Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech
18.6 Dolní končetina
18.6 Dolní končetina
Zlomenina hlavice stehenní kosti
Jsou často sdruženy s luxací kyčelního kloubu. Vlastní ošetření zlomeniny je vždy operační. Drobné fragmenty se pouze extrahují, větší se fixují šrouby.
Zlomeniny proximálního konce stehenní kosti
Zlomeniny horního konce femuru postihují především vyšší věkové skupiny a to v 65i až 70i %. Následky jsou pak zhoršovány celkovým stavem nemocných a snadným rozvojem komplikací. Dlouhá předoperační příprava starých nemocných na lůžku výrazně snižuje šanci na plnou úzdravu a i přežití. Trendem současnosti je aktivní chirurgický přístup, který omezí pobyt nemocného na lůžku a umožní časnou rehabilitaci.
Zlomenina krčku stehenní kosti
Zlomeniny krčku stehenní kosti jsou nejčastějším zraněním starých osob při pádu na bok. Primární ošetření spočívá ve stabilizaci končetiny na Braunově dlaze a skeletální trakci za tuberositas tibiae s tahem asi 10 % hmotnosti a co nejrychlejší přípravě nemocného k definitivnímu řešení - operaci. Dříve se tento postup užíval i k léčbě, kdy pacient byl upoután na trakci do zhojení zlomeniny tedy 12-16 týdnů. To však často (ve 20-30 %) vedlo ke smrtícím komplikacím jako dekubity, bronchopneumonie, záněty močového ústrojí, záněty žil a plicní embolie.
Definitivní ošetření zlomenin krčku závisí na biologickém stavu pacienta a typu zlomeniny. U mladých nemocných s příznivým typem zlomeniny provádíme osteosyntézu šrouby, úhlovou dlahou nebo DHS (dynamický kyčelní šroub) či proximální femorální hřeb. V ostatních případech je řešením cervikokapitální endoprotéza nebo totální kloubní náhrada. Rozhodujeme se dle celkového stavu pacienta, kdy u pacientů s vysokými interními riziky implantujeme raději cervikokapitální protézu, jejíž operace je výrazně rychlejší. Výhodou těchto výkonů je časná mobilizace pacienta.
Zlomenina trochanteru izolovaná
K této vzácné zlomenině dochází především přímým mechanizmem, Často se jedná o infrakce, jež se léčí konzervativně, klidem.
Zlomenina petrochanterická
Podstatné pro hojení pertrochanterických zlomenin je, zda jsou stabilní či nestabilní. O jejich stabilitě rozhoduje stupeň destrukce Adamova oblouku (oblast u malého trochanteru). Konzervativní léčení skeletální trakcí bylo již zmíněno a v podstatě se neužívá. K léčbě se opět užívá proximální femorální hřeb nebo DHS (dynamický kyčelní šroub). Již méně úhlové dlahy, které nemají takovou pevnost. Dříve velmi užívané Enderovy pruty patří historii a nepatří mezi metody lege artis.
Zlomenina subchanterická
Zlomenina oblasti pod trochantery, kde proximální femur přechází do diafýzy, se léčí operačně. Dříve užívaný postup osteosyntézy kondylární dlahou byl nahrazen užitím femorálního zajištěného hřebu nebo dlouhého proximálního femorálního hřebu.
Zlomenina diafýzy stehenní kosti
Jedna z nejzávažnějších zlomenin dlouhých kostí nejen proto, že femur je kostí největší, ale i proto, že se jedná o zranění šokující s velkým krvácením z okolních měkkých tkání (až 1-2 litry) a s rizikem poranění nervově cévního svazku. K poranění může dojít jak přímým tak nepřímým násilím. V rámci první pomoci se musí provést protišoková opatření, hradit krevní ztrátu a eventuálně zavézt skeletální trakci za tuberozitas tibiae. Léčba je operační. Dlahová osteosyntéza je komplikovaná s obtížným a dlouhým operačním přístupem a také dalšími krevními ztrátami. Dlahovou osteosyntézu indikujeme stále méně častěji, preferována je při tzv. periprotetických zlomeninách (zlomeninách v okolí implantované kloubní náhrady), které jsou díky rostoucímu počtu nemocných s implantovanou endoprotézou stále častější. Při operaci však dochází k určité devitalizaci měkkých tkání a tak relativně často vídáme komplikace jako pakloub, selhání dlahy či infekce.
Metodou volby pro léčbu zlomeniny diafýzy femuru je osteosyntéza zajištěným nitrodřeňovým hřebem. Díky zavřenému zavádění pod rentgen zesilovačem je to relativně šetrný operační zákrok. Stabilita fixace zajišťovacím šroubem je vysoká. Pro zrychlení hojení provádíme po přibližně dvou měsících odstranění distálních šroubů - tzv. dynamizaci, kdy můžeme docílit stimulaci úlomků či jejich kompresi v dlouhé ose.
V případě otevřených nebo výrazně tříštivých zlomenin používáme zevní fixatér.
Zlomenina dolního konce stehenní kosti
Do této skupiny patří zlomeniny nezasahující do kloubu tzv. suprakondylické a skupina zlomenin intraartikulárních, kde dochází ke zlomenině jednoho či obou kondylů femuru. K těmto zlomeninám dochází především při dopravních nehodách a jiných vysokoenergetických úrazech. Vzhledem k tomu, že je třeba obnovit kloubní povrchy, léčíme tyto zlomeniny operačně. Zlomeniny suprakondylické léčíme retrográdním nitrodřeňovým hřebem nebo dlahovou osteosyntézou. Izolované zlomeniny kondylů pak můžeme fixovat pouze několika spongiózními šrouby.
U těchto zlomenin je nutné zdůraznit nutnost kvalitní rehabilitace k zajištění správné funkce kolenního kloubu s využitím kontinuálního pasivního pohybu, tzv. motorové dlahy.
Zlomenina čéšky
Patela je sezamskou kostí ve šlaše čtyřhlavého stehenního svalu. Její význam pro správné fungování extenzorového aparátu je veliký. Typické je přímé poranění při pádu na koleno či o přístrojovou desku v autě. Nepřímá poranění vznikají tahem čtyřhlavého svalu.
Nedislokované zlomeniny můžeme léčit sádrovou fixací a ortézou. Dislokované zlomeniny reponujeme a fixujeme tahovou cerkláží.
Zlomenina horního konce holenní kosti
Zlomeniny hlavice tibie vznikají nárazem na kolenní kloub, kdy typ zlomeniny je závislý na poloze kolenního kloubu v době úrazu a směru vedeného násilí. Zlomeniny dělíme na extraartikulární, částečně intraartikulární (monokondylární) a intraartikulární. Zevní kondyl tibie je postižen 10x častěji než kondyl mediální.
Konzervativní postup sádrovou fixací na 6-8 týdnů volíme pouze v případě nedislokovaných zlomenin.
Jednoduché zlomeniny můžeme fixovat pod artroskopickou a rentgenologickou kontrolou kanylovanými spongiózními šrouby. V případě kominutivních zlomenin pak podpůrnými dlahami L a T tvaru, nebo speciálními úhlově stabilními dlahami. Při operaci je nezbytná kontrola kongruence kloubní plochy a často je nutná elevace. Problém však působí zkomprimovaná spongióza hlavy tibie. Po elevaci kloubní plochy musíme provést spongioplastiku či aplikovat syntetické náhrady kosti. Osteosyntézy tříštivých zlomenin jsou velmi složité a užíváme dvou protilehlých dlah. Hojení je vždy komplikované a dlouhé.
Zlomenina diafýzy kostí bérce
Zlomeniny diafýzy holenní kosti jsou časté a vzhledem k chudému svalovému krytu holenní kosti jsou ve 20 % otevřené. Vznikají jak nepřímým mechanizmem tedy páčením či rotací, ale i přímým nárazem. Nejčastěji je zlomena jak tibie tak fibula.
Konzervativně léčíme pouze infrakce a nedislokované zlomeniny. Dříve konzervativně léčené příčné a krátce šikmé zlomeniny nyní raději léčíme operačně. Spíše než klasickou vysokou sádrovou fixaci užíváme spíše Sarmientovu dlahu, která umožňuje pohyb v hleznu a koleni.
Metodou první volby je zajištěné nepředvrtané či předvrtané hřebování. Zajištěný hřeb po 6-8 týdnech dynamizujeme odstraněním zajišťovacích šroubů. U otevřených zlomenin I. a II. stupně můžeme užít nepředvrtaný hřeb. Jinak u nich dáváme přednost zevnímu fixatéru. Dlahová technika je méně vhodná vzhledem k riziku kompartementu a komplikací v hojení. Určitou renesanci přineslo užití úhlově stabilních dlah aplikovaných miniinvazivní technikou, kdy je dlaha podvlečena ke kosti z malého přístupu, a šrouby jsou pod rentgen zesilovačem zaváděny z malých incizí speciálním instrumentáriem.
Zlomenina dolního konce holenní kosti
Zlomeniny dolního tibie vznikají nejčastěji nepřímým mechanizmem při špatném došlapu či skoku. Dělíme je na extraartikulární a intraatikulární (vlastní zlomenina pylonu). Léčba je ve většině případů operační. Zlomeniny fixujeme šrouby či raději dlahou. Komplikace při léčbě působí slabý kryt měkkých tkání. Proto musíme zlomeninu reponovat co nejrychleji a užít co nejšetrnější operační přístup.
Zlomenina horního hlezenného kloubu (zlomenina maleolární, zlomenina kotníků)
Zlomeniny horního hlezenného kloubu vznikají nejčastěji nepřímým mechanismem. Jsou spolu s distorzí hlezna jedním z nejčastějších úrazů, obzvláště sportovních.
Hlavním problémem je zde opět kožní kryt, kdy tlakem úlomků na kůži spolu s otokem vznikají často velmi rychle buly, které komplikují další terapii. Proto musíme tyto zlomeniny urychleně reponovat. V případě rozvoje otoku a buly, musíme pak končetinu s reponovanou zlomeninou v sádrové dlaze elevovat a operační léčbu odložit.
Pro volbu typu léčby užíváme klasifikaci dle Webera, který zlomeniny dělí na tři základní typy podle výše linie lomu na fibule. A) Fibula je zlomena pod úrovní kloubní štěrbiny. Syndezmóza (membrána, která spojuje fibulu a tibii a zajišťuje rotaci fibuly oproti tibii v podélné ose) je intaktní. B) Fibula je zlomena v úrovni kloubní štěrbiny. Syndezmóza je poškozena v 80 %. Vždy je poškozen vnitřní kotník nebo deltový vaz. C) Fibula je zlomena nad úrovní kloubní štěrbiny. Syndezmóza je poškozena v 80 %. Zlomen je vnitřní kotník nebo deltový vaz. Může být zlomena i zadní hrana tibie a jedná se pak o zlomeninu trimaleolární.
Konzervativně léčíme nedislokované zlomeniny, především u typu A. U ostatních preferujeme operační terapii - osteosyntézu dlahou či tahovou cerkláží. Vždy musíme rekonstruovat i deltový vaz, je-li roztržen. V případě postižení syndezmózy u typu B a C, je třeba zajistit její hojení suprasyndezmálním trikortikálním šroubem, který je ale třeba po 6i týdnech odstranit.
RTG snímek zlomeniny hlezna AP a bočná projekce a její řešení dlahou na fibule a tahovou cerkláží mediálního kotníku
Zlomenina talu
Izolované zlomeniny talu jsou řídké. Úrazový mechanizmus je nepřímý a je výsledkem střižných sil a nárazu na patu. Nedislokované zlomeniny léčíme sádrovou fixaci na 8 týdnů. Dislokované reponujeme a fixujeme šrouby. Vzhledem k velmi zranitelnému cévnímu zásobení se často setkáváme s nekrózou talu.
Zlomenina patní kosti
Zlomeniny patní kosti vznikají nejčastěji přímým mechanismem - pádem na patní kost. Patní kost je převážně spongiózní, a proto dochází často ke kompresivním typům zlomenin. Při léčbě se musíme snažit obnovit kongruenci v subtalárním kloubu. Konzervativní léčbu (spočívající v odlehčení končetiny po 3 měsíce, kdy po opadnutí otoku eventuelně naložení sádrové nechodící dlahy na 6 týdnů) indikujeme u nedislokovaných zlomenin. Můžeme se, ale také v narkóze pokusit o repozici zlomeniny s následnou konzervativní léčbou. Operační léčbu indikujeme v případě dislokovaných zlomenin, nesmí však být přítomen otok. Dáváme přednost osteosyntéze svazkem Kirschnerových drátů či speciálním dlahám.
Zlomenina metatarzů
Vznikají většinou při pádu břemen na nohu, laterální kompresí při zaklínění či při doskoku. V oblasti II. - III. metatarzu nalézáme tzv. pochodovou zlomeninu. To je typická únavová zlomenina vznikající z přetížení u branců nebo žen s osteoporózou. Převážnou většinu zlomenin metatarzů léčíme konzervativně, sádrovou fixací na 4-6 týdnů. U vícečetných, dislokovaných zlomenin provádíme osteosyntézu šrouby či dlahami z malého instrumentária.
Zlomenina prstů nohy
Dochází k nim nejčastěji přímým mechanismem se zhmožděním. Zlomeniny II. - V. článku prstů nohy fixujeme na 3 týdny náplasťovou fixací a hojí se za 3 týdny. V případě zlomenin prvního paprsku léčíme sádrovou dlahou nebo šroubkem z miniinstrumentária.