Osetrovatelske_postupy
17.7.1 CTG
17.7.1 CTG
Kardiotokograf je metodou založenou na zaznamenávání délek RR intervalů fetální EKG křivky a objasňující projevy patofyziologie cirkulačního systému plodu a děložní motility
- nejčastější metoda intrapartálního monitoringu stavu plodu
- standardní diagnostická, screeningová metoda hypoxie plodu
- elektronické monitorování srdeční frekvence
- hodnocení změn srdeční frekvence – samostatně nebo v korelaci s děložní aktivitou
Kardiotachogram
- grafický záznam srdeční činnosti, frekvence plodu + akustický výstup
Tokogram
- grafický záznam děložní činnosti vyjadřovaný v mmHg (Torr) (PAŘÍZEK, 2004).
Externí tokometrie
Využívá tlakového snímače, který se připevňuje gumovým pásem na oblast břicha pod děložním fundem. Tokometrická křivka zobrazuje pouze relativní hodnoty děložní činnosti, event. změny bazálního tonu. Objektivně lze určit frekvenci kontrakcí a mezikontrakční období, jejich trvání a pohyby plodu. V žádném případě nelze pomocí zevní tokometrie objektivně určit intenzitu kontrakcí!
Intrauterinní tenzometrie
Zaznamenává objektivní tlakové hodnoty působící v děloze na plod, kdy se intrauterinní katétr s tlakovým snímačem zavádí za přísných aseptických podmínek transvaginálně do dělohy. Metoda je využívána pouze některými pracovišti u předčasných porodů a ve výzkumu (MĚCHUROVÁ, 2012; PAPIRNÍKOVÁ, 2006; ZWINGER, 2006).
Metody kardiografie (sledování frekvence ozev):
a) Fonozáznam - fonokardiografiem (historie)
b) UZ (dopplerovská)
c) EKG nepřímo na břicho matky, přímo -skalpelektroda
na hlavičku plodu (MARTIUS, 1997)
Klasifikace kardiotokogramu (FIGO, 1986)
Kardiotokogram zhodnotíme dle (FIGO, 1986) a zařadíme do jedné ze tří kategorií:
- fyziologický (F)
- suspektní (S)
- patologický (P)
V oblasti etiopatogeneze změn srdeční činnosti plodu se uplatňují převážně tři faktory:
1. výkyvy intrakraniální tenze z komprese hlavičky při děložních kontrakcích, popřípadě při prostupu porodními cestami
2. komprese pupečníkového cévního řečiště podmiňující parciální, popřípadě totální uzávěr
pupečníkových cév
3. snížení uteroplacentárního průtoku ať při dekompenzaci mateřského oběhu, poruchách děložní činnosti, placenty nebo krevního systému plodu (MĚCHUROVÁ, 2003; MĚCHUROVÁ, 2012).
Poruchy děložní činnosti
- Nadměrná děložní činnost – děložní hyperaktivita zvýšení frekvence (více než 5/10 min), trvání a amplitud (nad 80 torr) kontrakcí, mezikontrakční období se zkracuje na méně než 150 s.
Příčiny: nadměrné dávky oxytocinu, patologické polohy, poruchy dilatace branky,
kefalopelvický nepoměr, psychická složka.
Léčba: parciální tokolýza.
- Děložní hypertonus – patologický vzestup intrauterinního klidového tlaku (dlouhodobé zvýšení bazálního tonu myometria (nad 18 Torr v 1. době porodní). Kontrakční amplituda je snížená, dilatace branky vázne. OP - brydykardie slyšitelné jen USG (rozvoj hypoxemie, hypoxie, matabolické acidózy)
Příčiny: nadměrné dávky oxytocinu, zvýšené rozpětí děložní stěny (vícečetné těhotenství, polyhydramnion, hypertrofický plod, abrupce placenty!!).
Léčba: tokolytika, dle kardiografického záznamu plodu event. císařský řez; při abrupciplacenty jsou tokolytika kontraindikována, ihned přistupujeme k císařskému řezu.
- Nedostatečná děložní činnost – hypokinetická děložní činnost
primárně: snížená od začátku porodu;
sekundárně: dobrá děložní činnost v průběhu porodu oslabuje. Amplituda kontrakce se pohybuje pod 30 Torr, frekvence nižší než 2/10 min, bazální tonus bývá normální nebo snížen.
