Rehabilitacni_osetrovatelstvi
1.5 Komplexní ošetřovatelská péče o geriatrického pacienta s imobilizačním syndromem
1.5 Komplexní ošetřovatelská péče o geriatrického pacienta s imobilizačním syndromem
Ošetřovatelská péče v geriatrii je komplexní (vycházející z holistických principů), kontinuální, aktivizující (ovlivnění seniora ve smyslu zlepšení soběstačnosti, resocializace, podpora mentální aktivity), preventivní (edukace seniora anebo jeho rodiny), plánovaná (vychází z metody kvantifikace problémů v ošetřovatelském procesu (NÉMETH, 2009). Ošetřovatelský proces v geriatrii musí být podřízený specifikám starších pacientů, které podmiňují i vzájemné interakce mezi sestrou a pacientem. Součástí ošetřovatelského procesu je posuzování, ošetřovatelská diagnostika, plánování, realizace a vyhodnocení.
Posuzování – komplexní biopsychosociální zhodnocení geriatrického pacienta s respektováním osobitostí geriatrického věku. Na získání údajů používá sestra tyto metody:
- Pozorování – soustavné pozorování, sledování nemocného provází sestru při každé činnosti, kterou u nemocného provádí. Při jakékoli příležitosti si sestra všímá změn v celkovém stavu nemocného, v jeho chování, náladě, pozorujeobjektivní příznaky, hodnotí projevy subjektivních příznaků.
- Rozhovor – rozhovor s nemocným je záměrný a organizovaný dialog mezi sestrou a pacientem, který je provázen pozorováním, sestra by měla dodržovat standardní zásady vedení rozhovoru s přihlédnutím na verbální a neverbální projev. Z uvedeného důvodu je nevyhnutelné při rozhovoru se seniorem mluvit nahlas a pomalu, používat jednoduché vysvětlení, udržovat oční kontakt a nezapomínat na zpětnou vazbu. Usměrňovat rozhovor požadovaným směrem, a v neposlední řadě použít u pacienta kompenzační pomůcky (naslouchadlo, brýle, zubní protézu).
Ošetřovatelská anamnéza je základní činností při shromažďování údajů o pacientovi, měla by obsahovat všechny potřebné atributy anamnézy: anamnézu současného zdravotního stavu, osobní anamnézu, rodinnou anamnézu, psychologickou anamnézu, sociální anamnézu a spirituální anamnézu.
- Fyzikální vyšetření – tvoří důležitou součást při sběru informací o pacientovi, před jeho realizací je potřebné vytvořit vztah mezi sestrou a pacientem, vysvětlit mu význam a průběh vyšetření, získat jeho souhlas a spolupráci. Během něho je třeba maximálně respektovat soukromí pacienta. Sestra má postupovat podle orgánových systémů anebo cefalokaudálně. Vyšetřuje se pohledem, pohmatem, poklepem a poslechem (SYSEL, 2011). Fyzikální vyšetření seniorů by mělo obsahovat všechny prvky standardního vyšetření.
Celkový vzhled – sestra pozoruje stav vědomí, stav osobní hygieny, výživy, polohu těla, pohyblivost a chůzi.
Fyziologické funkce – puls, dech a tělesná teplota se měří standardním způsobem, krevní tlak se měří v horizontální a ve vertikální poloze.
Kůže a její adnexa – všímáme si barvy kůže, turgoru kůže a přítomnosti kožních lézí. Kůže starých lidí je tenká, průsvitná, suchá a šupinatá, je méně elastická. U imobilních pacientů se zaměřujeme na stav predilekčních míst na kůži (zarudnutí, defekty). Objevují a prohlubují se vrásky, barva kůže je bledá s nažloutlým odstínem. Nehty jsou často hrubé, mají sklon ke štěpení mykotickým infekcím. Vlasy jsou šedé, prořídnuté, u mužů je větší hustota, obočí a ochlupení v nose, u žen se může objevit výraznější ochlupení nad horním rtem.
Hlava a krk – oči bývají u starých pacientů suché, bez lesku, častá je změna postavení víček. Snižuje se zraková ostrost, adaptace oka na světlo a tmu. Objevuje se nedoslýchavost, v případě používání naslouchadel se zjišťuje jejich funkčnost. Při hodnocení sliznice v dutině ústní je nutné požádat pacienty, kteří mají zubní protézu, aby si ji odložili (lepší se hodnotí stav sliznice), sliznice bývá sušší. Na krku se vyšetřuje štítná žláza a lymfatické uzliny.
Hrudník – všímáme si jeho tvaru a symetrie. Častá je kyfóza a soudkovitě formovaný hrudník. Nad plicními bázemi při poslechu můžou být přítomné zvukové fenomény, nad oblastí srdce můžeme slyšet různé šelesty, časté jsou extrasystoly anebo nepravidelná činnost srdce.
Břicho – břišní stěna je ochablá a tenčí. Břicho je spíše nad úrovní hrudníku v důsledku většího množství tukové tkáně a sníženého svalového tonu.
Konečník – vyšetřujeme pohledem a pohmatem. Pozornost je třeba věnovat hemeroidům a ragádám v okolí konečníku.
