Osetrovatelsky_proces_a_potreby_cloveka
3 Posuzovaní - charakteristika 1. kroku ošetřovatelského procesu
3 Posuzovaní - charakteristika 1. kroku ošetřovatelského procesu
3.1 Testovací otázky
Posuzování a zhodnocení zdraví klienta/pacienta
Adekvátní systematické ošetřovatelské zhodnocení stavu zdraví pacienta, je považováno, za jednu z nejkvalifikovanějších dovedností, kterou se sestry naučí tím, že vedle adekvátního zvládnutí teoretických poznatků.
Posuzování:
- shromáždění údajů,
- ověření údajů,
- klasifikace (organizování) údajů.
Posouzení zahrnuje sběr, ověřování a třídění údajů o pacientově/klientově zdravotním stavu. Informace o tělesných, emocionálních, vývojových, společenských, kulturních, intelektových a duchovních aspektů pacienta/klienta, které je možno získat z různých pramenů, jsou základem pro činnost a rozhodnutí provedené v jednotlivých fázích. Šikovnost v pozorování, komunikaci, vedení rozhovoru a fyzikální vyšetření jsou základními podmínkami posuzování.
Činnosti při posuzování:
- odebrání zdravotní anamnézy,
- zhodnocení zdravotního stavu,
- přehled záznamů, např. laboratorní vyšetření a jiných,
- rozhovor s osobami, které klienta/pacienta znají,
- přehled dokumentace.
Vědomosti potřebné pro posuzování:
- bio-psycho-sociální a duchovní systémy,
- potřeby lidí ve vývojových obdobích,
- zdraví,
- nemoc,
- patofyziologie,
- systém rodiny,
- kultura, hodnoty vlastní i hodnoty pacienta atd.
Dovednosti potřebné pro posuzování:
- systematické pozorování,
- efektivní komunikace,
- vytvoření vztahu ochoty pomoci,
- sestavení anamnézy stavu zdraví klienta/pacienta,
- provedení fyzikálního vyšetření.
Typy získaných informací a údajů:
a) Objektivní – nazývají se příznaky (vnější projevy).
Zjistíme je pozorováním nebo srovnáním s normou, můžeme je vidět, slyšet, hmatat, čichat (např. pláč, zápach, třes atd.).
b) Subjektivní – nazývají se symptomy (vnitřní projevy).
Udává je a popisuje konkrétní osoba (např. svědění, nepohodlí, bolest, strach, napětí atd.), představují pacientovo vnímání zdravotního stavu nebo životní situace.
c) Proměnné (dynamické) např. krevní tlak, jehož hodnoty se mohou měnit.
d) Konstantní (statické) např. datum narození.
Sběr dat musí být:
- systematický - nedojde k opomenutí významných údajů,
- nepřetržitý - zabezpečuje jejich aktuálnost vzhledem na měnící se zdraví pacienta.
Prameny údajů:
- primární - sám pacient/klient,
- sekundární - nepřímé prameny,
-- významné osoby (rodina, přítel),
-- zdravotničtí pracovníci,
-- záznamy, zprávy,
-- příslušná literatura, dokumentace.
Pacient/klient - je hlavním pramenem údajů. Poskytuje subjektivní údaje, které nemůže poskytnout nikdo jiný. Významné osoby, rodinní příslušníci, často znají pacienta velmi dobře a mohou o něm poskytnout údaje. Tyto osoby jsou velmi důležité, mohou poskytnout informace, pokud je klient/pacient např. v bezvědomí, s poruchou intelektu. Další informace je možno získat od spolupacientů.
Zdravotničtí pracovníci - sestry, fyzioterapeuti, lékaři, nutriční terapeuti, sociální pracovníci mohou informovat o minulém nebo současném stavu pacienta/klienta.
Zdravotnické záznamy - jsou informace o klientově/pacientově předchozích a současných onemocněních. Obsahují údaje o klientově/pacientově povolání, náboženství, sociálním postavení atd.
Jiné záznamy - mohou být laboratorní výsledky. Dále i měřící techniky a testy – cílené škály, testy, dotazníky, měřící pomůcky.
