Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech

19.2 Chirurgické principy amputací

19.2 Chirurgické principy amputací
 
 
Stejně jako u jiných operací na skeletu je nutno dodržovat základní pravidla ortopedické chirurgie. Dodržování zásad asepse a pozorná a šetrná operační technika je podmínkou dobrého hojení a možnosti funkčního využití pahýlu.

Stanovení výše amputace 
Dříve byly doporučovány určité typy amputací, tak aby bylo možné zhotovení funkční protézy. Nyní s pokrokem protetické techniky se rozhodujeme dle lokálního nálezu a chirurgických možností. Amputace se provádí ve tkáni, která umožní dobré zhojení. Je-li indikací k amputaci cévní onemocnění, je třeba zmapovat prokrvení končetiny za pomoci arteriografie, dopplerova ultrazvukového vyšetření a dalších metod, jako je transkutánní stanovení hladiny P02 a radionuklidové angiografie. U tumorů záleží na typu nádoru a stupni generalizace procesu.

Vlastní výkon
Turniket užíváme vždy, je-li to možné. Operace je pak snadnější, operační pole přehlednější. Neužíváme jej však u výkonů z cévní indikace.
Dříve se svaly protínaly ve výši amputace. V současnosti se užívá tzv. myoplastická amputace. Svaly se protínají mírně distálně (10 cm) od plánované kostní amputace a protilehlé svalové skupiny se sešijí k sobě přes vrchol kostního pahýlu pod přiměřeným napětím. Tento způsob ošetření umožňuje využití svalové funkce pro pohyb, zlepšuje cirkulaci krevní, brání vzniku fantomových bolestí a optimalizuje tvar amputačního pahýlu.
Velké cévní kmeny se izolují a ošetřují podvazem (artérie a vény samostatně). Před uzavřením rány se uvolňuje turniket a pečlivě se staví krvácení jak koagulací, tak podvazy - ligaturami. Důsledná hemostáza je podmínkou dobrého hojení amputačního pahýlu. Názory na ošetření nervového pahýlu jsou nejednotné. Nejběžnější je povytáhnutí nervu z operačního pole a jeho protětí ostrým skalpelem. Ligaturu nervu stehem nedoporučujeme.
Osteotomii provádíme oscilační pilou, bez sloupávání (strippingu) periostu. Kostní prominence mají být zkoseny. Fibula se při amputaci v bérci zkracuje proti holenní kosti asi o 1 cm.
Ránu zajišťujeme Redonovou odsavnou drenáží na 48-72 hodin podle velikosti krevních ztrát. Prevence hematomu je důležitá, neboť napětí tkání vyvolané hematomem je nejen zdrojem bolestí, ale především zpomaluje hojení a je také vhodným místem pro rozvoj případné infekce.
Uzavření amputačního pahýlu kvalitním kožním krytem je nesmírně důležité a to bez ohledu na výšku amputace. Sutura musí být provedena bez napětí. Kůže na konci pahýlu má být mobilní, citlivá a dobře prokrvená.
Při skončení operace je rána kryta mastným tylem a sterilní gázou. Přes ni dáváme vatu, obinadlem tvarujeme postupně tvar pahýlu. Obvaz ukončujeme škrobovým obinadlem s dřevěno-dýhovou výztuží (furnýry) křížem přes sebe chránícími citlivý vrchol pahýlu.

Po převezení nemocného z operačního sálu je důležité správně polohovat končetinu. Pro prevenci pooperačního otoku je nutná elevace operované končetiny. Ta však nesmí být zajištěna podložením pahýlu ve flexi. Toto polohování vede k nenapravitelným flekčním kontrakturám, jež těžce poškozují pacienta. Elevaci končetiny zajistíme nastavením lůžka.
Drény odstraňujeme za 48-72 hodin dle ztrát. Stehy extrahujeme mezi 10. a 14. dnem v případě normálního hojení.
Základem dobrého fungování protézy je dobře tvarovaný pahýl. O jeho tvaru se samozřejmě rozhoduje již při formování v rámci operačního výkonu, ale další péče je také velmi důležitá. Po operaci se pahýl formuje bandážemi elastickým obinadlem do náležitého tvaru. Pahýl bandážujeme od vrcholu postupně proximálně tak, aby se snižoval pooperační otok a správně se pahýl formoval. Toto vyvazování naučíme nemocného. Později pahýl sprchujeme střídavě teplou a studenou vodou a kartáčujeme, abychom dosáhli obnovy kožní citlivosti.
Odborná rehabilitace začíná již první den pooperační kondičním cvičením na lůžku a po odstranění drénů pacienta mobilizujeme, jakmile to dovolí jeho celkový stav. Pacienta kontaktujeme s protetickým oddělením a spádovou rehabilitací. Motivujeme ho ve spolupráci s psychologem.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše