Rehabilitacni_osetrovatelstvi
1.3 Imobilizační syndrom
1.3 Imobilizační syndrom
Imobilizační syndrom je nekonstantní označení souboru negativních důsledků a projevů dlouhodobého podstatného omezení pohybové aktivity, především ve smyslu upoutání na lůžko (bedridden). Vystihuje patofyziologickou zákonitost a komplexnost změn, které přesahují pouhý výskyt dekubitů a vyžadují komplexní rehabilitačně ošetřovatelskou prevenci i intervenci. Zvláště u seniorů s omezenou adaptační kapacitou, s poruchou regulačních mechanismů, např. ortostatických, a s významnou multimorbiditou je rozvoj negativních důsledků pobytu na lůžku velmi rychlý a probíhá v desítkách hodin. Dekubity, ortostatická hypotenze, flebotrombóza i pneumonie se mohou vyvinout během 24 hodin (KALVACH, 2004, s. 230). Imobilizační syndrom je klasický geriatrický syndrom, který úzce souvisí s hypomobilitou, dekondicí, instabilitou, pády, sarkopenií i s dalšími geriatrickými symptomy a syndromy – s inkontinencí, malnutricí, dehydratací, kognitivním deficitem, delirantními stavy či s elder abuse (týrání a zanedbávání starých lidí) (KALVACH, 2008, s. 195).
Příčiny a projevy imobilizačního syndromu
Imobilizační syndrom je fyziologickou odpovědí na imobilitu. Všechny orgánové systémy reagují na ztrátu pohybové aktivity. Poruchy mohou být psychické anebo fyzické. Mezi nejčastější příčiny patří:
- silná bolest,
- poruchy nervového, kosterního, svalového systému,
- celková slabost (např. změny stavu vědomí),
- psychosociální problémy (deprese),
- infekční procesy,
- věk.
Reakce těla na inaktivitu:
- Pohybový systém – nejvýraznější změny se během pohybové imobility projevují na kosterním a svalovém systému - snižuje se svalová síla, dochází k úbytku objemu svalů (atrofie), k řídnutí kostí (osteoporóza), k ztuhnutí kloubů (ankylóza), svalovým zkrácením (kontraktura). Hrozí též vznik heterotopických osifikací.
- Kardiovaskulární systém – dlouhodobá imobilita oslabuje kardiovaskulární systém, který neplní dostatečně svoje funkce. Při změně polohy (posazování, vstávání) u dlouhodobě imobilního člověka dochází k porušení prokrvení mozku a objevují se závratě, mdloby, stav je provázený náhlým a výrazným zvýšením frekvence srdeční a ortostatickou hypotenzí. Žilní chlopně na dolních končetinách se stávají nefunkční (insuficience žilních chlopní) a kosterní svaly neplní svoji funkci, krev se hromadí v dolních končetinách a vznikají zde otoky. Vyskytují se záněty žilních stěn (tromboflebitidy, flebotrombózy), na které se při nehybnosti nalepují malé sraženiny krve. Pokud se sraženina uvolní, putuje krevním oběhem a může ucpat cévu v plicích, v mozku nebo v srdci (embolie).
- Respirační systém – během normální pohybové aktivity vykonává člověk hluboké, periodické vdechy a výdechy. Sekret z bronchů se běžně uvolňuje a odstraňuje pomocí řasinkového epitelu a kašlem. U ležícího nemocného jsou omezeny dýchací pohyby. Dochází tak k nedostatečné výměně kyslíku a oxidu uhličitého v plicích, v dolních cestách dýchacích se hromadí hlen, protože nemocný nemá sílu jej vykašlat. Hromadící se hlen tvoří dobré prostředí pro bakterie, které se mohou pomnožit a způsobit zápal plic (pneumonie). Změny regionálního průtoku krve, stagnace hlenu a nedostatečná ventilace mohou vyústit v hypostatickou pneumonii nebo plicní atelaktázu.
