Anatomie
8 Dýchací soustava
Vztah hrtanu a štítné žlázy
Cartilago thyroidea, chrupavka štítná, Největší chrupavka hrtanu, pohled mírně ze strany
Dýchací systém zabezpečuje přesun dýchacích plynů mezi zevním prostředím a krví.
Vstup do dýchacích cest začíná nosní dutinou (cavitas nasi) ohraničenou výběžky horní čelisti, kostí čelní, čichovou a nosními kůstkami. V přední části přechází nosní dutina do zevního nosu, vzadu pokračuje choanami do nosohltanu. Prostor nosní dutiny je rozdělen přepážkou nosní, septum nasi, na dvě poloviny. Přepážka nosní má podklad převážně kostěný, tvoří jej nahoře a vpředu svislá ploténka kosti čichové, lamina perpendicularis ossis ethmoidalis, dole kost radličná, vomer, vpředu je přepážka chrupavčitá.
Skelet hrtanu je tvořen chrupavkami, z nichž některé jsou párové, některé nikoliv.
Největší hrtanová chrupavka je nepárová chrupavka štítná, cartilago thyroidea. Od její zadní plochy začínají chrupavkové vazy a zároveň je zde připojena hrtanová příklopka, cartilago epiglotica.
Z praktického hlediska je důležitá rovněž chrupavka prstencová, cartilago cricoidea. Její oblouk je hmatný pod chrupavkou štítnou. Mezi dolní hranou chrupavky štítné a horní hranou chrupavky prstencové je rozepjaté ligamentum cricothyroideum, které se protíná v rámci první pomoci jako urgentní možnost zajištění dýchacích cest. Do vzniklého otvoru se zasune rourka (jsou popsány mnohé případy z terénu, kdy se coby rourka použije cokoliv, co je po ruce, např. rozebraná propiska), kterou je umožněno dýchat. Nejpozději do 24 hodin by měl být tento výkon nahrazen tracheostomií (princip je podobný, ale protíná se trachea), neboť v tomto místě může docházet ke stenozám)
Pohyb hrtanových chrupavek zajišťují tři skupiny příčně pruhovaných svalů (přední, zadní a boční skupina).
Krevní oběh plic je dvojí: nutritivní, který obstarávají bronchiální tepny, a funkční, který realizují levá a pravá plicní tepna. Bronchiální tepny sledují průběh větvení bronchů a obstarávají nutritivní zásobení plic. Funkční oběh umožňuje výměnu dýchacích plynů mezi krví a vzduchem. Doprovází větvení průdušek. Na úrovni respiračních bronchů se větvičky arterie pulmonales rozpadají na síť kapilár obklopujících alveoly. Z těchto sítí pak vznikají plicní žíly, které již nesledují větvení bronchů, procházejí v septech mezi plicními lalůčky a segmenty, po svých anastomózách vystupují z plicního hilu a vedou okysličenou krev do levé srdeční předsíně.
Pleura, pohrudnice a poplicnice
Povrch plic pokrývá tenká serozní blanka, viscerální pleura (poplicnice), která v plicních hilech přechází v pleuru nástěnnou (pohrudnice). Kolem každé plíce vytváří pohrudniční dutinu. Části pohrudnice pokrývající hrudní stěnu bránice přecházejí v plicnici v záhybech různé hloubky. Kromě toho, že díky těmto záhybům se dokáží při nádechu roztáhnout plíce v celé své velikosti, (je jim to prostorově umožněno), jsou tyto záhyby místy, kde se při patologických stavech mohou hromadit výpotky.
Vstup do dýchacích cest začíná nosní dutinou (cavitas nasi) ohraničenou výběžky horní čelisti, kostí čelní, čichovou a nosními kůstkami. V přední části přechází nosní dutina do zevního nosu, vzadu pokračuje choanami do nosohltanu. Prostor nosní dutiny je rozdělen přepážkou nosní, septum nasi, na dvě poloviny. Přepážka nosní má podklad převážně kostěný, tvoří jej nahoře a vpředu svislá ploténka kosti čichové, lamina perpendicularis ossis ethmoidalis, dole kost radličná, vomer, vpředu je přepážka chrupavčitá.
