Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech
11 Ošetřovatelský proces u pacienta s tromboflebitidou
11 Ošetřovatelský proces u pacienta s tromboflebitidou
11.1 Testovací otázky
Tromboflebitida, hluboká žilní trombóza, prevence
Tromboflebitida
Tromboflebitida je zánětlivé a trombotické postižení povrchových žil. Na rozdíl od flebotrombosy (trombosy) kdy se jedná o vznik krevní sraženiny v hlubokých žilách končetiny. Vyskytuje se jak na horních i dolních končetinách.
Tromboflebitida je zánětlivé a trombotické postižení povrchových žil. Na rozdíl od flebotrombosy (trombosy) kdy se jedná o vznik krevní sraženiny v hlubokých žilách končetiny. Vyskytuje se jak na horních i dolních končetinách.
Etiologie
Tromboflebitida většinou vzniká ve varixech, kdy je její příčinou stáza krve v rozšířené žíle, spolu s poruchou antikoagulační a fibrinolytické funkce endotelu. Při opakovaných tromboflebitidách ale pomýšlíme na Buergerovu chorobu, systémová a maligní onemocnění. Povrchová tromboflebitida je častí v těhotenství a po porodu u starších multipar s varixy. Velmi častá je iatrogenní etiologie po aplikaci žilních katetrů s obvykle uváděnou incidencí 5%. Tromboflebitida po aplikaci žilního vzniká podrážděním žilní stěny katetrem, infundovaným roztokem nebo bakteriemi. To vyvolá uvolnění prostaglandinů a jimi zprostředkovaný zánět. V místech intenzivního zánětu dochází k vytvoření trombu. Histologické vyšetření postižených žil nachází otok endotelových buněk, infiltraci cévní stěny leukocyty a další zánětlivé změny, depozici fibrinu a trombus.
Klinický obraz, diagnostika
Tromboflebitida se projevuje jako zarudlý, horký a bolestivý pruh v průběhu povrchové žíly a lokalizovaný otok. Většinou ale není přítomen otok končetiny. U recidivujících tromboflebitid nelze vyloučit paraneoplastický původ, proto lze doporučit provést alespoň RTG plic a ultrazvuk břicha.
Léčba
Nejdůležitější je komprese končetiny elastickým obinadlem či punčochou. Je indikován normální pohybový režim, pacienta nikdy neznehybňujeme. Podáváme nesteroidní antirevmatika, lokálně studené obklady a masti s heparinem a hirudinem. Při opakovaných flebitidách je indikována antikoagulační terapie. V případě hnisavé flebitidy pak antibiotika. Vhodné je i operační řešení varixů jako prevence opakování flebitidy.
Prevence vzniku tromboflebitidy v souvislosti s aplikovaným žilním katetrem
Rizika související s katetrem
Intravenózní aplikace řady léků je spojena se zvýšeným rizikem vzniku tromboflebitidy. Týká se to roztoků s nízkým pH a roztoků s vysokou molaritou (hypertonická glukóza), ale také např. i.v. aplikovaných antibiotik (vankomycin, amfotericinu B a většiny betalaktamů).
Rizikové faktory na straně pacienta
Zvýšené riziko vzniku tromboflebitidy mají ženy, pacienti se „špatnými žilami“ (obtížné zavedení), pacienti, kterým musel být katetr zaveden do žíly dolní končetiny, pacienti s těžkým základním onemocněním - rakovinou, diabetem, imunodeficity aj. Výrazně zvýšené riziko mají pacienti Leidenskou mutací a jinými koagulopatiemi.
Postupy prevence
- užívat polyuretanové katetry
- katetry zavádět sterilně, po dezinfekci kůže jodem, alkoholem nebo chlorhexidinem
- katetr fixovat sterilním obvazem či speciální lepením
- katetr zaváděn prioritně do žíly horní, nikoli dolní končetiny
- bylo místo zavedení denně kontrolováno (zarudnutí, bolestivost)
- katetr po 48-72 hodinách vyměnit a aplikovat nový do jiné žíly („rotace žil“)
- pokud byl katetr zaveden na pohotovostní ambulanci pro urgentní pacienty, měl by být během 24 hodin vyměněn.
Hluboká žilní trombóza
Hluboká žilní trombóza je vznik krevní sraženiny v hlubokých žilách dolní končetiny.
Etiologie
Etiologie hluboké žilní trombózy je multifaktoriální. Při jejím vzniku hrají roli především porucha žilní stěny, změny koagulačních vlastností krve a stáza krevního toku. Bez léčby hluboké žilní trombózy dochází k propagaci trombů ileofemorálně a k uvolnění trombů, kdy asi v 50-i % dochází k plicní embolizaci. Emboly vznikající z trombózy bércových žil jsou malé a nepředstavují nebezpečí.
Klinický obraz, diagnostika
Hluboká žilní trombóza je v polovině případů asymptomatická. Klinicky pozorujeme jednostranný otok končetiny, bolest, tlak a barevné změny (zarudnutí, cyanóza). Pozorujeme rozšíření povrchových žil. V diagnostice je zásadní ultrazvukové duplexní vyšetření a pletyzmografie. Flebografie se neužívá, neboť pacienta zatěžuje a může průběh trombózy ještě zhoršit. V laboratoři sledujeme zvýšení D-dimerů, které signalizují přítomnost spontánní fibrinolýzy.
Léčba
Důležitá je prevence, o které pojednáváme níže. Terapeuticky se uplatňuje především podávání antikoagulačních preparátů. Může se začít bolusem heparinu s následnou infuzní terapií, kdy naším cílem je prodloužit 2-3x APTT. V poslední době dáváme přednost užití nízkomolekulárních heparinů. Po týdnu můžeme přejít na perorální terapii nejčastěji warfarinem. Ten podáváme u nekomplikovaných případů 3 měsíce u stavů s plicní embolizací a recidivujících trombóz 6 měsíců. Hladinu INR udržujeme mezi 2-3. Fibrinolytická léčba je indikována je u těžkých ileofemorálních trombóz, kdy snižuje výskyt posttrombotického syndromu.
Prevence tromboembolické nemoci v ortopedii a traumatologii
Prevence tromboembolické nemoci (TEN) v moderní ortopedii a traumatologii je nedílnou součástí ortopedické péče. Význam má vzhledem ke své četnosti a možným fatálním důsledkům – plicní embolii. Zcela zásadní je pak u velkých ortopedických operací, mezi něž v ortopedii řadíme totální náhradu kyčelního kloubu, totální náhradu kolenního kloubu včetně revizních operací uvedených náhrad. V traumatologii se pak tato problematika týká zejména fraktur v oblasti dolní končetiny, a to především proximálního femuru.
K prostředkům prevence TEN patří prostředky farmakologické (kumarinové deriváty – warfarin, nízkomolekulární hepariny (dále LMWH) - Clexane, Fraxiparine, Fragmin), fyzikální (elastické badáže, kompresní punčochy, pneumatické boty, cvičení na podporu žilního návratu), zásadní význam má pak časná mobilizace a vertikalizace pacienta.
Doporučená profylaxe TEN při náhradě kyčelního kloubu a ortopedických výkonech v oblasti kyčelního kloubu
U TEP coxae je doporučeno podání profylaktické podání LMWH ve vyšší dávce (Clexane 0,4 ml, Fraxiparine 0,4-0,6 ml, Fragmin 5000j) 12 hodin před operací, dále pak podávání této dávky a 24 hod po dobu 6 týdnů v pooperačním období. Pokud není pacient dostačně mobilizován, je nutné pacienty převádět dlouhodobě na kumarinové deriváty (warfarin), Převod na warfarin je současně alternativou k podávání LMWH v pooperačním období od 8.-10. dne. Při normálním průběhu rehabilitace je doporučeno jako alternativa převedení pacientů na warfarin při udržování hodnot INR 2,5–3,0 po dobu 6 týdnů. Do doby dosažení uvedených hodnot je nezbytné současné podávání LMWH. Převod na warfarin je rovněž doporučen při přítomnosti výše uvedených faktorů zvyšujících riziko TEN. Jeho určitou nevýhodou je úprava parametrů srážlivosti před případným časným revisním operačním výkonem V minulosti podávaný ANP nebo pouhé použití fyzikálních prostředků je zcela nedostatečné, fyzikální prostředky jsou při prevenci TEN vhodné, pouze však jako doplňkové k prostředkům farmakologickým.
