemoci. Pacientky obvykle nacházejí resistenci v části prsu nebo poblíž prsu, případně v podpaždí, podezření budí i „citlivé“ bradavky. Na pohled je patrná změna ve velikosti či tvaru prsu, vtažení bradavky, otok prsu. Ke kožním změnám patří šupinatění, zarudnutí či „pomerančový“ vzhled kůže prsu. Výtok z bradavky je méně obvyklý. U zanedbaných onemocnění najdeme exulceraci nádoru.
Důležitou roli v diagnostice hraje samovyšetřování prsů. Při něm lze nalézt nádor od 20 mm čily i počáteční formy onemocnění. Toto vyšetření však v žádném případě nemůže nahradit mamografické nebo ultrazvukové vyšetření. Jak provádět samovyšetření? 
 
V následující citaci uvádíme materiál schválený Českou onkologickou společností ČLSJEP.
Lehněte si s polštářem pod svým pravým ramenem a pravou paži si založte za hlavu.
Bříšky tří prostředních prstů levé ruky prohmatejte pravý prs, zda nenajdete bulku.
Tlačte dostatečně pevně. Pokud si nejste jista, jak silně přitlačit, promluvte si se svým lékařem.
Pohybujte se po prsu v kruzích, nahoru a dolů a celý jej vyšetřete. Dělejte to pravidelně vždy stejným způsobem. Tak budete své prsy dokonale znát. Musíte si všímat hlavně případných změn v prsou proti minulému vyšetření.
Podobně opakujte vyšetření u levého prsu.
Pokud naleznete jakékoliv změny, ihned se spojte se svým lékařem.
Opakujte vyšetření obou prsů vstoje, s jednou rukou za hlavou. Správná pozice ulehčí vyšetření vrchní vnější části prsu (směrem k podpažní jamce). Zde se objeví asi polovina zhoubných nádorů prsu. Můžete také toto vyšetření provést ve sprše. Některé změny v prsech se snadněji najdou, když je kůže mokrá a kluzká.
Pro větší bezpečnost můžete prsy kontrolovat před zrcadlem. Všímejte si hlavně změn v oblasti bradavek, zarudnutí nebo otoku.
 
Klinické vyšetření prsů je součástí preventivních prohlídek u gynekologa.
Při podezření na nádorové onemocnění se v současnosti nespoléháme na klinické vyšetření.
Nastupují další metody, díky kterým můžeme potvrdit diagnózu, nebo ji vyloučit.
Suverénní diagnostickou metodou je již dříve zmíněná mamografie. V nejasných případech, kdy nám pomůže punkční biopsie pod kontrolou ultrazvuku. Tou získáme vzorek tkáně pro histologické vyšetření. Tak lze s vysokou spolehlivostí zjistit, zda se jedná o nádor, nebo o nezhoubné onemocnění prsu.
Před rozhodnutím o způsobu léčby provádíme ještě sonografii břicha k vyloučení metastáz do jater, prostý snímek plic k vyloučení metastáz do plic a scintigrafii skeletu k vyloučení či ověření metastáz do kostí.
 
 

7.6 Léčba

7.6.1 Chirurgická léčba

7.6.1 Chirurgická léčba
 
 
Základem je chirurgická léčba. Při operaci se odstraní nádor a případné nádorem postižené uzliny.
 
Podle velikosti, typu a rozšíření nádoru, především postižení uzlin se volí rozsah operačního výkonu, který odstraňuje různé množství tkáně prsu. Součástí výkonu může být i odstranění lymfatických uzlin z axily (exenterace axily)
Podmínky pro operační výkon. Před operací malých nádorů je nutná jejich přesná lokalizace.
Ta se obvykle provádí vstřiknutím barviva (tuš), zavedením tenkého drátu do nádoru.
O rozsahu odstranění uzlin z axily rozhoduje vyšetření takzvané strážní uzliny. Jde o prvou spádovou uzlinu, do které se sbíhá lymfatické řečiště prsu. Technicky je její detekce možná podáním barviva, které se rychle šíří lymfatickým řečištěm do nádoru, a hromadí se v uzlině. Technicky dokonalejší je podání malého množství radioizotopu do nádoru. Uzlina je poté detekována detekční sondou. Pracoviště má být vybaveno tak, aby bylo možné provádět peroperační biopsie. O dalším postupu rozhoduje její výsledek, v případě positivního nálezu (uzlina je postižena nádorem) následuje revize axily s odstraněním uzlin a tukové tkáně v ní. Není-li strážní uzlina postižena, není axila revidována.
 
Základní typy operací:
Prs zachovávající výkony
Jde o zákroky, při kterých se odstraní nádor s částí okolní tkáně. Jizva po operaci je malá a prs zůstává zachován.
Kvadrantektomie, segmentární mastektomie spočívají v odstranění kůže nad nádorem a tkáně, které obklopuje nádor.
Lumpektomie spočívá v odstranění nádoru s lemem zdravé tkáně.
 
Výkony spočívající v odstranění prsu
Opuštěna byla Halstetova operace, při které se odstranil celý prs, oba prsní svaly, lymfatická tkáň mezi nimi a axilární tuk s uzlinami.
Totální mastektomie spočívá v odstranění celého prsu včetně kůže. Součástí může být odstranění uzlin z axily.
Variantou je takzvaná subkutánní mastektomie, při které se odstraňuje pouze žlázové těleso prsu a je zachován dvorec prsu s bradavkou.
Při mastektomii šetřící kůži je odstraněn dvorec i bradavka.
 
Rekonstrukční operace po odstranění prsu je možná rekonstrukce s použitím tkání nemocné, případně implantátů. Jde o náročné výkony, prováděné plastickým chirurgem obvykle v intervalu dvou a více let po primární operaci. Nemocná musí být v remisi onemocnění.
 
Paliativní operace chirurgická léčba je na místě u generalizovaných forem onemocnění i u lokálně pokročilých nádorů s exulcerací.
 
Jaký typ chirurgického výkonu bude proveden, závisí na pokročilosti nádoru (velikost nádoru, postižení uzlin, případné vzdálené metastázy) a jeho histologické klasifikaci (invazivní, neinvazivní karcinom).
 
 

7.6.2 Radioterapie

7.6.2 Radioterapie
 
 
Nádory prsu jsou relativně radiosenzitivní. Zevní radioterapie je součástí adjuvantní léčby po prs zachovávajících výkonech i po výkonech, při kterých byl prs odstraněn.
Paliativní radioterapie se uplatňuje jako léčebná metoda u metastáz kostí a mozku. U lokálně pokročilých nádorů je radioterapie součástí neadjuvantní léčba, před chirurgickým zákrokem.
 
 

7.6.3 Hormonální léčba

7.6.3 Hormonální léčba
 
 
Jak jsme již uvedli, je součástí histologického vyšetření nádoru i stanovení hormonálních receptorů. Pokud jsou přítomny, je namístě hormonální léčba, která se liší v závislosti na tom, zda je žena před menopauzou nebo po menopauze. U žen před menopauzou je nutné blokovat produkci estrogenů vaječníky ať již operací (odstraněním vaječníků) radioterapií, nebo podáváním léků. Následuje hormonální léčba.
U žen po menopauze spočívá léčba pouze v hormonální terapii.
Zlatým standardem hormonální léčby je v současnosti preparát Tamoxifen, který se váže na estrogenní receptory nádorových buněk.
 
 

7.6.4 Chemoterapie

7.6.4 Chemoterapie
 
 
Toxická chemoterapie je součástí jak neoadjuvantní, tak adjuvantní léčby nádorů i léčby pokročilého nádorového onemocnění. Na trhu je více jak 40 přípravků, které lze použít k chemoterapii nádorů prsu. Podle výsledků klinických studií jsou v současnosti preferovány taxany a antracykliny.
 
 

7.6.5 Biologická léčba

7.6.5 Biologická léčba
 
 
Pokud je v nádoru při histopatologickém vyšetření prokázán onkoprotein HER-2/neu je indikována léčba protilátkami proti receptoru epidermálního růstového faktoru. Ta je namístě jak v léčbě pokročilého nádorového onemocnění, tak v adjuvantní léčbě.
V indikovaných případech se ještě používají protilátky proti endoteliálnímu růstovému faktoru, případně inhibitory tyrosinkinázy.

7.7 Ošetřovatelské problémy

7.7 Ošetřovatelské problémy
 
 
Prakticky u všech nemocných je diagnóza nádoru prsu spojena s psychickými problémy. Nemocné často trpí úzkostí z odstranění prsu jako možného „zohavení“, obavami z narušení partnerských vztahů.
K somatickým problémům patří možné bolestivé jizvy po lokálních výkonech. Lymfedém horní končetiny jako důsledek exenterace axily a následné blokády odtoku lymfy z paže na operované straně. Po radikální mastektomii s exenterací axily vzniká lymfedém až u 25 % operovaných. Jizva po odstranění prsu a exenteraci axily může vést i k omezení hybnosti v ramenním kloubu.
Bolesti v jizvě a omezení hybnosti v ramenním kloubu jsou řešitelné cílenou a šetrnou rehabilitací, která má být zahájena již prvý pooperační den. V léčbě lymfedému se uplatní polohování končetiny a především cílený rehabilitační režim zaměřený na prevenci jeho vzniku.  

8 Nádory kůže

8 Nádory kůže
 
 

8.3 Testovací otázky

8_Nádory_kůže

 
Nádory kůže patří mezi častá onemocnění, jejichž incidence stoupá. Kůži mohou postihovat metastázy řady malignit (například čočkovité metastázy karcinomu prsu).
Nejčastější jsou ovšem nádory z kožních buněk, spinocelulární karcinom a basaliom. Nejzávažnější malignitou postihující kůži je ovšem melanoblastom. Ten vychází z neuroektodermových buněk, melanocytů, které během embryonálního vývoje vycestovaly do kůže a sliznic.

8.1 Nádory z kožních buněk

8.1 Nádory z kožních buněk
 
 
 
Jde o nejčastější nádory v naší populaci. Postihují především starší osoby, maximum jejich výskytu je ve věku nad 70 let. Rizikovým faktorem jejich vzniku je expozice UV zářením a některými chemikáliemi (arsen, aromatické uhlovodíky). Nejčastěji je nalézáme na nekrytých částech těla (krk, obličej).
 
Následující graf zobrazuje incidenci a mortalitu na tyto nádory
 

8.1.1 Basaliom

8.1.1 Basaliom
 
 
Jde o kožní nádor z basálních buněk tedy o pravý kožní nádor. Jde o nejčastější kožní malignitu. Má řadu forem, nejčastější je forma nodulární, postihující především obličej. Na trupu nacházíme především formu superficiální a sklerotizující.
                                             
Nádor roste nejprve exofyticky, posléze přechází v ulceraci. Neléčen může postihnout tukovou tkáň i svaly, případně i kosti. Obvykle nemetastazuje, ovšem časté jsou místní recidivy při nedostatečné excizi.
Diagnoza basaliomu se stanoví na podkladě klinického vyšetření a dermatoskopie, případně bioptického vyšetření.
Léčba spočívá v elizi nádoru ve zdravé tkáni, případně fotodynamické terapii.
V léčbě recidiv nebo tam, kde vzhledem k rozsahu a lokalizaci není excize možná (obličej), připadá v úvahu i radioterapie. Při včasné diagnóze se excizí daří vyléčit více téměř 100 % nádorů.
 
 

8.1.2 Spinaliom

8.1.2 Spinaliom
 
 
Jde o spinocelulární nádor, který vzniká obvykle v ložisku hyperkeratózy a šíří se do okolí. Kromě této formy může mít ještě formu ulcerózní a exofytickou (ta má podobu květáku). Obě tyto formy se rychle šíří do okolí.
Diagnostika a léčba je stejná jako u basaliomu. Nádor může vzácně metastazovat.
Primární excize vede k vyléčení u více jak 90 %nádorů.
Největší riziko u obou typů nádorů znamenají zvředovatění, sekundární infekce a krvácení z nádoru. Vždy jde o pokročilé nádory zanedbané nemocným.

8.2 Melanoblastom

8.2 Melanoblastom
 
 
 
Jde o vysoce maligní nádor z pigmentových buněk, který může být i amelanotický (bez pigmentace). Jeho incidence trvale stoupá, jak zobrazuje následující tabulka. Nádor relativně rychle metastazuje do uzlin plic, jater, nadledvin na mozku.
 

8.2.1 Rizikové faktory

8.2.1 Rizikové faktory
 
 
Rizikovým faktorem vzniku melanomu je expozice ultrafialovým zářením. Každodenní expozice nízkou dávkou UV záření (pobyt v přírodě) zřejmě není tak riziková jako jednorázové excesy (intenzivní opalování). Bez rizika není ani návštěva solárií. Vyšší riziko vzniku melanoblastomu je u osob s velmi světlou pletí.
Přibližně 35 %nádorů vzniká na podkladě dysplastických névů (mateřská znaménka).
Dědičný je takzvaný syndrom familiárního výskytu melanomu s téměř 100% rizikem vzniku tohoto nádoru. Ten je naštěstí vzácný.
Prevence spočívá ve snížení expozice UV zářením.
 
 

8.2.2 Diagnostika

8.2.2 Diagnostika
 
 
Diagnostika je aspekcí a dermatoskopická.
Při klinickém vyšetření je suspektní pigmentovaný útvar, který je:
A) asymetrický
B) nemá hladký okraj (okraje jsou jakoby zubaté)
C) barevná nepravidelnost
D) znaménko má v průměru více jak 6 mm, jeho velikost se rychle mění.
 
Při podezření na toto onemocnění je nutné vyšetření dermatologem, jehož součástí je dermatoskopické vyšetření a konzultace v některém z center pro diagnostiku a léčbu melanomu. Vhodné je sonografické vyšetření k určení tloušťky nádoru. U amelanotického melanomu rozhodne až histologické vyšetření. Důležité je PET a CT vyšetření, k odhalení vzdálených metastáz nádoru.
 
 

8.2.3 Prognostický faktor

8.2.3 Prognostický faktor
 
 
Nejdůležitějším prognostickým faktorem je u maligního melanomu tloušťka nádoru dle Breslowa a hloubka invaze dle Clarka.
 
 

8.2.4 Léčba

8.2.4 Léčba
 
 
Chirurgická léčba je základní metodou léčby tohoto onemocnění
Názory na rozsah výkonu se postupně měnily ve prospěch určité redukce radikality. Nad koncepcí rozsáhlé excize a lymfatické profylaktické disekce v současnosti vítězí koncepce excize závislé na tlouštce melanomu a radionuklidová detekce a následné odstranění strážní uzliny.
 
Radioterapie Melanoblastom je v současnosti považován za relativně radiosenzitivní nádor. Radioterapie je vhodná především u recidiv či uzlinového postižení.
 
Adjuvantní léčba u melanomu s vysokým rizikem vzniku metastáz, či při prokázaném uzlinovém a metastatickém postižení je indikována v současnosti chemoterapie spolu s imunoterapií interferonem alfa a biologickou léčbou.
 
Prognóza onemocnění je v současné době dobrá při včasném záchytu onemocnění. U metastatických forem je nepříznivá, střední délka života se pohybuje mezi 10-20 měsíci. Nadějí do budoucna je u tohoto nádoru především vývoj nových preparátů pro chemoterapii a biologickou léčbu.

Souhrnné testovací otázky