V obou polovinách nosní dutiny vymezujeme ještě horní, střední a dolní průchod nosní, meatus nasi superior, medius a inferior. Ty jsou od sebe odděleny nosními skořepami (conchae nasalaes). /Dolní skořepa nosní je samostatná kost, střední a horní jsou výběžky kosti čichové./
V oblastech mezi skořepami nacházíme vyústění vedlejších nosních dutin (sinus paranasales). Jsou to sinus maxillaris, sinus frontalis v kosti čelní, sinus ethmoidalis v kosti čichové a sinus sphenoidalis v kosti klínové. Na nosní dutinu navazuje nosní část hltanu (nasopharynx). Převádí nosem vdechnutý vzduch do ústního úseku hltanu a odtud do hrtanu.
Dutina nosní je převážně vystlaná epitelem, který je typický pro dýchací cesty, tedy epitelem jednovrstevným cylindrickým s řasinkami. Jsou v něm přítomné četné pohárkové buňky produkující hlen, který sliznici udržuje vlhkou. Vzduch se průchodem dutinou nosní zvlhčuje, očisťuje, neboť v hlenu se zachytávají prachové částice a zahřívá, díky přítomnosti četných kapilárních pletení v podslizničním vazivu. Proto je důležité dýchat nosem. Dýcháme-li ústy, je cesta, kterou vzduch prochází kratší, vzduch přichází do dolních cest dýchacích bez větší úpravy, cesty se více ochlazují, vysychají a vystavují riziku kontaktu s infekčními agens, které by mohly být rovněž zachyceny v hlenu dutiny nosní. Tím stoupá riziko onemocnění dýchacích cest.
Vedlejší dutiny nosní, sinus paranasales
Sinus maxillaris je největší dutina. Leží v horní čelisti pod očnicemi, vyúsťuje do středního průchodu nosního. Kořeny horních zadních zubů někdy vstupují až do nitra dutiny. Na to je třeba dát pozor při extrakci zubů, přesvědčit se, zda jsme nevytvořili komunikaci mezi dutinou nosní a sinus maxillaris. Byla by to přímá cesta šíření infekce.
Zánět vedlejších dutin, sinusitida, je závažné horečnaté onemocnění. Dutiny se mohou vyplnit hnisem, když zduřelá sliznice zabrání odtoku obsahu do dutiny nosní. Přirozené ústí sinus maxillaris je pod stropem dutiny. Při zánětu transportní mechanismus sliznice nestačí odstraňovat vznikající hlen a hnis, ten se hromadí, a v některých případech se musí dutina vysekávat. Operační přístup je z dolního průchodu nosního, kde je třeba dát pozor a šetřit vyústění slzovodu.
Sinus sphenoidalis vyúsťuje do horního průchodu nosního společně se zadními cellulae ethmoidales. Přes tuto dutinu vede přístup do fossa hypophysialis v případě nádoru hypofýzy.
Sinus frontalis vyúsťuje do středního průchodu nosního spolu s předními cellulae ethmoidales a sinus masillaris.
Vedlejší dutiny se vyvíjí až po narození v souvislosti s dýcháním, díky vychlipování sliznice dutiny nosní do stran. Dotváří jedinečný tvar hlavy každého jedince a také typický hlas, neboť slouží jako rezonanční prostory.
Hrtan, larynx
Hrtan je uložen na ventrální straně krku, kryt dolními svaly jazylky a fasciemi. Je zavěšen na jazylce, ve svém dolním úseku plynule přechází do průdušnice. Dutina hrtanu má tvar přesýpacích hodin, vymezujeme zde tři oddíly – horní (vestibulum), střední (glottis) a dolní část. Vchod do předsíně je uzavírán hrtanovou příklopkou (epiglottis). Předsíň končí nepravými hlasivkovými řasami, plicae vestibulares, které jsou silné, růžové a nepohyblivé. Pod nepravými řasami začíná nízký štěrbinovitý prostor. Sahá ke štěrbině sevřené pravými hlasivkovými řasami, plicae vocales.Jejich podkladem jsou hlasivkové vazy (ligamenta vocalia), při pohledu laryngoskopickým zrcátkem jsou ostré, bělavé a pohyblivé. Sliznice na povrchu těchto řas je velmi odolná, pokrytá mnohovrstevným
Hrtan, larynx
Hrtan je uložen na ventrální straně krku, kryt dolními svaly jazylky a fasciemi. Je zavěšen na jazylce, ve svém dolním úseku plynule přechází do průdušnice. Dutina hrtanu má tvar přesýpacích hodin, vymezujeme zde tři oddíly – horní (vestibulum), střední (glottis) a dolní část. Vchod do předsíně je uzavírán hrtanovou příklopkou (epiglottis). Předsíň končí nepravými hlasivkovými řasami, plicae vestibulares, které jsou silné, růžové a nepohyblivé. Pod nepravými řasami začíná nízký štěrbinovitý prostor. Sahá ke štěrbině sevřené pravými hlasivkovými řasami, plicae vocales.Jejich podkladem jsou hlasivkové vazy (ligamenta vocalia), při pohledu laryngoskopickým zrcátkem jsou ostré, bělavé a pohyblivé. Sliznice na povrchu těchto řas je velmi odolná, pokrytá mnohovrstevným
dlaždicovým epitelem, proto bělejší barva, neboť skrze tento epitel neprosvítají cévy. Hlasivkové řasy uzavírají hlasivkovou štěrbinu, rima glottidis. Jejich rozechvěním vzniká základní tón, který je průchodem dutinou ústní a tedy celou hlavou modulován v náš typický hlas.