Literatura, dokumentace - využití odborných časopisů, poskytují údaje doplňující.
Metody shromažďování údajů - mezi hlavní metody sběru dat patří pozorování, rozhovor, vyšetření:
A) Pozorování - je to cílené získávání údajů o nemocném pomocí všech smyslů.
Stálý kontakt s nemocným pacientem/klientem - sestra sleduje celkový stav, chování, soběstačnost v základních všedních činnostech, spánek, funkce smyslových orgánů. Pozorování sestrou musí být cílevědomé a systematické tak, aby nic významného neušlo její pozornosti. Většinou si sestry rozvíjejí individuální postup v pozorování událostí. O objektivním pozorování má sestra napsat záznam. Při tvorbě závěrů musí posuzovat společně subjektivní údaje pacienta i objektivní skutečnosti.
Když sestra vkročí na pokoj, všímá si:
- klinických příznaků klientových potíží (např. bledost, ztížené dýchání, úzkost),
- ohrožení pacientovi bezpečnosti (skutečné či předpokládané),
- přítomnost a funkce příslušných vybavení (např. infuze, enterální pumpy),
- okolního prostředí.
B) Rozhovor - je plánovaná komunikace nebo konverzace s určitým cílem.
K rozhovoru lze přistupovat dvojím způsobem: direktivně či nedirektivně.
- Direktivní rozhovor - je velmi organizovaný, zaměřený na specifické informace. Sestra si vytyčí cíl rozhovoru a snaží se ho dosáhnout, alespoň z počátku položením uzavřených otázek. Direktivní rozhovor se často používá na sběr informací v limitovaném čase.
- Nedirektivní rozhovor - Po navázání kontaktu sestra dovoluje pacientovi řídit předmět rozhovoru a jeho postupnost. Sestra povzbuzuje ke komunikaci kladením otázek s otevřeným zakončením. Nedirektivní rozhovor se používá pro řešení problémů.
- Kombinace direktivního a nedirektivního rozhovoru – je vhodná při sběru informací.
Druhy otázek v rozhovoru:
Uzavřené otázky - používané u direktivního rozhovoru, jsou omezené a vyžadují krátkou odpověď podávající specifickou informaci. Uzavřené otázky často začínají výrazy „kdy“, „kde“, „kdo“, „co“ - např. !Kde Vás to bolí?!; Jaký lék jste si vzal?; Kdy jste se narodil?". Lidé ve stresu, s komunikačními bariérami vítají tento typ otázek.
Otevřené otázky - otázky s otevřeným zakončením se používají při nedirektivním rozhovoru. Vyzývají pacienta k objasnění nebo doplnění pocitů, přičemž mu ponechávají volnost hovořit, o čem chce. Otevřené otázky jsou široké, specifikují jen námět. Odpovědi na ně jsou delší než jedno, dvě slova. Hlavním nedostatkem těchto otázek je, že se pacient může uchýlit k zdlouhavému opisování nepodstatných informací. Jsou užitečné na začátku rozhovoru nebo při změně tématu např. "Jak se cítíte v poslední době?; Co Vás přivedlo do nemocnice?"
Kombinace uzavřených a otevřených otázek – sestry často využívají kombinace.
Plánování rozhovoru:
Dle možností by měl být rozhovor naplánovaný. Každý rozhovor a místo jeho konání ovlivňuje čas, místo a okolnosti. Všeobecně platí, že pacient/klient by se měl během rozhovoru cítit příjemně, uvolněně a v časové pohodě.
- čas - rozhovor s hospitalizovaným pacientem by se měl konat, když je pacient bez bolesti, bez vyrušování rodinou, přáteli, zdravotnickými pracovníky.
- místo - zajištění soukromí, vyvětráno, dostatek světla.
- způsob vedení rozhovoru - u chodících pacientů je vhodné sedět u stolu na dvou židlích, vytváří to neformální atmosféru. U ležících pacientů může sestra sedět v pravém úhlu k posteli, nežli za postelí či u stolu.