- Metabolismus – u zdravého člověka existuje za normálních okolností rovnováha mezi syntézou bílkovin (anabolismus) a jejich odbouráváním (katabolismus). Imobilita je příčinou nerovnováhy, kdy převažují katabolické procesy nad anabolickými, vylučuje se více dusíku, jehož zdrojem je katabolizovaná (odbourávaná) svalová hmota. Dalším problémem u imobilních nemocných je ztráta chuti k jídlu a vznik anorexie. Při sníženém přísunu bílkovin se dusíková nerovnováha může zhoršit a vyústit v malnutrici. Snížení bílkovin v krevní plazmě (hypoproteinemie) snižuje onkotický tlak, což způsobuje přesun tekutin z vaskulárního do intersticiálního prostoru. Výsledkem jsou otoky.
- Zažívací systém – častým problémem imobilních osob jsou změny ve způsobu vyprazdňování střeva. Snižuje se peristaltika a celková motilita tenkého i tlustého střeva a vzniká zácpa. Vyprazdňování vleže, bez dostatku soukromí, závislost na jiných lidech, kteří asistují při používání mísy a přerušení normálních stravovacích návyků vedou ve svém důsledku ke stavu, kdy se nemocný brání defekaci, ignoruje nutkání na stolici. Opakované oddalování defekace může zpětně potlačit nutkání a oslabuje defekační reflex. Stav dále může zhoršovat nedostatečný příjem tekutin.
- Močový systém – v počátečních stádiích imobilizace se vylučuje zvýšené množství moče s dočasným zvýšeným vylučováním sodíku, postupně se tvorba moči snižuje a je koncentrovaná. V ledvinách a močovém měchýři se moč díky gravitaci hromadí a dochází ke stáze moče. Imobilizace dále narušuje rovnováhu ve složení moče, moč se stává alkalickou a kalciové soli mohou vytvářet močové kameny. U ležících nemocných vznikají různé změny ve způsobu vyprazdňování - retence moče, inkontinence. Stagnující moč je vhodným prostředím pro vznik infekce. Častou komplikací imobility je zánětlivé onemocnění močových cest - cystitida, aj.
- Kožní systém – kůže při déletrvající imobilitě atrofuje, mění se její pevnost, snižuje se elasticita. Častým důsledkem je vznik proleženin (dekubitů).
- Psychosociální reakce – sociální, emocionální a intelektové změny přicházejí s imobilitou postupně a často skrytě a nepozorovaně. Většina z nich souvisí se snížením kvality a kvantity senzorického vnímání a s tím, jak si nemocný postupně více a více uvědomuje svoji omezenou pohyblivost a ztrátu nezávislosti. Tyto dva faktory napomáhají vzniku depresivně-anxiózního syndromu, který je u imobilizovaných osob častý. Změna ve smyslovém vnímání a nové, neobvyklé prostředí vyvolávají strach a úzkost. Objevují se významné změny ve vnímání sama sebe – sebekoncepci a v jejích jednotlivých složkách. Nemocného znepokojují pracovní, rodinné, finanční problémy, závislost na jiných. Objevují se pocity beznaděje, bezmocnosti, nepřátelství, izolace, apatie (TRACHTOVÁ, 1999).
Rehabilitační ošetřovatelství v prevenci imobilizačního syndromu
Pohybová léčba je nedílnou součástí komplexní léčby pacientů vyššího věku. Přispívá k zachování a obnově funkční zdatnosti, zdravím podmíněné kvality života a při těžším funkčním postižení k obnově soběstačnosti. V průběhu hospitalizace závisí úspěch rehabilitační léčby především na aktivní spolupráci pacienta a na týmové spolupráci zdravotníků. Na základní ošetřovatelské úkony navazuje rehabilitační ošetřovatelství, jehož úkoly a cíle kromě zdravotníků pomáhají realizovat i spolupracující laici – příbuzní, popř. dobrovolníci (KALVACH et al., 2004, s. 414).
