Osetrovatelsky_proces_a_potreby_cloveka

16.1.2 Ošetřovatelská dokumentace

Metodický manuál pro práci s ošetřovatelskou dokumentací
Přejít

3 Ošetřovatelská dokumentace
 
 
 
Vedení ošetřovatelské dokumentace (dále jen OD) je systematické zaznamenávání plánované a neplánované ošetřovatelské péče poskytované pacientovi/klientovi všeobecnou sestrou, porodní asistentkou a zdravotnickým záchranářem. Správné vedení záznamu efektivním způsobem ovlivňuje ošetřovatelskou praxi a porodní asistenci.

V příloze č. 1 k Vyhlášce č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, v platném znění, jsou uvedeny minimální obsahy samostatných částí zdravotnické dokumentace. Dokumentace ošetřovatelské péče (bod 11 výše uvedené vyhlášky) musí obsahovat:
 
A. Záznam o ošetřovatelské péči, který zahrnuje:
a) ošetřovatelskou anamnézu pacienta a zhodnocení zdravotního stavu pacienta,

b) ošetřovatelský plán, ve kterém se uvede: popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz a předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu se uvede též časový údaj o jeho provedení, hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu,

c) průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta,
d) ošetřovatelskou propouštěcí nebo překladovou zprávu s doporučením k další ošetřovatelské péči, v níž se zejména uvedou souhrnné údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů; může obsahovat doporučení k dalším ošetřovatelským postupům; ošetřovatelská překladová zpráva se zpracuje pouze tehdy, pokud je předem plánovaná hospitalizace nebo umístění do jiného zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb.
 
B. Rozsah jednotlivých obsahových součástí záznamu o ošetřovatelské péči podle části A písmen a) až d) může poskytovatel zdravotních služeb přizpůsobit charakteru poskytované ošetřovatelské péče, zpravidla pokud celková doba jejího trvání u téhož pacienta nepřesahuje 3 dny.
 
 
Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše