Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech

8.2.1 Konzervativní léčba

8.2.1 Konzervativní léčba
 
 
Léčba akutní pankreatitidy je vždy primárně konzervativní. Obě základní klinicko-morfologické formy se zásadně liší svým průběhem a terapeutickým přístupem:
Lehká AP probíhá od samého začátku klinicky lehce, většina nemocných je oběhově stabilní a uzdravení probíhá nekomplikovaně v průběhu několika dnů. Vlastní terapeutická opatření tvoří 3 základní principy:
- nic per os,
- udržení adekvátní hydratace intravenózním přísunem vody a elektrolytů,
- odstranění bolestí.
 
Nemocní s lehkou AP jsou většinou hospitalizováni na standardním interním nebo chirurgickém oddělení se základní monitorací arteriálního krevního tlaku, pulzu, teploty a bilance příjmu a výdeje tekutin. Obvykle postačí periferní žilní katetr a jen u některých nazogastrická sonda. Její zavedení by mělo být dáno symptomy: pokud nemocný zvrací a má příznaky střevní parézy. Při rychlém ústupu obtíží není nutná parenterální ani enterální výživa. Orální příjem lze zahájit po odeznění bolestí, poruch pasáže, významném poklesu sérových amyláz téměř k normě a při absenci komplikací.
 
Udržení adekvátní hydratace lze u lehké AP zajistit intravenózním přísunem vody a elektrolytů. I u nekomplikované edematózní pankreatitidy lze počítat se ztrátou nejméně 2-2,5 l tekutin do peritonea a okolních edematózních tkání. Dle bilance příjmu a výdeje tekutiny s korekcí ztrát do třetího prostoru se doporučuje obvykle denní dávka minimálně 3-3,5 l vody a minerálů.
 
Odstranění bolestí má význam nejen pro zmírnění subjektivních obtíží nemocného, ale i pro eliminaci patologických reflexů, vycházejících z nemocné tkáně. Z široké škály analgetik se dobře se uplatňují opiátové (např. tramadol) aplikované v pravidelných intervalech; pro spastický účinek na musculus sphincter Oddi se nedoporučuje užívání morfinu.
 
Léčba těžké AP stále představuje závažný léčebný problém z hlediska konzervativního i chirurgického léčení. Na rozdíl od lehké AP probíhá většinou těžce od samého začátku, s oběhovou instabilitou, častými lokálními a celkovými komplikacemi, končícími nezřídka fatálně. Nejvážnější komplikací je infekce pankreatické nekrózy, která je odpovědná až za 80% letalitu těžkých forem. Proto musí být přístup k nemocným s těžkou formou AP zcela odlišný. Tito nemocní mají být od začátku hospitalizace léčeni na komplexně vybavené JIP nebo na ARO s možnostmi kompletní monitorace, resuscitace a umělé plicní ventilace. Nutností je zavedení centrálního žilního katetru, močového katetru a nazogastrické sondy. Léčba předpokládá kooperaci odborníků více oborů, především chirurgů, internistů, anesteziologů, radiologů, biochemiků a mikrobiologů. Lze očekávat léčení trvající řadu týdnů se značnými finančními náklady.
 
V časné fázi těžké AP je nemocný ohrožen především selháním oběhu, na němž se podílí především extrémně velké ztráty intravaskulárního volumu do okolních tkání, peritonea a retroperitonea, změny mikrocirkulace v pankreatu se zvýšenou prostupností kapilár a ztráty do lumen zažívacího traktu při žaludeční a hlavně střevní paréze. Tato fáze je označována také jako pankreatogenní šok a trvá přibližně 1-4 dny, maximálně však do 1 týdne. Do této doby spadá také první vrchol letality těžké AP. Již v této době se mohou projevit známky dysfunkce vzdálených orgánů v rámci SIRS, především plicní (pleurální výpotky, stěhovavé infiltráty, ARDS) a renální (šoková oligurie až úplná anurie s nutností hemodialýzy či hemodiafiltrace).
Na CT většinou již do 5. dne lze zjistit přítomnost tkáňové nekrózy. Od samého začátku těžké AP je nutná dostatečná analgézie, zahájení parenterální a časné enterální výživy, aktivní detoxikace organizmu (forsírovaná diuréza, peritoneální dialýza, hemodiafiltrace), u biliární pankreatitidy zvážit ERCP/EPT a konečně profylaktické podání vhodných antibiotik.
 
Po překonání této první fáze, trvající přibližně 7 dnů je další průběh onemocnění dán především přítomností a rozsahem nekróz v pankreatické oblasti a jejich sekundární infekcí. Výsledkem je často těžký septický stav trvající řadu dnů až týdnů, vedoucí k selhávání vzdálených orgánů a mnohdy k smrti. Mezi základní terapii patří léčba antibiotiky a chirurgická léčba.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše