Osetrovatelska_pece_v_chirurgickych_oborech
15.3 Degenerativní onemocnění páteře
15.3 Degenerativní onemocnění páteře
Degenerativní procesy postihující klouby (osteoartróza) postihují samozřejmě i páteř, a to jak intervertebrální klouby, tak meziobratlové prostory artikulující přes intervertebrální disk.
Etiologie je nejasná, fyzické přetěžování páteře je negativním faktorem, uplatňují se mikrotraumata.
Spondylóza (Spondylosis deformans)
Je to degenerativní proces postihující intervertebrální prostory. Projevuje se snížením intervertebrálních prostorů (disků), tvorbou okrajových osteofytů na spojení disku a obratlového těla, které mohou tvořit přemosťující valy jak ventrálně, tak dorzálně.
Etiopatogeneze: Proces začíná nejspíše degenerací intervertebrálního disku (osteochondróza, chondropatie, diskopatie). Dochází v něm ke ztrátě tekutiny, tím ztrátě elasticity a rozrušení kolagenní sítě tvořící konstrukci disku. Výška disku se snižuje, dochází zde paradoxně k hypermobilitě. Sousední obratlová těla reagují tvorbou okrajových osteofytů, které mohou prostor přemostit.
Klinický obraz: zpočátku mírné obtíže, později bolesti lokalizované do postiženého úseku páteře při a po námaze, ranní ztuhlost, omezení pohyblivosti páteře, zmenšování výšky pacienta. Dojde-li k vytvoření přemosťujícího osteofytu, mohou bolesti i spontánně vymizet. Kořenové příznaky jsou vzácné. RTG obraz: snížení intervertebrálních prostorů, tvorba okrajových osteofytů směřujících proti sobě a v pokročilých případech přemosťujících postižený segment.
Terapie: rehabilitační procedury k dosažení analgézie a zpevnění svalového korzetu. Symptomaticky jsou podávána nesteroidní antirevmatika. U přetrvávajících bolestivých instabilit je indikováno operační řešení – spondylodéza.
Spondylartróza
Je to degenerativní artrotický proces postihující intervertebrální klouby.
Etiopatogeneze: následuje ruku v ruce rozvoj spondylózy. Instabilitou degenerovaného disku dochází k přetížení intervertebrálních kloubů a v nich k typickému rozvoji artrózy. Tvoří se osteofyty rostoucí do kanálu páteřního i laterálně. Osteofyty mohou působit stenózu páteřního kanálu.
Klinický obraz: bolesti v zádech lokalizované do postižených úseků, ztuhlost páteře. RTG obraz: deformace intervertebrálních kloubů patrná na bočné projekci a šikmých snímcích, rovněž na CT je patrné postižení kloubů. Neurologické příznaky při stenóze kanálu páteřního.
Terapie je stejná jako u spondylózy.
Stenóza páteřního kanálu degenerativního původu
Stenóza páteřního kanálu degenerativního původu vzniká následkem pokročilé spondylartrózy resp. spondylózy, v oblasti dolní bederní páteře a krční páteře. Dochází k útlaku struktur v páteřním kanálu.
Etiopatogeneze: V oblasti krční při tvorbě dorzálních osteofytů obratlových těl dochází k útlaku durálního vaku zpředu, v oblasti bederní při tvorbě osteofytů intervertebrálních kloubů dochází k útlaku durálního vaku a kořenů zezadu a ze stran. Snížení intervertebrálního prostoru vede k nahrnutí ligamentum flavum, což přispívá ke kompresi durálního vaku zezadu.
Klinický obraz: podle lokalizace – v krční oblasti může vést až k rozvoji myelopatie, v bederní oblasti je prvním příznakem tzv. claudicatio intermittens spinalis – pacient má po několika rychlých krocích pocit slabosti v nohou a musí se na okamžik zastavit a předklonit se. Postiženi jsou většinou starší lidé nad 60 let věku. RTG obraz: spondylóza, spondylartróza. Diagnózu upřesní CT.
Terapie: operační. Ze zadního přístupu laminektomie a resekce části kloubních výběžků.
Disková hernie - výhřez meziobratlové ploténky
Etiopatogeneze: Při degeneraci anulus fibrosus meziobratlového disku dochází k jeho radiálním mikrorupturám. Oslabením může dojít k vyklenutí nucleus pulposus, nebo i k protržení anulus fibrosus a ligamentum longitudinale posterius a k průniku rosolovitého obsahu do páteřního kanálu. K hernii dochází nejčastěji v oblasti L 4-5 a L5-S1, méně často v oblasti krční páteře (C4–C5). Hernie může být lokalizována ve střední čáře nebo paramediálně, nebo může zasahovat až do foramen intervertebrale, a podle toho se vyvíjí neurologická symptomatologie. Obsah hernie se může zcela oddělit a ztratit kontakt s diskem. Mluvíme pak o tzv. sekvestru.
