Osetrovatelske_postupy
20.1.1 Změny regresivní
20.1.1 Změny regresivní
1. Involuční změny
A) genitální
I. Uterus
- děloha se během gravidity téměř 11x zvětšila, po porodu váží asi 1000 g
- děloha se po porodu retrahuje, svrašťují se svalová vlákna, zmenšují se svalové buňky - po 6 týdnech děloha váží 50-80 g
- involuce je podporována kontrakcemi (oxytocin - kojení) v prvních dnech po
porodu jsou vnímány jako porodní bolesti zvlášť u vícerodiček
- v puerperiu se mění hlavně délka dělohy
Průběh retrakce dělohy - výška děložního fundu
0. den porodu - k pupku
1. den po porodu - 1 prst pod pupkem k pupku, poté o prst denně
4. den po porodu - polovina vzdálenosti pupek–spona
7. den po porodu - 2-3 prsty nad symfýzou
10. den po porodu - fundus je za sponou, zevně není hmatný
Od 1. dne po porodu se fundus děložní za fyziologických podmínek snižuje o 1 prst (cm) za 24 h.
Involuce dělohy po porodu
Sestup Involuce dělohy po porodu - sestup děložního fundu | ||||
Fyzikální popis - Assessment porodní asistentky | ||||
Datum a čas |
Hodiny/dny po porodu
|
Výška děložního fundu |
Zápis |
Razítko PA |
1. 8. 2012
14.00 h |
Ihned po porodu placenty |
1 cm nad pupkem |
U+1 |
|
1. 8. 2012
16.00 h |
2h |
k pupku |
U 0 |
|
1. 8. 2012
02.00 h |
12h |
k pupku |
U 0 |
|
2. 8. 2012
14.00 h |
24h |
1 cm pod pupkem |
U-1 |
|
3. 8. 2012
14.00 h |
2 den |
2 cm pod pupkem |
U-1 |
|
4. 8. 2012
14.00 h |
3 den |
3 cm pod pupkem |
U-1 |
|
5. 8. 2012
14.00 h |
4 den |
4 cm pod pupkem |
U-1 |
|
7. 8. 2012
14.00 h |
7 den |
2-3 cm nad symfýzou |
S+2 |
|
9. 8. 2012
14.00 h |
9 den |
zevně nehmatný |
X |
|
10. 8. 2012
14.00 h |
10 den |
zevně nehmatný |
X |
|
Zdroj: autor
Etiologie subinvoluce děložní:
- velký plod,
- polyhydramnion,
- multiparita,
- vícečetné těhotenství,
- plný močový měchýř,
- střevní kličky,
- rezidua post partum.
Vlivy involuce:
- retrakce a kontrakce myometria,
- stlačením cév,
- snížením přívodu krve do dělohy,
- hormonální změny,
- uvolnění proteolytických enzymů, které způsobují svraštěni svalových vláken, jejich vazivovou přeměnu a zmenšení svalových buněk.
Kontrola involuce dělohy:
- palpace fundu,
- kontrola lochií,
- USG,
- vaginálně - kontrolou uzavíraní hrdla.
V místě úponu placenty po jejím odloučení a porodu probíhají nejintenzivnější involuční změny na endometriu. Tato plocha je infiltrována monocyty a granulocyty. Endometrium se v průběhu 3 dnů diferencuje na 2 vrstvy. Povrchovou, která nekrotizuje a odlučuje se ve formě očistků (lochií). Vnitřní vrstva tvoří základ pro růst nového endometria. Regenerace endometria je skončena za 3 týdny, v místě placenty za 6 týdnů
Očistky, které odcházejí z děložní dutiny, obsahuji:
- povrchovou nekrotickou vrstvu endometria deciduy
- krev
- krevní sraženiny,
- lymfatickou tkáň
- tkáňový mok
- sekrety čípku, pochvy, vulvy.
Lochie mají nasládlý, mdlý zápach a alkalickou reakci, která mění kyselé prostředí pochvy (z pochvy odcházejí infekční lochia).
Typ lochií v průběhu šestinedělí
Lochia rubra |
krvavé |
krev, fragmenty
deciduy, hlen |
0.-3. den | |
Lochia fusca |
hnědočervené |
sanguinolentní |
tkáňový sekret |
4.-7. den |
Lochia flava |
žluté |
seropurulentni |
krev, hlen, leukocyty |
4.-7. den |
Lochia alba |
bělavé |
řídké a vodnaté očistky |
Leukocyty a ery vymizí |
7.-14. den |
Lochia mucosa |
hlen |
hlenovitý charakter |
hlen |
Od 3. týdne |
Zdroj: autor
II. Děložní hrdlo
Cervix involuje pomaleji než děložní tělo. Po porodu je ochablý a tenkostěnný, prostupný pro 2 prsty. Postupně se uzavírá. Vnitřní branka se uzavře za 14 dní, uzavírá se rychleji než branka zevní. Na konci šestinedělí má hrdlo cylindrický tvar, zevní branka má tvar příčné štěrbiny.
Změny hrdla po porodu:
- záhy po porodu - ochablé, lacerované, prostupné pro 2 prsty,
- na konci 1. týdne - dilatováno do 1 cm (prostupné pro prst),
- na konci 2. týdne - hrdlo má délku 4 cm, vnitřní branka je prostupná pro hrot prstu (zavírá se dříve),
- po 3 týdnech se cervix uzavírá, zevní branka je prostupná pro prst,
- na konci šestinedělí - hrdlo má cylindrický tvar, zevní branka tvar příčné štěrbiny,
- reepitelizace trvá 6-12 týdnů,
- dolní segment se retrahuje, na konci šestinedělí tvoří opět isthmus.
III. Pochva
Pochva se vrací do původního stavu asi 3 týdny. Po porodu je však již méně pružná, slizniční řasy jsou vyhlazené, snižují se stěny, vulva zeje. Zbytky panenské blány se při porodu narušují a carunculae hymenales se mění na vroubkované carunculae myrtiformes.
IV. Vejcovod
Těhotensky změněné vejcovody jsou charakterizované úbytkem sliznice s řasinkovým epitelem a hypertrofií tubární svaloviny. Po porodu opět dochází k nárůstu řasinkového epitelu vlivem estrogenní stimulace. Vejcovody klesají do malé pánve.
V. Vaječník
Probíhající laktace a s ní spojené změny hormonálních hladin jsou určujícím faktorem nástupu první poporodní ovulace a menstruace. Zvýšené hladiny prolaktinu, které jsou zvyšovány drážděním prsní bradavky ústy novorozence při kojení, potlačují sekreci folikulostimulačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH) a tím následně i nástup ovulace. U nekojících se 1. ovulace objeví mezi 70.–75. dnem po porodu. U kojících se objeví v 6. měsíci po porodu. První menstruace se objevuje u nekojících ve 12. týdnu po porodu. Vaječníky se zmenšují, jsou uložené v malé pánvi.
VI. Vulva
Zmenšuje se prokrvení, mizí prosáknutí a pigmentace zevních rodidel, ustupují varixy, vulva mírně zeje.
VII. Pánevní dno
Svaly pánevního dna získávají tonus a roztažené svaly pánevního diafragma urogenitale a diafragma pelvis se vracejí do původní polohy.
VIII. Břišní stěna
Vrací se elasticita břišní stěny a tonus přímých svalů, involuce trvá 6-7 týdnů. Někdy přetrvává diastáza přímých svalů - polyhydramnion, vícečetné těhotenství, vícerodička. Drobné trhlinky kožního vaziva – pajizévky (strie) vzniklé napnutím kůže u některých žen zůstávají. Linea fusca ztrácí barvu.
B) Involuční změny extragenitální
I. Močový systém
Močový měchýř při porodu je často dost pohmožděn sliznice M.M. je edematózní, překrvená s hemoragickými sufuzemi, měchýř je rozepjatý a nedokonale se vyprazdňuje, často vzniká postmikční reziduum.
Uretery a ledvinové pánvičky v těhotenství vlivem progesteronu dilatují a jsou hypotonní, to se vrací pomalu do normálu.
Ledviny - klesá GF a průtok ledvinami, clearance kreatininu a glykosurie se normalizuje asi týden po porodu, vlivem autolytických pochodů v děloze jsou vyšší hladiny močoviny. Zvětšené ledviny involují pomalu i několik týdnů.
Etiologie infekce močových cest v šestinedělí:
- močové reziduum,
- snížená citlivost m.m. na intravezikální tlak,
- snazší vezikoureterální reflux (hypotonie m.m. a ureteru).
II. GIT
Rychlý návrat k normě, střevní kličky zaujmou svoji polohu, peristaltika je ještě chvíli obleněná, výskyt obstipace, úprava pyrózy.
III. Metabolické změny
Metabolismus vody a iontů - porodem ztratí žena na váze asi 5 kg, během šestinedělí pak další 4 kg (ztrátou ECT, Na, Cl).
Koncem 1. týdne jsou hodnoty plazmatických iontů v normálu
Metabolismus živin - klesají sérové bílkoviny (globulinů), úprava volných mastných kyselin (2. den), pokles Cholesterolu a Triacylglacerolů, glykémie klesá 2.-3. den (u DM se to projeví nižší potřebou inzulinu), hladina transamináz se nemění.
IV. Kardiovaskulární změny
Po porodu klesá bránice, srdce se z příčné polohy vrací do šikmé polohy a zvýšuje se reziduální kapacita plic. Žena dýchá zhluboka, klesá počet dechů i tep.
Oběhové parametry se stabilizují již v časném šestinedělí.
V. Krevní změny
Pokles objemu intravaskulární tekutiny vede v průběhu 14 dnů k poklesu srdečního výdeje o 28 %. Celkový objem krve klesá z 5–6 litrů na 4 litry (ve 3. týdnu). Mírně stoupají leukocyty, stoupá počet trombocytů, fibrinogen - 1. den klesá, ale 3.-5. den znovu stoupá na předporodní hodnotu, stoupá až do 2. týdne, pak klesá.
VI. Hormonální změny
Po porodu placenty, dochází k rychlému poklesu placentárních hormonů - placentární laktogen (hPL) - vymizí během hodin a choriový gonadotropin (hCG) klesá k nule do 11.-16. dne, pomaleji klesá při potratu v 1. trimestru a při vyprázdnění mola hydatidosa.
- estrogeny a progesteron - po porodu rychle klesají (do 7. dne), další vzestup závisí na laktaci,
- u nekojících dosáhne estradiol hodnot folikulární fáze za 3 týdny, klesá jim prolaktin,
- u kojících dosáhne estradiol za 60-80-180 dní,
- hladina prolaktinů u kojících žen je závislá na intenzitě a frekvenci kojení, účinná antikoncepce pouze při plném kojení přes den (pauzy 4 h) i v noci (pauzy 6 h),
- FSH a LH - po porodu stoupají, hodnoty folikulární fáze dosahují 3. týden,
- první menstruace po porodu následuje po anovulačním cyklu,
- u nekojících - v 10-16 % začne po ukončení šestinedělí, u 30 % do 90 dnů,
- u kojících - ovulace je vzácná před 10. týdnem po porodu, ale i tak kojení není spolehlivá antikoncepce.