Anatomie
4.5 Spojení kostí
Spojení kostí je pevné a pohyblivé. Pevné spojení je realizováno některou z pojivových tkání, vazivem, chrupavkou nebo kostí. Nazývá se šev, sutura.
Švy spojují především kosti lebky. Popisujeme zubovitý šev, sutura serrata, šupinový šev, sutura squamosa, plochý šev, sutura plana, vklínění zubu do lůžka v čelisti, gomphosis. Spojení vazivem nebo chrupavkou v některých případech v určitém věku kostnatí, osifikují.
Pohyblivé spojení je uskutečněno dotykem dvou nebo více kostí pomocí kloubu, articulatio synovialis. Styčné plochy většinou vytvářejí na jedné kosti jamku a na druhé hlavici. Jsou pokryté hyalinní chrupavkou, až několik milimetrů silnou, která tlumí nárazy. Kloub je opatřen kloubním pouzdrem, které má dvě vrstvy, zevní fibrózní a vnitřní synoviální, tvořící kloubní maz,synovii. Tato tekutina vyživuje chrupavku a snižuje v kloubu tření.
Chrupavka v kloubech nemá vlastní cévy, pro oddálení jejího stárnutí je třeba častý pohyb, při kterém se synoviální tekutina roztírá. Proto se doporučují dynamické židle zajišťující především jemný pohyb obratlů a meziobratlových destiček. Důležité je protahování, procvičování, nesedět celé hodiny staticky bez pohybu, aby chrupavky měly dostatek kyslíku, minerálů apod. Předcházíme tím předčasnému stárnutí, artróze.
Zánět kloubů se nazývá artritida. Postihuje jeden nebo více kloubů, může to být onemocnění akutní nebo chronické.
Pomocná zařízení kloubů
Disky, destičky z vazivové chrupavky, dělí nitro kloubu na dvě části. Menisky rozdělují kloub neúplně, vyrovnávají zakřivení kloubních ploch, jsou to tlumiče nárazů.
Klouby jsou zesílené vazy, ligamenty, které se nacházejí uvnitř nebo vně kloubu. Mezi kloubním pouzdrem a svaly či úponovými šlachami se nacházejí tíhové váčky, burzy, vyplněné synoviální tekutinou. Zlepšují pohybové vlastnosti, podkládají, snižují tření. V pitevně nejsou viditelné, jsou příliš jemné, běžně je pozorujeme jen za patologických okolností, když jsou postižené zánětem, burzitidou, synovie se v nich zmnoží a je ji někdy třeba punktovat.
Kloubní jamku ramenního a kyčelního kloubu prohlubuje chrupavčitý lem, labrum. Je spojené s kloubním pouzdrem.
Aby nedošlo k uskřinutí pouzdra, vnořují se do něho snopce svalů z okolí, tzv. musculi articulares.
Typy kloubů:
Podle počtu zúčastněných struktur:
Klouby dělíme na jednoduché a složené.
V jednoduchém artikulují dvě kosti, ve složeném tři a více kostí nebo i jen dvě kosti, ale kloub obsahuje ještě diskus či meniskus.
Podle tvaru styčných ploch popisujeme:
Kloub kulovitý – např. ramenní, kyčelní
Kloub plochý – meziobratlové klouby
Kloub válcový – např. metakarpofalangové skloubení při ohnutých prstech
Kloub kolový – typ válcového kloubu, např. proximální radioulnární skloubení
Kloub kladkový – typ válcového kloubu opatřený vodící hranou a vodící rýhou, umožňuje pouze flexi a extenzi, př. humeroulnární skloubení
Kloub sedlový – např. karpometakarpální skloubení, tvary kloubních ploch odpovídají jezdci a sedlu
Kloub tuhý, amphiartrosis – nerovné kloubní plochy, minimální rozsah pohybů, např. křížokyčelní skloubení
Pohyby v kloubech
Ohnutí – flexe
Natažení - extenze
Přitažení – addukce
Odtažení – abdukce
Opozice – postavení palce ruky proti ostatním prstům
Rotace – pohyb části těla kolem vlastní osy
Supinace – rotace radia kolem ulny, ve výsledku jsou kosti předloktí rovnoběžné, dlaň směřuje dopředu
Pronace – rotace radia kolem ulny, kosti předloktí jsou ve výsledku překřížené, dlaň směřuje dozadu
Dukce – pohyb v zápěstí do stran
Inverze – zvednutí vnitřního okraje plosky nohy, když se na ní chceme podívat
Everze – zvednutí zevního okraje vlastní nohy
Elevace – zvednutí
Deprese – snížení, např. při otevření úst
Protrakce – pohyb dolní čelisti dopředu
Retrakce – pohyb dolní čelisti dozadu
Základní postavení – zaujímá postava nebo kostra při stoji spatném, dlaněmi dopředu.