Pohybový systém – zaměřujeme se na aktivní a pasivní pohyby v kloubech a jejich rozsah. U starých lidí je typický úbytek svalové hmoty, snížený svalový tonus a kontraktury svalstva.
- Funkční geriatrické vyšetření z pohledu sestry - je komplexní zhodnocení zdravotního stavu seniora doplněné o posouzení fyzické výkonnosti a soběstačnosti a zhodnocení psychických funkcí v kontextu jeho sociální situace. Funkční testy se vykonávají u pacientů ve formě dotazníku, je však důležité, aby u geriatrických pacientů nebyly časově náročné. Vyšetření se zaměřuje na tyto okruhy:
- Zdravotní stav, zdravotní rizika, a komorbidita. Provedeme vyšetření smyslového postižení – zrak, sluch, inkontinence, poruchy rovnováhy a chůze, malnutrice. Navrhneme soubor preventivních opatření.
- Fyzická výkonnost a soběstačnost. Hodnotíme fyzickou výkonnost a zdatnost (mobilita, schopnost sebeobsluhy). Užíváme test instrumentálních denních činností (IADL), kterým hodnotíme komplexně celkový funkční stav i schopnost vykonávat konkrétní činnosti v prostředí, ve kterém pacient žije. Test základních sebeobslužných činností (ADL) zahrnuje zhodnocení schopností provádět šest běžných činností spojených se sebeobsluhou a mobilitou v modifikaci podle Bárthelové tzv. Test základních denních činností podle Bárthelové.
- Duševní zdraví a psychická pohoda. Vyšetření psychických funkcí slouží k odhalení častých psychopatologií ve stáří, především posuzujeme kognitivní poruchy (demence) nebo poruchy afektu (deprese), provádíme test kognitivních funkcí (MMSE) a hodnotíme na škále deprese pro geriatrické pacienty (GDS).
- Sociální status a ekonomické zajištění. Sledujeme sociální kontakty pacienta a pomoc pečovatelů, poskytované sociální služby, hodnotíme rizika bydlení a ekonomické zabezpečení seniora.
Ošetřovatelská diagnostika je analyticko-syntetický proces, jehož výsledkem je stanovení ošetřovatelské diagnózy. Ošetřovatelská diagnóza je závěr vytvořený sestrou na základě systematického sběru údajů. Fáze diagnostického procesu:
- zpracování údajů,
- interpretování sesbíraných dat,
- hodnocení zdravotních problémů, zdravotních rizik a pozitivních stránek pacienta,
- formulování ošetřovatelských diagnóz (SYSEL, 2011).
U geriatrických pacientů se problémy mohou vyskytovat současně v somatické, psychické a sociální oblasti. Navenek se projevují polymorbiditou, změněnou symptomatologií nemocí a častými komplikacemi. Charakteristický je výskyt mnoha aktuálních a potencionálních problémů, které mají dlouhodobý charakter a vyžadují si neustále ošetřovatelské intervence (POLEDNÍKOVÁ, 2006). Geriatrická diagnostika je komplexní, vícerozměrná, orientovaná více na nemocného jak na nemoc a má holistický charakter (zohledňuje bio-psycho-sociální posouzení pacienta). Z uvedených důvodů se ošetřovatelské diagnózy vztahují na somatické, psychické, sociální a spirituální potřeby seniora (NÉMETH, 2009). Viditelné problémy se týkají především somatické stránky seniorů, které souvisí s jeho schopností pohybu, sebepéčí při aktivitách denního života, s výživou, vyprazdňováním, dýcháním atd. Těžko pozorovatelné, ale stejně závažné, jsou projevy ztráty jistoty a bezpečí. U geriatrických pacientů se často objevují pocity úzkosti, strachu anebo je ovládá smutek a beznaděj. Problémy v sociální oblasti se objevují, když je člověk sám a opuštěný.
Plánování je proces vytyčení ošetřovatelských intervencí s cílem prevence, redukce či eliminace pacientových zdravotních problémů, které byly zjištěné během diagnostické fáze ošetřovatelského procesu. Na plánování se zúčastňuje jedna, anebo více sester, pacient, členové jeho rodiny a podpůrné osoby a členové jiných zdravotnických profesí. Proces plánování rozdělujeme na 6 etap:
- stanovení priorit,
- stanovení pacientových cílů,
- stanovení výsledných kritérií,
- plánování ošetřovatelských intervencí,
- psaní plánů ošetřovatelských intervencí,
- konzultování (SYSEL, 2011).
Při plánování ošetřovatelské péče sestra stanovuje cíle vzhledem k ošetřovatelským diagnózám, které bývají většinou dlouhodobé, vztahují se na celé období hospitalizace a pokračují v následné péči. V případě, že je spolupráce s geriatrickým pacientem nedostatečná anebo až nemožná, obrátí se sestra o pomoc na rodinné příslušníky. Výběr ošetřovatelských intervencí se musí řídit specifikami geriatrických pacientů. Nesmějí je zatěžovat, musí se respektovat jejich fyzické možnosti, léty vypěstované zvyky a individualita osobnosti.
