Rehabilitacni_osetrovatelstvi

11.6 Pády a zranění pacienta z hlediska ošetřovatelských diagnóz

11.6 Pády a zranění pacienta z hlediska ošetřovatelských diagnóz

Diagnózy dle NANDA, taxonomie II:

Riziko pádu 00155,

Riziko traumatu 00038.

Vyhodnocení rizikových stavů a faktorů:

Vnitřní (individuální):

- slabost, potíže s rovnováhou, narušená koordinace velkých nebo malých svalů, zhoršená koordinace ruka/oko,

- špatný zrak,

- snížená teplota a/nebo taktilní vjemy,

- nedostatek peněz k nákupu bezpečnostního zařízení nebo provedení opravy,

- kognitivní nebo emoční obtíže,

- anamnéza dřívějšího traumatu.

Zevní (dané prostředím):

- kluzká podlaha (např. mokrá nebo silně navoskovaná, volně pohyblivé rohože a koberečky, odpadky nebo rozlitá voda po podlaze nebo po schodech, sníh a led na schodech a cestách pro pěší),

- vany bez madel a protiskluzových doplňků,

- používaní nestabilních žebříků a židlí,

- předměty bránící průchodu, vstupování do neosvětlených místností,

- nefunkční nebo chybějící schodištní zábradlí, schody nechráněné vrátky,

- nezakotvené elektrické dráty,

- vysoké lůžko, nepřiměřené signalizační zařízení pro pacienta upoutaného na lůžku,

- nedostatečné zabezpečení oken,

- nebezpečné cesty/silnice a přechody včetně příjezdových cest.

Cíle ošetřovatelské péče:

- zjištění a odstranění potencionálních rizik v okolním prostředí,

- provedení vhodných změn životního stylu ke snížení rizika poranění,

- nalezení zdrojů ke zvýšení bezpečnosti prostředí,

- rozeznání potřeby/hledání pomoci k odvrácení rizika nehod a poranění.

Ošetřovatelská intervence:

Posouzení příčin a přispívajících faktorů:

- stanovení faktorů, vztahujících se k individuální situaci a míru hrozícího nebezpečí,

- zohlednění věku, duševní schopnosti, čilost a poruchy pohyblivosti ohrožené osoby,

- zhodnocení prostředí z hlediska bezpečnostních rizik,

- posouzení zájmů a znalosti pacienta s ohledem na ohrožení jeho bezpečnosti,

- zaznamenání prodělaných úrazů a zaznamenání okolností úrazu,

- zohlednění vlivu stresu,

- shrnutí potenciálních rizikových faktorů,

- posouzení výsledků laboratorních vyšetření a zejména příznaků endokrinní/elektrolytové nerovnováhy, jejichž důsledkem mohou být stav zmatenosti, tetanie, patologické fraktury,

- určení podílu hypotermie nebo hypertermie.

Bezpečnostní opatření, která vyžaduje situace:

- orientovat pacienta v prostředí,

- seznámit pacienta se signalizačním zařízením, s jeho funkcí a zabezpečení jeho stálé dosažitelnosti,

- nastavení lůžka na nízkou polohu, event. matraci přímo na zem,

- instalování zábran proti pádu z lůžka (vypodložených tak, aby se pacient neuhodil),

- opatření proti záchvatům, křečím,

- zabrzdění koleček lůžka nebo pojízdného nábytku, udržování volně průchodné hlavní trasy, dostatečné osvětlení,

- pomoc s různými činnostmi a přesuny,

- zdůraznění nutnosti bot odpovídající velikosti a vhodného druhu, pevně sedících a neklouzavých,

- edukace pacienta v používání hole, chodítka, berlí, vozíku, kontrola, zda jsou pomůcky správně a bezpečně používány,

- odstranění ostrých a nebezpečných předmětů z dosahu pacienta.

Ošetřovatelské intervence vztahující se k základnímu somatickému/psychiatrickému onemocnění:

- dát nemocného do polohy, kterou vyžaduje zákrok, situace,

- asistovat při léčbě endokrinní či elektrolytové dysbalance,

- zajistit tiché prostředí, omezit stimulaci,

- v případě hypotermie – zvolna zahřívat,

- doporučit poradenství, psychoterapii.

Edukace před propuštěním:

- zdůraznit význam pomalých změn polohy a dopomoci u osob slabých nebo trpících závratí, poruchou koordinace nebo posturální hypotenzí, prevence a snížení rizika synkop/pádu,

- zdůraznění potřeby úprav prostředí ke snížení rizika pádu a úrazu.

Dokumentace:

Posouzení (opakované):

- individuálních rizikových faktorů, anamnéza úrazů, uvědomování si potřeby dbát na bezpečnost.

Plánování:

- plán péče s uvedením, kdo se podílel na jeho utvoření,

- edukační plán.

Realizace/hodnocení:

- odpověď na intervence/edukaci a prováděné akce,

- úprava plánu péče.

Příprava propuštění:

- dlouhodobé potřeby a kdo je odpovědný za plánované akce,