Příčiny: porucha vlastní kontraktility, nesprávná aplikace uterotonik u biologicky
nepřipravených porodů, někdy u vícerodiček, vícečetných těhotenství, myomatosní dělohy.
Léčba: uterotonika. Rozhodující je klinický nález a dynamika rozvoje děložního hrdla abranky.
- Inkoordinace (diskoordinace) děložní činnosti (dystokia) – nekoordinovaný průběh kontrakční vlny s multifokálními vzruchovými impulzy, porucha preference pacemakerů v děložních rozích, zřídka úplná inverze se vznikem vzruchu v oblasti cervixu a postupem k fundu. Důsledkem je neschopnost dilatace branky. Na tokogramu se zobrazují více vrcholové s různými amplitudami.
Léčba: dirupce vaku blan, aplikace epidurální analgezie, útlum motility tokolytiky a
následná aplikace oxytocinu (MĚCHUROVÁ, 2012; ZWINGER, 2004).
Kontinuální CTG:
- jizva na děloze
- IUGR
- gemini
-.KP
- PPI
- hypertenze, preeklampsie
- D.M.
- Rh- izoiminuzace
- infekce, chorioamnitída
- CTG záznam (S) či (P)
- abnormality fetální BF zjištěné auskultací
Při interpretaci fetálního kardiotokogramu (CTG) je nezbytné zohlednit 5 faktorů:
1. jde-li o záznam antepartální, či interapartální (porodní doba), kde platí nepatrně jiná kritéria¨
2. gestační stáří (fetální pohybová aktivita i srdeční frekvence se vztahují ke gestačnímu stáří plodu)
3. polohu matky (např. při poloze na zádech je nebezpečí syndromu venaecavae neboli supinačního syndromu)
4. stav aktivity plodu (spánek, bdění, pohyby)
5. léky podané matce, včetně analgezie (aplikace prostaglandinů, oxytocinu, kortikoidů - zúžení oscilací po 24-48 hod., epidurální analgezie) (doporučené postupy v perinatologii)
Funkční testy
A. Nestresový (nezátěžový) test (NST)
Je základním vyšetřením, kterým posuzujeme fetální hemodynamiku v optimálním klidovém období těhotné. Provádí se v třetím trimestru těhotenství v poloze polosedě nebo na boku. Na záznamu registrujeme 20 minut srdeční akci, pohyby plodu a tonus děložní.
Indikace jsou všechny těhotné po 39. gestačním týdnu, podezření na akutní nebo chronickou tíseň plodu, hypotrofii plodu, IUGR, Rh-izoimunizaci, postmaturitu, vícečetné těhotenství, snížení vnímaných pohybů, hrozící předčasné porody, závažné onemocnění matky (diabetes mellitus, kardiopatie, mrtvý plod a anamnéze, anemie, kolagenozy apod.) Při podezření na nitroděložní tíseň plodu současně provádíme UZ flowmetrii.
Normální NST je známkou dobrého stavu plodu. Chronické placentární dysfunkce a stupeň placentární insuficience není schopen NST znázornit.
B. Stresový test
Zátěžový oxytocinový test (OZT) je vyšetřením, kterým si ověřujeme před plánovanou indukcí porodu citlivost dělohy na aplikovaný oxytocin a sledujeme reakci fetální hemodynamiky na krátkodobou uměle vyvolanou kontrakční zátěž. Sledujeme změny bazální frekvence za a po kontrakci.
Nejdříve začínáme NST, po té aplikujeme infuzi 500 ml 5% Glukosy s 2 j. Oxytocinu, kdy začínáme prvních 10 minut s dávkou 2 kapek za minutu. Tuto dávku postupně zvyšujeme o původní dávku, až do vyvolání maximálně 3 kontrakcí za 10 minut. Pokud se objeví v průběhu zátěžového testu patologický CTG nález, ihned infuzi ukončujeme a aplikujeme tokolytika. Test ukončujeme opět NST-em.
Kontraindikací jsou všechny stavy, kdy následkem děložní činnosti můžeme ohrozit další trvání těhotenství nebo prohloubit nitroděložní tíseň plodu.