Realizace znamená vykonání, neboli uplatnění ošetřovatelských intervencí zaznamenaných v plánu ošetřovatelské péče v praxi. Realizace je zaměřená na dosažení stanoveného cíle. Zahrnuje uplatnění ošetřovatelských a medicínských informací. U geriatrických pacientů je nevyhnutelnou podmínkou úspěchu realizace posouzení aktuálnosti intervence. V průběhu několika hodin může nastat v organismu seniora změna a v následné změněné situaci nemusí být plánovaná intervence aktuální. Ošetřovatelský plán u geriatrického pacienta nemůže být fixní, ale podléhá změněným okolnostem a stavu seniora (POLEDNÍKOVÁ, 2006).
Mnohé ošetřovatelské intervence si vyžadují přítomnost většího počtu zdravotnických pracovníků. Mezi tyto činnosti patří: polohování, hygienická péče, posazování, rehabilitace a jiné). Obrovský přínos pro seniora je fakt, že do ošetřovatelské intervence je zapojený také on sám. Staří lidé přijímají tento aspekt velmi pozitivně - cítí se užitečnější. Do vlastní realizace může sestra zapojit i členy rodiny pacienta, což přispívá k atmosféře důvěry. Příbuzní získávají zároveň určitou dávku zručnosti, kterou budou potřebovat v domácí péči.
Vyhodnocení v ošetřovatelství znamená zjistit, do jaké míry bylo dosaženo stanovených cílů. Závěry vyhodnocení určují, jestli se mají ošetřovatelské intervence ukončit, pokračovat nebo změnit. Ukazatelem splněného, nesplněného anebo částečně splněného cíle je především uspokojení potřeb pacienta (NÉMETH, 2009).
U geriatrických pacientů bývá často zjištění, že zlepšení je nepatrné a vyžaduje si čas a trpělivost jak ze strany pacienta a jeho rodiny, tak i ze strany ošetřujícího personálu.
Hodnocení pacienta ohroženého imobilizačním syndromem
Při hodnocení pacienta ohroženého imobilizačním syndromem podle Kramperové sledujeme a vyhodnocujeme tyto oblasti: osobní hygienu, pohyblivost, spánek a odpočinek, výživu, vědomí a orientaci, verbální komunikaci, oblékání a svlékání, vyměšování moče a stolice, zátěžové faktory a zvláštní rizika. Podle počtu bodů se pak stanoví intervence, které vedou k minimalizaci následků z imobility. Rozlišuje tři skupiny ohrožení:
- Nízké riziko rozvoje imobilizačního syndromu – I. typ ohrožení
Míra ošetřovatelských intervencí se řídí obecně platnými postupy. S přihlédnutím k individuálním fyzickým, psychickým a sociálním odlišnostem seniora sestra informuje nemocného o možném ohrožení o známkách zhoršení stavu a o prevenci komplikací z dlouhodobého léčení. Informuje o úpravě životosprávy, podporuje sebeobsluhu a spolupracuje s rodinou. Dále fyzicky a psychicky aktivizuje pacienta a řeší dílčí problémy jako je např. zácpa či porucha spánku. Ve spolupráci s fyzioterapeutem realizuje rehabilitační ošetřovatelství.
- Vážné ohrožení imobilizačním syndromem – II. typ ohrožení
Sestra informuje nemocného o možném ohrožení, známkách zhoršení stavu a prevenci komplikací z dlouhodobého léčení. Informuje o úpravě životosprávy (zvýšit příjem bílkovin a vody, doplnit vitamíny a minerály). Dohlíží a případně pomáhá s fyzickou aktivitou, podporuje nácvik sebeobsluhy v běžných denních aktivitách. Také vytvoří podmínky k sezení pacienta, provádí prevenci vzniku dekubitů, prevenci zácpy, poruch spánku a žilních komplikací (bandáže dolních končetin). Provádí zvýšenou hygienickou péči, ve spolupráci s fyzioterapeutem realizuje rehabilitační ošetřovatelství.
- Vysoká míra ohrožení imobilizačním syndromem, rozvinutý imobilizační syndrom – III. typ ohrožení
Sestra informuje nemocného o možném ohrožení, o známkách zhoršení stavu a prevenci komplikací z dlouhodobého léčení. Dochází k úpravě životosprávy (aktivní zavodňování, dostatečný přívod bílkovin, minerálů, vitamínů). Dohlíží, případně pomáhá s fyzickou aktivitou, podporuje nácvik sebeobsluhy při běžných denních aktivitách. Sestra doplní lůžko o pomůcky usnadňující pohyb, polohování a sebeobsluhu. Spolupracuje s rodinou, informuje ji a zapojuje do ošetřovatelského procesu. Fyzicky a psychicky aktivizuje nemocného a sociálně ho stimuluje. Provádí prevenci dekubitů a zácpy (podpora fyziologického vyprazdňování), poruch spánku a žilních komplikací a prevenci nozokomiálních nákaz. Zvýšeně pečuje o celkovou hygienu pacienta (KRAMPEROVÁ, 2010).