Osetrovatelsky_proces_a_potreby_cloveka
16.1 Ošetřovatelská dokumentace
16.1 Ošetřovatelská dokumentace
Na zdokumentování jeho jednotlivých kroků a veškerých ošetřovatelských činností je důležité vedení ošetřovatelské dokumentace. V roce 2002 vydala ČAS první dokument Vedení a uchovávání ošetřovatelské dokumentace, aby poskytla uvedeným profesím návod pro tyto činnosti. Ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví z roku 1998, částka 6 je jako metodické opatření vydána Koncepce ošetřovatelství, kde je definovaná ošetřovatelská dokumentace jako součást zdravotnické dokumentace.
Podrobnosti ve studijní opoře Metodický manuálu pro práci s ošetřovatelskou dokumentací -
Od 1. 7. 2001 nabyl účinnosti zákon č. 260/2001 Sb. Zákon v § 67 a) b) uvádí povinnosti zdravotnického zařízení při vedení zdravotnické dokumentace. Vedení ošetřovatelské dokumentace je nedílnou součástí práce sester, porodních asistentek
a sester komunitní péče. Je nástrojem profesionální praxe, který by měl podporovat proces péče. Nedá se od tohoto procesu oddělit, ani to není volitelný doplněk, který se používá pouze tehdy, dovolují-li to okolnosti. Vedení ošetřovatelské dokumentace (dále jen OD) je nedílnou součástí práce sester, porodních asistentek, zdravotnických záchranářů a sester komunitní péče. Je nástrojem procesuální praxe, který by měl podporovat proces péče. Nedá se od tohoto procesu oddělit, ani to není volitelný doplněk, který se používá jen tehdy, dovolují-li to okolnosti.
Ve Vyhlášce č. 98/2012 Sb. (v platném znění), jsou v příloze č. 1 – s názvem Minimální obsah samotných částí zdravotnické dokumentace v bodě č. 11 uvedeny podrobnosti k dokumentaci ošetřovatelské péče.
Z obsahu upozorňujeme na následující text:
11. DOKUMENTACE OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE
A) Záznam o ošetřovatelské péči obsahuje:
a) ošetřovatelskou anamnézu pacienta a zhodnocení zdravotního stavu pacienta,
b) ošetřovatelský plán, ve kterém se uvede:
1. popis ošetřovatelského problému pacienta nebo stanovení ošetřovatelských diagnóz,
2. stanovení předpokládaných ošetřovatelských činností a výkonů, včetně záznamu o jejich provedení a poučení pacienta; podle povahy ošetřovatelského výkonu se uvede též časový údaj o jeho provedení,
3. hodnocení poskytnuté ošetřovatelské péče a průběžné změny v ošetřovatelském plánu,
c) průběžné záznamy o vývoji zdravotního stavu pacienta, o předání informací a poučení pacienta,
d) ošetřovatelskou propouštěcí nebo překladovou zprávu s doporučením k další ošetřovatelské péči, v níž se zejména uvedou souhrnné údaje o poskytnuté ošetřovatelské péči včetně časových údajů; může obsahovat doporučení k dalším ošetřovatelským postupům; ošetřovatelská překladová zpráva se zpracuje pouze tehdy, pokud je předem plánovaná hospitalizace nebo umístění do jiného zdravotnického zařízení nebo zařízení sociálních služeb.
B) Rozsah jednotlivých obsahových součástí záznamu o ošetřovatelské péči podle části A písmen a) až d) může poskytovatel zdravotních služeb přizpůsobit charakteru poskytované ošetřovatelské péče, zpravidla pokud celková doba jejího trvání u téhož pacienta nepřesahuje 3 dny.
Podrobnosti ve studijní opoře Metodický manuálu pro práci s ošetřovatelskou dokumentací -
Dobré vedení ošetřovatelské dokumentace pomáhá chránit pacienty/klienty tím, že bude zajišťovat:
- standard ošetřovatelské péče,
- kontinuitu péče,
- lepší komunikaci a předávání informací mezi členy víceoborového zdravotnického týmu,
- přesný popis plánu péče a poskytované péče,
- možnost včas vyhledávat možné vznikající problémy, např. změnu stavu pacienta/klienta.
Kvalitní vedení ošetřovatelské dokumentace je odrazem úrovně profesionální praxe.
Správné, vhodné a efektivní vedení dokumentace je vizitkou kvalifikovaného odborníka, naopak nedbale vedená a neúplná dokumentace často skrývá i širší problémy praxe určitého jednotlivce nebo zdravotnického zařízení.
Podrobnosti ve studijní opoře Zdravotnické právo ve vztahu k ošetřovatelství -
Neexistuje metoda ani šablona pro vedení ošetřovatelské dokumentace. Nejlepší ošetřovatelská dokumentace je taková, která vzniká na základě konzultací a diskusí, které probíhají na místní úrovni mezi všemi členy víceoborového zdravotnického týmu i s pacientem/klientem.
Je to taková ošetřovatelská dokumentace, která je hodnocena a upravována podle potřeb pacientů/klientů a která umožňuje, aby o pacienta/klienta pečovala sestra, porodní asistentka nebo sestra komunitní péče bez ohledu na stadium procesu péče nebo prostředí péče.
Je vhodné při sestavování ošetřovatelské dokumentace použít systematických ošetřovatelských modelů. Získáte tím ucelený přehled o pacientovi/klientovi a máte jistotu, že jste neopomněli sledovat určitou oblast potřeb.
Ošetřovatelská dokumentace je neocenitelný způsob podpory komunikace v rámci zdravotnického týmu a mezi zdravotnickými pracovníky a jejich pacienty/klienty. Dobře vedená ošetřovatelská dokumentace je tedy zároveň produktem dobré týmové práce i důležitým nástrojem zvyšování kvality zdravotnické péče. Dokumentace musí dodržovat logickou
a metodickou posloupnost se zřetelnými mezníky a cíli procesu vedení dokumentace v rámci ošetřovatelského procesu.
a metodickou posloupnost se zřetelnými mezníky a cíli procesu vedení dokumentace v rámci ošetřovatelského procesu.
Podrobnosti ve studijní opoře Zdravotnické právo ve vztahu k ošetřovatelství -
Obsah a forma ošetřovatelské dokumentace:
K efektivnímu vedení ošetřovatelské dokumentace přispívá řada faktorů:
- u každého pacienta/klienta je vedena samostatná ošetřovatelská dokumentace,
- ošetřovatelská dokumentace by měla obsahovat tyto základní složky: ošetřovatelskou anamnézu, záznam vývoje stavu pacienta/klienta, ošetřovatelský plán a překladovou/propouštěcí zprávu; dle individuálních problémů pacienta/klienta lze použít další složky ošetřovatelské dokumentace, např. plán péče o dekubity, záznam bolesti apod.,
- každá složka ošetřovatelské dokumentace musí být identifikovatelná, tzn., že musí obsahovat osobní údaje pacienta/klienta v rozsahu nezbytném pro jeho identifikaci a označení zdravotnického zařízení, které ji vyhotovilo,
- dokumentace pacienta/klienta by měla být konkrétní, logicky navazující a přesná,
- zápis by měl být učiněn co možná nejdříve poté, co k události došlo, dokumentace by měla poskytovat aktuální informace o péči a stavu pacienta/klienta, záznam má být pouze interpretací toho, co sestra viděla, slyšela, cítila nebo změřila nebo obsahuje pacientovy výroky a jeho reakci na péči/zákrok,
- všechny záznamy, změny a doplňky musí být opatřeny datem, časem a podpisem sestry, která záznam provedla, záznamy musí být zapsány přehledně, chronologicky, věcně, čitelně a takovým způsobem, aby text nemohl být vymazán;
při provádění změn musí původní zápis zůstat dobře čitelný,
při provádění změn musí původní zápis zůstat dobře čitelný,
- dokumentace by neměla obsahovat nespisovné výrazy, bezvýznamné fráze, irelevantní spekulace a urážlivé subjektivní výroky,
- dokumentace by měla identifikovat problémy, které se vyskytly, a kroky, které byly podniknuty k jejich vyřešení,
- dokumentace musí poskytovat jednoznačný důkaz o sdělených informacích, přijatých rozhodnutích, poskytnuté péči
a sdělených informacích.
a sdělených informacích.