Klinický obraz: k akutnímu prolapsu dochází obvykle náhle při prudším pohybu bederní páteře při předklonu, event. při zvedání břemene. Projeví se náhle vzniklými kořenovými příznaky nebo náhle vzniklým syndromem kaudy. Jindy je průběh subakutní, s občasnými relapsy radikulárních příznaků. Vyšetření: nativní RTG obraz je necharakteristický, kontrastní PMG určí lokalizaci hernie. Suverénní je CT, event. MR.
Terapie: u inkompletní neurologické symptomatologie, kde radikulární příznaky jsou iritační, je namístě zpočátku konzervativní postup: klid na lůžku, infuze s myorelaxantii a nesteroidním antirevmatikem, analgetika po ústupu příznaků a po zklidnění rehabilitace. Operační terapie je indikována při selhání konzervativního postupu a při akutních stavech s kompletní zánikovou kořenovou symptomatologií. Operační postup: otevřená diskektomie z parciální laminektomie, mikrodiskektomie z miniinvazivního přístupu za pomoci mikroskopu, perkutánní diskektomie s využitím endoskopu (artroskopu), pneumatická perkutánní diskektomie u čerstvých hernií.
Obrázek 1 Schéma výhřezu meziobratlové ploténky
Obrázek 2 Laterální výhřez meziobratlové ploténky na úrovni L 4/5 a L/S1 a mediální výhřez meziobratlové ploténky na úrovni L 4/5
Obrázek 3 Dorzální výhřez
Obrázek 4 Laterální výhřez
Spondylolýza
Stav, kdy isthmus obratlového oblouku je přerušen. Někdy je přítomna skutečná pseudoartróza.
Etiopatogeneze: neznámá. Jedna z možných příčin je únavová zlomenina z přetížení při dlouhodobě forsírované hyperextenzi (výskyt u gymnastek).
Klinický obraz: výskyt nejčastěji u obratle L5, méně často L4 nebo L3. Často je klinicky němá a jde o náhodný nález při rtg páteře. Projevuje se bolestmi v zádech v oblasti LS přechodu. RTG obraz: na bočném snímku je zřejmé přerušení isthmu „obraz psa s obojkem“. Na šikmých snímcích v rotaci 45 stupňů lze posoudit symetrii či asymetrii nálezu. CT ozřejmí přerušení isthmu.
Terapie: při minimální symptomatologii žádná nebo konzervativní – rehabilitace k posílení svalového korzetu + fyzikální analgetické procedury. Analgetika a NSA a naložení ortézy při bolestivých atakách. Při trvajících obtížích operační řešení: 1. Rekonstrukce isthmu a osteosyntéza speciálními dlahami. 2. Spondylodéza v jedné etáži – ztužení postiženého obratle s následujícím kaudálněji uloženým obratlem pomocí kostních štěpů a osteosyntetické instrumentace.
Spondylolistéza
Z řeckého olisthesis je stav, kdy dochází ke skluzu (posunu) obratlového těla jednoho obratle vůči následujícímu obratlovému tělu směrem ventrálním. Spolu s posunujícím se obratlem sklouzává i celá páteř nad ním. Nejčastější lokalizace je posun těla obratle L5 proti os sacrum, méně často L4 proti L5, vzácně vyšší etáže. Skluz se odehrává v úrovni disku, který je více nebo méně degenerován.
Etiopatogeneze: podle vzniku rozdělujeme olistézy na:
1. Dysplastické, na základě vývojové anomálie obratlového oblouku.
2. Isthmické, na základě defektu v isthmu obratle (viz spondylolýza).
3. Degenerativní, kdy dochází k posunu celého obratle včetně oblouku na podkladě degenerativních změn v intervertebrálních kloubech.
4. Traumatické, k nimž dochází vzácně.
Stupeň olistézy se určuje v procentech posunu těla obratle na bočném snímku. Při posunu o více než 100 % jde o tzv. spondyloptózu.
Klinický obraz: při malém skluzu jsou často asymptomatické, jde o náhodný nález. Při větším skluzu již zpravidla obtíže – bolesti v zádech při námaze a delším stání, kořenové příznaky z napětí kořenů. Hmatná schodovitá deformita při palpaci processus spinosus nad sklouzlým obratlem. RTG obraz: posun na bočné projekci, u malých posunů šikmé snímky. Pro spondyloptózu je typický obraz „obráceného napoleonského klobouku“.
Terapie: u malého skluzu do 25 % a malých obtíží je konzervativní: rehabilitace, analgetika. Pravidelné sledování 1x ročně. U větších skluzů operační léčení: repozice skluzu, revize kanálu a spondylodéza s kaudálněji ležícím obratlem. Spondyloptóza: nejde-li reponovat, pak exstirpace sklouzlého těla, zkrácení páteře a spondylodéza kraniálnějšího a kaudálnějšího obratle. Klinický význam: spondylolistéza mírného stupně může progredovat!