Části rozhovoru:
- úvod - počátek rozhovoru může mít rozhodující význam a může ovlivnit další průběh rozhovoru. Během úvodu zahajujeme navázání kontaktu a orientaci,
- hlavní část - pacient hovoří o tom, co si myslí, cítí, prožívá,
- závěr - poděkování, rozloučení.
Pokyny:
- poslouchejte pozorně,
- hovořte pomalu a jasně,
- používejte jazyk, kterému pacient rozumí,
- plánujte otázky – v logické návaznosti,
- pokládejte najednou jen jednu otázku,
- umožněte pacientovi, aby se díval na věci vlastníma očima, a ne očima sestry,
- nevnucujte pacientovi svůj vlastní hodnotový systém
- vyhýbejte se používání osobních příkladů
- naznačujte respekt, zájem a přijímání věcí neverbálním způsobem,
- využívejte a akceptujte mlčení, aby měl pacient čas najít vhodná slova,
- používejte kontakt zrakem, zachovejte klid, rozvahu a vyjádřete soucit.
C) Fyzikální vyšetření při fyzikálním vyšetření sestra shromažďuje objektivní údaje, které jsou potřebné na dokončení první fáze ošetřovatelského procesu.
Fyzikální vyšetření je zaměřené na somatický stav jedince. Toto vyšetření je možné provádět několika způsoby např. „od hlavy k patě“ nebo podle „jednotlivých systémů“, sestra provádí měření fyziologických funkcí, antropometrické měření: věk, výška, hmotnost, stav výživy, objektivní popis chování -držení těla, chůze, oční kontakt, řeč atd. Další způsob fyzikálního vyšetření je rámcové screeningové vyšetření - jde o objektivní zhodnocení základních funkcí těla, které jsou nezbytné k uspokojování denních životních potřeb člověka a jeho reakcí na aktuální zdravotní situaci.
Součástí jakékoli formy fyzikálního vyšetření sestrou jsou různé pomůcky tzv. nástroje, které byly vytvořeny a jsou využívány v různých zařízeních a ošetřovatelských službách k měření a objektivnímu hodnocení aktuálního stavu a schopnosti klienta např. Stupnice rizika vzniku dekubitů Nortonové, Měřítka na bolest, Glasgowská stupnice kómatu atd.
Fyzikální vyšetření při fyzikálním vyšetření sestra shromažďuje objektivní údaje:
Kůže: kožní choroby – ekzém, lupenka, akné, změny pigmentace, náchylnost k modřinám, nadměrně suchá nebo vlhká pokožka, žloutenka, svědění, vyrážky, změny barvy nebo velikost mateřských znamínek, špatně léčitelné vředy;
Vlasy: šedivé vlasy, ztráta vlasů, nadměrné tělesné ochlupení, nutnost paruky;
Hlava: časté nebo silné bolesti hlavy, malátnost, závratě, pád nebo nehoda následkem bezvědomí;
Oči: poruchy vidění, oční infekce, bolesti očí, nadměrné slzení, dvojité vidění, rozmazané vidění, citlivost na světlo, katarakta, svědění, skvrny před očima, potřeba brýlí (na čtení, do dálky) nebo očních čoček, datum posledního vyšetření zraku;
Uši: infekce, ztráta sluchu, bolest, výtok, zvonění uší, potřeba sluchadla;
Nos: časté rýmy, krvácení z nosu, alergie, bolesti, čich, odkapávání z nosu;
Ústa a krční mandle: bolavé nebo krvácející koutky, dásně, bolesti, zvětšeniny, bílé skvrny na rtech nebo jazyku, bolesti a kazy zubů, ztížené polykání, změna hlasu nebo chrapot, zubní protézy (dolní, horní, parciální), datum posledního ošetření zubů;
Krk: bolesti, otoky, velikost, omezené pohyby, zduřené uzliny;
Prsa: výtok z bradavek, výstupky a ragády dvorce, jamky, uzlíky, samo-vyšetřování, datum posledního mamografu, epitéza;
Dýchací systém: bolesti na hrudníku, kašel dušnost, sípění, vykašlávání krve, TBC plic, emfyzém, astma, bronchitida, výsledek posledního vyšetření plic;