Právo jiných pracovníků na přístup k dokumentaci:
Princip sdílené dokumentace, podle něhož všichni členové zdravotnického týmu zapojení do péče a terapie jednotlivých pacientů/klientů vkládají zápisy do jedné dokumentace v souladu se schváleným místním standardem. Možnost získat informace při dodržování soukromí pacienta/klienta je velmi důležitá. Zápis každého člena zdravotnického týmu do této dokumentace by měl být považován za stejně důležitý. To odráží širší hodnotu spolupráce ve víceoborovém zdravotnickém týmu.
Podrobnosti ve studijní opoře Metodický manuálu pro práci s ošetřovatelskou dokumentací -
Uchovávání:
Období, po něž se vyžaduje, aby záznamy pacientů/klientů byly uchovávány, závisí na platné legislativě. Je vhodné, aby mělo zařízení vypracované směrnice s uvedením požadavků na uchovávání veškerých záznamů, které je nutno dodržovat.
Vlastnictví záznamů:
Organizace, které zaměstnávají profesionální pracovníky, kteří vedou dokumentaci, jsou právními vlastníky této dokumentace. To však neznamená, že kdokoliv v organizaci má automaticky právo na přístup k této dokumentaci nebo k informacím v ní obsaženým. Je vaší povinností chránit důvěrnost dokumentace pacienta/klienta na základě zákona o ochraně osobních údajů. Zdravotní dokumentace patří organizaci, ale informace v ní obsažené jsou důvěrné
a měly by být poskytovány dokonce i pracovníkům této organizace pouze se souhlasem pacienta/klienta.
a měly by být poskytovány dokonce i pracovníkům této organizace pouze se souhlasem pacienta/klienta.
Výzkum, výuka a přístup:
Záznamy pacienta/klienta mohou být použity pro výzkumné účely, při výuce a při klinickém dohledu pouze dle pravidel etické komise a její použití by mělo být schváleno místní etickou komisí. Platí zde stejné principy pro přístup a důvěrnost
a mělo by být respektováno právo pacienta/klienta odmítnout přístup k jeho záznamům. V případě, že je záznamů k těmto účelům použito, musí být v dokumentaci písemný souhlas pacienta/klienta.
a mělo by být respektováno právo pacienta/klienta odmítnout přístup k jeho záznamům. V případě, že je záznamů k těmto účelům použito, musí být v dokumentaci písemný souhlas pacienta/klienta.
Hlavní principy vedení ošetřovatelské dokumentace:
- vedení ošetřovatelské dokumentace je nedílnou součástí ošetřovatelské praxe,
- profesionální vedení ošetřovatelské dokumentace je známkou kvalifikovaného pracovníka,
- základní složky ošetřovatelské dokumentace jsou: ošetřovatelská anamnéza, záznam vývoje stavu pacienta/klienta, ošetřovatelský plán a překladová/propouštěcí zpráva,
- záznamy by neměly obsahovat, nespisovné výrazy, bezvýznamné fráze, irelevantní spekulace a urážlivé subjektivní výroky,
- záznamy by měly být konkrétní, soustavné a přesné,
- záznamy by měly být psány přehledně a tak, aby text nemohl být vymazán,
- je třeba zajistit, aby každý zápis do ošetřovatelské dokumentace byl snadno identifikovatelný,
- veškeré zápisy, které uděláte do záznamů pacienta/klienta, mohou být v určitém okamžiku podrobně posuzovány,
- ošetřovatelské záznamy mají být pořizovány vždy při změně pacientova/klientova zdravotního stavu, za každou pracovní směnu a volná místa proškrtnutá,
- při auditu ošetřovatelské dokumentace můžete posoudit její úroveň a identifikovat oblasti, kde by mělo dojít ke zlepšení příp. k poučení pracovníků,
- použití dokumentace při výzkumu by mělo být schváleno vaší místní etickou komisi,
- princip důvěrnosti zaznamenávaných informací o vašich pacientech/klientech je také u počítačových záznamů stejně důležitý jako u všech ostatních záznamů,
- vaší povinností je chránit důvěrnost dokumentace pacienta/klienta,
- příspěvek každého člena ošetřovatelského týmu do ošetřovatelské dokumentace by měl být považován za stejně důležitý
- dobré vedení dokumentace pomáhá dodržet stanovenou kvalitu péče pro pacienty/klienty.