Rehabilitační ošetřovatelství zahrnuje způsob péče, kdy používáme naučené pohybové vzorce pacienta k zachování rozsahu pohybu, k obnově funkce, k posílení jejich užívání. Cílem je tedy zamezit vzniku sekundárních změn a komplikací plynoucích z imobility. Metodou prevence a léčby v rehabilitačním ošetřovatelství je polohování a prevence dekubitů, časná mobilizace pacienta, vertikalizace a samostatná denní činnost, změny polohy, pasivní a aktivní pohyby v kloubech k prevenci kontraktur, pasivní a aktivní cvičení k prevenci žilních trombóz, dechová gymnastika k prevenci plicních komplikací, aktivní cvičení nepostižených částí těla s pomůckami, pravidelné vyprazdňování močového měchýře, dopomoc při samostatném příjmu potravy, nácvik soběstačnosti a samostatnosti, aktivizace psychiky. Součástí rehabilitačního ošetřovatelství je kondiční cvičení, které je zaměřeno na celkovou aktivizaci nemocného (KALVACH, 2004, str. 414).
Léčebný tělocvik (kinezioterapie) patří mezi léčebné rehabilitační metody, které využívají pohyb k léčebným cílům, k udržení nebo obnovení tělesných funkcí pod vedením a odborným dohledem fyzioterapeuta. Může probíhat individuálně nebo skupinově. S ohledem na zvláštnosti staršího věku je však nutný individuální přístup ke každému pacientovi. Kinezioterapie může být pasivní – polohování, pasivní cvičení a aktivní – aktivní pohyby, kondiční cvičení, dechová cvičení, vertikalizace.
Pasivní rehabilitace má preventivní charakter, snaží se zabránit změnám z imobility (kontraktury, deformity, dekubity, pneumonie, ankylózy). Polohovat můžeme nemocného nebo jednotlivé části těla. Polohování se vždy odvíjí od zdravotního stavu a stupně rizika vzniku komplikací. Plán polohování stanoví sestra na základě zhodnocení stavu a rizika nemocného, polohujeme 24 hodin, ve dne po 2 hodinách (v akutní fázi je interval kratší), v noci po 3–4 hodinách, střídají se polohy, leh na zádech, na boku, na břiše, na druhém boku a mezipolohy. Používáme polohovací pomůcky antidekubitální matrace, polštáře, molitanové válce a klíny, gelové podložky, pytlíky s pískem, perličkové polohovací pomůcky, klínky, hady, antidekubitální boty, derotační boty, dlahy. Pasivní pohyby jsou součástí polohování, umožňují udržení plného rozsahu v kloubech a pružnosti svalů a šlach a také se podílí na prevenci žilních komplikací.
Aktivní rehabilitace spočívá v provádění aktivních pohybů a kondičního cvičení, dechové rehabilitace, aktivních změn polohy, vertikalizace, v nácviku chůze,
v nácviku soběstačnosti. Cílem aktivního pohybu a kondičního cvičení je zvýšit fyzickou zdatnost a látkovou výměnu (zvýší se výkonnost, aktivita a pohoda), prevence komplikací (obstipace, cévní komplikace, kloubní ztuhlost, úbytek svalové síly), zlepšit psychiku a udržet nebo obnovit soběstačnost. Cílem dechové RHB je zvýšení vitální kapacity plic, lepší prokrvení plic, prevence plicní infekce, uvolňovat sekret z dýchacích cest, nácvik zlepšení odkašlávání (čištění dýchacích cest), posilovat svaly hrudní, zádové, břišní (pomocné dýchací svaly). Cílem vertikalizace je prevence komplikací z imobility, pozitivní dopad na psychiku nemocného, zvyšování soběstačnosti. Cílem nácviku sebeobsluhy a soběstačnosti je schopnost nemocného vykonávat činnosti denní potřeby: osobní hygienu, oblékání, svlékání, stravování, domácí práce, další činnosti – psaní, zacházení s penězi, ruční práce atd. (TONDROVÁ, 2010).
Psychologický aspekt rehabilitačního ošetřovatelství – v péči o pacienta musí být všichni, kteří jsou v ní účastni, nesmírně trpěliví, vlídní, laskaví. Pacienta v době nemoci je nutno za sebemenší pokrok chválit, povzbuzovat k další rehabilitaci. Pokud stav stagnuje i nadále je nutné mít vždy laskavé slovo a pozitivní ladění, které při přenosu na pacienta nám nesmírně pomáhá k jeho celkovému uzdravení.