Hlasová štěrbina je tedy mezi pravými
hlasivkovými
řasami. Při běžném dýchání je otevřená, před a při mluvení se hlasivkové řasy napínají a štěrbina se uzavírá. Dolní část hrtanu sahá od hlasivkových řas k okraji prstencové chrupavky, kde hrtan přechází do průdušnice.
Skelet hrtanu je tvořen chrupavkami, z nichž některé jsou párové, některé nikoliv.
Největší hrtanová chrupavka je nepárová chrupavka štítná, cartilago thyroidea. Od její zadní plochy začínají chrupavkové vazy a zároveň je zde připojena hrtanová příklopka, cartilago epiglotica.
Z praktického hlediska je důležitá rovněž chrupavka prstencová, cartilago cricoidea. Její oblouk je hmatný pod chrupavkou štítnou. Mezi dolní hranou chrupavky štítné a horní hranou chrupavky prstencové je rozepjaté ligamentum cricothyroideum, které se protíná v rámci první pomoci jako urgentní možnost zajištění dýchacích cest. Do vzniklého otvoru se zasune rourka (jsou popsány mnohé případy z terénu, kdy se coby rourka použije cokoliv, co je po ruce, např. rozebraná propiska), kterou je umožněno dýchat. Nejpozději do 24 hodin by měl být tento výkon nahrazen tracheostomií (princip je podobný, ale protíná se trachea), neboť v tomto místě může docházet ke stenozám)
Pohyb hrtanových chrupavek zajišťují tři skupiny příčně pruhovaných svalů (přední, zadní a boční skupina).
Průdušnice, trachea
Průdušnice navazuje na hrtan, končí rozvětvením na pravý a levý bronchus. Na střední čáre krku sestupuje do mediastina, kde je vtlačena mírně vpravo obloukem aorty.
Základem stavby stěny trachey jsou podkovovité chrupavky navzájem pospojované vazivem. Chrupavky udržují průsvit dýchacích cest. Při zadním obvodu průdušnice je chrupavčitá výztuha nahrazena vazivovou membránou, v níž nalézáme snopce hladkého svalstva, jejichž kontrakce zodpovídají za změny průsvitu průdušnice. Sliznice je vystlána řasinkovým epitelem, který svým kmitáním transportuje hlen a nečistoty z dýchacích cest.
Průdušnice navazuje na hrtan, končí rozvětvením na pravý a levý bronchus. Na střední čáre krku sestupuje do mediastina, kde je vtlačena mírně vpravo obloukem aorty.
Základem stavby stěny trachey jsou podkovovité chrupavky navzájem pospojované vazivem. Chrupavky udržují průsvit dýchacích cest. Při zadním obvodu průdušnice je chrupavčitá výztuha nahrazena vazivovou membránou, v níž nalézáme snopce hladkého svalstva, jejichž kontrakce zodpovídají za změny průsvitu průdušnice. Sliznice je vystlána řasinkovým epitelem, který svým kmitáním transportuje hlen a nečistoty z dýchacích cest.
Průdušky, bronchi
Průdušky vznikají rozdělením průdušnice, stavba jejich stěny již není tak pravidelná. Pravá průduška je kratší a širší. Protože probíhá strměji, vdechnutá tělesa se dostávají právě častěji do pravé průdušky, než do levé, která je delší a užší.