Střední postavení kloubu je takové, ve kterém jsou všechny struktury, kloubní pouzdro, vazy a svaly minimálně napínány či zatěžovány.Kloub zaujímá střední postavení při poranění a je třeba jej respektovat při fixaci např. sádrovým obvazem.
Kloubní spojení horní končetiny
Spojení s kostrou trupu
Lopatka je zakotvená ve svalech na zadní straně hrudníku. M. serratus anterior a mm. romboidei přidržují lopatku k páteři a k žebrům.
Dojde-li například k útlaku n. thoracicus longus, který inervuje m. serratus ant. a sbíhá dolů ve střední axilární čáře, pozorujeme u pacienta odstávající lopatku. Stav se nazývá scapula alata, křídlovitá lopatka.
Zadní plochu lopatky dělí hřeben, spina scapulae, na dvě jámy. Spina scapulae vybíhá v nadpažek, acromion, nesoucí kloubní plošku pro spojení s klíční kostí. Klíční kost jediná zprostředkovává kloubní spojení horní končetiny s hrudním košem. Její mediální konec je kloubně spojen s hrudní kostí /sternum/.
Zadní plochu lopatky dělí hřeben, spina scapulae, na dvě jámy. Spina scapulae vybíhá v nadpažek, acromion, nesoucí kloubní plošku pro spojení s klíční kostí. Klíční kost jediná zprostředkovává kloubní spojení horní končetiny s hrudním košem. Její mediální konec je kloubně spojen s hrudní kostí /sternum/.
Ramenní kloub - articulatio humeri
Kulový, volný kloub, bez omezení. Hlavice pažní kosti, caput humeri, má výrazně větší plochu než jamka ramenního kloubu, cavitas glenoidalis, na laterálním úhlu lopatky. Rozsah jamky je rozšířený přítomností chrupavčitého lemu, labrum glenoidale. Při prudkém pohybu, např. při odbíjení míče, může dojít k odlomení části glabra. Takový úlomek pak putuje kloubní štěrbinou, dráždí okolní struktury a je třeba jej chirurgicky odstranit. Kloubní pouzdro je volné, začíná na okraji jamky, mediálně má rezervní řasu pro umožnění abdukce. Je zpevněné svaly tzv. rotátorové manžety. Její přední porci tvoří m. subscapularis, který naléhá na kloubní pouzdro z ventrální strany a upíná se na tuberculum minus. Zadní porci tvoří svaly, které se upínají na tuberculum majus, tedy m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor. Kloubní hlavici ramenního kloubu udržuje v jamce svým napětím m. deltoideus. Při paréze n. axilaris, který jej inervuje, dochází ke spontánním luxacím.
Loketní kloub – articulatio cubiti
Je kloub složený. Artikulují v něm tři kosti: humerus, ulna a radius. Spojení mezi humerem a ulnou je kladkový kloub, který umožňuje pouze flexi a extenzi. Mezi humerem a radiem je kulový kloub a mezi radiem a ulnou kloub kolový. V něm se otáčí circumferentia radii, kolu podobná ploška obkružující hlavičku radia, v zářezu na ulně. Tím umožňuje rotační pohyb radia kolem ulny, tedy střídání supinace a pronace. Tomu také odpovídá název kosti vřetenní, radius.
Pohled na uspořádání kostí v loketním kloubu
Kostní struktury tvořící podklad loketního kloubu, pohled zezadu
Klouby vlastní ruky
Vlastní ruka je spojená s kostmi předloktí tzv. radiokarpálním skloubením. Z názvu vyplývá, že ulna se skloubení nezúčastní, je totiž oddělená chrupavčitým diskem. Jamku tvoří distální konec radia a discus articularis, hlavici proximální řada karpálních kůstek. Pohyby jsou možné ve smyslu flexe, extenze, radiální i ulnární dukce a cirkumdukce, což je celkový otáčivý pohyb v zápěstí. Pohyby ve skloubení mediokarpálním a karpometakarpálním jsou minimální.
Mezi os trapezium v distální řadě karpálních kůstek a prvním metakarpem je tzv. sedlový kloub. Svým typickým tvarem umožňuje střídání flexe a extenze i pohyby do stran, důležité pro opozici palce.