Kardiovaskulární systém: srdeční choroby, palpitace, srdeční šelesti, vysoký krevní tlak, anemie, křečové žíly, otok dolních končetin nebo vředy;
Gastrointestinální systém: nauzea, zvracení, nechutenství, špatné trávení, pálení žáhy, světlá krev ve stolici, dehtovitá stolice, průjem, zácpa, bolesti břicha, nadměrná plynatost, hemeroidy, rektální bolesti, kolostomie, ileostomie;
Močový a pohlavní systém: časté močení, odkapávání moče, časté nutkání na močení, močení v noci, potíže na počátku močení, krev v moči, inkontinence moče, bolesti nebo pálení při močení, infekce močového traktu, ureterostomie, pohlavní choroby;
- ženy: věk při menarche, poslední menstruace, trvání, množství krve, pravidelnost cyklů, problémy s bolestivou menstruací, krvavý výtok, svědění zevního genitálu nebo vagíny, vaginální infekce;
- muži: výtok z penisu, opuchnutí, leze, sexuální problémy;
Kosterní a svalový systém: bolesti svalů, otoky nebo slabost, bolestivost nebo ztuhlost kloubů, křeče v dolních končetinách, defekty kostí, chybění končetiny, protéza;
Nervový systém: těžkosti při chůzi, bezvědomí, křeče, třes, ochrnutí, pocit zatrnutí, pocit píchání nebo pálení v některé části těla, problémy s řečí, ztráta paměti, dezorientace, zapomnětlivost, nejasné myšlení, emocionální změny;
Endokrinní systém: struma v anamnéze, netolerance tepla nebo chladu, diabetes, nadměrná žízeň nebo chuť k jídlu.
Rámcové screeningové vyšetření:
- celkový vzhled, úprava, hygiena,
- dutina ústní a nos,
- zuby – zubní náhrady, chybění zubů,
- slyší šepot,
- přečte novinové písmo,
- má brýle,
- puls - rychlost, pravidelnost, jakost,
- dýchání - pravidelnost, hloubka, dýchací zvuky,
- krevní tlak,
- stisk ruky,
- může zvednout tužku,
- rozsah pohybu kloubů,
- svalová tuhost/pevnost,
- kůže - barva, kožní leze, riziko dekubitů,
- chůze,
- držení těla,
- chybění části těla.
Předvedená schopnost pro soběstačnost - kód pro funkční úroveň 0–5:
- schopnost najíst se,
- schopnost umýt se,
- vykoupat se, umýt se,
- celkový pohyb,
- schopnost dojít si na toaletu,
- pohyb na lůžku,
- schopnost obléknout se,
- uvařit si,
- nakoupit si,
- udržování domácnosti,
- kanyly intravenózní ,
- vývody/cévky,
- odsávání,
- nynější hmotnost,
- hmotnost nahlášena,
- výška,
- tělesná teplota.
Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření:
- orientace,
- chápe myšlenky a otázky (podstatu, abstraktní výrazy, konkrétní pojmy),
- řeč, způsob vyjadřování - hlas a způsob řeči,
- úroveň slovní zásoby,
- oční kontakt,
- rozsah pozornosti (odvádění, rozptylování),
- nervozita (rozrušení nebo uvolnění) rozsah 1-5,
- asertivní nebo pasivní - rozsah 1–5,
- vzájemná spolupráce a součinnost se členy rodiny nebo s doprovázející osobou pokud je přítomna.
Součástí jakékoli formy fyzikálního vyšetření sestrou jsou různé nástroje, které lze použít k měření a objektivnímu hodnocení stavu a schopností klienta/pacienta např.:
- Stupnice dle Nortonové, Knoll, aj. (pro zhodnocení rizika vzniku dekubitů),
- Parkerové tabulka (pro sledování inkontinence),
- Gaindův test (pro odhad zmatenosti),
- Měřítka na bolest (pro děti, pro dospělé),
- Měřítko na velikost očních zornic,
- Měřítko na velikost malých kožních útvarů a lézi,
- PWC tabulka na zakreslení velikosti rány,
- Glasgowská stupnice kómatu,
- Svanborgův test soběstačnosti pacienta,
- Barthelové test základních denních činností,
- Měření vývoje soběstačnosti a další.