Průdušky vznikají rozdělením průdušnice, stavba jejich stěny již není tak pravidelná. Pravá průduška je kratší a širší. Protože probíhá strměji, vdechnutá tělesa se dostávají právě častěji do pravé průdušky, než do levé, která je delší a užší.
Principální (hlavní) bronchy jsou pouze ty, které leží mimo plíce. Po vstupu do plic se kmenové bronchy větví na bronchy segmentové.
Plíce, pulmo
Plíce jsou párové orgány, které svou bazí nasedají na bránici. Konvexní, zevní plocha plic naléhá na hrudní stěnu, vnitřní plocha je obrácená do mezihrudí, mediastina. Uprostřed mediastinální stěny plic je hilus, kterým vstupují průdušky a jejich cévy, plicní tepna a žíly, a mízní uzliny. Vrchol plic vyčnívá nad klíční kost a zasahuje do krčních mezisvalových prostorů.
Pravá plíce je složena ze tří laloků: horního, středního a dolního. Levá plíce má laloky jen dva: horní a dolní.
Každý plicní lalok se dělí ještě na menší úseky, plicní segmenty. Plicní segment je taková část plicního laloku, která je ventilována jedním segmentálním bronchem a vyživována jednou větví plicní tepny.
Průduška, která vstupuje do plic, se následně asi 25krát větví, vždy na dvě větve, tzv. dichotomicky. Tvoří tak nejprve arbor bronchitis, zhruba na úrovni 16tého dělení větvení přechází v arbor alveolaris, kde se z bronchiolů již vyklenují alveoly, ve kterých dochází k výměně plynů.
Plíce jsou párové orgány, které svou bazí nasedají na bránici. Konvexní, zevní plocha plic naléhá na hrudní stěnu, vnitřní plocha je obrácená do mezihrudí, mediastina. Uprostřed mediastinální stěny plic je hilus, kterým vstupují průdušky a jejich cévy, plicní tepna a žíly, a mízní uzliny. Vrchol plic vyčnívá nad klíční kost a zasahuje do krčních mezisvalových prostorů.
Pravá plíce je složena ze tří laloků: horního, středního a dolního. Levá plíce má laloky jen dva: horní a dolní.
Každý plicní lalok se dělí ještě na menší úseky, plicní segmenty. Plicní segment je taková část plicního laloku, která je ventilována jedním segmentálním bronchem a vyživována jednou větví plicní tepny.
Průduška, která vstupuje do plic, se následně asi 25krát větví, vždy na dvě větve, tzv. dichotomicky. Tvoří tak nejprve arbor bronchitis, zhruba na úrovni 16tého dělení větvení přechází v arbor alveolaris, kde se z bronchiolů již vyklenují alveoly, ve kterých dochází k výměně plynů.
V průběhu větvení se mění stavba stěny průdušek.
Hlavní průduška, bronchus principalis má podobnou stavbu stěny jako průdušnice, je tvořena chrupavkou, s každým dalším větvením chrupavky ubývá a relativně přibývá hladké svaloviny. Sliznice je krytá řasinkovým epitelem, řasinky kmitají směrem ven a pomáhají odstraňovat nečistoty a hlen. Chrupavka ve stěně bronchů mizí na úrovni asi 1 mm průměru.
V průběhu větvení časem zmizí i hladká svalovina, stěna je tvořena jen tenkou sliznicí, s epitelem s řasinkovými buňkami, malým množstvím pohárkových buněk a buňkami Clarovými, které produkují surfaktant, látku, která snižuje povrchové napětí a brání tak kolapsu průdušky. Na úrovni tzv. plicního lalůčku průdušky přecházejí v průdušinky, ty ústí do plicních sklípků, alveolů. Každý respirační bronchiolus zásobuje vzduchem asi 200 alveolů.
V plicních sklípcích probíhá difuze dýchacích plynů.
V plicních sklípcích probíhá difuze dýchacích plynů.
Stěna plicních sklípků, alveolů, je vystlaná pneumocyty dvojího typu. Membranosní pneumocyty, pneumocyty I. typu, vybíhají ve velmi tenkou membránu, přes kterou proniká kyslík a oxid uhličitý. Sekreční pneumocyty, granulované, II. typu, jsou kmenové buňky, ze kterých dochází k obnově výstelky alveolů a zároveň také tvoří surfactant. Sousední alveoly jsou navzájem spojeny otvůrky, které v nich navzájem vyrovnávají tlak.