Proximální články prstů jsou připojeny k hlavicím metakarpů kulovým kloubem, který ve flexi přechází ve válcový. Zkuste si roztáhnout natažené prsty a prsty ohnuté. V natažení je roztáhnete více než ve flexi. Větší abdukce ohnutých prstů není možná vzhledem k faktu, že kloubní plošky ve flexi mění tvar. Přecházejí ve válcové a jejich okraj rozsah roztažení prstů brzdí.
Spojení mezi jednotlivými články prstů jsou kladkové klouby, schopné jen flexe a extenze.
Kloubní spojení dolní končetiny
Kloubní spojení pánve
Pánev tvoří pevný kruh tvořený dvěmi pánevními kostmi, os coxae. Vpředu jsou spojené vazivově chrupavčitou destičkou, sponou stydkou, symphysis pubica. Spojení je nahoře a dole zpevněné vazy. Vzadu je mezi kosti pánve vložená křížová kost, os sacrum, čímž vzniká křížokyčelní, sacroiliakální skloubení. Jedná se o tuhý kloub, amphiartrosis, styčné plošky jsou drsné, je zpevněný vazy, rozsah pohybů je minimální.
Roviny a rozměry porodního kanálu
Pánev dělíme na velkou a malou, tzv. porodnickou pánev. Hranici tvoří promontorium, linea terminalis a horní okraj symfýzy. Malá pánev tvoří u ženy porodní kanál. V něm popisujeme čtyři roviny a u každé tři rozměry, příčný, šikmý a přímý, tedy předozadní.
Rovina vchodu pánevního je totožná s hranicí mezi malou a velkou pánví. Nejdelší rozměr je zde příčný, 13cm.
Rovina šíře pánevní je daná středem křížové kosti, středem acetabula a středem symfýzy. Nejdelší rozměr je šikmý, 13,5cm.
Rovina úžiny pánevní je daná dolním okrajem křížové kosti, spina ischiadica a dolním okrajem symfýzy. Nejdelší rozměr je přímý, 11,5cm.
Rovina východu pánevního není ve skutečnosti rovina, ale dva trojúhelníky. Jejich základnu tvoří spojnice sedacích hrbolů - vrcholy dolní okraj symfýzy a konec kostrční kosti. Při porodu je možné kostrč odklonit dozadu a tím průchod hlavičky umožnit.
Největší problém při porodu tvoří rovina úžiny pánevní, neboť nejdelší rozměr je shodný s předozadním rozměrem hlavičky novorozence. K ní musíme navíc přičíst měkké tkáně. Všechna vazivová spojení v pánvi jsou však na vrcholu těhotenství povolená, což rozměry zvětšuje.
Na pánvi můžeme pelvimetrem změřit zevní rozměry pánevní.
Distantia bispinalis – vzdálenost mezi oběma spina iliaca anterior superior
Distantia bicristalis - mezi cristae iliacae
Distantia bitrochanterica – mezi velkými chocholíky
Kyčelní kloub – articulatio coxae
Je jednoduchý kulový kloub s omezením, neboť hlavice zapadá do hluboké jamky, o jejíž okraj se pohyb ukončí.
Jamkou je acetabulum, vzniklé spojením tří kostí – kyčelní, sedací a stydké. Vlastní kloubní plochou je měsícovitá facies lunuta. Kloubní pouzdro je zpevněné vazy, např. lig. Iliofemorale je nejsilnější vaz v těle a svým napětím omezuje extenzi v kyčelním kloubu.
Kyčelní kloub nejčastěji ze všech kloubů trpí předčasným stárnutím, tedy artrózou. Dojde-li k závažnému stupni destrukce chrupavek, které pokrývají kloubní styčné plochy nebo když se například z důvodu zánětu vyvine nekróza hlavice femuru, provádí se totální nebo částečná náhrada kyčelního kloubu, tzv. endoprotéza.
Kolenní kloub – articulatio genus
Kolenní kloub je kladkového typu. Zároveň je to kloub složený, neboť v něm artikulují tři kosti, stehenní, (femur), holenní, (tibie) a čéška, (patella). Hlavička fibuly není součástí kloubu.
Navíc obsahuje dva menisky, které jsou vloženy mezi femur a tibii, kde vyrovnávají tvar jejich styčných ploch.
Mediální meniskus má tvar písmene C, je tedy více otevřený, fixován v předním i zadním cípu, zároveň srůstá s kloubním pouzdrem. Přes ně je spojen s mediálním kolaterálním vazem, který s kloubním pouzdrem a meniskem srůstá a tím jej fixuje ve třetím bodě. Mediální meniskus proto neuhne násilí a k jeho poškození dochází častěji, než k poškození menisku laterálního.
Laterální meniskus má tvar písmene O. Jeho cípy fixovány blízko sebe, tedy jakoby v jednom bodě. S kloubním pouzdrem a zevním kolaterálním vazem nesrůstá, proto je daleko pohyblivější, než meniskus mediální. Poškodí jej proto jen extrémní traumata celého kolenního kloubu.
Zpevňující vazy – přední a zadní zkřížený vaz, (ligamentum cruciatum anterius et posterius), příčný kolenní vaz, (ligamentum transverzum genus), kolaterální vazy, vnitřní, který srůstá s pouzdrem kolenního kloubu a také s mediálním meniskem a zevní, který s těmito strukturami nemá žádné spojení.
Zpředu na kolenní kloub naléhá ligamentum patellae, úponová šlacha čtyřhlavého svalu stehenního (m. quadriceps femoris). V něm je zavzatá sezamská kost čéška, (patella).
Kostní struktury tvořící podklad kolenního kloubu,
pohled zpředu na levé koleno - klouby
Klouby vlastní nohy – articulationes pedis
Distální části tibie i fibuly vybíhají obě v kotníky (maleolus), mezi které je vsazena hlezenní kost (talus). Ta shora naléhá na kost patní, (calcaneus). Těmto spojením se říká hlezenní kloub, (articulatio talaris). Ventrálně od něho je komunikace mezi hlavicí talu a loďkovitou kostí (os naviculare). Ta nese dobře hmatnou tuberositas ossis navicularis, vyvýšeninu, na kterou se upíná m. tibialis posterior, zadní holenní sval. Některé z vás možná tlačí v pevných botách, např. v lyžákách. Jedná se o vyvýšeninu ventrodistálním směrem od mediálního kotníku.
Os naviculare nese tři styčné pošky trojúhelníkovitého tvaru pro spojení s ossa cuneiformia. Jejich vzájemné postavení vytváří oblouk zásadně důležitý pro stavbu nohy a její příčnou klenbu. To je zajištěno tvarem kostí, působením zpevňujících vazů a také spojením úponů dvou svalů, m. tibialis anterior, předního holenního svalu a m. peroneus, (fibularis) longus,dlouhého lýtkového svalu. Úponová šlacha m. tibialis anterior při dorzální flexi nohy, tzn. dáme-li palec co nejvíce k bérci, výrazně prominuje, je dobře hmatná, dominuje tvaru spojení bérce s vlastní nohou. M. tibialis anterior pochází z ventrální skupiny svalů, táhne os cuneiforme mediale vzhůru, tedy dorzálně. M. peroneus, (fibularis), longus je z laterální skupiny svalů. Nečekaně se neupíná zevně na kostech vlastní nohy, ale podbíhá plantu až k os cuneiforme mediale. Svým tahem ji udržuje v obloukovitém postavení s ostatními ossa cuneiformia. Spojení těchto dvou svalů vytváří třmen, do kterého noha pružně došlapuje.
Další důležitá spojení na noze jsou Chopartův kloub, tedy dohromady spojení talo naviculární a calcaneo cuboidní. Chová se funkčně jako jeden kloub.
Listfrankův kloub je spojení mezi tarzálními kostmi, konkrétně ossa cuneiformia na palcové straně a os cuboideum na malíkové straně. Také tento kloub se chová jako funkční celek. V obou kloubech se provádí exartikulace částí nohy např. z důvodu nekrózy při tzv. diabetické noze.
Celkové uspořádání klubů je důležité pro klenbu nohy. Ta je podélná a příčná. Obě jsou zajištěny faktory dynamickými, tedy působením činnosti svalů, a statickými, vzájemným postavením kostí, které je udržováno vazy. Příčná klenba byla již zmíněna. Podélná klenba je obloukovité vzájemné postavení mezi patou a hlavicemi metatarzálních kostí. Mezi nimi jsou napjaty krátké svaly nohy a také vazy, např. ligamentum plantare longum, které je udržují ve fyziologickém postavení.
Díky klenbě člověk došlapuje především na zevní okraj nohy, vnitřní je zvýšený. Tím kostra nohy vytváří pružník, který zmírňuje zátěž všech ostatních skloubení dolní končetiny a páteře, čímž je chrání před předčasným stárnutím z opotřebování.
Prsty nohy nejsou pro stabilitu kroku nezbytně nutné. Při ztrátě palce ruky je možné amputovat palec u nohy a přenést jej na horní končetinu. Chůzi bez palce se člověk relativně snadno naučí a ruce se obnoví úchop, zásadně důležitý pro její funkci. Palec z nohy se na ruce přizpůsobí nové lokalizaci i funkci téměř zázračně.