Vedle modelu Funkčního typu zdraví podle Gordonové, (který představuje standardní model) je možné k systematickému ošetřovatelskému hodnocení použít i Model lidských reakcí. Starší typy ošetřovatelských modelů (např. Hendersonové) jsou zpravidla zúženy, nejsou standardní (neodpovídají novým potřebám a novému postavení ošetřovatelství v systému zdravotní péče, zejména orientaci na primární péči). Nicméně v přechodném transformačním období, kdy není standardem vymezena ošetřovatelská praxe (kdy stále převládá péče o nemocné a sestry nemají kompetence v oblasti primární péče podle nové koncepce ošetřovatelství) záleží na znalostech a dovednostech každé sestry, jaký model si zvolí pro oblast, ve které pracuje. Nejdůležitější ze všeho je adekvátní péče o nemocné.
Získané informace o stavu zdraví klienta/pacienta (subjektivní i objektivní) se zapisují do formuláře pro ošetřovatelskou anamnézu.
Ošetřovatelství se postupně oprošťuje od prakticismu a buduje si samostatnou teoretickou základnu, která sestře umožňuje ošetřovat nemocného nikoliv pouze na základě zkušeností, tradičního a mechanického provádění výkonů, ale na základě poznatků, které jsou výzkumně ověřeny.
Vědecká základna ošetřovatelství se opírá o vědy biologické, v nichž je těsně spjata s lékařstvím, a o vědy humanitní a to zejména o psychologii, sociologii a etiku.
V ošetřovatelství došlo k mnoha změnám, které musí ošetřovatelská praxe odrážet. Rozvoj oboru transparentně vymezuje působnost oboru. Vedle tradiční spolupráce s lékařem v oblasti diagnostiky a terapie, má ošetřovatelství specifickou oblast, v níž sestra samostatně působí. Její činnosti jsou zaměřeny na upevnění zdraví člověka ve smyslu definice zdraví WHO, na zvyšování soběstačnosti a vytváření pocitu fyzické a psychické pohody osob, o něž pečuje.
Teoretické (koncepční) modely ošetřovatelství vyjadřují vztah mezi několika základními atributy ošetřovatelství. Na základě obecných teorií vysvětlují úlohu sestry ve vztahu ke zdraví, nemoci, prostředí, jedinci a komunitě, v níž žije (paradigma ošetřovatelství). Vymezují pojetí sesterské role v ošetřovatelské péči ve vztahu k nemocnému či zdravému člověku. Teoretické modely ošetřovatelství hledají teoretické cesty, jak dosáhnout cílů ošetřovatelství uvedených.
Jsou to abstraktní rámce (konstrukce), které pomáhají sestrám plánovat ošetřovatelskou péči, zjišťovat problémy, vztahující se ke klinické praxi, a studovat výsledky ošetřovatelských činností a zásahů.
Charakterizují vztahy mezi čtyřmi základními komponentami ošetřovatelství - mezi zdravím, prostředím, člověkem (nemocným) a ošetřovatelskou péčí (sestrou).
Paradigmata – teorie oboru
1) Zdraví je chápáno jako stav dynamické rovnováhy vyznačující se adaptabilitou, která člověku pomáhá dosáhnout vyšší kvality života. Je ovlivňováno jak lidským organismem, tak chováním člověka v daném sociokulturním a přírodním prostředí.
2) Člověk by měl cítit odpovědnost za své zdraví, aktivně se starat o své tělo, udržovat ho v harmonii s citovou a duševní stránkou života.
3) Nemoc je zpravidla chápána jako hrubá změna biologických struktur a poruchami orgánů nebo organismu jako celku. Každý nemocný člověk má zájem, aby se co nejrychleji uzdravil, aby se zbavil nepříjemných pocitů a bolestivých příznaků, aby byl funkčně zdatný.
4) Z těchto atributů vychází sestra při ošetřovatelské péči, neboť zdravotníci mají často rozhodující roli v péči o zdraví člověka.
Teoretické modely ošetřovatelství hledají rámec, z něhož sestra při hledání nejvhodnější péče může vycházet, co dává její činnosti racionální podklad. Většina modelů se používá v Severní Americe, kde vznikly, některé byly akceptovány v Evropě a jsou užívány v praxi v souvislosti s ošetřovatelským procesem. Teoretický rámec (model) ošetřovatelství, z něhož sestra vychází v přístupu k problematice nemocného, je rozdílný.
Ošetřovatelský proces popsaný v každém novějším koncepčním modelu zdůrazňuje zjišťování zdravotního stavu, stanovování očekávaných výsledků ošetřovatelské péče, realizaci ošetřovatelských činností a hodnocení zdravotního stavu pacienta po plánovaném zákroku. Dnes existují desítky teoretických modelů, avšak v praxi se ujaly jen ty, které umožňují konkrétně pochopit ošetřovatelskou problematiku jedince, rodiny a komunity, v níž žijí.
Tak mohou být výchozí bází pro přístup sestry k nemocnému i zdravému člověku, k jeho hodnocení a poskytování individualizované péče prostřednictvím ošetřovatelského procesu.
Ošetřovatelské modely a teorie slouží těmto základním cílům:
1. shromažďují poznatky, které pomáhají zlepšovat ošetřovatelskou praxi,
2. třídí informace do logicky uspořádaných systémů,
3. poskytují logický návod na sběr údajů o zdravotním stavu klientů,
4. poskytují kritéria na vyhodnocení účinnosti ošetřovatelské péče,
5. organizují a rozvíjí způsoby studia ošetřovatelství,
6. řídí ošetřovatelský výzkum a rozšiřují ošetřovatelské vědomosti,
7. aplikace odhalují mezery ve vědomostech ve specifických úsecích studia.
Každý koncepční model odráží:
1. filosofický postoj
2. různou zkušenost konkrétní skupiny vědců v rámci oboru
3. výzkumnou tradici
4. kognitivní orientaci
Zdůrazňují význam ošetřovatelských činností, napomáhají udržení zdraví, zlepšení péče.
Diskuse na téma Standardní ošetřovatelský model či potřebě více modelů v klinické ošetřovatelské praxi
- Potřeba rámcového modelu, který by z hlediska holistické ošetřovatelské péče vyhovoval všem (sestrám a porodním asistentkám v praxi, managementu, učitelům, studentům a výzkumu) z důvodu snižování nákladů a zajišťování kvality péče se řízením systémů péče o zdraví začalo realizovat na vědecké bázi.
Jediný standardní model umožní:
- společný rámec zlepšení komunikace, výuky a výzkumu,
- podpoří rozvoj ošetřovatelské profese,
- zlepší pochopení role sestry či porodní asistentky jako autonomní profese poskytující ošetřovatelskou péči.
Na druhé straně existují názory propagující více rozdílných koncepčních modelů, které:
- usnadní pochopení charakteru a rozsahu ošetřovatelství,
- podpoří rozvoj ošetřovatelství,
- umožní zkoumat jevy z různých pohledů různými způsoby,
Ošetřovatelská profese musí převzít odpovědnost: za sestavení základů takového modelu, aby mohl být aplikován na zdravého i nemocného člověka.
Pak bude mít ošetřovatelská profese:
- jasně vymezené pole působnosti (koncepce a odpovědnost),
- bude schváleno její zaměření na tuto standardní strukturu klinického pozorování a hodnocení,
- pro učitele, studenty a sestry z praxe bud jasně vymezeno, jak je třeba rozvíjet odborné schopnosti a dovednosti v hodnocení zdravotního stavu klienta/pacienta a v ošetřovatelské diagnostice.
Model Funkčního typu zdraví vznikl na základě výzkumu v 80. létech v USA - splňuje kritéria standardního modelu. Jeho autorka je profesorka ošetřovatelství v Boston College v Massachusetts paní Marjory Gordonová, PhD, RN, FAAN.
V 90 létech se začal i v Evropě tento model akceptovat v různých modifikovaných podobách, jeden z nich pod názvem ENMDS (An Europen Nursing Minimum Data Set).
Modely tvoří východisko:
1) vzdělání (cílem vzdělání),
2) ošetřovatelská praxe (dosažení cíle ošetřovatelské praxe),
3) řízení (managementu ošetřovatelských služeb),
4) výzkum (tvorba teoretického základu).
Sběr dat a informací v praxi:V průběhu praxe je nejlepší provádět ošetřovatelskou anamnézu ve dvou stádiích:
1. stádium ošetřovatelské anamnézy
- se sestavuje krátce po přijetí pacienta/klienta do nemocnice a poskytuje dostatek informací pro sestru, aby zahájila péči
o nemocného,
o nemocného,
- tyto informace jsou získány v relativně krátkém čase,
- jde o povrchní pohovor s nemocným nebo jeho příbuznými,
- systematické vyšetření (např. od hlavy k patě),
- zhodnocení náchylnosti k dekubitům užitím stupnice dle Nortonové, Knoll aj.,
- zhodnocením fyziologických funkcí a hmotnosti/výšky (BMI index),
- má být zakončen krátkým popisem pacientova
tělesného a emocionální ho stavu při přijetí
- napomůže nám např.
identifikovat potíže s dýcháním, chudou periferní cirkulaci, stav kůže,
stav výživy, poruchu
smyslového vnímání,
- tyto základní informace jsou
komplexní a musí se zapsat do zdravotnické či ošetřovatelské
dokumentace
.
1. stádium ošetřovatelské anamnézy může mít např. následující položky:
- důvod přijetí,
- jak nemocný a jeho rodina chápe svůj stav,
- významné osoby v životě nemocného,
- zdravotní anamnéza a předchozí hospitalizace aj.
2. stádium ošetřovatelské anamnézy
- představuje více detailnější tělesné a psychologické vyšetření a může zahrnovat užití více náročnějších nástrojů
v určitých problematických oblastech (např. za využití vybraného koncepčního modelu) jako je stav vědomí, výživa aj.,
- může být provedeno krátce po sestavení první části anamnézy, a také může být použito pro pravidelné
znovuzhodnocení stavu pacienta a ošetřovatelských problémů.
Dva oddělené sloupce jsou ve druhém stádiu ošetřovatelské anamnézy: dřívější stav/chování a současný stav/chování.
Do prvního sloupce sestra zapíše obvyklý stav nemocného např. doma a do druhého sloupce současný stav např. při přijetí. Je-li pacient v bezvědomí, dezorientován, zmaten nebo neschopen rozhovoru při přijetí, pak je nutné, aby sestra provedla rozhovor s osobou, která bude schopna takové informace poskytnout. Ať je ta osoba kdokoli, vždy je nutné ji přesně vysvětlit, proč jsou tyto informace nutné a k čemu slouží.
Dřívější stav/chování
|
Současný stav/chování | |
Tekutiny a elektrolyty |
Při přijetí | |
- množství, typ, častost
- oblíbené/neoblíbené nápoje
- stav úst atd. |
………………..
………………..
………………. |
Způsob záznamu:
- podrobný záznam a popis verbálního a nonverbálního chování zaznamenaného během rozhovoru,
- analýza výkladu (např. hlavního a nepodstatného, zaznamenaného chování).
Obtížné situace při ošetřovatelské anamnéze:
1. úzkost,
2. zlost a nepřátelství,
3. handicapovaní např. nevidomí pacienti,
4. zmatené, popletené chování pacienta/klienta,
5. pláč,
6. deprese,
7. hluchota,
8. fatálně nemocní pacienti,
9. jazykové bariéry,
10. příliš umluvení pacienti,
11. pacienti s omezenou inteligencí a negramotní,
12. pacienti, kteří kladou hodně otázek,
13. mlčení pacienta/klienta,
14. sexuálně atraktivní a svůdní pacienti/klienti,
15. pacienti s mnohočetnými problémy.
Při obtížných situací v rámci ošetřovatelské anamnéze musí sestra využívat profesionální dovednosti a znalosti, aby identifikovala ošetřovatelské problémy klienta/pacienta.
Literatura:
ADAMUS, Milan a kol. Základy anesteziologie, intenzivní medicíny a léčby bolesti. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2010. ISBN 978-80-244-2425-5.
BOROŇOVÁ, Jana. Kapitoly z ošetřovatelství. 1. vyd. Plzeň: Maurea, 2010. ISBN 978-80-902876-4-8.
DOENGES, Marilynn E., MOORHOUSE, Mary Frances. 1. vyd. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada, 2001. ISBN 80-247-0242-8.
FRÝDLECKÁ, Helena, HEŘMANOVÁ, Jana, STAŇKOVÁ, Marta. a kol. (a)1996. Lemon 1. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1996. 125 s. ISBN 80-7013-234-5.
FRÝDLECKÁ, Helena, HEŘMANOVÁ, Jana, STAŇKOVÁ, Marta. Lemon 3. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1996. 158 s. ISBN 80-7013-244-2.
HERDMAN, T. Heather, KUDLOVÁ, Pavla. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2009-2011. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-802-473-42-31.
HERDMAN, T. Heather, KUDLOVÁ, Pavla. Ošetřovatelské diagnózy: definice & klasifikace: 2012-2014. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2013. ISBN 978-80-247-4328-8.
HLINOVSKÁ, Jana, NĚMCOVÁ, Jitka et al. Interaktivní procesy v ošetřovatelství a porodní asistenci. 1. vyd. Praha: Maurea. 2012. ISBN 978-80-90-4955-3-1.
JAROŠOVÁ, Darja. Základy ošetřovatelství : studijní opora. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Opavě, 2012. ISBN 978-80-7464-207-4.
JAROŠOVÁ, Darja. Ošetřovatelské teorie a modely : studijní opora. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Opavě, 2013. ISBN 978-80-7464-214-2.
JAROŠOVÁ, Darja, PLEVOVÁ, Ilona. Management v ošetřovatelství. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Opavě, 2012. ISBN 978-80-7464-304-0.
MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Holistické přístupy v péči o zdraví. 2. vyd. nezměn. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010. ISBN 978-80-7013-457-3.
MASTILIAKOVÁ, Dagmar. Úvod do ošetřovatelství : Systémový přístup. 1. vyd. 3. dotisk. Praha: Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0429-9.
MAREČKOVÁ, Jana. Ošetřovatelské diagnózy v NANDA doménách. 1. vyd. Praha: Grada. 2006. ISBN 80-247-1399-3.
MIKŠOVÁ, Zdeňka, FROŇKOVÁ, Marie, HERMANOVÁ, Renáta, ZAJÍČKOVÁ, Marie. Kapitoly z ošetřovatelské péče I. aktual.
a doplň. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1442-6.
a doplň. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1442-6.
NĚMCOVÁ, Jitka, BOROŇOVÁ, Jana. Repetitorium ošetřovatelství. 1. vyd. Plzeň: Maurea, 2011. ISBN 978-80-90287679.
NĚMCOVÁ, Jitka a kol. Skripta k předmětům Výzkum v ošetřovatelství, Výzkum v porodní asistenci a Seminář k bakalářské práci. 1. vyd. Plzeň: Maurea, 2013. ISBN 978-80-902876-9-3.
VOJTEKOVÁ, Ivana a kolektiv. Vybrané kapitoly z ošetrovateľstva pro študentov všeobecného lekárstva. 1. vyd. Bratislava: Asklepios, 2010. ISBN 978-80-7167-152-7.
VORLÍČEK, Jiří, ABRAHAMOVÁ, Jitka, VORLIČKOVÁ, Hilda. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2006. 328 s. ISBN 80-247-1716-6.
VORLÍČEK, Jiří; ADAM, Zdenek; POSPÍŠILOVÁ, Yvona. Paliativní medicína. 2. přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0279-7.
KOZIEROVÁ, Barbara, ERBOVÁ, Lenora, OLIVIERIOVÁ, Glenora. Ošetrovateľstvo: koncepcia, ošetrovatelský proces a prax.
1. vyd. Martin: Osveta, 1995. 2 sv. ISBN 80-217-0528-0.
1. vyd. Martin: Osveta, 1995. 2 sv. ISBN 80-217-0528-0.
TRACHTOVÁ, Eva. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999. ISBN 80-7013-285-X.