Doporučená profylaxe TEN při náhradě kolenního kloubu, větších výkonech v oblasti kolenního kloubu a bérce
U náhrady kolenního kloubu je doporučeno podání profylaktické podání LMWH 12 hodin před operací, následně pak podávání vyšší profylaktické dávky a 24 hod po dobu 4-6 týdnů v pooperačním období. Alternativou k aplikaci LMWH v pooperačním období je převádění pacientů na warfarin při udržování hodnot INR 2,5 – 3,0 po dobu 6 týdnů.
Doporučení profylaxe TEN při atroskopiích kolenního kloubu a výkonech na noze
Zásadním faktorem ovlivňujícím riziko TEN je provedení výkonu v turniketu. Při použití turniketu na dobu kratší než 60 minut není farmakologická prevence TEN při bezproblémové rehabilitaci nutná. Dostatečná je včasná vertikalizace, mobilizace a použití fyzikálních prostředků. Pokud je u pacienta po artroskopii či jiném výkonu v oblasti nohy zvýšené riziko TEN – viz výše nebo je použit turniket na dobu 60 minut je třeba pacienta zajistit pacienta proti TEN v nižší profylaktické dávce (Clexane 0,2 ml, Fraxiparine 0,3 ml, Fragmin 2500 j) alespoň do plné mobilizace a vertikalizace, vhodné je pak následné zajištění ANP v kombinaci s fyzikálními prostředky po dobu 4 týdnů.
Profylaxe TEN traumatologii dolní končetiny
U pacientů se zlomeninou femuru je vhodné podání LMWH po úrazu s následný podáváním a 1 x za 24 hodin po dobu 6 týdnů po úrazu, případně po operačním řešení úrazu. Toto platí i v případě konzervativně řešených zlomeninách v oblasti proximálního femuru. V případě přítomnosti významných rizikových faktorů – viz níže je vhodné převedení pacientů na warfarin po dobu 3 měsíců s hodnotou INR v rozmezí 2,5 – 3,0. Nezbytnou podmínkou je ukončení profylaxe TEN je mobilizace pacienta, vhodné je současné doplnění profylaxe fyzikálními prostředky – kompresní punčochy, elastické bandáže. Při použití sádrové fixace je nutné zajištění pacienta LMWH po celou dobu znehybnění končetiny, jako variantu lze případně zvolit převod na warfarin po celou dobu fixace končetiny.
Literatura:
BULVAS M. Trombóza hluboká, žilní s. 648 in HORKÝ K.: Lékařské repetitorium. Praha: Galén 2003, 788s. ISBN 80-7262-241-2.
Jahoda D., Hromádka R., Veselý F.: Prevence v ortopedii, v Fait T., Vráblík M., Češka R a kol.: Preventivní medicína. 2. přepracované vydání. Praha: Maxdorf, 2011. s. 469-482, ISBN: 978-80-7345-237-7.
Povrchová tromboflebitida po infuzích. MEDICÍNA ,10, 2002 Roč. IX. 20
Sosna A., Vavřík P., Krbec M., Pokorný D. a kol: Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001. 180s. ISBN 80-7254-202-8.
URBANOVÁ R., ŽIVNÝ J.: Flebitida s.156 in HORKÝ K.: Lékařské repetitorium. Praha: Galén 2003. 788s. ISBN 80-7262-241-2.