Krevní oběh plic je dvojí: nutritivní, který obstarávají bronchiální tepny, a funkční, který realizují levá a pravá plicní tepna. Bronchiální tepny sledují průběh větvení bronchů a obstarávají nutritivní zásobení plic. Funkční oběh umožňuje výměnu dýchacích plynů mezi krví a vzduchem. Doprovází větvení průdušek. Na úrovni respiračních bronchů se větvičky arterie pulmonales rozpadají na síť kapilár obklopujících alveoly. Z těchto sítí pak vznikají plicní žíly, které již nesledují větvení bronchů, procházejí v septech mezi plicními lalůčky a segmenty, po svých anastomózách vystupují z plicního hilu a vedou okysličenou krev do levé srdeční předsíně.
Pleura, pohrudnice a poplicnice
Povrch plic pokrývá tenká serozní blanka, viscerální pleura (poplicnice), která v plicních hilech přechází v pleuru nástěnnou (pohrudnice). Kolem každé plíce vytváří pohrudniční dutinu. Části pohrudnice pokrývající hrudní stěnu bránice přecházejí v plicnici v záhybech různé hloubky. Kromě toho, že díky těmto záhybům se dokáží při nádechu roztáhnout plíce v celé své velikosti, (je jim to prostorově umožněno), jsou tyto záhyby místy, kde se při patologických stavech mohou hromadit výpotky.
Pneumothorax
Pneumothorax je stav, kdy dojde k mechanickému poškození pohrudniční dutiny a tedy jejímu narušení. Tím se vyrovná tlakový rozdíl, který plíce udržuje rozepjaté. (Za normálního stavu je v pohrudniční dutině mírný podtlak, díky kterému oba listy pleury k sobě lnou.) Tím nastává kolabs plic. Příčiny pneumotoraxu jsou různé, může to být zranění, bodné či střelné, vzniknout může ale i spontánně z neznámých důvodů. To nastává především u mladých štíhlých chlapců. Dojde-li spontánně k ruptuře bronchu, který proděraví pleuru, stav se obvykle po několika dnech klidu upraví.
Pneumothorax je stav, kdy dojde k mechanickému poškození pohrudniční dutiny a tedy jejímu narušení. Tím se vyrovná tlakový rozdíl, který plíce udržuje rozepjaté. (Za normálního stavu je v pohrudniční dutině mírný podtlak, díky kterému oba listy pleury k sobě lnou.) Tím nastává kolabs plic. Příčiny pneumotoraxu jsou různé, může to být zranění, bodné či střelné, vzniknout může ale i spontánně z neznámých důvodů. To nastává především u mladých štíhlých chlapců. Dojde-li spontánně k ruptuře bronchu, který proděraví pleuru, stav se obvykle po několika dnech klidu upraví.
Mechanismus dýchání
Základem dýchání je zvětšování objemu dutiny hrudní při nádechu. K tomu dochází zvedáním žeber a klesáním bránice. Bránice, diafragma, je inervovaná z nervus frenicus z plexus cervicalis,neboť se původně zakládá v oblasti krku, odkud zvolna klesá, aby vytvořila přepážku mezi dutinou hrudní a břišní. Podle míry zapojení bránice a pohybů žeber dělíme dýchání na kostální a abdominální. Normální je dýchání smíšené, u muží převažuje abdominální, u žen kostální.
Procesu dýchání se účastní svaly, které dělíme na nádechové a výdechové, hlavní a pomocné. Hlavní nádechové svaly se kontrahují při každém nádechu. Jsou to bránice, která při nádechu klesá díky kontrakci svalových vláken a tím oploštění brániční klenby. Mm. intercostales externi směřují jako ruka do kapsy, tudíž při kontrakci táhnouspodní žebro vzhůru. A mm. scaleni, které se upínají na první a druhé žebro.
Pomocné nádechové svaly jdou nejčastěji od žeber k pletenci pažnímu, např. m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. stratus anterior.
Klidový výdech se děje spontánně, bez pomoci svalů, pouhou elasticitou plic. Elastická vlákna v plicních septech se totiž při nádechu napnou a při výdechu se zpětně přirozeně zkracují.
Pomocné výdechové svaly jsou všechny, které se upínají na žebra zdola, tedysvaly stěny břišní, m. stratus posterior inferior a m. quadratus lumborum.
Arbor alveolaris s plicními alveoly obklopenými kapilárními sítěmi, ve kterých dochází k výměně plynů.