Rehabilitacni_osetrovatelstvi
2.2.1 Respirační fyzioterapie a dechové techniky pro inhalační léčbu
2.2.1 Respirační fyzioterapie a dechové techniky pro inhalační léčbu
Respirační fyzioterapie je systém dechové rehabilitace, kdy dýchání má svým specifickým provedením léčebný význam (plní funkci sekundární prevence). Cíle respirační fyzioterapie:
- zlepšení průchodnosti dýchacích cest,
- snížení bronchiální obstrukce,
- zlepšení ventilačních parametrů, prevence zhoršování funkce plic,
- prevence a kontrola infekce,
- zvyšování tělesné kondice,
- zlepšování kvality života.
Nejčastější příznaky plicních chorob:
Objektivně hodnotitelné:
- kašel,
- dušnost zejména po námaze,
- zahlenění.
Subjektivní:
- pocit krátkého dechu,
- pocit nedostatku vzduchu, pocit nedostatečného nadechnutí,
- pocit, že nemocný nemůže vydechnout,
- pocit krunýře.
Drenážní techniky, expektorační techniky hygieny dýchacích cest, Airways Clearance Techniques (ACT) mají za cíl odstranit nadměrnou bronchiální sekreci. Principem je úprava výdechové rychlosti, plynulý a pomalý výdech. Expektorační techniky obsahují maximálně šetrné a minimálně vyčerpávající odhleňování. Pomáhají a usnadňují kontrolu kašle.
Mezi základní drenážní techniky řadíme:
- autogenní drenáž (AD),
- aktivní cyklus dechových technik,
- Flutter,
- PEP masku, PEP systém dýchání (positive expiratory pressure system).
Autogenní drenáž
Autogenní drenáž (AD) je pro svou vysokou účinnost, snadnou dostupnost a nenápadné provedení často vyhledávanou drenážní technikou. Jde o vědomě řízené dýchání formou pomalého inspiria, většinou nosem, s inspirační pauzou až na konci vdechu, následuje opět vědomě řízené, pomalé a dlouhé, ale především svalově podpořené aktivní exspirium pootevřenými ústy přes uvolněné horní cesty dýchací. Rizikový úsek při výdechu je glottis. Při chybném provedení, tedy při zúžení okolí glottis, slyšíme škrtivý až sípavý výdech a časté pokašlávání, které můžeme cíleně potlačit a časově ovlivnit mnoha způsoby (přerušením výdechu, hlasitým výdechovým „mručením“ zavřenými ústy; opakovaným krátkým, ale pomalým nadechnutím; pitím; manuální dopomocí).
Kašel patří mezi důležité čistící mechanismy plic. Při vyvolání obranného kašlacího reflexu je třeba, aby nemocný používal pouze efektivní kašel. To znamená, že po jednom, maximálně dvou krátkých zakašláních (doporučujeme spíše výdechové „štěknutí“, huffing) dochází k expektoraci maximálního množství sputa. Krátké pokašlávání nebo dlouhé, křečovité kašlání s tlakem na hrudníku je vyčerpávající, neužitečné a škodlivé.
Výsledkem dechové práce metodou autogenní drenáže je rychlé a snadné odstranění uvolněné bronchiální sekrece.
Aktivní cyklus dechových technik
Rozlišujeme tři typy dechových technik:
- Kontrolované dýchání (breathing control) je uvolněné, odpočinkové, brániční dýchání bez cílené výdechové aktivace svalů abdominální oblasti. Doporučuje se při pocitu únavy, nejčastěji při přetížení dechových svalů.
- Cvičení hrudní pružnosti (thoracic expansion exercises) klade důraz na maximální množství pomalu vdechnutého vzduchu (forsírované inspirium) s krátkým, pasívním výdechem.
- Silový výdech a huffing (the forced expiration technique) je aktivní výdech s vědomě řízenou svalovou podporou a s korigovanou rychlostí výdechu přes uvolněné horní cesty dýchací, doplněný huffingem (výdechové štěknutí s odstraněním uvolněné sekrece).
Flutter
Flutter je léčebný dechový přístroj zajišťující oscilující pozitivní PEP (positive expiratory pressure). Skládá se ze čtyř dílů – největší je ústní část, dále konus s výdechovým otvorem, kovová kulička a perforované víko. Výdech je proti odporu, který klade kovová kulička vydechovanému vzduchu. Kulička, se pohybuje nahoru a dolů, její kmitavý pohyb v konu střídavě uzavírá a následně opět otevírá průchod vzduchu přístrojkem. To způsobí, že dýchací cesty jsou při výdechu delší dobu otevřené. Kmitavý pohyb kuličky způsobuje přerušovaný výdech, a tím i rychlé změny tlaku. Současně pacient cítí charakteristické jemné hloubkové vibrační chvění, které uvolňuje a následně usnadňuje odstranění sekrece a snižuje riziko kolapsu bronchů. Efektivní je kombinace s inhalací. Přes nesporné výhody je třeba řádné zaučení respiračním fyzioterapeutem.
PEP maska, PEP systém dýchání (positive expiratory pressure system)
Účinek PEP masky je založen na principu konstantního výdechového odporu proti výdechové redukci. PEP maska se skládá z průhledné obličejové části s měkkým latexovým okrajem a z ventilové části s ventily pro inspirium a exspirium. Výdechový odpor měníme pomocí barevných redukcí s otvorem od 1,5 do 5,0 milimetrů, který připojujeme na výdechový ventil. Výdechové tlaky kontrolujeme pomocí manometru, který vkládáme mezi výdechový ventil a odporovou redukci. Technika PEP dýchání vyžaduje odborné vedení fyzioterapeuta, který po dohodě s lékařem stanoví podle spirometrických parametrů a stupně zahlenění velikost počáteční redukce. Je třeba brát ohled na osobní schopnosti a dechovou výkonnost nemocného.
Účinky PEP dýchání jsou:
- prevence bronchiálního kolapsu,
- usnadňuje odstranění sekretů,
- provzdušňuje nedostatečně ventilované oblasti plic,
- terapie atelektáz,
- mobilizace hrudníku, udržuje jeho pružnost,
- obnovuje fyziologické parametry.
Pro zpětnou kontrolu a spolehlivé zjištění účinku jednotlivých technik fyzioterapie sledujeme hodnoty saturace krve kyslíkem pulsním oxymetrem. Samotné techniky respirační fyzioterapie jsou u řady nemocných provázeny rychle nastupující únavou dechových svalů a neschopností koncentrace na dechový výkon. Obraz je zakončen záchvatem dráždivého kašle, jehož následkem je celkové vyčerpání nemocného. Účinnou prevencí této nežádoucí situace je včasné použití tzv. ústní brzdy. Je to zpomalení (brždění) vydechovaného proudu vzduchu mírně sevřenými rty. Pomocí přerušované a dlouhé ústní brzdy docílíme, že dýchací cesty, které mají tendenci ke kolapsu, a současně bronchy, které jsou zúžené hlenem, zůstávají déle otevřené v důsledku mírně zvýšeného intrabronchiálního tlaku. Jsou lépe průchodné.
Inhalace je (léčebné) vdechování například vodních par s určitým lékem nebo také inhalace kyslíku. Při běžné inhalaci provádíme hluboký nádech ústy se zadržením dechu na konci inspiria a následný výdech nosem nebo ústy mimo inhalátor. Inhalační léčbu indikuje lékař. Fyzioterapeut se zabývá technikou dýchání při inhalaci. Inhalace je aplikována zpravidla před zahájením fyzioterapie. Časová návaznost jednotlivých inhalací v průběhu dne se odvíjí od lékařem doporučených léčebných postupů. Pacienti s vysokou frekvencí tvorby bronchiální sekrece by měli inhalovat denně. Velmi důležitá je poloha těla. Před zahájením inhalace, ale i v jejím průběhu kontrolujeme a upravujeme vzájemné postavení pánve, páteře a hlavy k otevřené poloze hrudníku pro uvolnění horních cest dýchacích. U nebulizační formy inhalace je základem terapie každodenní inhalování mukolytik. Inhalace je často doplněna autogenní drenáží a Flutterem. Optimální délka celého cvičebního bloku je asi 20 minut. Na doporučení lékaře v indikovaných případech následuje inhalace antibiotik v délce 10 až 15 minut. Antibiotika se podávají až po drenážní respirační fyzioterapii a při jejich aplikaci již nemocný necvičí. Inhalační terapie mukolytik a antibiotik se aplikuje tryskovými inhalátory, které rozprašují mlhu pomocí kompresorů nebo ultrazvukovými inhalátory.